頭痛生理基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制和病例講解

1、頭痛生理基礎(chǔ)、發(fā)病機(jī)制和病例講解 頭 痛一、定義：通常是指頭顱內(nèi)外器官引起的各種性質(zhì)的疼痛，包括五官、頸椎疾病引起的牽涉痛。 部位：一般泛指顱上半部，即眉毛以上至后發(fā)際為止。 二、發(fā)病率美國 每年 4200萬人日本 每年 10000/10萬中國 每年 10000/10萬 T三、解剖生理基礎(chǔ)頭部的各種結(jié)構(gòu)并不都能引起疼痛感覺。引起頭痛的結(jié)構(gòu)：1、顱內(nèi)：（1）靜脈竇 以及引流到靜脈竇的腦皮質(zhì)靜脈（2）腦動脈 主要是willis動脈環(huán)的主干動脈（3）硬腦膜 特別是顱底的硬腦膜（4）顱神經(jīng) 三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、顎神經(jīng)（5）C1-3神經(jīng)根2、顱外動脈 顱骨，大部分軟腦膜、腦實質(zhì)、腦室系統(tǒng)等均不能產(chǎn)生疼痛

2、感覺。 四、頭痛產(chǎn)生的主要原因1、大腦基底的動脈環(huán)及其主要分支的牽引2、顱內(nèi)與顱外血管的擴(kuò)張及痙攣3、顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)和血管的炎癥4、頭皮與頸部肌肉持久的收縮5、顱內(nèi)壓力的改變6、五官以及顏面部的炎癥或病變7、對含有痛覺纖維的顱神經(jīng)的直接壓迫8、化學(xué)因素：（1）5-羥色胺 （2）組織胺（3）去甲腎上腺素 （4）緩激肽五、頭痛的診斷步驟 頭痛是一個很普通并很常見的病，也是最容易誤診的疾病，所以對患者的所述病史要認(rèn)真的進(jìn)行綜合分析。（1）發(fā)病時間長短（2）疼痛的性質(zhì)：針刺樣、跳痛、鈍痛、緊箍樣（3）疼痛時伴有癥狀：惡心、嘔吐、偏側(cè)肢體無力或麻木、 眼前冒金花、視物不清、 光環(huán)、顱神經(jīng)麻痹等（4）疼痛是持

3、續(xù)性、陣發(fā)性還是與姿勢有關(guān)（5）誘導(dǎo)因素：月經(jīng)期、飲酒、休息不好、情緒不高（6）用藥情況（7）疼痛部位：前、后、全、半,有無明顯壓痛（8）有無家庭史六、輔助檢查1、CT：普通、增強(qiáng)2、腰穿：壓力、外觀、細(xì)胞數(shù) 3、必要時MRI鑒別診斷：1、頭痛部位：顱外 較淺局限 刺激點神經(jīng)分布； 顱內(nèi) 較深彌散 幕上 在額頂顳區(qū),幕下 在耳后枕上頂2、疼痛性質(zhì)： （1）血管性：搏動性 脹跳痛 （2）神經(jīng)性：電擊、火燒樣 （3）功能性：性質(zhì)多不變 （4）肌收縮性：緊箍感或重壓3、發(fā)生方式：急性單發(fā)，多屬器質(zhì)性； 陣發(fā)，多屬血管性4、出現(xiàn)時間與持續(xù)時間： 原發(fā)性神經(jīng)痛，多屬短暫； 肌收縮性與功能性疼痛，多屬持久

4、； 舌咽神經(jīng)痛，常在咯噎后出現(xiàn)5、疼痛程度：妨礙入睡或使患者痛醒， 多屬器質(zhì)性6、加重、減輕及激發(fā)頭痛因素： 用力、轉(zhuǎn)體、搖頭、咳嗽可加劇血管性、高顱壓性頭痛，慢性或職業(yè)性所致的肌緊張性頭痛減輕7、伴隨癥狀及體征： 注意是否伴有發(fā)熱、眩暈、惡心、嘔吐、視力減退、視野缺損、眼肌癱瘓、鼻腔及鼻竇癥狀、精神癥狀、意識障礙、抽搐、腦膜刺激征及癱瘓 國際頭痛學(xué)會（IHS）的頭痛分類Classification and Diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain 1988年推出，96頁，13類

