醫(yī)院診療規(guī)范(共126頁)

1、Page1Page127（一） HYPERLINK /link?url=PKeWdgwdBJ7-reW1WA1H70 xKxdfcG89eXc4E5aMPeXmRCSIk9f5TgJ_EZ4qWf3Z2eSkf_MTYuiTgjgk5DVbxOiO7Ah_3LjZ_XZ80Kgs4CS 呼吸內(nèi)科(nik)診療規(guī)范 急性上呼吸道感染診療(zhnlio)規(guī)范 急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥(ynzhng)的概稱。 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1病史：起病多較急，受涼、勞累常為誘因； 2全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、疲乏等；局部癥狀：上呼吸道卡他癥狀噴嚏、流涕（初為漿液性，后為混濁膿性）和鼻塞，咽、喉卡他

2、癥狀咽干、咽癢、灼熱感和聲音嘶啞，干咳或胸骨后疼痛等。 3、體征：僅表現(xiàn)和鼻、咽腔充血水腫及分泌物；扁桃體腫大充血，表面可見黃色點(diǎn)狀膿性分泌物；喉部水腫以及頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛等體征。 4實(shí)驗(yàn)室檢查：周圍血在病毒感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱停馨图?xì)胞比值升高；細(xì)菌感染時白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比值升高，并有核左移。病毒分離及病毒抗體檢測、細(xì)菌培養(yǎng)陽性可作出病因診斷。 鑒別診斷： 1流行性感冒。 2過敏性鼻炎。 3早期具有上呼吸道感染相似癥狀的急性傳染病如麻疹、流行性腦脊髓膜炎、腦炎、傷寒、斑疹傷寒等。 4奮森咽峽炎。 治療原則和方案： 1一般治療：多飲水、戒煙、保持室內(nèi)空氣流通，攝入富含維生素

3、易消化食物，適當(dāng)休息。 2抗感染治療：目前尚無特殊抗病毒藥物，可選用利巴韋林、阿昔洛韋等抗病毒藥物，以及熱毒寧、痰熱清、雙黃連針劑等清熱解毒劑抗病毒。細(xì)菌感染可用青霉素、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢美唑）、呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、加替沙星）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、羅紅霉素等）等藥物。 3對癥治療 可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒(gnmo)復(fù)合劑或中成藥。（二）急性氣管-支氣管炎(zh q un yn)診療規(guī)范 急性氣管-支氣管炎是病毒或細(xì)菌(xjn)感染、物理、化學(xué)性刺激或過敏因素等對氣管-支氣管粘膜所造成的急性炎癥。 【病史與癥狀】 1、急性起病，起病常先有鼻塞

4、、流涕、咽癢、咽痛，可有聲嘶。 2、可有畏寒、發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛等全身癥狀，全身癥狀一般3-5天可消退。 3、以咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，程度輕重不一，咳重時可有胸腹肌疼痛，咳白粘痰或者黃痰，多數(shù)痰量較少，偶有血絲痰。相當(dāng)一部分人由于氣道高反應(yīng)性發(fā)生支氣管痙攣時，可表現(xiàn)為氣急、喘鳴、胸悶等癥狀。 4、病程一般自限性，多數(shù)約一周左右，個別病例癥狀可持續(xù)數(shù)周。 【體征】 可無異常體征。部分病例非部支氣管呼吸音粗，可聞及少量干性羅音和濕性羅音，咳嗽后羅音性質(zhì)改變(gibin)或消失。 【輔助(fzh)檢查】 1、病毒感染時，外周血白細(xì)胞可降低，當(dāng)有細(xì)菌(xjn)感染時外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增

5、高。 2、胸部X線檢查無異?；螂p肺紋理增粗。 【診斷要點(diǎn)】 1、按照病史和體征可建立臨床診斷。 2、病程超過三周或有血絲痰者，應(yīng)常規(guī)做胸部X線檢查，以便與其他疾病鑒別。 【鑒別診斷】 1、支氣管哮喘 2、上氣道綜合征3、胃食道反流 4、肺炎 【治療原則及方案】 1、一般處理：休息，多飲水，注意保暖，室內(nèi)通風(fēng)良好，戒煙，避免粉塵、刺激性氣體、環(huán)境刺激物等有害氣體的刺激以及花粉過敏原吸入等。 2、對癥處理： （1）止咳：用于干咳或刺激性咳嗽為主的患者(hunzh)，可選用咳必清（25mg/次，3次/天）、美沙芬（30mg/次，3次/天）棕色合劑等。嚴(yán)重咳嗽者可臨時用可待因（30mg/次），但有排痰

6、障礙者禁用。加用潤喉的含服藥物如西瓜霜喉片等?？蓽p輕咳嗽。 （2）祛痰(q tn)：可選用全面作用于粘液纖毛清除系統(tǒng)的藥物-吉諾通（300mg/次，3次/天）；還可選用化痰藥物-必嗽平（16mg/次，3次/天）、浴舒坦（30-60mg/次，3次/天）等。 （3）卡他癥狀明顯者宜服用(f yn)抗組胺藥，如撲爾敏（4mg /次，3次/天）、氯雷他定（10mg/次，1次/天）、左西替利嗪（5mg/次，2次/天）等。 （4）有支氣管痙攣時，可適當(dāng)使用少量支氣管舒張劑，如茶堿緩釋膠囊（0.2/次，2次/天）阿斯美（又名：強(qiáng)力安喘通，2粒/次，3次/天）、受體激動劑如硫酸沙丁胺醇（0.5-1ml、次 2

7、-3次/天）、博利康尼（5mg 2-3次/天）等霧化吸入。根據(jù)病情可用藥1-2周。 （5）有發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥物，如對乙酰氨基酚 0.5g/次，3-4次/天，尼美舒利 50-100mg次 2次/日（12歲以下兒童禁用）、復(fù)方氨基比林4-6ml/天 肌注等。 3、抗感染治療： （1）癥狀輕微者，特別是病因不明者不應(yīng)盲目使用抗生素。 （2）全身感染癥狀明顯、黃痰量多、白細(xì)胞增加明顯、老年人、免疫功能底下或伴有肺部疾病者，應(yīng)合理應(yīng)用抗生素。在門診可選用大環(huán)內(nèi)酯類、阿莫西林等藥物。需要住院治療的病人，可選用靜脈用合成青霉素類、第一或第二頭孢菌素（頭孢替唑、頭孢呋辛、頭孢西丁等）、呼吸喹諾酮類（左氧氟沙

