最新 多臟衰醫(yī)學(xué)課件

1、多臟器功能衰竭概述多臟器功能衰竭(MOF)或多器官功能障礙綜合征( MODS)指在嚴(yán)重感染、膿毒癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、大面積燒傷、長時(shí)間心肺復(fù)蘇術(shù)及病理產(chǎn)科等疾病發(fā)病24小時(shí)后出現(xiàn)的2個(gè)或者2個(gè)以上系統(tǒng)、器官衰竭或功能失常的綜合征。 但不包括上述疾病發(fā)病24小時(shí)內(nèi)死亡者，這類患者屬于復(fù)蘇失敗。 病死率極高，二個(gè)器官衰竭者約2030%， 三衰竭個(gè)器官者為70%， 四個(gè)以上者幾乎達(dá)90 100%病因及發(fā)病機(jī)制一原發(fā)病1.感染、細(xì)菌移位。膿毒血癥。腸道作為細(xì)菌庫，當(dāng)腸道因?yàn)槿毖?再灌注損傷引起腸道屏障功能受損時(shí)，細(xì)菌或內(nèi)毒素可經(jīng)門靜脈、體循環(huán)及淋巴系統(tǒng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致全身性內(nèi)皮細(xì)胞活化，炎癥介質(zhì)

2、和細(xì)胞因子釋放，啟動(dòng)SIRS并引起MODS。2.組織損傷或壞死，嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大出血致缺血、失水，3.缺血、缺氧、休克、心臟復(fù)蘇術(shù)后。4.各種原因?qū)е轮w、大面積的組織或器官缺血-再灌注損傷5.合并臟器壞死或感染的急腹癥。6.輸血、輸液、藥物或機(jī)械通氣。7.患有某些疾病的患者更容易發(fā)生MODS，如心臟、肝、腎、的慢性疾病，糖尿病、免疫功能低下等。發(fā)病機(jī)制（一）全身炎癥反應(yīng)綜合征：微生物及其毒素直接損傷細(xì)胞外，主要通過內(nèi)源性介質(zhì)的釋放引起全身性炎癥反應(yīng)；部分患者雖無感染證據(jù)但亦出現(xiàn)全身性炎癥反應(yīng)，其表現(xiàn)與細(xì)菌性敗血癥相同(有人稱之為無菌性敗血癥)，現(xiàn)把這些通稱為SIRS。概念 SIRS是由嚴(yán)重的生

3、理損傷和病理改變引發(fā)全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。在臨床上，SIRS包括兩種情況： 一種是由細(xì)菌感染引起的SIRS，即膿毒血癥(sepsis)； 另一種是由非感染性病因，如多發(fā)性創(chuàng)傷、細(xì)胞損傷、燒傷、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和藥物熱、缺血缺氧等引發(fā)的SIRS。 故感染和非感染因素均可引發(fā)SIRS。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)2、SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫38C或90次/min；（3）呼吸頻率20次/min或PaCO212.0109/L或0.10； （5）若為感染誘發(fā)的SIRS還必須具有活躍 的細(xì)菌或病毒或真菌感染的確實(shí)證據(jù)， 但血培養(yǎng)可以陽性或陰性。關(guān)系3、SIRS與MODS的關(guān)系： SIRS

4、的嚴(yán)重程度和MODS的發(fā)生及病死密切相關(guān)。Rangel-Frausto等前瞻性研究了3708例的危重病2527例(68.1%)符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)者死亡率，其中符合 2項(xiàng)者1206例，死亡69例 ( 5.7%) 3項(xiàng)者 924例，死亡84例 ( 9.1%) 4項(xiàng)者 397例，死亡71例 (17.9%) 總死亡率為8.9%，全部死于MOF。病例任成山等回顧性總結(jié)了1909例危重病患者的死亡率,其中符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)者1292例(67.7%),其中符合 2項(xiàng)者467例,死亡33例 ( 7.1%); 3項(xiàng)者526例,死亡57例 (10.8%); 4項(xiàng)者299例,死亡59例 (1

5、9.7%); 總死亡率為11.5%，全部死于MOF。 即隨著病情進(jìn)展與SIRS的項(xiàng)數(shù)增多，SIRS發(fā)展成MOF的例數(shù)增加，死亡數(shù)也增加。4、病理生理：機(jī)制十分復(fù)雜, 機(jī)體在感染或非感染的因素直接或間接作用下，體內(nèi)的炎性細(xì)胞可產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)： (1)細(xì)胞因子、補(bǔ)體片段； (2)凝血和纖溶物質(zhì) (3)花生四烯酸產(chǎn)物 (4)血管活性肽 (5)致炎因子 (6)心肌抑制物及抑制因子可造成廣泛的組織破壞，最終導(dǎo)致多臟衰發(fā)生。損害炎性介質(zhì)可上調(diào)各種細(xì)胞膜尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的整合素受體，可導(dǎo)致 1、白細(xì)胞的貼壁、血小板活化、微血栓形成、微循環(huán)障礙； 2、細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，組織及免疫活性細(xì)胞發(fā)生凋亡到