5、，165條。結(jié)構(gòu)參照DSM-（ the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition）IHS第一版分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)被廣泛接受。1993年的WHO ICD10和1997年WHO ICD-10NA采用了IHS分類的主要原則。建立了一套統(tǒng)一的命名和診斷體系，極大地推動了頭痛領(lǐng)域科研和治療的進(jìn)展。The International Classification of Headache Dsiorders 2nd Edition(ICHD-2)1999年開始修訂，2004年正式發(fā)布共151頁，14章，原發(fā)性頭痛45

6、條，繼發(fā)性頭痛120條，顱神經(jīng)痛和中樞性顏面痛及其他頭痛29條The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version)2010年開始修訂，2013年中正式頒布為配合ICD-11，先推出版，預(yù)計2、3年后出正式版。IHS建議立即使用現(xiàn)版。共180頁新版(ICHD-3)頭痛分類1、急性單發(fā)性頭痛 （1）有腦膜刺激征的 A SAH B 腦膜炎 C腦炎 （2）無腦膜刺激征的 A 高血壓 B 顱外疾?。ㄇ蚝笠暽窠?jīng)炎、 鼻竇炎、青光眼） C 顱內(nèi)出血 D腰穿頭痛2、急性反復(fù)發(fā)作性頭痛 A 三叉神經(jīng)痛

7、 B 舌咽神經(jīng)痛 C 血管性頭痛（偏頭痛、群集性頭痛） D 間歇性腦積水 F 腦動脈循環(huán)不全3、亞急性頭痛 A 亞急性腦膜炎 B 硬膜下血腫 C 腦膿腫、腦腫瘤 D 良性高顱壓 E 顳動脈炎 F 痛性眼肌麻痹4、慢性頭痛 A 腦腫瘤 B 肌緊張性頭痛 C 神經(jīng)性頭痛偏頭痛、群集性頭痛一、偏頭痛： 1、典型偏頭痛 2、普通型偏頭痛 3、特殊類型偏頭痛： （1）眼肌麻痹性偏頭痛 （2）偏癱性偏頭痛 （3）腹型偏頭痛 （4）基底動脈型偏頭痛普通偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 符合BD項特征的至少5 次發(fā)作 B. 頭痛發(fā)作(未經(jīng)治療或治療無效)持續(xù)4 72小時 C. 至少有下列中的2項頭痛特征 1. 單側(cè)性

8、2. 搏動性 3. 中或重度疼痛 4. 日?；顒?如走路或爬樓梯)會加重頭痛或頭痛時避免此類活動 D. 頭痛過程中至少伴隨下列1項 1. 惡心和(或)嘔吐 2. 畏光和畏聲 E. 不能歸因于其它疾病 典型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 符合B-D 特征的至少2次發(fā)作 B. 先兆至少有下列的1種表現(xiàn), 沒有運動無力癥狀: 1.完全可逆的視覺癥狀, 包括陽性表現(xiàn)(如閃光、亮 點、亮線)和/或陰性表現(xiàn)(如視野缺損) 2.完全可逆的感覺異常, 包括陽性表現(xiàn)(如針刺感)和 /或陰性表現(xiàn)(如麻木) 3.完全可逆的言語功能障礙C. 至少滿足下列的2項 1.雙側(cè)視覺癥狀和(或)單側(cè)感覺癥狀 2.至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)

9、展時間5分鐘,和/或不同先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘 3.每個癥狀持續(xù)5-60分鐘 D. 在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)B-D項 E. 不能歸因于其它疾病家族性偏癱性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB. 先兆包括至少以下一條,但是沒有運動障礙: 1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀, 包括陽性癥狀(如閃爍的光、斑點或線)和/或 陰性癥狀(如視野缺損) 2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀,包括陽性癥狀(如針刺感)和/或陰性癥狀(如麻木) 3.完全可恢復(fù)的言語障礙C. 至少符合以下2條: 1.雙側(cè)視覺癥狀和/或單側(cè)感覺癥狀 2.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘

