疼痛概述及治療學(xué)課件：骨與關(guān)節(jié)疾病疼痛護(hù)理

1、骨與關(guān)節(jié)疾病疼痛護(hù)理內(nèi)容頸椎病肩周炎第一節(jié) 頸椎病 頸椎病是指因頸椎的椎間關(guān)節(jié)退變累及神經(jīng)、血管產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)稱為頸椎病。始于椎間盤病變，逐漸繼發(fā)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)退變。椎間關(guān)節(jié)包括椎間盤、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。亦稱頸椎退行性關(guān)節(jié)病。流行病學(xué)資料 2005年10月，全國頸椎病學(xué)術(shù)會議上發(fā)表的統(tǒng)計(jì)報(bào)告表明：我國有5000萬至1.5億頸椎病患者；患者年齡呈現(xiàn)出低齡化趨勢，且發(fā)病率逐年提高（7.3%13.7%），年齡最小者為7歲；辦公室職員、外科醫(yī)生、教師、刺繡工人、汽車司機(jī)、足球運(yùn)動員、雜技演員等頸椎病的患病率比一般人群高46倍。頸椎病的高危人群頸椎病的高危人群頸部的解剖生理特點(diǎn)1.不穩(wěn)定的

2、骨骼結(jié)構(gòu) 頸椎骨骼小，負(fù)重大。 頸椎活動度大，借助頸椎堅(jiān) 強(qiáng)的骨骼和軟組織得以保持平衡。頸部的解剖生理特點(diǎn)2.椎間盤的生理作用 是椎體間的主要連接結(jié) 構(gòu)，富有彈性，起到緩沖外力的作用。 還參與頸椎活動并可增大運(yùn)動幅度。頸部的解剖生理特點(diǎn)3.頭頸部的運(yùn)動 頸脊柱的運(yùn)動范圍最大，能沿3個(gè)軸進(jìn)行運(yùn)動，屈伸，旋轉(zhuǎn)，側(cè)屈。頸部的解剖生理特點(diǎn)4頸椎的生理曲度 頸椎曲度的形成是由于C4/5椎間盤前厚后薄造成的，是人體生理的需要，可增加頸椎的彈性，起緩沖震蕩的作用，防止大腦損傷，同時(shí)也是脊髓、神經(jīng)、血管等組織的生理需要。一、 病因與病理 在脊柱關(guān)節(jié)中,頸椎體積最小,強(qiáng)度最差,活動度最大,活動頻率最高,所以頸椎

3、在各種生活生產(chǎn)活動中受損傷的機(jī)會最多，最容易產(chǎn)生各種急慢性勞損，遂逐漸導(dǎo)致頸椎椎間關(guān)節(jié)、附件結(jié)構(gòu)、椎間盤及其周圍結(jié)構(gòu)的變性退變，從而引起一系列的臨床癥狀。如鉤椎關(guān)節(jié)的增生硬化、小關(guān)節(jié)的增生、關(guān)節(jié)囊變性硬化、椎間韌帶損傷、松弛致椎體不穩(wěn)、椎體骨膜受牽張擠壓致局部產(chǎn)生剝離出血機(jī)化漸成硬化增生等，繼而又可造成局部解剖通道變化進(jìn)一步影響相關(guān)的神經(jīng)血管功能。椎間盤的變性以髓核脫水、突出、纖維膨出、纖維環(huán)破裂髓核脫出，同時(shí)并有椎體間隙變窄等，造成神經(jīng)根壓迫、脊髓壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。歸納起來其原因大多如下 1 退行性變 2 急慢性勞損 1)工作的姿勢不當(dāng)，體位疲勞的慢性勞損。 2)不適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉及運(yùn)