8、星、加替沙星等）、大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、羅紅霉素等）藥物 。應(yīng)同時作痰培養(yǎng)藥敏檢查，以便指導(dǎo)藥物的調(diào)整。 （3）由于(yuy)病毒感染是本病的主要原因之一，可應(yīng)用抗病毒藥物治療?？┭?k xi)診療規(guī)范 【病史(bn sh)與癥狀】 1、病因：咯血常見病因有肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺膿瘍、金葡菌 性肺炎、風(fēng)濕性二尖辨狹窄、急性肺水腫等，罕見病因有：血液病、肺血管畸形、肺血管瘤、肺梗塞、鉤端螺旋體病肺大出血型等，故應(yīng)作有關(guān)病因詢問。 2、癥狀：詢問除各原發(fā)病因特有癥狀外，要細(xì)致詢問： （1） 呼吸道癥狀：咳嗽性質(zhì)、痰量、顏色及氣味，咯血量多少和顏色，痰血之間的關(guān)系，是否伴有胸悶、呼吸困難

9、等。 （2） 全身癥狀：有否發(fā)熱、出汗、全身乏力、頭暈、心悸、發(fā)紺等。 【 體格檢查 】 除注意原發(fā)病因有關(guān)體查外，應(yīng)注意： 1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、皮膚、淺表淋巴結(jié)。 2. 頭部：鼻、咽喉、口腔的檢查。 3. 頸部：頸靜脈、頸動脈、氣管位置。 4. 胸部：外形、對稱度、有否單側(cè)或局限性變形、運(yùn)動度、肋間隙。 5. 心臟：心尖搏動(bdng)位置及范圍、心界、心率、心律、心音、心雜音。 6. 肺部：呼吸頻率及節(jié)律、語顫、呼吸音的性質(zhì)及強(qiáng)弱(qin ru)、羅音的性質(zhì)及范圍。 7. 腹部(f b)：有無腹膜刺激征、腹水、肝脾腫大。 8. 四肢：杵狀指（趾）、浮腫。 【 輔助

10、檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：除原發(fā)病因檢查，血、尿常規(guī)、血沉、出凝血時間、血型、痰抗酸桿菌、痰細(xì)胞學(xué)檢查、痰細(xì)菌培養(yǎng)、肝腎功能、乙肝五項(xiàng)、血清三項(xiàng)、血糖。必要時查血?dú)狻?2. 器械檢查： （1） 胸片，必要時CT檢查 （一般于咯血停止后進(jìn)行）； （2） 心電圖，必要時作心動超聲。 （3） 纖維支氣管鏡：掌握適應(yīng)證，以了解出血部位、局部止血及獲取標(biāo)本； （4） 選擇性支氣管動脈造影（BAG）及栓塞：適用于突發(fā)性大咯血持續(xù)300亳升/24小時以 上者及原因不明的隱源性咯血的診斷及治療。 【 診斷要點(diǎn) 】 1. 病史：突發(fā)性喉癢、咳嗽、咯血絲痰、血痰或鮮血(xinxu)，部分可伴發(fā)熱、胸悶、氣促、呼

11、吸困難、頭暈、出汗、甚至休克。 2. 體征： （1） 如果(rgu)是單側(cè)局部較多濕羅音或伴呼吸音減低，這對判斷出血部位有幫助。 （2） 常有心率增快、體溫升高、皮膚潮濕，咯血量大時可出現(xiàn)貧血征、血壓下降乃至休克。 （3） 部分病人可出現(xiàn)血塊阻塞呼吸道，根據(jù)阻塞的不同部位可引起(ynq)阻塞性肺不張、窒息等相應(yīng)的體征。 3實(shí)驗(yàn)室檢查： （1） 痰病原學(xué)及痰細(xì)胞學(xué)為必檢項(xiàng)目。 （2） 胸片及X線斷層、CT、纖維支氣管鏡及BAG對部分病因診斷幫助甚大。 （3） 不能忽視相關(guān)疾病的常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，對這些疾病確診與鑒別有幫助。 【 鑒別診斷 】 1. 嘔血：多伴有上腹不適、惡心、嘔吐、嘔吐暗竭呈咖啡色

12、或暗紅色血液及血塊，混有食物殘?jiān)琍H值呈酸性。失血量大，失血性休克較咯血多見。 2. 鼻咽或口腔出血。 【 治療原則(yunz)及方案 】 1一般(ybn)治療： （1） 消除緊張恐懼心理，過度緊張者可給適量鎮(zhèn)靜劑（肺功能不全者忌用），嚴(yán)格禁用(jn yn)強(qiáng)麻醉鎮(zhèn)咳劑（如嗎啡、杜冷丁）。 （2） 咯血量較多時囑絕對臥床，取出血側(cè)向平臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。 （3） 大咯血時暫禁食、停止后進(jìn)溫涼流質(zhì)，3天后可進(jìn)普食，并保持大便通暢。（4） 咯血窒息關(guān)鍵是盡快清除呼吸道內(nèi)的血塊或積血，可采用體位引流法或氣管切開氣管插管加吸引法，并給予吸氧。 2. 止血治療: （1） 垂體后葉素：用法為10單位加入生

13、理鹽水2040毫升靜脈緩慢注射，或以1020單位加10葡萄糖液250亳升靜滴。高血壓、冠心病、孕婦及老年人禁用。 （2） 酚妥拉明5mg加10%葡萄糖液40毫升靜脈緩注，或10mg加10%葡萄糖液250毫升靜脈滴。較適于高血壓、慢性阻塞性肺病及老年人。 （3） 抗血纖溶芳酸或6-氨基已酸靜脈給藥。 3失血過多者可少量多次輸給新鮮血。 4經(jīng)內(nèi)科治療無效反復(fù)(fnf)咯血或大量咯血不止者，可經(jīng)支氣管動脈造影后作支氣管動脈栓塞術(shù)（BAE）。 5若肺部病變局限而肺功能許可(xk)，最后可考慮外科手術(shù)治療。（三）消化(xiohu)內(nèi)科診療規(guī)范消化性潰瘍【概述】消化性潰瘍(peptic ulcer)系指主

14、要發(fā)生在胃及十二指腸的慢性潰瘍，亦可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他部位，包括食管、胃腸吻合術(shù)后的吻合口及其附近腸襻，以及梅克爾(Meckel )憩室。由于潰瘍的病損超過黏膜肌層，故不同于糜爛。消化性潰瘍的得名在于其發(fā)生與胃酸、胃蛋白酶有關(guān)。消化性潰瘍的發(fā)生是由于胃黏膜的損害因素(幽門螺桿菌、胃酸及非街體抗炎藥等)大于防御因素(胃黏膜屏障、黏液、黏膜血流、細(xì)胞更新及前列腺素等)所致。【臨床表現(xiàn)】1.消化性潰瘍的典型癥狀(1)疼痛部位：十二指腸潰瘍在上腹部或偏右，胃潰瘍在上腹部偏左。(2)疼痛性質(zhì)及時間：空腹痛、灼痛、脹痛、隱痛。十二指腸潰瘍有空腹痛、半夜痛，進(jìn)食可以緩解。胃潰瘍飯后半小時后痛，至下

