大力推行產(chǎn)科危重癥評審制度持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平-PPT課件

1、大力推行產(chǎn)科危重癥審評制度 持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平 如何改進(jìn)產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量 世界衛(wèi)生組織和許多國際組織已經(jīng)開展了許多應(yīng)用性研究和探索，例如“孕產(chǎn)婦死亡評審”的方法已在國內(nèi)、外廣泛應(yīng)用多年。 過去的十年中，在發(fā)達(dá)國家，對嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥病例的鑒別和臨床審評已經(jīng)逐漸作為評價和改善產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量的主要手段，并成為對孕產(chǎn)婦死亡調(diào)查的補(bǔ)充或替代手段，但這種方法在發(fā)展中國家還沒有得到廣泛應(yīng)用。國內(nèi)改進(jìn)產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的探索 我院與國家婦幼保健中心合作，進(jìn)行了為期一年的產(chǎn)科危重癥審評在省級婦幼保健機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)，取得了明顯的成效。2009年，我院產(chǎn)科收治危重癥126例, 是2008年的一倍多，未發(fā)生一例孕產(chǎn)婦死亡病例

2、，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)和賠付金額為近10年來最低，病人投訴明顯下降。 省衛(wèi)生廳大規(guī)模推廣我院經(jīng)驗(yàn)我院實(shí)施“產(chǎn)科危重癥審評”制度的做法，得到省衛(wèi)生廳的高度肯定。組織全省縣級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科主任、醫(yī)務(wù)科長和分管業(yè)務(wù)副院長600余人，參加全省產(chǎn)科危重癥病例審評制度培訓(xùn)班。同時要求全省要率先推行產(chǎn)科危重癥病例審評制度，其他臨床科室要大膽實(shí)踐、積極探索建立危重癥病例審評制度，并逐步成為加強(qiáng)我省醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項常規(guī)制度。衛(wèi)生部高度關(guān)注我院應(yīng)邀在衛(wèi)生部醫(yī)管司的相關(guān)會議上對實(shí)施產(chǎn)科危重癥病例審評制度的做法進(jìn)行了介紹。醫(yī)管司有關(guān)負(fù)責(zé)人專程前來參加全省產(chǎn)科危重癥病例審評制度培訓(xùn)班，指出我院是全國婦幼保健院中率先

3、實(shí)施產(chǎn)科危重癥病例審評制度的醫(yī)院；在全省如此大規(guī)模推廣產(chǎn)科危重癥病例審評制度，在全國也是唯一的。何謂“產(chǎn)科危重癥 ”全球并無統(tǒng)一定義一個重病的孕產(chǎn)婦，如果在其身邊沒有良好的產(chǎn)科服務(wù)，她將會死亡。器官衰竭或功能不全、需要特殊處理如子宮切除、進(jìn)ICU搶救的孕產(chǎn)婦。 中國：發(fā)生在妊娠和產(chǎn)后42天內(nèi)的由直接產(chǎn)科原因所致嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥，如不進(jìn)行立即搶救會威脅婦女生命的產(chǎn)科疾病。 孕產(chǎn)婦死亡的主要原因 2005年 2006年 2007年 2008年 1產(chǎn)科出血 44.7%產(chǎn)科出血 37%產(chǎn)科出血 36.8 %產(chǎn)科出血 35.7 % 2 心臟病 10.2 %羊水栓塞 13 %羊水栓塞 12.9 % 羊水栓塞

4、 13.4 % 3妊娠高血壓 9.5 %妊娠高血壓 11 %妊娠高血壓 11.3 %妊娠高血壓 11.1% 并發(fā)癥 必要條件 附加條件 產(chǎn) 科 出 血異位妊娠破裂經(jīng)后穹隆穿刺或剖腹探查術(shù)診斷宮腔外妊娠并有腹腔內(nèi)出血 至少有下列之一:休克的臨床體征(脈搏100/分并收縮壓 20 周，有突發(fā)持續(xù)性腹痛、陰道流血 至少有下列之一:休克的臨床體征(脈搏100/分,收縮壓 28周，無誘因、無痛性陰道流血 休克的臨床體征(脈搏100/分,收縮壓100/分,收縮壓100/分,收縮壓100mmHg)導(dǎo)致子宮切除或栓塞 Hg +, 或24小時尿蛋白 2g伴臟器損害（心、肝、腎）子宮破裂（先兆）嚴(yán)重產(chǎn)褥期生殖道感

