珠海市職工生育保險辦法ppt課件

1、珠海市職工生育保險方法-醫(yī)保辦陳秀平.主要內(nèi)容一、政策出臺背景二、參保對象三、繳費費率四、生育保險待遇一生育醫(yī)療費用二生育津貼五、就醫(yī)管理六、費用支付七、其他八、新舊方法的對比.一、背景2005年出臺了，并沿用至今。 2021年月日 起開場實施 廣東省正積極修訂 .二、參保對象參保對象 參保對象為本市行政區(qū)域含橫琴新區(qū)內(nèi)一切用人單位的全部職工。詳細包括：國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織和有雇工的個體工商戶等單位的全部職工不含退休人員。特別提示：外來工參與生育保險的同時可以選擇參與職工根本醫(yī)療保險和外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險。.三、繳費費率

2、用人單位按照本單位職工月工資總額的0.7%按月交納。職工個人不交納生育保險費。 .四、生育保險待遇一生育醫(yī)療費用1.孕產(chǎn)費用2.計生費用二生育津貼1.產(chǎn)假津貼2.計生津貼.生育保險待遇享用時間參保職工自用人單位繳費次月1日起享用生育保險待遇。自停頓繳費的次月1日起停頓享用生育保險待遇。.孕產(chǎn)費用孕產(chǎn)費用指因生育發(fā)生的醫(yī)療費用，包括產(chǎn)前檢查費用和住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費用。不含診治生育合并癥和并發(fā)癥的醫(yī)療費用。生育合并癥和并發(fā)癥的醫(yī)療費用按根本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定報銷。.孕產(chǎn)費用產(chǎn)前檢查工程范圍：血常規(guī)、血型、血糖、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝功能、腎功能、乙肝兩對半、丙肝抗體、凝血功能、地中海貧血篩查、G6

3、PD篩查、心電圖、胎心監(jiān)測、普通B超、普通產(chǎn)檢。.計生費用計生費用是指施行方案生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用。詳細工程包括：1.放置取出宮內(nèi)節(jié)育器。2.皮下埋植術(shù)。3.流產(chǎn)術(shù)自然流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)按流產(chǎn)術(shù)支付。4.引產(chǎn)術(shù)懷孕滿24周以上的按住院分娩支付。5.輸精管結(jié)扎術(shù)。6.輸卵管結(jié)扎術(shù)。7.輸精管復(fù)通術(shù)。8.輸卵管復(fù)通術(shù)。.生育保險基金支付范圍一本市執(zhí)行的根本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄。二本市執(zhí)行的根本醫(yī)療保險診療工程及醫(yī)療效力設(shè)備規(guī)范。三本市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療效力價錢工程中所列的孕產(chǎn)工程。四本方法規(guī)定的方案生育手術(shù)工程。.報銷比例 二級及以下醫(yī)療機構(gòu)： 符合本方法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由生育保險基金支

4、付，個人不自付三級醫(yī)療機構(gòu)： 符合本方法規(guī)定的生育醫(yī)療費用，個人自付20%.生育保險基金不予支付的范圍以下醫(yī)療費用不納入生育保險基金支付范圍：1不符合國家、省、市人口與方案生育規(guī)定所發(fā)生的費用。2該當由醫(yī)療保險基金或工傷保險基金支付的費用。3因發(fā)生醫(yī)療事故該當由醫(yī)療機構(gòu)承當?shù)馁M用。4境外含港澳臺的生育醫(yī)療費用。5國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的費用。.生育津貼產(chǎn)假津貼：1生育的，98天。其中難產(chǎn)、剖腹產(chǎn)的，添加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒添加15天。2懷孕未滿16周流產(chǎn)的，15天。3懷孕滿16周流產(chǎn)的，42天。計生津貼：1取出宮內(nèi)節(jié)育器的，2天。2放置宮內(nèi)節(jié)育器的，3天。3結(jié)扎輸卵管

