每周重點(diǎn)病人查房流程及責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)SOP

1、第 PAGE5 頁 共 NUMPAGES5 頁每周重點(diǎn)病人查房流程及責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)SOP每周重點(diǎn)病人查房流程及責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào) SOP一、 匯報(bào)總體要求：1.時(shí)間：15-20 分鐘 2.參加人員：護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、各學(xué)組骨干、在班護(hù)士 3.環(huán)境：安靜、光線充足 4.場(chǎng)地：相對(duì)獨(dú)立，避免打擾 5.用物：醫(yī)療病歷、護(hù)理記錄、查體用物 6.儀容儀表：站姿端莊、自然、有禮；語言語速適中 7.站位：護(hù)士長(zhǎng)站正前方；責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)、在班護(hù)士站左側(cè)；學(xué)組骨干站右側(cè) 二、 查房 流程：1.每周五護(hù)士長(zhǎng)在下周排班表上公示下周三查房病例； 2.周五下周三期間，責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備九知道、病人護(hù)理措施落實(shí)等

2、，各學(xué)組及護(hù)士長(zhǎng)、組長(zhǎng)跟蹤患者相應(yīng)護(hù)理措施落實(shí)情況； 3.周三早交班時(shí)所有在班護(hù)士集中，由護(hù)士長(zhǎng)組織進(jìn)行重病人查房； 4.責(zé)任護(hù)士病情匯報(bào)； 5.其他護(hù)士補(bǔ)充； 6.病區(qū)組長(zhǎng)補(bǔ)充； 7.各學(xué)組點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)順序依次為：護(hù)理管理組、危重病人護(hù)理組、服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)組、教育訓(xùn)練組、文化建設(shè)組、護(hù)理科研創(chuàng)新組、輸液治療學(xué)組、傷口護(hù)理學(xué)組、營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組、氣道學(xué)組、疼痛學(xué)組、護(hù)理感控學(xué)組、糖尿病學(xué)組、心理健康護(hù)理學(xué)組、血液凈化護(hù)理學(xué)組； 8.護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)評(píng),新知識(shí)新技術(shù)教學(xué) 三、 責(zé)任護(hù)士匯報(bào)流程1.開場(chǎng)介紹 2.病人一般資料 3.主訴及既往史、過敏史 4.入科護(hù)理查體 5.日常生活能力及狀況評(píng)估 6.現(xiàn)主要病情

3、7.主要陽性體征及異常檢查化驗(yàn)指標(biāo) 8.治療及用藥 9.主要護(hù)理問題及措施 10.結(jié)束語 四、 病例匯報(bào)模板：模板：護(hù)士長(zhǎng)及各位老師好：我是 _ 病區(qū)的責(zé)任護(hù)士 _，職稱是 _。我科現(xiàn)有人數(shù) _ 人，我今天共負(fù)責(zé) _ 個(gè)房間護(hù)理工作，共有 _ 個(gè)病人。其中一級(jí)護(hù)理 _ 人，二級(jí)護(hù)理 _ 人。2.病人 一般資料：包括病人的床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、診斷、護(hù)理級(jí)別、主管醫(yī)師。在介紹病人的醫(yī)學(xué)診斷時(shí)，應(yīng)介紹主要的診斷、第一診斷。模板：今天我向各位老師匯報(bào)的是我組 _ 級(jí)護(hù)理病情較重的病人 _ 床，患者 _，男/女，_ 歲，入院診斷是 _?；颊哂?_ 年 _ 月 _ 日收入院，今日為入院第 _

4、 天。主管醫(yī)生是 _，責(zé)任護(hù)士是我。3.主訴及既往史 、過敏史模板：患者主訴因“_”為進(jìn)一步診治于平車/步行/輪椅方式收治入科，患者入院后遵醫(yī)囑給予 _ 級(jí)護(hù)理，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、_ 飲食，完善常規(guī)化驗(yàn)，等待進(jìn)一步治療?；颊呒韧哐獕翰∈?_ 年，糖尿病史 _年；無藥物過敏史。4.入科護(hù)理查 體：意識(shí)、語言溝通、活動(dòng)、肌力、疼痛、吞咽、咀嚼、營(yíng)養(yǎng)、視力、聽力、導(dǎo)管、皮膚、心理（患者情緒 _，有/無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)疾病治療的態(tài)度 _，能/否配合治療等）。各項(xiàng)評(píng)分包括 GCS 評(píng)分、跌倒/墜床評(píng)分、疼痛評(píng)分、BMI 指數(shù)、NRS 評(píng)分、DVT 評(píng)分、A 評(píng)分、B 評(píng)分。5.日常生活能力 及狀況評(píng)估

5、：大小便情況：大便每日 _ 次，為 _ 便（描述顏色性狀），小便每日 _次，量約 _ml，尿液 _（描述顏色性狀）； 吸煙飲酒史：既往有/無吸煙、飲酒史；睡眠：連續(xù)/間斷睡眠約 _ 小時(shí)，晨起不感/感疲乏。自理能力：MBI 評(píng)分 _，自理能力良/中/差。6.現(xiàn)主要病情：包括住院原因及身體情況、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動(dòng)情況、心理狀況等。分三部分回答，入院時(shí)患者的病情，住院期間患者的病情變化觀察重點(diǎn)，目前患者的病情。7.主要陽性體征及異?；?yàn)指標(biāo) ：包括入院時(shí)、住院期間和目前的。對(duì)于病人的陽性體征介紹，包括生命體征、機(jī)體的改變、化驗(yàn)室的改變、影像的改變，以及正在接受的治療及應(yīng)用的儀器。8.治療及用藥：包括主要用藥和用藥目的、手術(shù)名稱和日期。主要用藥和用藥目的分三部分回答，入院時(shí)患者主要用藥和用藥目的，住院期間患者的主要用藥和用藥目的，目前患者的主要用藥和用藥目的。模板：治療：遵醫(yī)囑給予患者 _ 治療措施。如：吸氧、霧化、鼻飼、導(dǎo)尿靜脈用藥：甲鈷胺-營(yíng)養(yǎng)神經(jīng) 口服用藥：阿托伐他汀鈣片-穩(wěn)定斑塊 9.主要護(hù)理問題及 措施包括病情變化的觀察重點(diǎn)、心理護(hù)理、飲食護(hù)理、