5、染子宮強(qiáng)直收縮病理性縮復(fù)環(huán)子宮破裂血尿 產(chǎn)后42天內(nèi)體溫37.5（除其它原因的發(fā)燒）； 陰道分泌物有異味，子宮復(fù)舊不全有壓痛至少有下列之一: 滯產(chǎn) （總產(chǎn)程24小時 休克臨床體征(收縮壓100/分) 異常產(chǎn)程導(dǎo)致死產(chǎn)或新生兒重度窒息至少有下列之一:休克表現(xiàn)；臟器損害；貧血（6g/dl） 或有病原學(xué)診斷 產(chǎn)科危重癥審評的主要優(yōu)勢 詳細(xì)量化的信息：相比少量的孕產(chǎn)婦死亡而言，大量的嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥可獲得更詳細(xì)的、可量化的有關(guān)危險因素和決定因素的信息。 觀察和回顧的機(jī)會：有些危及生命的并發(fā)癥可能發(fā)生在婦女住院期間，因而提供了觀察和回顧醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會。突出的實(shí)用性和針對性：對病例的每一個環(huán)節(jié)進(jìn)行逐一審評，

6、經(jīng)治醫(yī)生在參與審評的過程中接受了專家們面對面的指導(dǎo)，因此審評對醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)效果與普通的專業(yè)理論培訓(xùn)相比更具有針對性、實(shí)用性和有效性，使醫(yī)務(wù)人員更多受益。 產(chǎn)科危重癥審評的主要優(yōu)勢活體信息的可采集性：由于婦女幸存下來，可以訪談婦女本人而不是家人，可直接獲得她的醫(yī)療服務(wù)的信息，就可能得到一些曾經(jīng)可能被忽視而又是非常重要的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題。愉快而真實(shí)的氣氛：討論嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥病例比討論孕產(chǎn)婦死亡可能對服務(wù)提供者所帶來的心理壓力要小的多，因?yàn)槌晒尵攘嗽挟a(chǎn)婦的生命而感到欣慰，故在對病例進(jìn)行分析時，曾經(jīng)參與救治人員的心情較為輕松，并且能積極參與病例的討論。產(chǎn)科危重癥審評的主要優(yōu)勢多角度多方面的綜合：參

7、與審評的人員來自不同的學(xué)科及醫(yī)院的管理者，從多角度分析醫(yī)療服務(wù)提供過程中存在的不足；審評內(nèi)容涉及臨床、診斷、輔助檢查、處理、醫(yī)院管理等方面存在的問題，甚至幫助找出當(dāng)?shù)匦l(wèi)生政策和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法方面可能存在的問題，從而改進(jìn)整體的服務(wù)質(zhì)量。我院開展審評的情況自2009年開展這個項目來，醫(yī)院共組織了6次審評，其中國家級專家審評2次，省級專家審評4次，共審評28份危重癥病歷。通過“解剖麻雀”，發(fā)現(xiàn)了我們在涉及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、管理、溝通、麻醉、保健、宣教、輸血、門急診、輔助科室、網(wǎng)絡(luò)信息等26個方面的問題和不足。 審評是周期性循環(huán)往復(fù) 審查目前的臨床實(shí)踐制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測違反這些標(biāo)準(zhǔn)的操作分析調(diào)查結(jié)果評估改進(jìn)措