15、餐前緩解。(3)患病的周期性和疼痛的節(jié)律性：每年春秋季節(jié)變化時發(fā)病。(4)誘因：飲食不當(dāng)或精神緊張等。2.其他癥狀：可以伴有反酸、燒心、噯氣等消化不良癥狀。3.體征(1)上腹部壓痛：十二指腸潰瘍壓痛偏右上腹；胃潰瘍偏左上腹。(2)其他體征取決于潰瘍并發(fā)癥，幽門梗阻時可見胃型及胃蠕動波，潰瘍穿孔時有局限性或彌漫性腹膜炎的體征。4.特殊類型的潰瘍：包括胃及十二指腸復(fù)合潰瘍、幽門管潰瘍、球后潰瘍、老年性潰瘍及胃泌素瘤。特殊類型的潰瘍不具備典型潰瘍的疼痛特點(diǎn)，往往缺乏疼痛的節(jié)律性。胃泌素瘤患者多有頑固性癥狀和多發(fā)性難治性潰瘍，手術(shù)后近期多復(fù)發(fā)，有的伴有水瀉或脂肪瀉?！驹\斷(zhndun)要點(diǎn)】1.臨床

16、表現(xiàn)：消化性潰瘍往往具有典型的臨床癥狀，但要注意特殊類型(lixng)潰瘍癥狀往往不典型。還有極少數(shù)患者無癥狀，甚至以消化性潰瘍的并發(fā)癥如穿孔、上消化道出血為首發(fā)癥狀。2.體征：消化性潰瘍除在相應(yīng)部位有壓痛之外，無其他對診斷有意義的體征。但要注意，如患者出現(xiàn)(chxin)胃型及胃蠕動波揭示有幽門梗阻；如患者出現(xiàn)局限性或彌漫性腹膜炎體征，則提示潰瘍穿孔。3.胃鏡檢查：胃鏡可對消化性潰瘍進(jìn)行最直接的檢查，而且還可以取活體組織作病理和幽門螺桿菌檢查。內(nèi)鏡診斷應(yīng)包括潰瘍的部位、大小、數(shù)目以及潰瘍的分期：活動期(A1 A2)、愈合期(H1 H2)、瘢痕期CS1 S2)。對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)取活體組織作病理檢查

17、。4. X線鋇餐檢查：氣鋇雙重對比可以顯示X線的直接征象(具有診斷意義的完影)和間接征象(對診斷有參考價值的局部痙攣、激惹及十二指腸球部變形)。5.幽門螺桿菌檢查：通過胃鏡可以取胃竇黏膜作快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查或者作Hp培養(yǎng)?！局委煼桨讣霸瓌t】1-般治療(1)消除病因：根除Hp,禁用或慎用對胃黏膜有損傷的藥物。(2)注意飲食衛(wèi)生。2藥物治療(1)對癥治療：如腹脹可用促動力藥如嗎丁琳；腹痛可以用抗膽堿能藥如顛茄、山莨若堿等藥物。(2)降低胃內(nèi)酸度的藥物：按作用途徑主要有兩大類。中和胃酸的藥物，如氫氧化鋁、氧化鎂、復(fù)方胃舒平、樂得胃等。抑制胃酸分泌的藥物，主要指H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑。(

18、DH2受體阻滯劑：西咪替丁800mg每晚-次；雷尼替丁150mg每日二次；法莫替丁20mg每日二次。質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)奧美拉唑20mg每日-次；蘭索拉唑30mg每日-次；潘托拉唑40mg每日-次。通常十二指腸潰瘍治療2-4周，胃潰瘍治療4-6周。(3)胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁1. 0g每日三次或每日四次(餐前1h及睡前)。膠體(jio t)次枸椽酸秘120mg每日四次，三餐前半小時及睡前。(4)根除Hp的藥物：根除Hp可以減少或預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，常用藥物有：阿莫西林、甲硝唑、替硝唑、克拉霉素、四環(huán)素及呋喃唑酮等；膠體秘劑既是胃鉆膜保護(hù)(boh)藥，也是有效的殺滅Hp藥物PPIs和H2 RA

19、s雖然是抑制胃酸分泌的藥物，但與抗生素合用能提高Hp根除率。關(guān)于具體用法及治療方案詳見“幽門(yumn)螺桿菌感染”-章。(5)關(guān)于維持治療問題：對于Hp陰性的消化性潰瘍，如非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍，在潰瘍愈合后仍應(yīng)適當(dāng)維持治療，-般用H2 RAs ,按每日劑量的半量維持，其維持時間視病情而定。幽門螺桿菌感染【概述】幽門螺桿菌(Hp)是從胃黏膜中分離出來的-種彎曲樣桿菌，現(xiàn)已確認(rèn)與慢性胃炎、消化性潰瘍病、低度惡性的胃鉆膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤和胃癌密切相關(guān)。Hp是慢性胃炎和消化性潰瘍的主要原因，根除Hp可以防止?jié)儚?fù)發(fā)，世界衛(wèi)生組織已將Hp定為胃癌的類致癌因子。【診斷要點(diǎn)】Hp感染無特異

20、的臨床癥狀和體征，診斷主要依靠以下檢查。1.侵入性(胃鏡檢查、活檢)檢測方法快速尿素酶試驗(yàn)：利用Hp分泌尿素酶的生物 特性，此為尿素酶依賴試驗(yàn)。Hp培養(yǎng)(微需氧條件下培養(yǎng))。組織學(xué)檢查：通常用Warthin-Starry銀染色、改良Ciemsa染色或Gemnez染色。分子生物學(xué)檢查：包括PCR和原位雜交、免疫監(jiān)測尿素酶。2.非侵入性(非胃鏡檢查)檢測方法血清學(xué)檢查：測定血清及分泌物（唾液、尿液等）中Hp抗體( IgG和IgA抗體)。 13 C(或14C)-尿素呼氣試驗(yàn)(尿素酶依賴試驗(yàn))。15 N-尿氨排泄(pixi)試驗(yàn)(尿素酶依賴試驗(yàn))。糞便Hp抗原(kngyun)檢測、基因芯片和蛋白芯片檢

21、測。【治療方案(fng n)及原則】治療中的兩個中心問題是：治療適應(yīng)證(誰應(yīng)該治療)；治療方案(如何治療)。另-個重要問題是如何避免或減少Hp耐藥菌株的產(chǎn)生。1.治療適應(yīng)證：2007年中華消化病學(xué)會幽門螺桿菌學(xué)組關(guān)于Hp共識意見的若干問題決議中規(guī)定如下適應(yīng)證：Hp陽性的下列疾?。?1)消化性潰瘍：無論胃或十二指腸潰瘍，活動或陳舊；(2)低度惡性的胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤；(3)早期胃癌術(shù)后；(4)胃炎伴有明顯異常(指伴胃黏膜糜爛，中重度萎縮，中重度腸化，中重2度異型增生)；(5)計(jì)劃長期使用或在使用NSAIDs；(6)有胃癌家族史；(7)非潰瘍性消化不良；(8)特發(fā)性血小板減少性紫