5、的，21天。4結(jié)扎輸精管的，7天。.生育津貼計算方法計算基數(shù) 參保職工分娩或施行方案生育手術(shù)時所在用人單位上年度職工月平均工資計算方法 計算基數(shù)除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)。.生育津貼支付方式由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給參保職工。從分娩或施行方案生育手術(shù)之日起按照規(guī)定的假期計發(fā)。生育津貼規(guī)范低于參保職工原工資規(guī)范的，用人單位該當將差額支付給參保職工。按照規(guī)定享用添加的產(chǎn)假期間和添加的方案生育手術(shù)休假期間，職工不享用生育津貼，由用人單位按照規(guī)定發(fā)放工資。.五、生育保險就醫(yī)管理協(xié)議管理 1.生育協(xié)議機構(gòu) 2.市內(nèi)非生育協(xié)議機構(gòu) 3.市外就醫(yī) .1.生育協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)生育協(xié)議機構(gòu)的定義 一符合條件 1.

6、具備本市社會根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資歷，且獲得。 2.具備本市社會根本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資歷，且具有方案生育專業(yè)診療科目。 3.獲得。 二與市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽署效力協(xié)議.1.生育協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)前檢查 參保職工須選定1家生育協(xié)議機構(gòu)作為產(chǎn)前檢查機構(gòu)，孕期內(nèi)不得變卦，特殊情況須經(jīng)社保經(jīng)辦部門審核贊同辦理變卦手續(xù)。 選定前的產(chǎn)前檢查費用及在非選定機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費用，生育保險基金不予支付。選定產(chǎn)前檢查機構(gòu)時要提供方案生育證明住院分娩、施行方案生育手術(shù) 可任選一家生育協(xié)議機構(gòu).費用支付參保職工在市內(nèi)生育協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，屬生育保險基金支付的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育協(xié)議機構(gòu)定額結(jié)算

7、。超出生育保險基金支付范圍的費用及按規(guī)定由個人自付的費用由參保職工個人承當。.變卦產(chǎn)前檢查機構(gòu)情形：任務(wù)單位或住址改動如何辦理：持有效證明資料到市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變卦手續(xù)費用途置方式：產(chǎn)前檢查費用在結(jié)算額度以內(nèi)的部分據(jù)實支付給醫(yī)療機構(gòu)，剩余結(jié)算額度包干給個人運用。.2.市內(nèi)非生育協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)在市內(nèi)非生育協(xié)議機構(gòu)發(fā)生的住院分娩及方案生育手術(shù)費用，按在市內(nèi)生育協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)基金支付規(guī)范的50%作為限額據(jù)實支付，急診、搶救的情形除外。屬急診、搶救的情形的，按市內(nèi)生育協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)基金支付規(guī)范作為限額據(jù)實支付。.3.市外就醫(yī)參保職工選擇在市外就醫(yī)的，應(yīng)在當?shù)蒯t(yī)療、生育保險定點協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)。無需辦理就醫(yī)

8、確認手續(xù)?；鹬Ц兑?guī)范：以生育保險基金支付市內(nèi)生育協(xié)議機構(gòu)的規(guī)范作為限額據(jù)實支付。.六、費用支付定額結(jié)算額度包括：產(chǎn)前檢查額度住院分娩額度計生工程額度按每個工程確定.確定定額的要素前2年實踐發(fā)生的符合規(guī)定的平均費用基金收支情況居民消費價錢指數(shù)剖腹產(chǎn)率.結(jié)算方式產(chǎn)前檢查：定額結(jié)算額度內(nèi)據(jù)實結(jié)算，超出的先按定額結(jié)算額度結(jié)算，年度末再清算。住院分娩和計生工程：月結(jié)算額度內(nèi)的據(jù)實結(jié)算，超出的先按月結(jié)算額度結(jié)算，年度末再清算。清算規(guī)那么：生育協(xié)議機構(gòu)年生育醫(yī)療費用不含中途變卦產(chǎn)前檢查機構(gòu)人員的費用在年結(jié)算額度96%含以內(nèi)的，據(jù)實清算；96%以上按年結(jié)算額度清算。.七、其他一參保缺乏12個月情形的處置二哪

