品管圈12--魚骨圖ppt課件

1、品管圈系統(tǒng)學(xué)習(xí)特性要因圖李XX特性要因圖.何謂特性要因圖 1953年石川馨教授所提出的一種以把握結(jié)果(特性)與緣由(要因)的極方便而有效的方法. 特性要因圖就是能一目了然的表示出結(jié)果與緣由之影響情形或二者之間關(guān)系之圖形,因其外形像魚骨,故又稱“魚骨圖. 在目前現(xiàn)場(chǎng)問題改善方面,被視為一種最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活動(dòng)中不斷扮演著非常重要的角色,而號(hào)稱QC七大工具中的寵兒. 大家好我是小魚兒代表結(jié)果與緣由間，或期望與對(duì)策間的關(guān)系外形很像魚骨，故又稱魚骨圖或因果圖結(jié) 果緣由1緣由2緣由3緣由4緣由5緣由6緣由7緣由8什么是特性要因圖思索復(fù)雜的問題，客觀找出能夠的緣由或?qū)Σ咭蚍治鼍?/p>

2、由追求型特性要因圖 對(duì)策研擬對(duì)策追求型特性要因圖為何門診藥房發(fā)藥會(huì)出錯(cuò)如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯(cuò)何時(shí)運(yùn)用特性要因圖列出問題決議大要因4M1E(人man, 機(jī)machine, 料material,法method, 環(huán)environment) 決議中小要因決議重要的緣由填寫制造目的、日期及制造者等根本資料如何制造特性要因圖沖管方法人員日常維護(hù)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多任務(wù)人員 形狀人員流動(dòng)大沖管沖管液頻次輸注液 性質(zhì)藥液封管液封管封管不及時(shí)相關(guān)宣教不夠病人任務(wù)人員心情病人形狀操作前預(yù)備神志不清、焦躁封管方法方法外露管鎮(zhèn)靜不到位置管過程深度操作暴力營養(yǎng)液固定責(zé)任心其他約束不當(dāng)無維護(hù)流程為何空腸營養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)

3、的不測(cè)拔管率高這就是魚骨圖.這也是魚骨圖客戶 滿意度低沒有得到應(yīng)有的服務(wù)產(chǎn)品品質(zhì)低劣收費(fèi)過高客服的回答錯(cuò)誤收費(fèi)結(jié)構(gòu)客服電話等候的時(shí)間過久資料不好員工無法勝任設(shè)計(jì)拙劣行銷效果不彰 資料的本錢 .TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT.TEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXTTEXT.為何護(hù)士會(huì)在用藥時(shí)間上犯錯(cuò)人員未遵守三查九對(duì)無專職人員擔(dān)任未有創(chuàng)新性的更新步驟太繁瑣三查九對(duì)工程太多每個(gè)緣由各問5個(gè)WHY，直到找到真因護(hù)士病人往下詰問的是可控要素，不要過多清查不可控要素先從可控要素開場(chǎng)著手分析17人員環(huán)境資料藥物放置位置不固定儲(chǔ)藥柜環(huán)境嘈雜

4、藥物種類多易混淆藥品多護(hù)理人員醫(yī)生擺藥人員不固定對(duì)藥物不熟習(xí)沒有責(zé)任心藥物未歸類放置人員少心境不好走神小孩病了醫(yī)囑藥物種類多醫(yī)囑頻繁更改交待與醫(yī)囑不符擺藥錯(cuò)誤問題一:急救物品分散zlcoolCompany LogoP計(jì)劃1、急救物品統(tǒng)一放置，分類管理。2、在有包裝的急救物品外包裝上或者柜臺(tái)下3、建立急救物品數(shù)量上報(bào)制度，由護(hù)士長負(fù)責(zé)開會(huì)傳達(dá)D實(shí)施1、于6.16-6.18三天內(nèi)，全科上下整理內(nèi)務(wù)，重新整理了科室的倉庫和清創(chuàng)室，就急救物品的擺放位置進(jìn)行合理的布置，物品貼標(biāo)簽，并保證科內(nèi)人員知曉2、于6.18下午，護(hù)士長傳達(dá)急救物品數(shù)量上報(bào)制度相關(guān)內(nèi)容，要求大家發(fā)現(xiàn)數(shù)量不足2天最大使用量時(shí)，要立即上