22、癜、不明原因缺鐵性貧血；(9)不明原因的缺鐵性貧血；(10)個人強(qiáng)烈要求治療者。2.治療方案初治方案（1）PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，療程7d。（2）PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+甲硝唑（0.4g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，療程7d.（3）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+阿莫西林（1.0g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，療程7d。（4）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+甲硝唑（0.4g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，療程7d。復(fù)治方案（1）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+甲硝唑（0.4g）

23、+四環(huán)素（0.75/1.00g），每天2次服用，療程7d。（2）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+呋喃唑酮（0.1g）+四環(huán)素（0.75/1.00g），每天2次服用，療程7d。（3）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+呋喃唑酮（0.1g）+阿莫西林（1.0g），每天2次服用，療程7d。（4）PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+呋喃唑酮（0.1g）+克拉霉素（0.5g），每天2次服用，療程7d。（5）PPI（標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)劑量）+RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+左氧氟沙星（0.4g）+阿莫西林（1.0g），每天2次服用，療程7d。（6）初治使用三聯(lián)方案者，初治療方案中的四聯(lián)療法(lio

24、f)仍可作為補(bǔ)救治療的首選方案。（7）文獻(xiàn)顯示適當(dāng)增加療程(liochng)可提高根除率，10天療法優(yōu)于7天，14天優(yōu)于10天，可根據(jù)情況適當(dāng)延長療程。（8）對于多次根除治療失敗者，應(yīng)當(dāng)給予個體化治療。3.治療中的注意事項(xiàng)(1)判斷Hp是否根除必須在停藥4周以后進(jìn)行。(2)治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，治療方案要正規(guī)，以避免Hp耐藥菌株的產(chǎn)生。(3)幽門螺桿菌菌株對甲硝唑(或替硝唑)和克拉霉素治療前原發(fā)性或治療后獲得性耐藥時，影響幽門螺桿菌的根除率。故治療失敗時，原則上不宜重復(fù)原方案。(4)治療后Hp在胃內(nèi)的分布可發(fā)生改變(從胃竇到胃體、胃底移位)，復(fù)查時應(yīng)同時對胃竇、胃體黏膜作Hp檢測，或應(yīng)用14

25、 C或13C尿素呼氣試驗(yàn)。（四）神經(jīng)內(nèi)科診療規(guī)范一、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死概念：動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死是指在腦動脈粥樣硬化等原因引起的血管壁病變的基礎(chǔ)上，管腔狹窄、閉塞或有血栓形成，造成局部腦組織因血液供應(yīng)中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素。2、安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍可以與某一腦動脈的供應(yīng)區(qū)域相一致。3、頭部CT在早期多正常，2448小時內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶。4、腦脊液正常。5、SPECT、DWI和PWI有助

26、于早期(zoq)診斷，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞血管。鑒別(jinbi)診斷：1、腦出血：多見于50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動中或情緒激動時起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐(u t)等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙。頭部CT檢查有助于明確診斷。2、腦栓塞：任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。3、硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史，病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)急性腦部受壓的癥狀，如意識障礙，

27、頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，瞳孔改變及偏癱等。頭部CT檢查在顱骨內(nèi)板的下方，可發(fā)現(xiàn)局限性梭形或新月形高密度區(qū)，骨窗可見顱骨骨折線、腦挫裂傷等。治療原則：1、急性期治療原則 超早期溶栓治療：目的是溶解血栓，迅速恢復(fù)梗死區(qū)的血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。溶栓應(yīng)在6小時內(nèi)的治療時間窗內(nèi)進(jìn)行才可能挽救缺血半暗帶。臨床常用的溶栓藥物：重組的組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、尿激酶（UK）和鏈激酶（SK）等。國內(nèi)最常應(yīng)用的是UK，用量為100萬150萬IU，給藥方法包括靜脈和動脈途徑，動脈溶栓時可以減少用藥劑量，但需再DSA監(jiān)測下進(jìn)行。rt-PA是選擇性纖維蛋白溶解劑，宜在發(fā)病后3小時內(nèi)進(jìn)行,每次用量為0.9m

28、g/kg。 抗凝治療：目的在于阻止血栓的進(jìn)展，防止腦卒中復(fù)發(fā)。臨床常用藥物有肝素、低分子肝素及華法林等?？鼓委煂τ诖笱軇用}粥樣硬化引起的卒中和有頻繁栓子脫落引起的卒中可能有效，對于中度到重度卒中患者不推薦使用抗凝治療。 降纖治療：通過降解血中纖維蛋白原，增強(qiáng)纖溶系統(tǒng)活性，抑制血栓形成?？晒┻x擇的藥物有降纖酶（defibrase）、巴曲酶（batroxobin）、安克洛酶（ancrod）和蚓激酶等。 抗血小板聚集治療：發(fā)病后48小時內(nèi)對無選擇溶栓的急性腦梗死病人給予阿司匹林100300mg/d，或氯吡格雷75mg/d，可降低死亡率和復(fù)發(fā)率，但在進(jìn)行溶栓及抗凝治療時不要同時應(yīng)用，以免增加出血的

29、危險(xiǎn)。 腦保護(hù)治療：是在缺血瀑布啟動前超早期針對自由基損傷、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載、興奮性氨基酸毒性(d xn)作用、代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等進(jìn)行聯(lián)合治療?？刹捎免}離子通道阻滯劑、鎂離子、抗興奮性氨基酸遞質(zhì)、自由基清除劑和亞低溫治療。 降顱壓治療：腦水腫發(fā)生在腦梗死2448小時之內(nèi)，水腫高峰期為發(fā)病后35天，大面積腦梗死時有明顯顱內(nèi)壓升高，應(yīng)進(jìn)行(jnxng)脫水降顱壓治療。常用的降顱壓藥物為甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白。 外科及介入治療：如頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)、開顱減壓術(shù)等對急性腦梗死病人有一定療效。大面積腦梗死和小腦梗死而有腦疝征象者，宜行開顱減壓治療。介入性治療包括顱內(nèi)

30、外血管經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及血管內(nèi)支架(zhji)置入等，其與溶栓治療的結(jié)合已經(jīng)越來越受到重視。2、恢復(fù)期治療 康復(fù)治療：應(yīng)盡早進(jìn)行，康復(fù)的目標(biāo)是減輕腦卒中引起的功能缺損，提高患者的生活質(zhì)量。急性期康復(fù)運(yùn)動主要是抑制異常的原始反射活動，重建正常運(yùn)動模式，其次是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。除運(yùn)動康復(fù)治療外，還應(yīng)注意語言、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會康復(fù)等。 腦血管病的二級預(yù)防：積極處理各項(xiàng)可進(jìn)行干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素，應(yīng)用抗血小板聚集和他汀類藥物，降低腦卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。二、腦 栓 塞概念：腦栓塞是指血液中的各種栓子（如心臟內(nèi)的附壁血栓、動脈粥樣硬化的斑塊、脂肪、腫瘤細(xì)胞、纖維軟骨或空氣等）隨著血液進(jìn)入腦動脈而阻