8、施實(shí)施新的操作法，再審查新的臨床實(shí)踐導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的三類延誤孕婦及其家屬作出就醫(yī) 決定太遲導(dǎo)致延誤 決定就醫(yī)但難以迅速到達(dá) 有效醫(yī)療機(jī)構(gòu)導(dǎo)致治療延誤 醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于提供診療 措施不當(dāng)導(dǎo)致治療延誤 孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診救治審 評 方 法 基 本 要 點(diǎn)回顧出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥孕產(chǎn)婦的醫(yī)療服務(wù)全過程：從到醫(yī)院就醫(yī)(或從鄉(xiāng)級醫(yī)院轉(zhuǎn)院)至出院的每個診療環(huán)節(jié)，確定恰當(dāng)或不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為； 原因因素分析：分析不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生的原因，是知識技能還是管理水平問題。 確定在產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥診療過程中應(yīng)該改進(jìn)的方面。比如應(yīng)該進(jìn)行哪些相關(guān)知識技能的培訓(xùn)，在醫(yī)療文件信息的項目設(shè)計上的完善，以及醫(yī)療管理規(guī)范的制定和完善等。

9、產(chǎn)科危重癥病例審評框架表 （審評流程）總結(jié)好的經(jīng)驗(yàn) 提出解決問題的方法 醫(yī)療服務(wù)基本要素的審評 成功經(jīng)驗(yàn)：繼續(xù)保持，提供借鑒最關(guān)鍵：提出改進(jìn)措施6部分20個審評點(diǎn)8部分51個審評點(diǎn)病例評審中其他需審查的項目 經(jīng)治醫(yī)生匯報病歷摘要危重癥病歷資料復(fù)印件參照各審評點(diǎn)進(jìn)行自評審評專家審閱分析（審評前）指出成功經(jīng)驗(yàn)和存在的問題和不足對自評結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評對不足之處提出整改意見下一次評審。除按上述程序進(jìn)行新病歷評審?fù)馔瑫r對上次評審提出整改意見是否落實(shí)進(jìn)行審定選擇危重癥病歷評 審 流 程 圖醫(yī)療服務(wù)基本要素的審評與本次危重癥發(fā)生相關(guān)的就醫(yī)情況轉(zhuǎn)診病人的轉(zhuǎn)診情況護(hù)理監(jiān)測和隨后的處理出院病歷記錄的信息入院診斷醫(yī)療/

10、管理/監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)基本要素的審評病例評審中其他需審查的項目 醫(yī)務(wù)人員 組織和管理 病人及其家庭 設(shè)備 藥物 針對此病的醫(yī)療常規(guī)/治療指南 其他需審查的項目存在的問題對下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診病人的病史，處理，轉(zhuǎn)診途中的變化情況等了解不夠詳細(xì)，缺乏與轉(zhuǎn)診醫(yī)院的主動溝通； “非危轉(zhuǎn)危”的意識不強(qiáng)，沒有做相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，搶救小組職責(zé)分工不明； 病歷書寫的質(zhì)量不高，尤其是關(guān)鍵性的病程紀(jì)錄，搶救記錄，護(hù)理文書等體現(xiàn)不出客觀的病情和診治的經(jīng)過;輔助科室如B超的管理存在薄弱環(huán)節(jié)，特別是產(chǎn)科危重癥高危時間段如節(jié)假日，夜間。存在的問題對產(chǎn)科危重癥搶救的知識技能未能及時更新，新知識新技能新藥物新方法掌握欠缺；配血到輸血的時

11、間過長，有延誤搶救的潛在風(fēng)險。對出血量的測算不精確，還停留在估計水平。對產(chǎn)后出血如何正確輸血存在模糊概念；門診的資料沒有作為整個病歷的一部分，出院后還給病人造成病史資料的空白；門診醫(yī)生對患者病情的交待解釋不夠，宣教不到位；網(wǎng)絡(luò)化高危管理沒有實(shí)行；急診與病房的溝通協(xié)調(diào)聯(lián)動機(jī)制執(zhí)行不到位等。持 續(xù) 改 進(jìn) 措 施通過6次危重癥病例的審評，按照審評細(xì)則，對二十八份危重癥病例“解剖麻雀”，嚴(yán)格比照審評點(diǎn)，找出不足與問題，對專家的意見歸納整理，在實(shí)際工作中改進(jìn)提高，目前我院的產(chǎn)科危重癥管理和處理水平有了明顯的提高 。1建立健全了院級危重癥搶救小組，分管院長擔(dān)任組長，各相關(guān)科室主任參加，具體分為領(lǐng)導(dǎo)組，技