6、壞死，器官功能受損；3、免疫系統(tǒng)功能受損，增加機(jī)體的感染易感性, 致新的SIRS出現(xiàn), 形成惡性循環(huán), 機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失衡而發(fā)展成MODS乃至MOF。機(jī)體釋放炎性介質(zhì)能激發(fā)細(xì)胞防御能力、能對(duì)抗感染和促進(jìn)組織的修復(fù)，但是過度的釋放則加劇了炎癥反應(yīng)過程，導(dǎo)致了SISR。如果抗炎介質(zhì)釋放過度，則為代償性抗炎反應(yīng)綜合征，可引起免疫功能癱瘓。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:05:35 PM11、人總是珍惜為得

7、到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要

8、越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12（二)DIC及纖溶 內(nèi)毒素、TNF、白介素-1、PAF及血管通透因子、巨噬細(xì)胞源前凝血質(zhì)及炎癥細(xì)胞素等均可直接激活凝血系統(tǒng)； 內(nèi)皮損傷, 膠元暴露,亦激活凝血系統(tǒng); 凝血系統(tǒng)激活可使凝血酶和纖維蛋白生成增加,因子水平增高,而降解卻受到抑制; 中性粒細(xì)胞呼吸暴發(fā)釋出之彈性酶可降解抗凝血酶； 白介素-1可抑制肝臟合成蛋白C；TNF可抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血栓調(diào)節(jié)素。9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/12

9、2022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:05:35 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20

10、222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12(三)血管張力異常： 機(jī)體釋出多種有血管調(diào)節(jié)作用的介質(zhì)，包括: PGI2、 TXA2、一氧化氮(NO)、ET、 組織胺、緩激肽及血清素等。 近來已證實(shí)EDRF及內(nèi)皮素-1是兩種更強(qiáng)力的血管調(diào)節(jié)因子。NO是一種

11、血管平滑肌松馳因子 ，與PGI2一同作用，可抑制血小板聚集。內(nèi)皮細(xì)胞接受內(nèi)毒素刺激后，即刻釋放出EDRF，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，是內(nèi)毒素造成休克的主要原因之一。 （四)心肌抑制及心肌抑制因子 多種介質(zhì)對(duì)心肌具有抑制作用,如TNF、IL-2、內(nèi)毒素等； 1960年在休克患者血漿中發(fā)現(xiàn)有抑制心肌物質(zhì)，叫MDF，對(duì)心肌收縮力有明顯的抑制作用，使心輸出量減少，血壓下降。它的釋放使多種器官功能衰竭而形成惡性循環(huán)。(五)活性氧： 活性氧通常指: 超氧化物陰離子（O2.-） 羥自由基（OH.） 過氧化氫（H202） 單線態(tài)氧（1O2） 其中O2.-及OH.為氧自由基。活性氧是一組化學(xué)性質(zhì)極為活潑的、外層軌道上有一個(gè)

12、不配對(duì)電子的化學(xué)物質(zhì)。危害 產(chǎn)生過多：MOF時(shí)中性粒細(xì)胞呼吸暴發(fā)后粘附聚集于微血管內(nèi)皮上而激活、線粒體內(nèi)呼吸鏈氧自由基泄漏、ATP分解成尿酸、缺血/再灌注時(shí)而產(chǎn)生氧自由基。 清除減少：嚴(yán)重缺血、感染等使機(jī)體清除氧自由基的物質(zhì)生成不足如SOD、谷胱甘肽過氧化酶(GSH-PX)。危害活性氧可使細(xì)胞膜通透性增加及破裂、微粒體腫脹和崩解、線粒體凝聚、溶酶體破裂及水解酶類釋出、核膜破裂、染色質(zhì)和RNA釋出、DNA交鏈及斷裂，使細(xì)胞溶解壞死，細(xì)胞壞死而導(dǎo)致器官功能受損甚至衰竭。(六)氧供需及能量代謝紊亂： MOF初期，機(jī)體呈高代謝狀態(tài)，氧攝取和氧耗增大； 組織缺氧(Hb降低、CI下降、低氧血癥、DIC和酸