31、塞血管，當(dāng)側(cè)支循環(huán)不能代償時，引起該動脈供血區(qū)腦組織缺血壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損。腦栓塞約占腦卒中的15%20%。診斷依據(jù)：1、任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。2、起病急，癥狀常在數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。3、頭CT和MRI有助于明確診斷，CT檢查在發(fā)病2448小時內(nèi)病變部位出現(xiàn)低密度的改變(gibin)，發(fā)生出血性梗死時可見低密度的梗死區(qū)出現(xiàn)1個或多個高密度影。鑒別(jinbi)診斷：1、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死：中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前可有

32、反復(fù)(fnf)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一腦動脈的供血區(qū)域相一致。2、腦出血：多見于50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史，活動中或情緒激動時起病，發(fā)病突然，血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙。頭部CT檢查有助于明確診斷。治療原則：1、腦栓塞的治療與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死的治療相同，包括急性期的綜合治療，盡可能恢復(fù)腦部血液循環(huán)，及進(jìn)行物理治療和康復(fù)治療。因?yàn)樾脑葱阅X栓塞容易再發(fā)，急性期應(yīng)臥床休息數(shù)周，避免活動，減少再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2、當(dāng)發(fā)生出血性腦梗死時，要

33、立即停用溶栓藥、抗凝藥和抗血小板聚集的藥物，防止出血加重和血腫擴(kuò)大；適當(dāng)應(yīng)用止血藥，治療腦水腫，調(diào)節(jié)血壓；若血腫量較大，內(nèi)科保守治療無效時，考慮手術(shù)治療。對感染性栓塞應(yīng)使用抗生素，并禁用溶栓和抗凝治療，防止感染擴(kuò)散。在脂肪栓塞時，可采用肝素、右旋糖酐、5%的碳酸氫鈉及脂溶劑等。3、對于預(yù)防腦栓塞復(fù)發(fā)非常重要。主要應(yīng)用抗凝和抗血小板治療。同時要治療原發(fā)病，糾正心律失常，針對心臟瓣膜病和引起心內(nèi)膜病變的相關(guān)疾病，進(jìn)行有效防治，根除栓子的來源。三、腦 出 血概念：腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血。年發(fā)病率為6080/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率

34、約為30%40%，是急性腦血管病中最高的。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、50歲以上中老年患者，有長期高血壓病史。2、活動中或情緒激動時起病，發(fā)病突然。3、血壓常明顯升高，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，有偏癱、失語等局灶神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，可伴有意識障礙。4、頭部CT檢查有助于明確診斷，早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形的高密度影，邊界清楚。MRI對幕上出血的診斷價值不如CT。鑒別(jinbi)診斷：1、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死：中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)(wixin)因素，安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前可有反復(fù)的TIA發(fā)作，癥狀常在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺

35、損，梗死的范圍與某一腦動脈的供血區(qū)域相一致。一般神志清楚。頭部CT早期多正常。2、腦栓塞：任何年齡均可發(fā)病，以青壯年較多見，病前有風(fēng)濕性心臟病、心房顫動及大動脈粥樣硬化等病史。起病急，癥狀常在數(shù)秒(sh mio)或數(shù)分鐘達(dá)到高峰，表現(xiàn)為偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損。頭CT和MRI有助于明確診斷。治療原則：基本原則是脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。1、內(nèi)科治療 一般治療：使患者安靜休息，就地診治，一般應(yīng)臥床休息24周。保持呼吸道通暢。有缺氧現(xiàn)象的患者應(yīng)給予吸氧。保持大小便通暢。注意維持水電解質(zhì)平衡，加強(qiáng)營養(yǎng)。 脫水降顱壓，

36、減輕腦水腫：滲透型脫水劑甘露醇是最重要的降壓藥物。20%的甘露醇用量為125250ml，快速靜脈滴注，每68小時一次，時間按不宜過長，建議用57天?？赏瑫r應(yīng)用速尿2040mg，靜脈注射，二者交替使用，維持滲透梯度。20%人血清白蛋白50100ml靜脈滴注，每日一次，能提高血漿膠體滲透壓，減輕腦水腫。甘油果糖500ml靜脈滴注，每日12次。 控制高血壓：降顱內(nèi)壓治療后，收縮壓200mmHg，舒張壓110mmHg時，應(yīng)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平。 亞低溫治療：局部亞低溫治療實(shí)施越早效果越好，建議在腦出血6小時內(nèi)給予，治療時間應(yīng)至少持續(xù)4872小時。其安全有效，能夠減輕腦水腫，減少自由

37、基產(chǎn)生，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。 并發(fā)癥的防治：包括肺部感染、上消化道出血、吞咽困難、水電解質(zhì)紊亂和中樞性高熱，以及下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺水腫、冠狀動脈性疾病和心肌梗死、心臟損害、癇性發(fā)作等。2、外科治療：主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。同時可以針對腦出血的病因，如腦動靜脈畸形、腦動脈瘤等進(jìn)行治療。主要采用的方法有：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔或錐孔穿刺血腫抽吸術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室出血穿刺引流術(shù)。3、康復(fù)治療：只要患者病情穩(wěn)定，不再進(jìn)展，康復(fù)治療應(yīng)盡早進(jìn)行?；颊咛幱诨杳誀顟B(tài)時，被動

38、活動可以防止關(guān)節(jié)攣縮和疼痛(tngtng)，降低褥瘡和肺炎的發(fā)生率。四、蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)概念(ginin)：蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。年發(fā)病率為520/10萬，常見病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤，其次為腦血管畸形，還有高血壓性動脈硬化，動脈炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、各年齡段男女均可發(fā)病，青壯年更常見，女性多于男性。2、突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性。3、頭部CT是診斷SAH的首選方法，CT平掃最常表現(xiàn)為基底池和環(huán)池彌散性高密度影像，嚴(yán)重時血液可延伸到外側(cè)裂、前、后縱裂池、腦室系統(tǒng)或大腦凸面。4、C

39、T檢查已確診者，腰穿不作為常規(guī)檢查。如果CT未發(fā)現(xiàn)異?；驔]有條件進(jìn)行CT檢查時，如果臨床疑為SAH而且病情允許時，則需要性腰穿檢查CSF，呈均勻一致血性、壓力增高等特點(diǎn)考慮SAH。鑒別診斷：1、蛛網(wǎng)膜下腔出血與其他腦卒中的鑒別。2、顱內(nèi)感染：結(jié)核性、真菌性、細(xì)菌性和病毒性腦膜炎等可有頭痛、嘔吐及腦膜刺激征，但先有發(fā)熱，CSF檢查提示為感染，但需與SAH后發(fā)生化學(xué)性腦膜炎鑒別。SAH腦脊液黃變、淋巴細(xì)胞增多，應(yīng)注意與結(jié)核性腦膜炎區(qū)別，但后者CSF糖、氯降低，頭部CT正常。3、腦靜脈竇血栓形成：多在產(chǎn)后發(fā)病或病前有感染史，面部及頭皮可見靜脈擴(kuò)張，腦膜刺激征陰性，腦脊液一般無血性改變。治療原則：治療