9、些人群可以享用生育保險待遇三生育保險待遇支付期限四生育保險方法實施時間五新舊制度如何銜接六前臺報銷要提供的資料.一參保缺乏12個月情形處置參保缺乏12個月的，生育醫(yī)療費用由個人墊付，相應(yīng)假期工資由用人單位墊付。自參保職工分娩或施行方案生育手術(shù)次月起，延續(xù)繳費滿12個月后，其生育醫(yī)療費用、生育津貼分別由參保職工和用人單位向市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)懇求。.二哪些人群可以享用生育保險待遇1參保的在職職工按規(guī)定享用生育保險待遇。2參保職工未就業(yè)配偶的孕產(chǎn)費用按當年本市城鄉(xiāng)居民根本醫(yī)療保險的生育待遇規(guī)范享用。3退休人員按方法享用生育醫(yī)療費待遇，不享用生育津貼待遇，其未就業(yè)配偶不享用生育保險待遇。.二哪些人群可

10、以享用生育保險待遇4失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間按方法享用生育醫(yī)療費待遇，不享用生育津貼待遇。5參與我市職工生育保險的外國人及港、澳、臺地域人員，享用孕產(chǎn)費用待遇，但最多不超越2次。 .三生育保險待遇支付期限生育保險待遇自參保職工分娩或施行方案生育手術(shù)之日起，24個月內(nèi)未提出待遇懇求的，生育保險基金不再支付。.四方法實施時間生育保險方法的實施時間是2021年10月1日。用人單位應(yīng)自2021年10月1日起按本方法規(guī)定交納生育保險費，參保職工自2021年11月1日起按本方法規(guī)定享用生育保險待遇。.五新舊制度的銜接參保職工自2021年11月1日起按本方法規(guī)定享用生育保險待遇。2021年11月1日前已

11、分娩或已施行方案生育手術(shù)的參保職工，未享用生育保險待遇的，按原規(guī)定規(guī)范享用待遇。2021年11月1日已懷孕未分娩的參保職工，按本方法規(guī)定享用生育保險待遇。其中分娩前未享用產(chǎn)前檢查待遇的，其產(chǎn)前檢查待遇可按市內(nèi)確定的結(jié)算規(guī)范一次性支付給個人。.六前臺報銷要提供的資料12333留意：方法的第四十二條、第四十三條、第四十五條，或查閱知識問答中的相關(guān)內(nèi)容。提示：孕產(chǎn)費用報銷時需提供方案生育證明，計生費用報銷不需求。產(chǎn)假津貼包括流產(chǎn)申領(lǐng)要提供方案生育證明，計生津貼申領(lǐng)不需求。.八、新舊方法的對比一參保對象 二生育保險待遇三待遇享用的人群范圍四就醫(yī)管理五費用支付方式.一參保對象一、擴展生育保險保證范圍 添加了參與本市外來勞務(wù)人員大病醫(yī)療保險的人員.二生育保險待遇1、新增生育津貼待遇：生育津貼由生育保險基金支出。2、調(diào)整生育醫(yī)療費用待遇：參保職工在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付，參保職工個人不自付；在三級醫(yī)院發(fā)生的符合以上規(guī)定的醫(yī)療費用，個人自付20%。.三待遇享用人群添加享用待遇的人群范圍：1.參保職工未就業(yè)配偶。2.享用我市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險退休待遇的退休人員。3.領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員。.四就醫(yī)管理就醫(yī)管理-采取協(xié)議就醫(yī)原那么。要求產(chǎn)前檢查選定1家生育協(xié)議機構(gòu)，住院分娩和施行方案生育手術(shù)在生育協(xié)議機構(gòu)就醫(yī)