5醫(yī)教科 二級綜合醫(yī)院評審中相關制度機制

1、二級綜合醫(yī)院評審中相關制度機制醫(yī)教科1.2.1.1有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。（黨辦、院辦、醫(yī)務1.2.2.1有保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓的制度。科教1.2.3.1醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關質量管理方案。1.3.2.1有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。（醫(yī)務、院感、門診部）1.4.1.1有完備的應急響應機制。（醫(yī)務、院辦）1.4.2.1有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有信息報告和發(fā)布相關制度【】有新聞發(fā)言人制度【A】（醫(yī)務、院辦）1.4.5.1有應急物資和設備的管理制度、審批程序。（醫(yī)務、院辦、總務、急診、物資中心）1.5.1承擔政府分配的

2、培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制 定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（科教1.5.3.1有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學育規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持?？平?.6.2.1醫(yī)院有相關的工作制度與程序予以保障。（醫(yī)務、院辦）2.3.2.1.有首診負責制度；有急診與基層醫(yī)療機構建立的急診轉接服務機制。急診、醫(yī)務、病案）1有急診檢診、分診制度并落實。（急診、醫(yī)務2有急診留觀患者的管理制度與流程。（急診、醫(yī)務）【B】對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。2.3.4.3醫(yī)院有急診搶救和會診的相關制度，有明確的

3、會診時限規(guī)定。（急診 醫(yī)務2.3.5.2有急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓相關制度，并組織實 施， 對于培訓不合格人員實行離崗培訓。（急診、醫(yī)務1有各項規(guī)章制度崗位職責和相關技術規(guī)范操作規(guī)程保證醫(yī)療服務質量。慮診、 醫(yī)務、人事、護理、院感）2.4.1.1執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程；有部門間協(xié)調機 制，并有專人負責；有科室沒有空床或醫(yī)療設施有限時的處理制度與流程（醫(yī)務、住院處、醫(yī)保）2.4.2.1【C】有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。1在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與流程。（醫(yī)務、各病區(qū)）1有病情和病歷等資料交接制度并落實，保

4、障診療的連續(xù)性。 醫(yī)務各病區(qū)）2.6.1.1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。（醫(yī)務、病區(qū)）1有開展實驗性臨床醫(yī)療管理的相關制度。（醫(yī)務1有保護患者隱私權的相關制度和具體措施；有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度 和具體措施【B】有完善的保護患者合法權益的協(xié)調處置機制。（醫(yī)務2.7.1.1設立院領導接待室并執(zhí)行院長接待入日制度；有投訴管理相關制度及明確的處理流 程【B】實行“首 訴負責制”、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機 制。（醫(yī)力、門診部、院辦）2.7.1.2有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。A】建立發(fā)言人 制度。（醫(yī)務、院辦）3.1.1.1【

5、C】對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施。1患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程【B】有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在 任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度。醫(yī)務、護理）3.1.4.1【C】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。3.2.2.1有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關制度與流程?！綛】有規(guī)章制度和 或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下 方可使用口頭臨時醫(yī)囑的相關制度與流程（醫(yī)務、護理）1有臨床危急值報告制度及流程。（醫(yī)務、檢驗、各病區(qū)、放射、功能檢查科）

6、3.3.1.1有手術患者術前準備的相關管理制度。（醫(yī)務、手術科室）3.3.2. 1有手術部位識別標示相關制度與流程。醫(yī)務、手術室、手術科室）3.3.3.1 （核心）有手術安全核查與手術風險評估制度與流程?！?】制定規(guī)章制度和工作步 驟來統(tǒng)一程序支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。（醫(yī)務手術室、手術科室）3.5.1.1嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制!化學 品等特殊藥品的使用管理制度和程序。（醫(yī)務、藥劑）3.5.2.1有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度B】建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴重、 群發(fā)不良事件應及時報告并記錄。（醫(yī)

7、務、藥劑、護理）3.6.1.1有臨床危急值報告制度與工作流程。（醫(yī)務、檢驗、放射、功能檢查科）3.9.1.1有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經便 醫(yī)務人員報告。（醫(yī) 務、護理、總務、藥劑、院感、物資中心）3.9.2.1建立有醫(yī)務人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。（醫(yī) 務、護理、總務、4.1.3.1【C】1.醫(yī)療、護理等管理職能部門根據醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質量與安全管理工作計 劃與考核方案。4.2.1.1有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指 標。（醫(yī)務護 理院感）1有各專業(yè)、各崗位“三 基”培 訓及考核制度。（醫(yī)務、