40、目的是防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低病死率和致殘率。1、一般處理及對癥治療：SAH患者應(yīng)作為急診收入醫(yī)院并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化；保持氣道通暢；安靜休息；避免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動等；煩躁者可給予安定類藥物鎮(zhèn)靜；注意水電解質(zhì)平衡。2、降低顱內(nèi)壓：對有顱內(nèi)壓增高者，適當(dāng)限制液體入量，防止低鈉血癥等有助于降低顱內(nèi)壓。臨床常用脫水劑降顱壓，可用20甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等。顱內(nèi)高壓征象明顯(mngxin)有腦疝形成趨勢者可行顳下減壓術(shù)和腦室引流，挽救病人生命。3、防治(fngzh)再出血：安靜休息：絕對臥床46周，減少探視

41、，避免用力和情緒(qng x)波動。及時應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)吐、鎮(zhèn)咳等藥物。調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動脈壓120mmHg或收縮壓180mmHg，可在監(jiān)測下使用短效降壓藥物?？估w溶藥物：最常用的抗纖溶劑是6-氨基己酸（EACA），初次劑量46g，溶于100ml生理鹽水或5%葡萄糖液中，靜脈滴注，1530分鐘內(nèi)完成。以后滴注1g/h，1224g/d，持續(xù)710天，逐漸減量至8g/d，維持23周。也可選用止血芳酸（PAMBA）。外科手術(shù)：動脈瘤的消除是防止動脈瘤性SAH再出血最好的方法。4、防止腦血管痙攣及腦缺血：維持正常血容量和血壓。早期使用鈣通道阻滯劑：常用尼莫地平4060mg口服，每

42、日46次，連用21日；必要時靜脈使用，尼膜同10mg/d，6h內(nèi)緩慢靜脈滴注，應(yīng)注意其低血壓等副作用。早期手術(shù)。5、防治腦積水：藥物治療：輕度的急、慢性腦積水可給予醋氮酰胺0.25g，每日3次，減少CSF分泌。腦室穿刺CSF外引流術(shù)：適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水。CSF分流術(shù)：如內(nèi)科治療無效、CT或MRI顯示腦室明顯擴(kuò)大者，可行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)。（五）心血管內(nèi)科診療規(guī)范心絞痛的診療常規(guī)血壓和肌酐265.2mol/L或3mg/dl） 二、心絞痛的診療常規(guī) 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1、勞累性心絞痛： 疼痛由體力勞累、情緒激動或其它足以增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，休息或舌下含用硝

43、酸甘油后迅速消失。 1）穩(wěn)定型心絞痛 指勞累性心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個月內(nèi)并無改變，即每日和每周疼痛發(fā)作次數(shù)大致相同，誘發(fā)因素、疼痛性質(zhì)、部位和持續(xù)時間均無變化，用硝酸甘油同樣發(fā)生療效。 2）初發(fā)型心絞痛 過去未發(fā)生過心絞痛或心肌梗死，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1個月。有過穩(wěn)定型心絞痛的病人已數(shù)月不發(fā)生疼痛，現(xiàn)再次發(fā)生時間未到1個月，也列入其中。 3）惡化型心絞痛 原為穩(wěn)定型心絞痛的病人，在3個月內(nèi)疼痛的頻率、程度、時限、誘發(fā)因素經(jīng)常變動，進(jìn)行性惡化?？砂l(fā)展為心肌梗死或猝死，亦可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。 2、自發(fā)性心絞痛： 疼痛發(fā)作與冠狀動脈血流儲備量減少有關(guān)，而與心肌需氧量增加無明顯關(guān)系，疼痛

44、程度較重，時限較長、不易(b y)為含用硝酸甘油所緩解。 1）臥位型心絞痛 休息時或熟睡時發(fā)生，常在半夜(bny)偶在午睡或休息時發(fā)作。不易被硝酸甘油所緩解。 2）變異型心絞痛 臨床表現(xiàn)與臥位型心絞痛相似(xin s)，但發(fā)作時心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。為冠狀動脈發(fā)生痙攣所致。 3）急性冠狀動脈功能不全(中間綜合征) 常為心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，持續(xù)時間較長，可達(dá)30分鐘到1小時或以 1高血壓診療常規(guī) 2、高血壓分級診斷： 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 1級高血壓（輕度） 140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-94 2級高血壓（中度）

45、160-179 100-109 3級高血壓（重度） 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 臨界收縮期高血壓 140149 90 3、高血壓危險(xiǎn)度的分層診斷： 低危組： 高血壓1級，不伴有下列危險(xiǎn)因素(yn s)（見注），治療以改善生活方式為主，如6個月后無效，再給藥物治療。 中危組： 高血壓1級伴1-2個危險(xiǎn)因素或高血壓2級不伴或伴有不超過2個危險(xiǎn)因素者。治療除改善生活方式外，給予藥物治療。 高危組： 高血壓1-2級伴至少3個危險(xiǎn)因素者，必須藥物治療，或高血壓3級病人，但無其他危險(xiǎn)因素。 極高危組： 高血壓3級或高血壓1-2級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者（包括糖尿?。仨毐M快給予

46、強(qiáng)化治療。 注：心血管疾病危險(xiǎn)因素包括：高血壓水平（13級），男性，女性（大于55），吸煙，高脂血癥，糖尿病，糖耐量異常，心血管病家族史，肥胖，纖維蛋白原升高，靶器官損害伴隨的臨床情況。 4、癥狀、體征： 大多數(shù)起病緩慢，一般缺乏臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，呈輕度持續(xù)性；在緊張或勞累后加重，不一定與血壓水平有關(guān)，多數(shù)可自行緩解。也可以出現(xiàn)視力模糊(m hu)、鼻出血等較重癥狀。約五分之一患者無癥狀，僅在測量血壓時或發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn)。體檢時聽診可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音，少數(shù)患者在頸部或腹部可聽到血管雜音。 腦部表現(xiàn)：短暫性腦