12、術(shù)組，保障組，明確了各自職責(zé)，規(guī)范了搶救流程，并在實(shí)際搶救中較好地團(tuán)結(jié)協(xié)作。2.結(jié)合我院“三甲”醫(yī)院的創(chuàng)建，規(guī)范加強(qiáng)了輔助科室如檢驗(yàn)科，超聲科，心電圖室等在高危時間段的應(yīng)急工作安排。3.全院醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)科危重癥的認(rèn)識和救治意識有明顯提高。尤其是產(chǎn)科，麻醉科，急診科的醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)和科室協(xié)調(diào)較前明顯改善。 4.重視了對高危病人應(yīng)急預(yù)案的制定，加強(qiáng)了三線醫(yī)生危重病情的床頭交接制度。 5. 對產(chǎn)科輸血的意識和技術(shù)有了顯著提高，既往對于產(chǎn)科大出血病例只注重紅細(xì)胞的補(bǔ)充，現(xiàn)在能做到合理規(guī)范輸血。6. 引進(jìn)了欣母沛。對有大出血傾向病例提前預(yù)備并合理使用欣母沛，減少產(chǎn)科出血發(fā)生。7.規(guī)范了出血量的統(tǒng)計，購進(jìn)了計血

13、墊。8. 重視了首診醫(yī)生對病人病情信息采集的及時完整性，各級醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量有所提高，特別是在時間紀(jì)錄和搶救記錄方面。9. 簡化了護(hù)理記錄，規(guī)范并加強(qiáng)了新生兒記錄單，護(hù)士有更多的時間進(jìn)行病情觀察。10.臨床醫(yī)生進(jìn)行了專項知識技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，如產(chǎn)后出血，重度子癇前期，產(chǎn)褥感染，高危型前置胎盤等的預(yù)防，診斷和處理能力有了提高。改進(jìn)進(jìn)一步健全危重癥搶救小組 搶救更及時有效明確職責(zé)團(tuán)結(jié)協(xié)作規(guī)范了搶救流程規(guī)范加強(qiáng)了輔助科室在高危時間段的應(yīng)急工作安排提高識別意識和急救意識，加強(qiáng)產(chǎn)科、麻醉科、急診科的協(xié)作配合迅速臨床醫(yī)生技能培訓(xùn)識別和處置能力加強(qiáng)加強(qiáng)高危病人的巡視制定應(yīng)急預(yù)案加強(qiáng)三級醫(yī)生危重病

14、情床頭交接班非危轉(zhuǎn)危、危轉(zhuǎn)更危明顯減少應(yīng)用高效縮宮止血藥（欣母沛）加強(qiáng)出血量監(jiān)測（使用計血量紙）控制出血準(zhǔn)確計算出血量合理規(guī)范輸血和血制品有效利用血源強(qiáng)調(diào)首診負(fù)責(zé)制，詳細(xì)詢問病史及診療經(jīng)過病歷資料及時完整為救治及時提供合理有效的依據(jù)合理簡化護(hù)理流程護(hù)士能更多的進(jìn)行床邊病情觀察及時發(fā)現(xiàn)異常情況自2009年開展這個項目來，醫(yī)院共組織了6次審評，其中國家級專家審評2次，省級專家審評4次，共審評28份危重癥病歷。通過“解剖麻雀”，發(fā)現(xiàn)了我們在涉及醫(yī)療護(hù)理技術(shù)、管理、溝通、麻醉、保健、宣教、輸血、門急診、輔助科室、網(wǎng)絡(luò)信息等26個方面的問題和不足。 產(chǎn)科搶救更及時有效，2009年產(chǎn)科重大搶救77例，均搶

