第10章淋巴瘤

1、第10章淋巴瘤講授目的和要求1.掌握霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的典型淋巴結(jié)病理學(xué)特征，組織學(xué)分型，臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)，臨床分期。2.熟悉淋巴瘤的治療原則。概 述一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓。主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大，淋巴瘤早期腫大淋巴結(jié)質(zhì)地較軟，隨淋巴結(jié)逐漸增大硬度也增加，但通常仍有彈性可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病, 不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)、病理類型、對治療的反應(yīng)和預(yù)后有很大的差異?？衫奂叭魏纹鞴?。病因和發(fā)病機制至今尚未清楚,與下列因素有密切關(guān)系

2、病毒：EBV霍奇金淋巴瘤、移植后淋巴瘤、Burkitt 淋巴瘤；HTLV- 成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤；HTLV- 皮膚T細(xì)胞淋巴瘤。幽門螺桿菌：胃MALT淋巴瘤免疫功能低下：HIV感染，器官移植 病理和分型霍奇金淋巴瘤 (Hodgkin lymphoma, HL)非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin lymphoma, NHL)比較兩類淋巴瘤的細(xì)胞學(xué)來源,病變部位,臨床表現(xiàn),染色體易位和治愈的可能性等,提示HL和NHL是兩類不同的腫瘤?；羝娼鹆馨土龌静±硖卣魇窃诙嘈涡匝装Y浸潤性背景中找到里-斯細(xì)胞(Reed-Sternberg)。HL是一種獨特的淋巴瘤類型，其瘤細(xì)胞的成分復(fù)雜,多呈肉芽腫

3、改變,目前采用Rye會議方法分型。惡性細(xì)胞即R-S細(xì)胞增殖的結(jié)果主要發(fā)生于淋巴結(jié)，有規(guī)律沿著淋巴管道擴散，很少累及骨髓和其他結(jié)外器官。85-90%應(yīng)用化放療可治愈霍奇金淋巴瘤分型霍奇金淋巴瘤分型（NCCN，2001年）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤 富淋巴細(xì)胞型 結(jié)節(jié)硬化型 混合細(xì)胞型 淋巴細(xì)胞消減型結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（瘤細(xì)胞呈“爆米花”，與EBV無關(guān)，預(yù)后很好）預(yù)后好差非霍奇金淋巴瘤分類復(fù)雜多變。病變淋巴結(jié)鏡下表現(xiàn)為正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡淋巴竇可消失。增生或浸潤的淋巴瘤細(xì)胞成分單一，排列緊密。目前以免疫學(xué)和形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，將免疫組化、細(xì)胞遺傳和基因檢測等新技術(shù)應(yīng)用于分型中。WHO的20

4、01年新分類B細(xì)胞淋巴瘤 前B細(xì)胞腫瘤 前B淋巴母細(xì)胞性白血病淋巴瘤（B-ALL）成熟（外周）B細(xì)胞淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞性白血病小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴細(xì)胞性白血?。˙-PLL） 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 毛細(xì)胞白血病（HCL） 漿細(xì)胞骨髓瘤漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，單核樣B細(xì)胞淋巴瘤（MZL） 濾泡性淋巴瘤（FL）(分級I、II、III) 套細(xì)胞淋巴瘤 (MCL) 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBLC） 伯基特淋巴瘤（BL）T/NK細(xì)胞淋巴

5、瘤前T細(xì)胞腫瘤 前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤白血?。═-LBL/ALL）成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤 T-幼淋巴細(xì)胞性白血?。═-PLL） T-大顆粒淋巴細(xì)胞性白血病（T-LGL） 侵襲性NK細(xì)胞白血?。ˋNKCL） 成人T細(xì)胞淋巴瘤白血病 結(jié)外NKT細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 覃樣肉芽腫Sezary綜合征 間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）， T/裸細(xì)胞，原發(fā)皮膚型 外周T細(xì)胞淋巴瘤，無其他特征（PTCL） 血管原始免疫細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細(xì)胞性淋巴瘤（ALCL）， T/裸細(xì)胞，原發(fā)全身型WHO的2000年

6、分類 結(jié)合侵襲程度，能更好地理解分類B細(xì)胞腫瘤 T和NK細(xì)胞腫瘤惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 覃樣霉菌病SS 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(慢性) 濾泡性淋巴瘤(I，II級) T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病 MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病 侵襲性淋巴瘤 B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型 濾泡性淋巴瘤(III級) 血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 腸道T細(xì)胞淋巴瘤 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 漿細(xì)胞瘤骨髓瘤 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 (T/裸細(xì)胞) 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(急性)高度侵襲性淋巴