47、缺血發(fā)作、高血壓腦病、腦出血、腦血栓形成。 心臟表現(xiàn)：高血壓性心臟病、合并冠心病。 腎臟表現(xiàn)：腎功減退早期可表現(xiàn)為夜尿、多尿、蛋白尿、管型和紅細(xì)胞尿，晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和尿毒癥。 眼底改變：視網(wǎng)膜動脈痙攣、變細(xì)；視網(wǎng)膜動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫；眼底出血或棉絮狀滲出；視乳頭水腫。 5、入院(r yun)常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能、電解質(zhì)和心電圖?？蛇M(jìn)一 步查眼底、超聲心動圖等。 6、特殊檢查：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，踝/臂血壓比值，心率(xn l)變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度， 動脈彈性功能測定，血漿腎素活性。 7、診斷與鑒別診斷：高血壓診斷主要根據(jù)診所血壓，測靜息上臂(shngb)

48、肱動脈部位血壓，上。 梗塞后心絞痛 為急性心梗后一個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。 混合性心絞痛： 既在心肌需氧量增加時、也可在不增加時發(fā)生心肌絞痛。 不穩(wěn)定性心絞痛： 屬穩(wěn)定型勞累性心絞痛與心肌梗死之間的中間狀態(tài)。包括除穩(wěn)定型心絞痛以外的各種類型心絞痛。冠狀動脈造影顯示不穩(wěn)定粥樣斑塊。 心絞痛嚴(yán)重程度分級診斷 根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分為四級： 級：一般體力活動（如步行或登樓）不受限。僅在強(qiáng)、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。 級：一般體力活動輕度受限?？觳健埡?、寒冷、精神激動或醒后數(shù)小時內(nèi)步行(bxng)或登樓； 步行兩個街區(qū)以上、登樓一層以上和爬山均可引起心絞痛。 級：一般(ybn)體力活動明顯受限。步

49、行1-2個街區(qū)、登樓一層引起心絞痛。 級：一般(ybn)體力活動均引起不適。靜息時可發(fā)生心絞痛。 心絞痛的鑒別診斷急性心肌梗死；嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全或狹窄、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚性心肌病等可與原發(fā)病鑒別；肋間神經(jīng)痛；心臟神經(jīng)官能癥；不典型疼痛還需與食管病變、腸疝、消化性潰瘍、膽管及膽囊病變頸椎病等鑒別。 心絞痛的治療 一、發(fā)作時治療 休息：發(fā)作時立即停止活動，癥狀即消失。 藥物：發(fā)作時立即硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含化1-2分鐘起效，30分鐘作用消失；消心痛5-10mg舌下含化，2-5分鐘起效，2-3小時作用消失；也有供噴霧吸入制劑。 二、緩解治療

50、一般治療：控制危險(xiǎn)因素，如降血壓、血脂，減輕體重、控制血糖。 消除誘因：避免情緒激動。必要時在體力活動前含服硝酸甘油或消心痛。治療并發(fā)其他系統(tǒng)疾病，如甲亢、貧血、心衰等。 藥物治療用藥原則(yunz)：以選用受體阻滯劑為主，可以合用硝酸酯或鈣通道阻滯劑。 硝酸異山梨醇酯（消心痛）5-20mg口服，3次/日，半小時起效，持續(xù)3-5小時。 單硝酸異山梨醇酯（長效消心痛制劑(zhj)）20-40mg口服，2次/日。作用持續(xù)12小時。硝酸甘油貼膜1貼，1次/日。經(jīng)皮膚緩慢吸收，作用持續(xù)24小時。每貼含硝酸甘油25或50mg,24小時釋放5mg或10mg。 2、受體阻滯劑 通過減慢(jin mn)心率、

51、降低血壓、減低心肌收縮力而降低心肌耗氧量。3、鈣通道阻滯劑 主要擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流，維 拉帕米和地爾硫卓可減慢心率，降低心肌耗氧量。 4、抗血小板聚集 阿司匹林口服150-300mg,1次/日。 5、內(nèi)科介入治療和外科血管重建術(shù)（六）血液內(nèi)科疾病診療常規(guī)入院常規(guī)檢查：血常規(guī)+RET+BG+ESR+分片，尿常規(guī)，便常規(guī)+OB, 生化C11+肝功能全套，生化C1，乙肝五項(xiàng)，HCV，HIV，RPR，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查，骨髓集落培養(yǎng)，抗腫瘤藥敏試驗(yàn)（腫瘤患者），心電圖，胸片正側(cè)位，腹部超聲。每周一、三、五復(fù)查血常規(guī)，白血病患者周一、五可加作分片，每周三復(fù)查生化(shn hu)

52、C6、肝功全套、尿、便常規(guī)。貧血患者每周至少復(fù)查一次網(wǎng)織紅。化療后患者必要是天天復(fù)查血常規(guī)，化驗(yàn)提前開出來。疾病的專項(xiàng)補(bǔ)充(bchng)檢查：貧血(pnxu)血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞 紅細(xì)胞形態(tài) 血清鐵+葉酸+維生素B12鐵蛋白+總鐵結(jié)合力+未飽和鐵結(jié)合力骨髓鐵染色尿常規(guī)，如尿潛血查尿rous試驗(yàn)便常規(guī)+OB(連查3次)，如陽性查消化道造影或內(nèi)鏡風(fēng)濕性疾病相關(guān)：ANA,ENA,免疫球蛋白+補(bǔ)體，ESR,ASO+RF+CRP腫瘤標(biāo)記物：CEA+AFP, CA125+CA199,PSA網(wǎng)織紅細(xì)胞升高查：Coombs試驗(yàn)，Ham實(shí)驗(yàn)疑為PNH，查CD59月經(jīng)過多應(yīng)婦科檢查 再生障礙性貧血骨髓集落培養(yǎng) 骨髓

53、活檢 T細(xì)胞亞群 血清鐵+葉酸+維生素B12 鐵蛋白+總鐵結(jié)合力+未飽和鐵結(jié)合力選擇檢查：骨髓染色體 CD55 CD59溶血性貧血紅細(xì)胞形態(tài) NAP 骨髓鐵染色血清鐵+葉酸+維生素B12 鐵蛋白+總鐵結(jié)合力+未飽和鐵結(jié)合力尿常規(guī)，如尿潛血(qinxu)查尿rous試驗(yàn)Coombs試驗(yàn)，Ham實(shí)驗(yàn)(shyn),鹽水試驗(yàn)，糖水試驗(yàn)，蛇毒溶血試驗(yàn)自身免疫性疾病(jbng)相關(guān)檢查：ANA,ENA,ANCA,自身抗體，抗線粒體抗體，免疫球蛋白+補(bǔ)體， ASO+RF+CRP結(jié)核相關(guān)檢查：抗結(jié)核抗體，PPD試驗(yàn)，ESR選擇檢查：血紅蛋白電泳 G6PD過篩試驗(yàn) 丙酮酸激酶活性測定血清高鐵血紅蛋白 血清高鐵白