5、報(bào)護(hù)士長，夜班要在交班本上進(jìn)行記錄C檢查1、自6.18后，每周負(fù)責(zé)人對(duì)急救物品進(jìn)行檢查，護(hù)士長隨時(shí)抽查2、自6.20后，急診未出現(xiàn)急救物品不足事件A評(píng)價(jià)改進(jìn)后效果良好實(shí)施日期2015.6.166.18負(fù)責(zé)人胡榮華王 芳急救前用物預(yù)備時(shí)間長.效果檢查效果檢查為何輸液會(huì)呵斥紅燈運(yùn)用次數(shù)高材質(zhì)不良導(dǎo)氣針不良導(dǎo)氣孔不良Bag破洞漏水控制閥不良物紙膠零落不粘高度缺乏卡榫無法固定點(diǎn)滴架事改換衣服吃飯請(qǐng)假洗澡人護(hù)理人員操作不當(dāng)未插導(dǎo)氣針固定不當(dāng)易反折未按時(shí)間查看加藥種類多點(diǎn)滴滴空滴數(shù)控制不佳時(shí)間未控制好燈光太暗緊張怕滴空痛不方便影響作息打針部位紅腫姿態(tài)不當(dāng)想出院自覺病情好轉(zhuǎn)自拔不想打點(diǎn)滴要求調(diào)整滴速要求打點(diǎn)

6、滴點(diǎn)滴管零落病人表示由圈員票選所得要因.環(huán)境機(jī)器設(shè)備資料方法人員大骨為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤特性要因圖的構(gòu)造1.列出問題2.決議大要因?yàn)楹伍T診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤中骨小骨方法人員環(huán)境機(jī)器設(shè)備資料特性要因圖的構(gòu)造3.決議中小要因?yàn)楹伍T診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤中骨小骨方法人員環(huán)境機(jī)器設(shè)備資料特性要因圖的構(gòu)造4.決議重要的緣由大骨展開法 特 性(1)決議質(zhì)量特性(2)決議大要因 特 性60 80 (3)找出中要因 特 性 特 性(4)找出小要因 (5)圈選要因 特 性 小骨集約法一、決議問題點(diǎn)(主題)二、搜集言語資料 1.1015分鐘思索 2.1 10張卡片 (每張卡片僅能寫一個(gè)idea、需詳細(xì)明

7、確)三、確認(rèn)言語資料 1.逐一確認(rèn)每個(gè)idea、可刪去完全一樣者并可隨時(shí)添加新idea 2.歸納每個(gè)idea四、整理成要因特性圖五、圈選重要要因留意要點(diǎn)大要因通常代表是一個(gè)詳細(xì)方向中要因通常代表的是一個(gè)概念、想法小要因通常代表的是詳細(xì)事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因圖就會(huì)有24個(gè)小要因，且這些要因都不能重覆。為何留置胃管的不測(cè)拔管率高 人員日常維護(hù)實(shí)習(xí)員多任務(wù)人員形狀人員流動(dòng)大輸注液 性質(zhì)封管心情操作前預(yù)備營養(yǎng)液固定 其他.留意要點(diǎn)魚骨圖緣由分析非一次會(huì)議即可完成，但應(yīng)設(shè)立完成日魚骨圖緣由分析中只挑4-6項(xiàng)為要因(選80%重要性者)先投票票選要因，再依實(shí)踐查核找出真因針對(duì)末端因進(jìn)展投票大要因線、中要因線、小要因線等線