急性肺水腫搶救及護理 張遠珍

1、急性肺水腫的搶救及護理1急性肺水腫的定義及分類肺水腫是肺臟內血管與組織之間液體交換功能紊亂所致的肺含水量增加。本病可嚴重影響呼吸功能，是臨床上較常見的急性呼吸衰竭的病因。臨床上常見的肺水腫是心源性肺水腫和腎性肺水腫。病理上可分間質性和肺泡性兩類，可同時并存或以某一類為主。間質性肺水腫大都為慢性，肺泡性可為急性或慢性肺水腫。 23癥狀.急性肺水腫是內科急癥之一，其臨床主要表現為:突然出現嚴重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫樣痰，病人煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音，嚴重者可引起暈厥及心臟驟停。 4病因心肌有急性彌漫性損害導致心肌收縮力減弱，如急性廣泛性

2、心肌梗死、急性心肌炎等;急性機械性阻塞致心臟壓力負荷過重及排血受阻，如嚴重高血壓、主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄等;急性心臟容量負荷過重，如急性心肌梗死或感染性心內膜炎、心臟外傷等引起心瓣膜損害、腱索斷裂、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等，此外靜脈輸血、輸液過多過快時也可導致急性肺水腫發(fā)生;急性心室舒張受限，如急性大量心包積液所致的急性心臟壓塞導致心排出量減低和體循環(huán)淤血等;組織代謝增加和循環(huán)加速如甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等。 5診斷依據間質性肺水腫 1.肺紋理和肺門陰影邊緣模糊。 2.肺血重新分布現象，即由正常時上肺血管比下肺血管細變?yōu)樯戏我把茉龃帧?.支氣管袖口征，支氣管軸位投影可見管壁環(huán)形厚度增

3、寬，邊緣模糊，稱為袖口征。4.間隔線陰影，其病理基礎是小葉間隔水腫。可分為KerleyA、B、C線，以B線最常見，長度小于2cm，與胸膜垂直。5.胸膜下水腫，類似胸膜增厚，不隨體位改變而變化。葉間胸膜下水腫表現為葉間裂增厚。6.常合并心影增大。可有少量胸水。 6肺泡性肺水腫 1.肺泡實變陰影，早期呈結節(jié)狀陰影，約0.5-1cm大小，邊緣模糊，很快融合成斑片或大片狀陰影，有含氣支氣管影像.密度均勻。2.分布和形態(tài)呈多樣性，可呈中央型、彌漫型和局限型。中央型表現為兩肺中內帶對稱分布的大片狀陰影，肺門區(qū)密度較高，形如蝶翼稱為蝶翼征。局限型可見于一側或一葉，多見于右側。除片狀陰影外，還可呈一個或數個較

4、大的圓形陰影，輪廓清楚酷似腫瘤。3.動態(tài)變化：肺水腫最初發(fā)生在肺下部、內側及后部，很快向肺上部、外側及前部發(fā)展，病變常在數小時內有顯著變化。4.胸腔積液：較常見，多為少量積液，呈雙側性。5.心影增大。7腎性肺水腫除上述影像特點外，還可表現有如下特點： 1.肺血管陰影普通增粗。2.血管蒂增寬。3.彌漫性分布：見于慢性腎炎尿毒癥。肺野外帶有較多陰影。 8治療方法（一）病因治療：對肺水腫的預后至關重要，可減輕或糾正肺血管內外液體交換紊亂。輸液速度過快者應立即停止或減慢速度。尿毒癥患者可用透析治療。感染誘發(fā)者應立即應用適當抗生素。毒氣吸入者應立即脫離現場，給予解毒劑。麻醉劑過量攝入者應立即洗胃及給予對

5、抗藥。 （二）應用嗎啡：每劑510mg皮下或靜脈注射可減輕焦慮，并通過中樞性交感抑制作用降低周圍血管阻力，將血液從肺循環(huán)轉移到體循環(huán)。還可松弛呼吸道平滑肌，改善通氣。對心源性肺水腫效果最好，但禁用于休克、呼吸抑制和慢性阻塞肺病合并肺水腫者。 9（三）利尿：靜脈注射呋喃苯胺酸（速尿）40100mg或丁尿胺1mg可迅速利尿、減少循環(huán)血量和升高血漿膠體滲透壓，減少微血管濾過液體量。此外靜脈注射速尿還可擴張靜脈，減少靜脈回流，甚至在利尿作用發(fā)揮前即可產生減輕肺水腫的作用。但不宜用于血容量不足者。 （四）氧療：肺水腫患者通常需要吸入較高濃度氧氣才能改善低氧血癥，最好用面罩給氧。濕化器內置7595酒精有助