8、科教）1針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，嚴格落實，防范不良事牛的發(fā) 生。（醫(yī)務、護理、院感建立不以處罰為原則的主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見3.9.2.1標準條款要求）【A】建立跨部門的協(xié)調與討論機制； 有將鳳險管理與質量管理有機整合的工作制度與程序。4.2.4.3有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。（醫(yī)務、護理、院感）4.3.1.1有禁用未經批準或已經廢止和淘汰的技術制度與程序。 醫(yī)務4.3.2.1有醫(yī)療技術管理制度。（醫(yī)務4.3.3.1【A】有醫(yī)療技術風險預警機制。（醫(yī)務4.3.3.2有新技術、新項目準入管理制

9、度，包括立項、論證、審批等管理程序。 醫(yī)務4.3.4.1有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術的相關管理制度與審批程序。（醫(yī)務4.3.5.1 （核心）有實施手術、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授 權的管理制度與審批程序。（醫(yī)務4.4.1.1按照衛(wèi)生部外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑要求，有臨床路徑實施的相關制度 與程序明示。迅】明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責與分工，有多部門間和科室 間的協(xié)調機制。（醫(yī)務4.4.2.1有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。（外科、醫(yī)務4.5.1.1有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質、評

10、估標準與內容、時限要求、記錄文件格式等。 醫(yī)務4.5.2.3有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關制度。【B】落實抗菌藥物處方點評制度（醫(yī)務信息、藥劑、院感）4.5.4.1有院內會診管理相關制度與流程，包括：會診醫(yī)師資質與責任、會診時限、會診記 錄書寫要求，并落實。（會診時限與2.3.4.3標準條款的要求相同）【B】有醫(yī)師外出會 診管理的制度與流程。（醫(yī)務4.5.5.1有對出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求。（醫(yī)務、病區(qū)）1有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（醫(yī)務病區(qū)）4.5.6.3【C】1.有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質量監(jiān)控管理規(guī)定。4.5.6.5【C.】1.對住

11、院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。4.5.8.1執(zhí)行衛(wèi)生部“市、縣級醫(yī)院常見腫瘤規(guī)范化診療指南（試行）”，（肺癌、肝 癌、宮頸癌、乳癌、食管癌、結直腸癌、胃癌、胰腺癌）有配套執(zhí)行制度與流程。（醫(yī)務病區(qū)）4.6.1.1醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序。（醫(yī)務4.6.1.2醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度與程序，并落實。 醫(yī)務4.6.2.1有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估； 有術前討論制度，根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容，內容包括：（1）患者術前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前準備。（4）臨床診

12、斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術等。醫(yī)務、手術科室）4.6.3.1有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（醫(yī)務、手術相關科室）1有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。（醫(yī)務4.6.4.2有急診手術管理的相關制度與流程?！綛】有急診手術綠色通道的保障措施和協(xié)調機 制。（醫(yī)務、手術科室）4.6.5.1根據抗菌藥物臨床應用指導原則結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨 床應用管理的相關制度、規(guī)范。（醫(yī)務、手術科室、院感）4.6.7.1有術后患者管理相關制度與流程。（1）手術后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師或由手術者授權 委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術后的

13、生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中。（3）在術后適 當時間，依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案。（4） 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。（醫(yī)務、手術科室）4.6.8. 1有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。（醫(yī)務 手術科室）4.6.8.3 （核心）有“非計劃再次手術”相關管理制度與流程。（醫(yī)務4.7.1.1有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理相關制度與程序。（醫(yī)務4.7.1.2有定期對麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與再授權的制度，并落實。A】符合“B”，并1.每二年一次的能力與質量安全再評價、再授權的工作制度與程序。（醫(yī)務4.7.2.1.