13、中毒等)；從而發(fā)生氧供需失衡。 肝內(nèi)氨基酸代謝障礙，機(jī)體只利用在肝外代謝的支鏈氨基酸代謝產(chǎn)能，導(dǎo)致氨基酸譜變化及蛋白合成障礙。 故蛋白質(zhì)合成旺盛的器官和系統(tǒng)如免疫、肝臟、胃腸道等常首先受累。 (七)纖維連接蛋白(FN)不足: FN是由成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及肝枯否細(xì)胞合成的； 分血漿型和組織型兩種。血漿型FN被消耗過多，組織型FN即釋出； FN減少使細(xì)胞松散，血管透性增加，吞噬能力下降，感染加重，DIC進(jìn)一步惡化。（八）基因誘導(dǎo)： 1.應(yīng)激基因：應(yīng)激基因在MODS發(fā)病過程中也起一定作用。 應(yīng)激基因反應(yīng)是指一類由基因程序控制，能對(duì)環(huán)境應(yīng)激刺激作出反應(yīng)的過程。 如熱休克反應(yīng)、氧化應(yīng)激反

14、應(yīng)、紫外線反應(yīng)、急性期反應(yīng)等。應(yīng)激基因是細(xì)胞基本機(jī)制的一部分，促進(jìn)創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激是打擊后細(xì)胞代謝所需的蛋白合成。 應(yīng)激基因過表達(dá)則導(dǎo)致機(jī)體不再能對(duì)最初或以后的打擊作出反應(yīng)，而發(fā)生細(xì)胞功能和代謝障礙； 預(yù)先產(chǎn)生熱休克反應(yīng)能減輕膿毒癥引起的肺損傷，改善遭受內(nèi)毒素打擊后動(dòng)物的存活。相反，膿毒癥高峰期正發(fā)生急性期反應(yīng)時(shí)，產(chǎn)生熱休克反應(yīng)將導(dǎo)致細(xì)胞死亡，這種機(jī)制有助于解釋兩次打擊導(dǎo)致MODS的現(xiàn)象。 這種細(xì)胞反應(yīng)也表現(xiàn)在內(nèi)皮細(xì)胞中，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受內(nèi)毒素攻擊后再發(fā)生熱休克反應(yīng)，能導(dǎo)致細(xì)胞程序化死亡或凋亡。 2.細(xì)胞凋亡：是由細(xì)胞內(nèi)所固有的程序所執(zhí)行的細(xì)胞“自殺”過程，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 。 有兩方

15、面作用，一是胚胎發(fā)生、發(fā)展及個(gè)體形成中通過細(xì)胞凋亡使之形成，去舊生新；二是維持環(huán)境內(nèi)穩(wěn)或稱為器官的細(xì)胞平衡穩(wěn)定，把調(diào)節(jié)細(xì)胞的數(shù)目作為一種防御機(jī)制，去偽存真。 但過多激活細(xì)胞凋亡會(huì)引起疾病如AIDS、退化性神經(jīng)病變等。 組織細(xì)胞凋亡是膿毒癥休克所致多器官組織細(xì)胞損害主要機(jī)制之一。 膿毒癥休克時(shí)，免疫活性細(xì)胞、實(shí)質(zhì)性組織細(xì)胞、腸和肺的上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞均出現(xiàn)明顯的凋亡特征；組織細(xì)胞凋亡的機(jī)制與內(nèi)毒素血癥與損傷和保護(hù)性炎癥介質(zhì)失衡密切相關(guān)。 組織細(xì)胞凋亡增加、數(shù)目減少，致多個(gè)臟器功能障礙，如腸上皮細(xì)胞凋亡致細(xì)菌的移位；肝、腎細(xì)胞凋亡使毒素的清除障礙；肺、心細(xì)胞凋亡引起呼吸循環(huán)障礙等，而誘發(fā)多器官

16、功能衰竭。 細(xì)胞和細(xì)胞內(nèi)線粒體凋亡是膿毒癥休克和缺血再灌注損傷病人和動(dòng)物各組織細(xì)胞死亡的主要機(jī)制，抑制細(xì)胞發(fā)生凋亡可明顯改善臟器的功能，提高病人和動(dòng)物的生存率。 可見組織細(xì)胞凋亡在膿毒癥休克所致多器官損傷機(jī)制中具有重要作用。但機(jī)制不明。病理改變 一、肺改變：支氣管肺炎,占81.6% 肺出血,占65.3%， 肺淤血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤二、肝改變：淤膽、淤血、淤滯 Glisson氏鞘淋巴細(xì)胞浸潤 其它病變：如消化道出血、食 道靜脈瘤破裂、肝臟缺血性環(huán)死。三、腎改變：腎小管變化：混濁腫脹，變性，充 滿蛋白管型 間質(zhì)變化：水腫及淋巴細(xì)胞浸潤病理改變四、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC):出血、血栓、休克。五、