10、和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘 3.每個癥狀5分鐘并且24小時D. 在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)不符合無先兆偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E. 不歸因于其他疾患散發(fā)性偏癱性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 至少2次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-C B. 先兆包括完全可恢復(fù)的活動力弱, 至少以下一條: 1.完全可恢復(fù)的視覺癥狀, 包括陽性癥狀(如閃爍的 光、斑點或線)和/或陰性癥狀(如視野缺損) 2.完全可恢復(fù)的感覺癥狀, 包括陽性癥狀(如針刺感)和/或陰性癥狀(如麻木) 3.完全可恢復(fù)的言語障礙C. 至少符合以下兩條: 1.至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀接連出現(xiàn)5分鐘 2.每個癥狀5分

11、鐘并且24小時 3. 在先兆期或先兆癥狀隨后60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛D. 符合標(biāo)準(zhǔn)A-E 的發(fā)作沒有一度或二度的相關(guān)性E. 不歸因于其他疾患基底型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2 次發(fā)作符合標(biāo)準(zhǔn)B-DB.先兆包括以下完全可恢復(fù)的癥狀中至少兩條, 但是沒有活動力弱:1. 構(gòu)音障礙2. 眩暈3. 耳鳴4. 聽覺遲鈍5. 復(fù)視6. 同時在雙眼顳側(cè)和鼻側(cè)區(qū)域的視覺癥狀7. 共濟(jì)失調(diào)8. 意識水平的下降 9. 同時雙側(cè)感覺異常C. 至少符合以下1 條:1. 至少一個先兆癥狀逐漸發(fā)展時間5分鐘和/或不同的先兆癥狀 接連出現(xiàn)5分鐘2. 每個癥狀5分鐘并且60分鐘D.在先兆期或先兆癥狀隨后

12、60分鐘之內(nèi)出現(xiàn)符合無先兆偏頭痛的B-D標(biāo)準(zhǔn)的頭痛E.不歸因于其他疾患偏頭痛持續(xù)狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)A.無先兆偏頭痛患者當(dāng)前發(fā)作除持續(xù)外與以前典型發(fā)作相同B.頭痛有以下兩個特點： 1、持續(xù)時間72小時 2、程度劇烈C.不能歸因于其它疾病慢性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少3個月頭痛(緊張型頭痛和/或偏頭痛)每月15天B.至少有5次發(fā)作符合無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)C.至少3個月每月有8天頭痛符合下列C1和/或C2項, 即符合無先兆偏頭痛的疼痛及伴隨癥狀標(biāo)準(zhǔn) 1. 至少符合a-d中的兩項 (a)單側(cè)性 (b)搏動性 (c)中或重度疼痛 (d)日?；顒?如走路或爬樓梯)會加重頭痛或頭痛時避 免此類活動且符合a或b中的

13、至少一項:(a)惡心和/或嘔 吐;(b)畏光和畏聲 2. 在覺得要發(fā)生符合以上癥狀頭痛前使用了曲普 坦類或麥角胺類藥物,頭痛緩解D. 沒有藥物過度使用,且不能歸因于其他疾病1、典型偏頭痛：發(fā)病率占偏頭痛10%左右、青春期發(fā)病、多有家族史，分三期：（1）前驅(qū)癥狀期：數(shù)小時前嗜睡、煩燥、憂郁、饑餓、小 便減少（2）先 兆 期 ：以視覺最常見，在頭痛前30秒到一分鐘 左右出現(xiàn)閃光幻覺、黑朦、冒金星、城堡樣光譜， 有的可出現(xiàn)偏身麻木、輕癱及語言障礙（3）頭 痛 期 ：可發(fā)生在一側(cè)眶上、眶后或顳部頭痛， 有強(qiáng)烈搏動感，雙側(cè)的占50%，固定在一側(cè)的有10% 病人面色蒼白、惡心，通常伴有嘔吐，有明顯的畏光，