7、瘤 前B淋巴母細(xì)胞性 前T淋巴母細(xì)胞性 伯基特淋巴瘤WHO分類:各亞型比例國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究24%5%6%6%6%22%31%彌漫大B細(xì)胞(DLBCL)濾泡(FL)小淋巴細(xì)胞(SLL) 套細(xì)胞(MCL)周圍T細(xì)胞結(jié)外邊緣區(qū)(MALT)余下各亞型常見淋巴瘤亞型邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL) 惰性淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤脾邊緣區(qū)淋巴瘤(SMZL)黏膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT)：t(11;18)濾泡性淋巴瘤(FL):t(14;18) 惰性套細(xì)胞淋巴瘤(MCL)：t(11;14) 侵襲性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)：最常見的侵襲性NHLBuekitt淋巴瘤/白血?。焊?/p>

8、度侵襲性NHL，t（8；14）與MYC基因重排血管原始免疫細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤:侵襲性，Coombs試驗陽性，伴多株高免疫球蛋白血癥。間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)：t(2;5),ALK基因陽性。周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTCL)：侵襲性成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤蕈樣肉芽腫/賽塞里綜合征(MF/SS):原發(fā)皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，惰性。臨床表現(xiàn)無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大全身性：可發(fā)生在任何部位多樣性：癥狀多種多樣霍奇金淋巴瘤多見于青年首發(fā)癥狀常為無痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大全身癥狀多見（發(fā)熱、盜汗、消瘦、皮膚瘙癢）非霍奇金淋巴瘤隨年齡增長發(fā)病增多遠(yuǎn)處擴散和結(jié)外侵犯器官壓迫及浸潤多見（病例）如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫上腔

9、靜脈時，引起上腔靜脈壓迫綜合征，壓迫食管和氣管可引起吞咽困難和呼吸困難。腹腔淋巴結(jié)腫大擠壓胃腸道可引起腸梗阻，壓迫輸尿管可引起腎盂積水，甚至產(chǎn)生尿毒癥侵犯骨髓發(fā)展為急性淋巴細(xì)胞白血病侵犯皮膚表現(xiàn)為腫塊、結(jié)節(jié)、斑塊、潰瘍實驗室檢查血液和骨髓HL骨髓浸潤時可找到R-S細(xì)胞NHL淋巴細(xì)胞可增多，骨髓浸潤時可找到淋巴瘤細(xì)胞生化檢查：血沉(ESR)、乳酸脫氫酶(LDH)、堿性磷酸酶、抗人球蛋白試驗影像學(xué)檢查：B超、X片、CT、PETCT病理學(xué)檢查：淋巴結(jié)組織表現(xiàn)為中等大小和大的淋巴瘤細(xì)胞的彌漫侵犯,正常的淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失免疫酶標(biāo)、流式細(xì)胞儀測定細(xì)胞的分化抗原細(xì)胞分裂中期染色體檢查熒光原位雜交（FISH）P

10、CR檢測T細(xì)胞受體基因重排剖腹探查：病例診斷標(biāo)準(zhǔn)對慢性、無痛性淋巴結(jié)腫大者要考慮淋巴瘤的可能。主要依靠臨床表現(xiàn)、影像檢查及病理學(xué)檢查詳細(xì)的病史及細(xì)致的體格檢查為診斷提供線索和病情發(fā)展情況；X線和B超檢查可了解肺部、縱膈及腹部等深部淋巴結(jié)病變；病理學(xué)檢查證實或明確診斷 病理學(xué)診斷：淋巴結(jié)穿刺與活檢 分期標(biāo)準(zhǔn)采用Ann Arbor分期鑒別診斷淋巴結(jié)炎 頸部淋巴結(jié)結(jié)核 腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大 發(fā)熱為主的淋巴瘤：應(yīng)與結(jié)核、肺真菌病、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)濕熱及結(jié)締組織病等鑒別HL的治療A, A:擴大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式B,B，A，B，：聯(lián)合化療+局部照射HL的化療方案MOPP：第二腫瘤及不孕的發(fā)生率高。ABVD：緩解率及無病生存率均高于MOPP。對生育功能影響小，不引起繼發(fā)性腫瘤。自體造血干細(xì)胞移植NHL的治療化療為主惰性淋巴瘤：化、放療有效，但不易緩解?？伞皐ait and see”侵襲性淋巴瘤：不論分期均以化療為主，對化療殘留腫塊、局部巨大腫塊及中樞神經(jīng)累及者可加用放療。常用方案：CHOP，EPOCH