理賠協(xié)作醫(yī)院及急救醫(yī)療擔保管理辦法ppt課件

1、車險意健險理賠協(xié)作醫(yī)院效力網(wǎng)絡管理方法總公司車險/意健險理賠部醫(yī)療核損室內(nèi)容摘要一、總那么二、理賠協(xié)作醫(yī)院的功能：普通功能、醫(yī)療專業(yè)咨詢、醫(yī)療費擔保預賠、增值有償效力、香港平安及匯豐工程。三、理賠協(xié)作醫(yī)院的設(shè)立：協(xié)作醫(yī)院應具備的條件、協(xié)作醫(yī)院的設(shè)立方式、協(xié)作醫(yī)院的設(shè)立流程、協(xié)作醫(yī)院設(shè)立的數(shù)量要求。四、理賠協(xié)作醫(yī)院的管理及考核 ：協(xié)作醫(yī)院設(shè)立及維護的責任人 、協(xié)作醫(yī)院協(xié)議書的管理 、協(xié)作醫(yī)院的維護 、協(xié)作醫(yī)院任務的考核 五、附那么總那么 一、建立車險意健險理賠協(xié)作醫(yī)院效力網(wǎng)絡的目的 為落實平安車險意健險以客戶效力為導向的理賠效力目的，延伸并豐富車險意健險理賠效力內(nèi)容。經(jīng)過與醫(yī)院簽署協(xié)議建立戰(zhàn)略協(xié)

2、作關(guān)系，利用雙方的效力資源，共同為平安保戶、平安承保標的致害的第三人以下統(tǒng)稱平安客戶提供醫(yī)療救治，為保險理賠提供動態(tài)臨床管理和信息反響，及為平安產(chǎn)險理賠隊伍提供醫(yī)學知識培訓等效力。以建立平安產(chǎn)險醫(yī)療救治效力網(wǎng)絡，提高平安產(chǎn)險理賠隊伍的專業(yè)技藝，提升平安產(chǎn)險效力品牌。 二、協(xié)作醫(yī)院的定義 協(xié)作醫(yī)院是指與中國平安財富保險股份的分支機構(gòu)簽署，為平安客戶提供醫(yī)療救治，為平安客戶提供住院醫(yī)療管理及為我司醫(yī)療理賠隊伍提供醫(yī)學專業(yè)知識培訓等效力的醫(yī)療機構(gòu)。 總那么三、平安產(chǎn)險車險意健險理賠協(xié)作醫(yī)院效力網(wǎng)絡的定義 平安產(chǎn)險車險意健險理賠協(xié)作醫(yī)院效力網(wǎng)絡是指由遍及中國平安財富保險股份設(shè)立分支機構(gòu)的中國大陸大中城

3、市，承載平安客戶傷病救治義務并向平安產(chǎn)險理賠隊伍提供醫(yī)療專業(yè)知識培訓的醫(yī)療機構(gòu)所組成的效力網(wǎng)絡。 總那么一、普通功能 1、醫(yī)療急救 接平安產(chǎn)險效力熱線95512的醫(yī)療救助調(diào)度，本著救死扶傷的醫(yī)療效力目的，以最快速度趕往傷病者現(xiàn)場進展急救，尤其是群死群傷等對社會有艱苦影響力的惡性交通事故的急救。簡化平安客戶傷病者各項入院手續(xù)，以更好表達生命救治的綠色快速通道。 2、疾病診治 協(xié)作醫(yī)院需提供診療技術(shù)程度高、醫(yī)德醫(yī)風好、責任心強的醫(yī)務人員為平安客戶進展傷病診治，優(yōu)先處置平安客戶對醫(yī)療效力的需求。 保險公司按雙方簽署的協(xié)議商定，有權(quán)對醫(yī)療機構(gòu)為平安客戶提供的診療方案及醫(yī)療鑒定等能否符合疾病診療常規(guī)進展

4、監(jiān)視。 理賠協(xié)作醫(yī)院的功能 一、普通功能 3、 醫(yī)療鑒定 根據(jù)傷患者在協(xié)作醫(yī)院治療終了時的恢復情況，在遵守國家對交通事故傷診療及鑒定等相關(guān)規(guī)定前提下，以實事求是原那么對傷患者的營養(yǎng)費、續(xù)醫(yī)費、誤工期限、護理人數(shù)及護理時段等作出與病情相符的鑒定性醫(yī)學文書。對醫(yī)務人員出具與傷情不符的醫(yī)療鑒定結(jié)論，協(xié)作醫(yī)院的職能管理部門應向保險公司提供暢通的反響及溝通渠道。經(jīng)充分溝通，保險公司與協(xié)作醫(yī)院對醫(yī)療鑒定結(jié)論仍存異議的，協(xié)作醫(yī)院出具書面證明否認原醫(yī)療鑒定，建議傷病者懇求司法法醫(yī)鑒定。 理賠協(xié)作醫(yī)院的功能 4、協(xié)助保險公司開展醫(yī)療查勘和住院平安客戶管理 協(xié)作醫(yī)院及其醫(yī)務人員應配合保險公司的醫(yī)療查勘員，對平安客

5、戶進展事故經(jīng)過、疾病的病因、既往病史、診斷治療方案、已發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療等住院期間的勘查，動態(tài)察看平安客戶住院情況，并對傷病者住院表達慰勞之意。向 “平安安康醫(yī)療卡意健險的門診治療客戶提供免掛號，憑“平安安康醫(yī)療卡按正常程序排隊候診，掛號費與醫(yī)療費收取一并收取等效力；向 “平安安康醫(yī)療卡意健險的住院治療客戶予綠色通道優(yōu)先救治，并協(xié)助公司開展住院客戶管理。 對傷病者已出院的疑問案件，經(jīng)保險公司查勘員出示有效手續(xù)后，協(xié)作醫(yī)院予配合查閱傷病者病歷、住院醫(yī)療費用明細、門診處方及門診病案記錄等。 理賠協(xié)作醫(yī)院的功能 一、普通功能 二、醫(yī)療專業(yè)咨詢效力功能 1、協(xié)作醫(yī)院對病情嚴重的平安客戶建立疾病康