14、喜歡靜臥在暗室內(nèi)。某些病人在接近頭痛終止時有多尿現(xiàn)象，頭痛通常持續(xù)一天，常為睡眠所終止，70%未經(jīng)治療24小時緩解，30%可延長至2天，偏頭痛持續(xù)狀態(tài)，可持續(xù)2-3周。大多數(shù)為陣發(fā)性，有些病人每天都有發(fā)作，約1/3的病人主訴眩暈。病因： 一、腦血管的變化 二、腦血管的調(diào)節(jié)、神經(jīng)調(diào)節(jié) 三、血小板的變化一、血管學(xué)說： 1、血管收縮引起先兆 2、血管擴(kuò)張引起頭痛（1）正常的腦血管分布 腦底大血管，腦表面的軟腦膜動脈 顱外動脈，頭皮動脈是有神經(jīng)支配的 腦實質(zhì)是沒有神經(jīng)支配的（2）血管受到應(yīng)激和其它刺激出現(xiàn)痙攣，腦血流減少，同 時全身的5-羥色胺增加引起局部血管的收縮，局部缺血引起先兆（3）局限性缺氧，

15、酸中毒，腦血管沒有神經(jīng)支配，代償性 擴(kuò)張以滿足腦組織需要（4）腦實質(zhì)內(nèi)的血管局限性擴(kuò)張和末梢抵抗減少，顱外動 脈在神經(jīng)支配下明顯擴(kuò)張，這些血管的明顯變化是 5-羥色胺濃度下降引起的，這些變化導(dǎo)致頭痛期出現(xiàn) 二、血小板學(xué)說：1、血小板凝集、5-羥色胺釋放、血管收縮2、頭 痛 期：血小板凝集減少、5-羥色胺濃度 下降、血管擴(kuò)張3、頭 痛 后期：血中5-羥色胺濃度正常、血管粗 細(xì)正常、外周炎癥和浮腫、神經(jīng) 末梢過敏，觸之疼痛 三、神經(jīng)血管學(xué)說情緒緊張 大腦光聲嗅 丘腦內(nèi)環(huán)境 下丘腦腦干藍(lán)斑際縫核神經(jīng)癥狀皮質(zhì)微血管收縮NA、P、5-HT遞質(zhì)三叉神經(jīng)/面神經(jīng)顱外血管擴(kuò)張血管無菌性炎癥四、卵圓孔未閉與偏頭

16、痛卵圓孔未閉（PFO）：是一種常見的先天性心臟 結(jié)構(gòu)異常。卵圓孔是房間隔中部的裂隙，出生前作為一個生理通道使血液從右心房流入左心房，出生后因肺循環(huán)的建立，左心房壓力增高，卵圓孔永久關(guān)閉。3歲以上卵圓孔仍未關(guān)閉者稱PFO。診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要依靠影像學(xué) 發(fā)泡實驗、心臟彩超、經(jīng)食道超聲心動圖發(fā)泡實驗陰性發(fā)泡實驗陽性，可見1個微泡 微泡25個 雨簾型（不能計數(shù)微泡量）卵圓孔未閉與偏頭痛的相關(guān)性 文獻(xiàn)報道顯示：綜合多個發(fā)泡實驗研究發(fā)現(xiàn)，有先兆偏頭痛患者中38.9%88.7%存在PFO，而無先兆的偏頭痛患者中僅為6.5%33.7%。 而存在PFO的患者中22%38%存在偏頭痛，其中27%71%存在先兆偏頭痛，

17、明顯高于普通人群。卵圓孔未閉與偏頭痛相關(guān)的可能機(jī)制具體機(jī)制尚不明確。1.目前比較有影響的是反常栓塞學(xué)說： 通常情況下，左心房壓力稍高于右心房壓力，但咳嗽或做Valsalva動作時，右心房的壓力會一過性超過左心房，此時卵圓孔打開，患者靜脈系統(tǒng)的栓子可通過這個通道到動脈系統(tǒng)產(chǎn)生栓塞。2.另有一些研究認(rèn)為可能是微小血栓或5-羥色胺類物質(zhì)未在肺中沉積、滅活，通過未閉的卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)從而觸發(fā)偏頭痛發(fā)作。 二、普通型：為最常見的類 型，前驅(qū)癥狀不明顯，先兆期 表現(xiàn)輕微，大多數(shù)完全不發(fā)生 先兆，頭痛時間較長，可持續(xù) 1-3日。偏頭痛預(yù)防新指南 A級藥物是被認(rèn)為有效的，并且“在預(yù)防偏頭痛時必須提供”，包括：