6、于消除泡沫。低氧血癥難以糾正者可應用呼吸機經面罩或人工氣道給氧，有助于升高間質靜水壓減少心輸出量并降低微血管內靜水壓力，減少液體濾出血管外，但禁用于心輸出量不足者。 10高壓氧的治療機理 高壓氧下肺泡內壓及肺組織間壓升高，超過毛細血管靜水壓時即可阻止毛細血管滲出；高氣壓可使呼吸道內氣泡體積縮小或破碎，呼吸道變得通暢。 高壓氧下血氧含量增加，肺泡內氧分壓與肺毛細血管內氧分壓差增大，氧從肺泡彌散入血的量相應增加，糾正心、腦、腎等重要臟器的缺氧狀態(tài)，防止肺水腫急性期因缺氧而致 死。11（五）擴血管藥：靜滴硝普鈉1530g/min可擴張小動脈和小靜脈。受體阻滯劑可阻斷兒茶酚胺、組胺和5-羥色胺等介質的

7、血管收縮作用，擴張肺和體循環(huán)的小動脈、小靜脈。兩者均可降低心臟前后負荷，減少肺循環(huán)血流量和微血管靜水壓力，進而減輕肺水腫。應注意調整滴數和補充血容量，保持動脈血壓在正常范圍。 12（六）強心藥：主要適用于快速心房纖顫或撲動誘發(fā)的肺水腫。兩周內未用過洋地黃類藥物者，可用毒毛旋花子甙K0，25mg或毛花甙丙0408mg溶于葡萄糖內緩慢靜注。 （七）氨茶堿：氨茶堿可有效地擴張支氣管，改善心肌收縮力，增加腎血流量和鈉排除。但應注意輸液速度，預防對心臟的不利影響。13（八）腎上腺糖皮質激素：研究表明，它能減輕炎癥反應，減少微血管通透性，促進表面活性物質合成，增強心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜

8、?？蓱糜诟咴嗡[，中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫。通常用地塞米松2040mg/d或氫化可地松400800mg/d靜脈注射，連續(xù)23天。 （九）減少肺循環(huán)血量患者坐位，雙腿下垂或四肢輪流扎縛靜脈止血帶，每20min輪番放松一肢體5min，可減少靜脈回心血量。適用于輸液超負荷或心源性肺水腫，禁用于休克和貧血患者。 14搶救程序停止輸液,保留靜脈通路;通知醫(yī)生,準備搶救物品并安慰患者； 3、及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，指導病人進行有效呼吸。給予氧氣吸入：雙腔鼻導管或面罩吸氧,最初氧濃度100%,流量6-8升/min,用30%-50%酒精濕化,持續(xù)或間斷吸入;嚴重缺氧者可用面罩加壓給氧,

9、吸入氧濃度40%-60%,如PaO2低于60mmHg或PaCO2進行性升高,可采用氣管內插管和機械通氣；盡快減輕心臟負荷立即協(xié)助病人取坐位,雙下肢下垂.必要時行四肢輪扎；癥狀輕者可用嗎啡5-10mg皮下或肌肉注射;嚴重者3分鐘內緩慢靜脈注射嗎啡3-5mg,必要時15min可重復一次；給予利尿劑,速尿40mg靜脈注射,用藥30min無效者,可加大劑量重復注射；血管擴張藥的應用；4、給予心電監(jiān)護。15病情觀察1、監(jiān)測血氣分析及電解質變化.2、限制液體和鈉鹽的攝入,根據每日尿量調整入量.3、必要時監(jiān)測肺毛細血管楔壓,正常值6-12mmHg.4、密切觀察患者神志,呼吸,心率,血壓,尿量,面色等的變化并及時記錄.5、觀察病人咳痰情況，痰液的性質和量。16藥物護理觀察1、應用嗎啡時應注意病人有無呼吸抑制、心動過緩等