6、復跟蹤檔案，有暢通的門診復診渠道。 2、協(xié)作醫(yī)院向治療出院的平安客戶提供暢通的疾病康復及護理本卷須知等咨詢渠道。 3、向保險公司理賠人員提供醫(yī)療專業(yè)技術(shù)咨詢效力，以解答在理賠過程中碰到的醫(yī)學專業(yè)難題。 4、應保險公司的需求，對開展車險人傷一次性理賠的案件車險人傷一次性理賠是指涉及人傷的機動車輛保險責任事故，保險人、被保險人及傷者三方對傷者本次事故蒙受的損害達成一次性賠償書面協(xié)議，以結(jié)束本次事故彼此的民事賠償責任，向保險公司提供疾病療程、總醫(yī)療費用、傷殘風險等專業(yè)評價的咨詢效力。 理賠協(xié)作醫(yī)院的功能 三、醫(yī)療費擔保、預付效力1、配合保險公司向平安車險的VIP客戶提供傷者住院期間醫(yī)療費用擔保效力；

7、對保險責任及事故責任明確的案件，按事故責任比例及承保信息，預付傷者實踐已發(fā)生的醫(yī)療費。醫(yī)療費擔保按執(zhí)行。 2、機動車第三者責任強迫保險施行后，配合保險公司履行強迫險條款商定的保險人對第三者在醫(yī)療費賠償方面所承當?shù)牧x務 理賠協(xié)作醫(yī)院的功能 四、增值有償效力功能 1、保險公司選擇醫(yī)療專業(yè)技術(shù)力量雄厚的協(xié)作醫(yī)院作為車險理賠隊伍的醫(yī)學知識培訓基地，以區(qū)域或二級機構(gòu)為單位，定期舉行醫(yī)療專業(yè)知識培訓。保險公司向該協(xié)作醫(yī)院支付培訓勞務費用。 2、在協(xié)作醫(yī)院挑選臨床各專科診療技藝程度處于當?shù)仡I(lǐng)先位置的高級醫(yī)務人員兼任平安產(chǎn)險醫(yī)療顧問，組成各二級機構(gòu)的平安產(chǎn)險醫(yī)療專家隊伍，向VIP客戶提供醫(yī)療保健咨詢、特診約定

8、掛號等增值效力。保險公司定期向醫(yī)療專家隊伍成員支付勞務費。 增值有償效力的勞務費由各二級機構(gòu)結(jié)合當?shù)貙嵺`情況，制定相應的管理方法并報總公司車險部審批贊同。 理賠協(xié)作醫(yī)院的功能 五、香港平安及匯豐協(xié)作工程 配合保險公司執(zhí)行平安產(chǎn)險總公司與香港匯豐保險公司、香港平安保險公司的協(xié)作工程，為在中國大陸的香港匯豐保險、香港平安保險的客戶簡稱香港客戶提供不測損傷醫(yī)療急救擔保效力。 六、其它經(jīng)保險公司與協(xié)作醫(yī)院協(xié)議達成的協(xié)作功能。 理賠協(xié)作醫(yī)院的功能 一、協(xié)作醫(yī)院應具備的條件 1、 具有合法、有效的運營答應證。 2、醫(yī)院的醫(yī)療管理應遵守一切從病人需求出發(fā)，讓病人稱心的病人第一原那么；以醫(yī)療質(zhì)量為首位，力求高

9、療效的平安有效原那么；在病人診療的全過程各環(huán)節(jié)均設(shè)有責任的規(guī)定并予落實的診療責任原那么；對急、危病人加強診療，及時處置的重點加強原那么。 3、在當?shù)匦l(wèi)生行業(yè)中，醫(yī)療技藝處于較領(lǐng)先位置，醫(yī)院效力品牌在當?shù)厝罕娭新曌u佳，效力認識強，維護患者合法權(quán)益，并情愿與平安建立長期、多方位、深層次的協(xié)作。 4、嚴厲遵守疾病診療常規(guī)，首診確診率高，合理運用藥品及各項輔助檢驗、檢查工具。 理賠協(xié)作醫(yī)院的設(shè)立 5、嚴厲遵守當?shù)匚飪r監(jiān)管部門對醫(yī)療效力收費的相關(guān)規(guī)定，各項醫(yī)療效力收費做到合理化、規(guī)范化、透明化。 6、醫(yī)院已實行醫(yī)囑及收費電腦化聯(lián)網(wǎng)管理，可提供打印電子版醫(yī)療費用清單的效力。 7、二級甲等含二級甲等以上綜合性公立醫(yī)院。規(guī)模大且管理規(guī)范的私立性醫(yī)院或創(chuàng)傷性?？漆t(yī)院，經(jīng)總公司審核贊同后亦可選擇為協(xié)作醫(yī)院。 8、允許平安把其作為平安車險人傷救治的協(xié)作醫(yī)療機構(gòu)，向平安客戶或社會進展多渠道照實的宣傳。 理賠協(xié)作醫(yī)院的設(shè)立一、協(xié)作醫(yī)院應具備的條件 二、協(xié)作醫(yī)院的設(shè)立方式 1、平安產(chǎn)險分支機構(gòu)直接與醫(yī)院簽署協(xié)作協(xié)議。 這是協(xié)作醫(yī)院設(shè)立的首選方式。