18、 抗癲癇藥：雙丙戊酸鈉、丙戊酸鈉、托吡酯； -受體阻滯劑：美托洛爾、普萘洛爾、噻嗎心安； 曲坦類藥物：夫羅曲普坦用于月經(jīng)性偏頭痛的短期預(yù)防B級藥物是“很可能有效，且在預(yù)防偏頭痛時應(yīng)該考慮的” 包括： 抗抑郁藥：阿米替林、文拉法辛； -受體阻滯劑：阿替洛爾、納多洛爾； 曲坦類藥物：那拉曲坦、佐米曲坦用于月經(jīng)性偏頭痛的 短期預(yù)防。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑：賴諾普利；血管緊張素受體拮抗劑：坎地沙坦；-受體激動劑：可樂定、胍法新；抗癲癇藥：卡馬西平；-受體阻滯劑：奈比洛爾、吲哚洛爾。U級藥物的證據(jù)是相互矛盾的，或者不足以支持或否定它們的療效包括：抗癲癇藥：加巴噴?。豢挂钟羲?；選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

19、(SSRIs)/ 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑(SNRIs)：氟西汀、氟伏沙明；三環(huán)抗抑郁藥：普羅替林；抗凝劑：苊香豆醇、華法林、吡考他胺；-受體阻滯劑：比索洛爾；鈣通道阻滯劑：尼卡地平、硝苯地平、尼莫地平、維拉帕米；乙酰唑胺；環(huán)扁桃酯。治療藥物：阿斯匹林、麥角胺咖啡因、5-羥色胺 阻抗劑、苯噻啶BC105、鈣拮抗 劑、受體阻滯劑、心得安、頭痛寧預(yù)防：偏頭痛在一個月內(nèi)發(fā)作三次以上者，預(yù) 防是主要目標(biāo)，避免容易引起偏頭痛 的誘發(fā)因素，減少喝酒、巧克力、海 鮮、咖啡等三、群發(fā)性頭痛（偏頭痛性神經(jīng)痛）、叢集性頭痛（組織胺性頭痛）、群集性頭痛（Horten綜合征） 癥狀：通常夜間起病

20、、持續(xù)時間數(shù)小時、可達(dá)24小時以上，基本每天都有發(fā)作 好發(fā)于春季和秋季，好發(fā)年齡為20-30歲， 90%為男性。 癥狀：一側(cè)眼或周圍局限性難以忍受的刺 痛，然后向全身擴(kuò)散，可有腰腿部 劇痛，也可出現(xiàn)結(jié)膜充血、鼻塞、 流淚、Horner癥、頭痛側(cè)顏面潮紅 出汗 鑒別：需與三叉神經(jīng)痛、動脈瘤、青光 眼、延髓背外側(cè)綜合征、TIA鑒別 誘發(fā)因子：飲酒是引起此病的最危險因素，組織胺、硝酸甘油等的應(yīng)用都是誘發(fā)本病。 病因：主要是體內(nèi)的5-羥色胺、組織胺的 生成障礙 發(fā)作形式 治療：激素、冬眠靈、氟桂嗪、碳酸鋰、 對癥及手術(shù)治療 四、肌緊張性頭痛 慢性頭痛中最常見的一種，主要發(fā)生在成年人，小兒很少，男女之間

21、沒能明顯差別，常常有家族史。癥狀：頭呈緊箍痛或重壓感，呈持續(xù)性，部位從側(cè)頭部、后頭部到頸部，常常前頭部疼痛明顯，多下午發(fā)生，精神緊張、各種刺激、長時間一個姿勢工作，如開會、考試等可誘發(fā)。疼痛嚴(yán)重時可有情緒下降、全身無力，伴急躁。檢查所見：頸部和下腭的肌肉緊張，反射亢進(jìn)，后頭部、頸部、側(cè)頭部壓痛，有時可有后頭部的痛覺過敏。發(fā)病機(jī)制：是頭皮上的肌肉過度持續(xù)收縮導(dǎo)致的結(jié)果，往往考慮是缺血性肌肉疼痛，與5-羥色胺、去甲腎上腺素的參與有關(guān)。診斷：最重要就是排除其它原因引起的頭痛、腫瘤、屈光不正、偏頭痛治療：心理治療、解除緊張情緒，改變工作姿勢、勞逸結(jié)合藥物：阿斯匹林、氟桂嗪五、痛性眼肌麻痹（Tolosa