15、救成功，醫(yī)療糾紛和賠償明顯減少，得到醫(yī)院和患者及家屬的好評。體 會產(chǎn)科危重癥審評方法抓住了產(chǎn)科質(zhì)量管理的重點(diǎn)。比較孕產(chǎn)婦死亡評審方法，產(chǎn)科危重癥審評具有事前干預(yù)、事前管理的特點(diǎn)，其審評框架流程內(nèi)涵豐富，涵蓋了危重癥處理的各環(huán)節(jié)因素。對醫(yī)務(wù)人員在具體診療活動中具有指導(dǎo)運(yùn)用，為產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理提供了一種有效的方法。 體 會為產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員提供了一個學(xué)習(xí)、交流的平臺。醫(yī)務(wù)人員在審評中帶著思考的問題可互動的得到釋疑，印象深刻。尤其是框架按照醫(yī)療過程提出的9個部分65項問題點(diǎn)，給醫(yī)務(wù)人員的技能水平提供了指導(dǎo)作用。危重癥發(fā)生原因分析可帶來防范方面的思考，這些都極大地提高了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平。 體 會端正

16、思路，理解審評內(nèi)容的深刻內(nèi)涵。方案框架包括多方位內(nèi)容，流程細(xì)化、規(guī)范，審評必然要揭示該案例存在問題和不足。為此，我們提出了“揭短才有促進(jìn)”的觀點(diǎn)，并規(guī)定審評保密紀(jì)律，指出，審評結(jié)果不得外傳，不得作為追究責(zé)任依據(jù)，較好的解決了審評思想動機(jī)問題。體 會突出典型案例，帶著問題審評。因我院產(chǎn)科危重癥病例太多，不可能做到每份案例都審評，因此，要使審評產(chǎn)生良好的效果，典型案例的選擇是關(guān)鍵，我們要求所選案例要有典型性，要帶著問題審評。結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平的薄弱環(huán)節(jié)選案例，找問題，找解決的辦法，提高產(chǎn)科管理水平。 體 會遵循審評流程，堅持尊重、互動、以理服人的審評形式。由于審評專家和大家都抱著尊重的態(tài)度，

17、抱著以理服人的態(tài)度，所以，審評現(xiàn)場常有探討的互動場面，每個參會的醫(yī)務(wù)人員都自覺開動腦筋根據(jù)審評框架里提的問題，回答問題，或提新的問題，這種形式鼓舞了醫(yī)務(wù)人員參與的積極性。體 會注重審評結(jié)果運(yùn)用。根據(jù)審評結(jié)果我院產(chǎn)科提出干預(yù)措施共10項，產(chǎn)科危重癥處置能力得到較大提高。2009年，我院產(chǎn)科收治危重癥數(shù)量是2008年的一倍多，總計126例，未發(fā)生一例孕產(chǎn)婦死亡病例，產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)和賠付金額為近10年來最低，除了醫(yī)院整體抓醫(yī)療質(zhì)量和安全工作效果外，產(chǎn)科危重癥審評工作的開展，產(chǎn)生了不可估量的作用。 體 會有效地提高了產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量和安全管理水平。該項審評方法內(nèi)容已包含了產(chǎn)科各診療環(huán)節(jié)的管理要點(diǎn)，65個問題點(diǎn)按診療程序不同環(huán)節(jié)提出，在實(shí)際醫(yī)療過程中，就形成了一套產(chǎn)科質(zhì)量環(huán)節(jié)管理鏈，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療過程中在每個環(huán)節(jié)都自覺回答這些問題，就形成了人人參與而且是自覺的管理醫(yī)療質(zhì)量的局面。 體 會產(chǎn)科危重癥審評在我院取得了良好效果，有力的促進(jìn)了我院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和提高，但是，我們在應(yīng)用中距離相關(guān)要求還存在