14、有患者麻醉前病情評估制度，內容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點范圍。（2）手術風險評估。（3）術前麻醉準備。（4）對臨床診斷、擬施行的手術、麻醉方式與麻醉的風險、利弊進行綜合評估。（醫(yī)務1有手術中用血的相關制度與流程，手術用血有嚴格的指征。（麻醉、醫(yī)務4.8.3.2【B】符合C”，并有多學科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房病例討論等形式， 提供?？圃\療支持。4.9.1.1健全傳染病防治 與醫(yī)院 感染管理組織架構完善管理制度并組織實施。依據中華人民共和國傳染病防治法醫(yī)感控科染管理辦法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和 規(guī)范，完善感染管理相關的制度流程、崗位職責、診療規(guī)范等。5.

15、開展相關制度、規(guī)范的培 訓。【入】符合嚇”，并有職能部門間協(xié)調機制和協(xié)調流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)感 控科染管理工作。1根據突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法國家突發(fā)公共衛(wèi)生 事件相關信息報告管理工作規(guī)范（試行制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報 告的制度與流程；有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關制度并組織培訓，相關人 員知曉有關規(guī)定。（醫(yī)務、院感）4.10.2.2【C】1.有中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉診相關制度，并落實。4.14.1.1按照醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定的要求，設立藥事與藥物治療管理組織，職責明確， 有相應工作制度，日常工作由藥劑科門負責。町 醫(yī)務部門與

16、藥劑科門職責明確，有協(xié) 調機制。（藥劑、醫(yī)務 4.14.2.1有藥品遴選制度，遵循“一品兩規(guī)”要求，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基 本用藥供應目錄”；有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供藥渠道由藥劑科門統(tǒng)一采購供應。（藥劑、醫(yī)務4.14.2.4麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性1品等“特殊管理藥品”按照法律 法規(guī)、規(guī)章制定相應的管理制度；有“麻、精”藥品實行三級管理和“五專”管理的制 度與程序；有“麻、精”藥品實行批號管理的制度與程序，開具的藥品可溯源到患者?！綛】 各相關科室有相應的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴格實行。（藥劑、醫(yī)務4.14.2.5有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（

17、車）手術室及各診療科室的急救等備用藥 品管理和使用的制度與領用、補充流程。（藥劑、醫(yī)務4.14.2.9有藥品召回管理制度與處置流程。（藥劑、醫(yī)務4.14.3.2有藥師按照處方管理辦法對處方進行適宜性審核和調配發(fā)藥，并根據具體情況 對患者進行用藥交代的制度與程序。（藥劑、醫(yī)務4.14.4.1【B】有促進國家基本藥物目錄優(yōu)先使用的具體措施，并有監(jiān)督考評機制。（藥 劑、醫(yī)務4.14.5.1明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，以及各相關部門在抗菌藥物臨床應用管理 中的職責分工，層層落實責任制【B】建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監(jiān)督 管理機制。（醫(yī)務、藥劑、院感）4.14.5.4有制度與程序嚴格

18、控制抗菌藥物購用品種、品規(guī)數(shù)量。（醫(yī)務、院感、藥劑、物 資）4.14.5.7醫(yī)師抗菌藥物處方權限制度與程序;藥師抗菌藥物調劑資格管理制度與程序。（醫(yī) 務、藥劑）4.14.6.1有藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序。（醫(yī)務、藥劑、病區(qū)、 門診）4.18.1.2有臨床輸血相關具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應處理規(guī)范。（2 ）有應急用 血預案。（3 ）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4 ）有采集血標本的流程。（醫(yī) 務、檢驗）4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。（各 病區(qū)、檢驗、醫(yī)務4.18.5.3醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液

19、管理制度。（檢驗、醫(yī)務、各病區(qū)、急診） 4.18.5.4有報廢血液處理的制度與流程，并記錄；開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處 理工作制度和執(zhí)行記錄；有輸血感染疾病登記、報告等相關制度;當引起或可能已經引起輸 血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。（檢驗、醫(yī)務、各病區(qū)、急診、院 感）4.19.5.2 （核心）有多部門共同 參與的多 重耐藥菌管理合作機制4.19.6.1有抗菌藥物合理使用管理組織與制度；有抗菌藥物分級管理制度及具體措施；有職 能部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。時】有促進抗菌藥物合理 使用考核機制。（醫(yī)務、院感）4.19.7.1根據國家法規(guī)結合醫(yī)院的具體情況制定全院和不同部門的消毒 與隔離 制度。 【B】符合“C”，并1.有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析總結