22、-Hunt）1954年Tolosa，1961年Hunt分別敘述：病變部位：海綿竇壁非特異性肉芽腫癥 狀：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展 神經(jīng)、三叉神經(jīng)麻痹、眼痛、 頭痛治 療：激素治療特效、有復(fù)發(fā)傾向六、眼肌麻痹性偏頭痛 癥狀劇烈的一側(cè)頭痛+同側(cè)的眼肌麻痹，如外展、滑車、動眼神經(jīng)、瞳孔變化較少、頭痛發(fā)作時出現(xiàn)眼肌麻痹、緩解時眼肌麻痹恢復(fù)。與Tolosa-Hunt鑒別眼肌麻痹性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少2次發(fā)作滿足B.B.偏頭痛樣頭痛發(fā)作同時或4日內(nèi)發(fā)生動眼、滑車神經(jīng)和/或外展神經(jīng)輕癱。C.適當(dāng)?shù)臋z查排除眼窩和后顱窩組織損傷。 患者女性，34歲。因頭痛、惡心嘔吐7天，右側(cè)肢體活動不靈2天加重伴意識模糊1天

23、于2010-5-28入院。患者入院前7天出現(xiàn)頭痛，惡心嘔吐，非噴射樣嘔吐，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。2天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予甘露醇治療未見明顯好轉(zhuǎn)，同時出現(xiàn)右側(cè)肢體發(fā)麻、活動不靈，入院當(dāng)天早上出現(xiàn)意識模糊，病程中無發(fā)熱，無抽搐。病前1個月患者出現(xiàn)發(fā)作性意識模糊，每次持續(xù)4分鐘，共發(fā)作過2次。 既往：高血壓病史10年，未規(guī)律治療及監(jiān)測?，F(xiàn)妊娠3個月。 入院查體：血壓180/100mmHg，意識模糊，查體不合作，右側(cè)肢體少動，雙側(cè)病理反射陽性。無項強(qiáng)，克氏征陰性。 頭部MRI(2010-4-14):雙側(cè)大腦可見異常信號。 頭部MRV(2010-4-20）:未見異常。 婦科彩超：妊娠3月。 入院后患者經(jīng)降壓

24、（靜脈泵入硝普鈉）、改善循環(huán)治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。出院前復(fù)查頭部MRI原有病灶消失。病例一2010-4-202010-4-14 臨床診斷： 可逆性腦后部白質(zhì)病變綜合征 此病可見于惡性高血壓或妊娠子癇、嚴(yán)重腎臟疾病、惡性腫瘤化療以及各種器官組織移植后接受免疫抑制治療。臨床表現(xiàn)為急性或亞急性起病，癥狀包括頭痛、精神行為異常、癲癇、皮質(zhì)盲或其他視覺改變、小腦性共濟(jì)失調(diào)等，影像學(xué)表現(xiàn)主要為雙側(cè)大腦后部以白質(zhì)為主的大片狀對稱性病灶。經(jīng)過有效治療，1-2周內(nèi)癥狀、體征消失或回復(fù)至病前水平，復(fù)查神經(jīng)影像學(xué)回復(fù)正?；虿∏氨憩F(xiàn)，預(yù)后較好。 患者男性，46歲。因間斷發(fā)熱4個月，頭痛6天，右眼視物不清3天于2013

25、年1月21日收入我院?；颊哂谌朐呵?個月開始無明顯誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫波動于38-40之間，當(dāng)?shù)匦型藷帷⒖寡字委熡兴棉D(zhuǎn)。其后患者情緒不佳，進(jìn)食較前明顯減少。 入院前1月余，患者因胸悶、心慌、喘息就診于吉大二院，查肺部CT示：右肺上葉尖段陳舊性肺結(jié)核，右肺上葉多發(fā)肺大泡。遂就診于長春市傳染病院，考慮肺部病變不除外結(jié)核或腫瘤，按結(jié)核給予抗結(jié)核治療。 入院前6天患者再度出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5，同時伴有持續(xù)性頭痛，體溫升高時頭痛加重，以后枕部為主，伴頸部疼痛，偶有寒戰(zhàn)、惡心、未吐。 入院前3天患者癥狀未見緩解，且出現(xiàn)右眼視物不清，為進(jìn)一步明確診治于入院前1天就診于我院，門診行腰穿檢查后以“頭痛