17、腦改變:神經(jīng)細(xì)胞腫脹，空泡變、皺縮甚至 出現(xiàn)壞死，膠質(zhì)細(xì)胞增生，間質(zhì)有粘性細(xì) 胞浸潤六、心臟改變:心內(nèi)膜可出血、壞死，心肌橫紋 消失、濁腫、空泡變性、心肌斷裂，線粒 體消失，出現(xiàn)酶的帶狀消失，心肌微血管 淤滯。七、微循環(huán):呈現(xiàn)高度淤滯，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹， 空泡變，有的脫落，內(nèi)皮及基底膜可有血 漿浸潤，血管周圍膠原纖維可有纖維素浸 潤。間質(zhì)普遍嗜酸性增強(qiáng)。上述MOF的細(xì)胞病變系由可逆性細(xì)胞內(nèi)Na+-K+泵紊亂、ATP下降，其本質(zhì)是細(xì)胞急性缺氧的改變，有學(xué)者稱之為休克細(xì)胞，其損傷可波及心、肺、腦、小腸、腎、肝、脾、血細(xì)胞。 組織細(xì)胞和免疫炎性細(xì)胞一般經(jīng)歷的過程為：輕微損傷-亞致命損傷-細(xì)胞凋亡-壞

18、死，累計(jì)到一定程度則出現(xiàn)臟器功能障礙乃至衰減。診斷標(biāo)準(zhǔn)MOF病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分外 無血容量不足：MAP=7.98Kpa(=60mmHg)； 1周 尿量=40ml/h。低血壓時(shí)間持續(xù)4h以上。循 無血容量不足：50mmHgMAP60mmHg, 2環(huán) 20ml/h尿量40ml/h;肢端冷或暖;無意識(shí)障礙。無血容量不足：MAP50mmHg; 3 尿量28bpm;PaO2(5060mmHg);PaCO228bpm, 呼吸窘迫;PaO2(5060mmHg); PaCO2 3 45mmHg;PaO2/FiO2200mmHg;P(A-a)DO2 200mmHg;胸片示實(shí)變

19、1/2肺野臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分 無血容量不足;尿量=40ml/h;尿Na+,血肌酐正常。 1 腎 無血容量不足; 20ml/h尿量40ml/h;利尿劑沖 2 擊后尿量可增多;尿Na+2030mmol/L;血肌酐 176.8mol/L 無血容量不足:無尿或少尿( 40mmol/L 血肌酐176.8mmol/L;非少尿腎衰者;尿量 600ml/24h,但血肌酐176.8mmol/L,尿比 重1.012。受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分 ALT正常值2倍以上;1mg/dl血清總膽紅素 1 肝臟 正常值2倍以上;血清總膽紅素2mg/dl 2 肝性腦病 3 胃 腹部脹氣；腸鳴音減弱。 1 腸 高度腹部脹氣；腸鳴

20、音近于消失。 2 道 麻痹性腸梗阻;應(yīng)激性潰瘍出血(具備2項(xiàng) 3 中1項(xiàng)者即可確診）受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分凝 血小板計(jì)數(shù)100109/L；纖維蛋白原正常； 1血 PT及TT正常。 血小板計(jì)數(shù)2h;全身性出血不明顯。能 血小板計(jì)數(shù)3s;優(yōu)球蛋白溶解試 驗(yàn)2h;全身性出血表現(xiàn)明顯。 腦 興奮及嗜睡；語言呼喚能睜眼；能交談；有 1 定向障礙；能聽從指令。 疼痛刺激能睜眼；不能交談、語無倫次； 2 疼痛刺激有屈曲或伸展反應(yīng) 對(duì)語言無反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。 3受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分代 血糖5.6mmol/L; 1 血Na+ 145mmol/L; PH7.45。 血糖6.5mmol/L; 2 血Na

21、+150mmol/L;謝 PH7.50。 血糖7.5mmol/L； 3 血Na+155mmol/L PH7.55; 以上標(biāo)準(zhǔn)均需持續(xù)12h以上。類型1.速發(fā)型：原發(fā)急癥在發(fā)病24小時(shí)后有兩個(gè)或更多的器官系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生功能障礙。2.遲發(fā)型：是先有一個(gè)重要器官或系統(tǒng)的功能障礙，經(jīng)過一段穩(wěn)定的維持時(shí)間，繼而發(fā)生的更多的器官、系統(tǒng)功能障礙。謝謝！9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:05:35 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己