54、蛋白 紅細(xì)胞滲透脆性試驗(yàn)血漿結(jié)合珠蛋白 異丙醇試驗(yàn) 冷凝集素試驗(yàn) 嗜異性凝集試驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)記物：CEA+AFP, CA125+CA199,PSA伴血小板減少查PAIgG，伴腎功能不全，神經(jīng)精神癥狀及疑似DIC時查外周血涂片紅細(xì)胞碎片，必要時腎穿刺活檢和凝血、纖溶檢查疑為PNH，查CD59全血細(xì)胞減少骨髓集落培養(yǎng) 骨髓鐵染色 骨髓活檢 血NAP血清鐵+葉酸+維生素B12 鐵蛋白+總鐵結(jié)合力+未飽和鐵結(jié)合力風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)：ANA,ENA,免疫球蛋白+補(bǔ)體，ESR,ASO+RF+CRP結(jié)核相關(guān)檢查：抗結(jié)核抗體，PPD試驗(yàn)，ESR可選擇檢查：骨髓染色體 Ham試驗(yàn)和CD59除外PNH 尿Rous試驗(yàn)白細(xì)

55、胞減少癥用藥史（滅滴靈 替硝唑 抗生素如喹諾酮 治療甲亢藥物）和放療史甲狀腺功能(gngnng)全套 NAP 血清鐵+葉酸(y sun)+維生素B12 鐵蛋白+總鐵結(jié)合力+未飽和鐵結(jié)合力骨髓( su)細(xì)胞學(xué)檢查 骨髓集落培養(yǎng)自身免疫性疾病相關(guān)檢查：ANA,ENA,ANCA,自身抗體，抗線粒體抗體，免疫球蛋白+補(bǔ)體， ASO+RF+CRP結(jié)核相關(guān)檢查：抗結(jié)核抗體，PPD試驗(yàn)，ESR選擇檢查：腎上腺素試驗(yàn)骨髓增生異常綜合征鐵蛋白+葉酸+維生素B12 血清鐵+總鐵結(jié)合力+未飽和鐵結(jié)合力骨髓活檢 骨髓鐵染色 骨髓染色體 骨髓免疫分型骨髓集落培養(yǎng) 骨髓藥敏試驗(yàn)急性白血病NAP DIC 血尿2微球蛋白骨髓

56、集落培養(yǎng) 骨髓藥敏試驗(yàn) 骨髓免疫分型（新發(fā)） 骨髓染色體（新發(fā)）初步診斷后查融合基因：B-ALL 查IgH基因重排；T-ALL查TCRr基因重排；AML-M2查AML1-ETO;AML-M3查PML-RARa；CML查BCR-ABLALL, AML-M4,M5有腦膜刺激癥狀時應(yīng)行腦脊液檢查。慢性粒細(xì)胞性白血病NAP 骨髓活檢骨髓細(xì)胞集落培養(yǎng) 骨髓細(xì)胞藥敏試驗(yàn)骨髓( su)免疫分型（新發(fā)）骨髓染色體（新發(fā)）融合(rngh)基因：BCR-ABL慢性(mn xng)淋巴細(xì)胞白血病骨髓集落培養(yǎng) 骨髓藥敏試驗(yàn)骨髓免疫分型 骨髓染色體分析ZAP70 、 CD38惡性淋巴瘤血清蛋白電泳 免疫球蛋白+補(bǔ)體 血

57、、尿2微球蛋白T細(xì)胞亞群 淋巴結(jié)活檢（新發(fā)）胸、腹和盆腔C T 全身SPECT選擇檢查：血、骨髓細(xì)胞IgH, TCRr基因重排檢測網(wǎng)織紅細(xì)胞升高查Coombs試驗(yàn)胃腸道鋇餐造影，胃鏡腰穿腦脊液檢查 多發(fā)性骨髓瘤血清蛋白電泳 血、尿免疫球蛋白電泳（送朝陽醫(yī)院）免疫球蛋白+補(bǔ)體 血、尿2微球蛋白尿蛋白定量 尿蛋白四項(xiàng) 尿本周蛋白全身扁骨像或全身骨掃描真性紅細(xì)胞增多癥骨髓活檢NAP 血?dú)庾陨砻庖咝约膊?jbng)相關(guān)檢查：ANA,ENA,ANCA,自身抗體，抗線粒體抗體，免疫球蛋白+補(bǔ)體， ASO+RF+CRP除外(chwi)繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥及相對性紅細(xì)胞增多癥，特別是除外睡眠性呼吸暫停綜合癥（O

58、SAS）原發(fā)性血小板減少(jinsho)性紫癜用藥史和家族史血小板抗體：PAIgG PT+APTT 血清蛋白電泳 甲狀腺功能全套自身免疫性疾病相關(guān)檢查：ANA,ENA,ANCA,自身抗體，抗線粒體抗體，免疫球蛋白+補(bǔ)體， ASO+RF+CRP結(jié)核相關(guān)檢查：抗結(jié)核抗體，PPD試驗(yàn)，ESR網(wǎng)織紅細(xì)胞增高查Coombs試驗(yàn)，排除Evens綜合征常見病房疾病治療常規(guī)缺鐵性貧血速力菲 0.1g po tid (飯后服用)維生素C 0.2g po tid血色素恢復(fù)正常后繼續(xù)服用3-6個月巨幼細(xì)胞貧血葉酸 10mg po tid維生素B12 100ug im qod 2-4周/500ug qw經(jīng)濟(jì)允許：彌可

59、保 500ug tid po如果有消化系統(tǒng)疾病，維生素B12注射為好。再生(zishng)障礙性貧血CsA 4mg/kg 分2次口服(kuf)，監(jiān)測濃度（200-400ng/ml）。 同時保肝治療(zhlio)：甘利欣 150mg tid，監(jiān)測肝腎功能?；?康力龍 2mg tid (注意肝功能)或 激素：強(qiáng)的松 40-60mg po qd 異基因造血干細(xì)胞移植 之前避免輸血重型再障：住無菌病房免疫抑制劑：ATG 3.75mg/kg 0.9%生理鹽水 500ml ivgtt qd 持續(xù)12小時強(qiáng)的松 40mg qd 共5天升白細(xì)胞藥物：G-CSF 150ug ih q12h 或200ug ih

60、q12hEPO:輸成份血：Hgb6g/L 輸壓積紅細(xì)胞260ml Plt20109/L 輸血小板200ml(如無出血傾向可以放寬至Plt4109/L停用。體溫38.5，持續(xù)2小時不退應(yīng)作血培養(yǎng)。依具體情況每周生化一次（注意尿酸水平）有腎功能損害的藥物，每周查1-2次腎功能和尿常規(guī)輸血前必須查乙肝HbsAg,抗HCV,抗HIV和RPR。急性白血病化療：AML誘導(dǎo)緩解：標(biāo)準(zhǔn)方案： DA柔紅霉素40-50mg/m2 5%葡萄糖 250ml ivgtt d1-3 阿糖胞苷（Ara-C）:100-150mg/m2 0.9%生理鹽水 500ml ivgtt d1-7 持續(xù)12小時靜點(diǎn)其它方案：MA MTN