26、”收入院。病例二 病程中伴有站立不穩(wěn)，行走困難，踩棉花感，腳麻，全身乏力，無咳嗽咳痰，無抽搐、意識不清、飲水嗆咳及視物旋轉(zhuǎn)。平素易出汗，病來出汗明顯增多，進(jìn)食及睡眠差，二便尚可，體重約減輕15KG。 既往史：右腎腎盂積液病史10年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)肝炎病史，否認(rèn)輸血外傷及手術(shù)史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，否認(rèn)煙酒嗜好。 入院查體：血壓 160/100mmHg，神清、語明，理解力、定向力正常，計算力差，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，直接、間接對光反射靈敏，雙眼向左活動欠充分，伴水平眼震。概測右眼視力下降，雙眼向左同向性偏盲，右側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌居中。概測四肢肌力及肌張力正常

27、，雙側(cè)腱反射對稱引出，右側(cè)面部、右下肢痛覺減退，深感覺正常，雙側(cè)跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)病理征未引出。項強(qiáng)1橫指，克氏征陰性。病例二輔助檢查：頭部MRI平掃（）：頭部多發(fā)環(huán)形異常信號。肺部CT（2012-10-05）：右肺上葉結(jié)核（部分鈣化、纖維化），雙肺上葉、左肺下葉改變，不除外結(jié)核，右肺上葉少許局限性肺氣腫，胸主動脈少許鈣化。血沉：78mm/1h。血常規(guī)：白細(xì)胞4.62109/L，中性粒細(xì)胞百分比，淋巴細(xì)胞百分比結(jié)核感染T細(xì)胞斑點法（血）：陰性腦脊液（2013-01-21）： 壓力270mmH2O，白細(xì)胞81*106/l，蛋白，氯115mmol/L，葡萄糖。腦脊液抗酸桿菌、新型隱球菌、布氏桿

28、菌結(jié)果均為陰性。病例二頭部MRI增強(qiáng)（2013-01-23，我院）：雙側(cè)小腦半球、小腦蚓、橋腦、橋臂、左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)、放射冠區(qū)、半卵園中心、額顳頂枕葉、胼胝體膝部、頸髓可見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)狀、點狀高信號，雙側(cè)腦室形態(tài)尚可，中線結(jié)構(gòu)大致居中。 腦內(nèi)多發(fā)異常強(qiáng)化，考慮結(jié)核可能性大。 患者于2013年2月5日在全麻下行幕上開顱腫瘤探查術(shù)，術(shù)中在皮層下約處見到病變組織，取少量組織做快速病理，結(jié)果回報為炎性肉芽組織。手術(shù)切除周圍病變組織，大小約。病理回報：腦組織內(nèi)可見較多急慢性炎細(xì)胞浸潤伴多灶性壞死，壞死周邊見可疑類上皮細(xì)胞巢，肉芽組織增生。未見多核巨細(xì)胞及明顯干酪樣壞死，不除外結(jié)核性病變。術(shù)后另送腦組織膠質(zhì)細(xì)胞增生，局部腦軟化，神經(jīng)元變性，排列略紊亂。表面血管增生擴(kuò)張。病例二 頭MRI(2013-01-17) 頭MRI增強(qiáng)(2013-01-23) 頭MRI增強(qiáng)(2013-01-23) 宣武醫(yī)院病理科會診病理診斷：送檢會診切片，鏡下為破碎的腦組織，其內(nèi)見多個上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)中央見凝固性壞死，伴有多量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及吞噬細(xì)胞浸潤；局部蛛網(wǎng)膜下腔見炎細(xì)胞滲出。符合診斷：壞死性肉芽腫性炎。建議進(jìn)行抗酸、PAS、六安銀染色，以幫助進(jìn)一步明確病原體。進(jìn)一步行抗酸染色及PAS染色結(jié)果回報：