4、動損傷： 3)頭頸部外傷： 4)工作與生活中的意外：突然使頸部過度 前屈、后伸及側(cè)彎。 5)其它意外：不得法的推拿、牽引等。 3 咽喉部炎癥頸椎病的分型頸椎病分型頸型神經(jīng)根型椎動脈型脊髓型交感型混合型頸型1.頸型頸椎病又稱韌帶關(guān)節(jié)囊型頸椎病，最常見表現(xiàn)為頸項(xiàng)部持續(xù)性酸痛或鉆痛、沉、脹不適，向肩、背部擴(kuò)散，活動受限，痛部位深且不局限，常伴項(xiàng)部僵硬，病程長，反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，轉(zhuǎn)頭作響體征：頸部肌緊張，活動受限，棘間、棘突壓痛X-ray：頸椎顯示曲度改變。治療小關(guān)節(jié)注射消炎鎮(zhèn)痛液或臭氧治療脊神經(jīng)背支內(nèi)側(cè)支阻滯(MBB)治療脊神經(jīng)背支內(nèi)側(cè)支射頻損毀2.神經(jīng)根型頸椎病肩背上肢放射性痛、麻木、無力、肌肉

5、萎縮頸椎間孔外口阻滯、臭氧注射介入手術(shù)：頸椎間盤射頻、臭氧注射、旋切、等離子切除3、椎動脈型頸椎病頭暈：是本病最常見的癥狀，多因變換體位，頭過度旋轉(zhuǎn)誘發(fā)或加劇，發(fā)作時(shí)可伴有耳鳴、聽力減退。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作C6橫突水平1%利多卡因5-10ml阻滯成功標(biāo)志Horners 綜合癥上肢皮膚溫度增高4.脊髓型頸椎病呈進(jìn)行性雙下肢麻木、發(fā)冷、疼痛、乏力，走路不穩(wěn)或踏棉感，5.交感型頸椎病頸、肩部彌散的酸痛、眩暈、頭痛、上肢發(fā)涼、發(fā)紺、水腫、汗腺分泌異常等。交感神經(jīng)功能失調(diào)，引起心臟功能紊亂，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呈長時(shí)持續(xù)性壓迫痛或鉆痛、針刺樣痛，常隨頸部活動、手臂高舉、打噴嚏、咳嗽時(shí)疼痛明顯加劇，服用硝酸

6、甘油不能緩解，心電圖無異常改變。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯操作C7橫突水平1%利多卡因5-10ml阻滯成功標(biāo)志Horners 綜合癥上肢皮膚溫度增高6.混合型頸椎病 具備上述兩型或兩型以上頸椎病的癥狀和體征即為混合型頸椎病治療方法藥物治療非藥物無創(chuàng)治療：理療、牽引微創(chuàng)治療：神經(jīng)阻滯/射頻，頸椎間盤射頻、臭氧注射、膠原酶溶解、旋切、等離子減壓手術(shù)治療 一）一般治療 消除損傷因素，改變不良的生活及工作姿勢和體位，注意休息，注意頸椎穩(wěn)定性的保護(hù)，適當(dāng)?shù)念i部肌肉的功能鍛煉。 二）藥物治療 據(jù)不同的癥狀和頸椎病不同的病因病理可選用不同的藥物進(jìn)行治療。消炎止痛藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物血管擴(kuò)張藥物解痙止痛藥減輕水腫炎癥類藥物活血

7、化瘀舒筋通絡(luò)類藥物 二） 物理治療 三）頭部牽引治療 許多頸椎病均存在椎體穩(wěn)定性差、椎間關(guān)節(jié)松弛、椎間孔變窄等病理因素。通過頸部牽引可為頸部制動，保護(hù)頸椎的穩(wěn)定性，使椎間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊還納、椎間孔變大，頸部肌肉松弛、緩解椎動脈扭曲等，從而使頸椎病的癥狀得到緩解和治療。方法一般用枕頦帶坐位或臥位、頭前傾度，重量，一日一次，每次分鐘，次為一療程，可連續(xù)個(gè)療程。 五） 按摩和手法治療 六）局部注射與神經(jīng)阻滯治療 局部注射 對各型頸椎病均有一定的治療效果。 機(jī)理 方法 2 神經(jīng)阻滯據(jù)不同的病情和不同的受累區(qū)域采用不同的神經(jīng)阻滯方法。如臂叢神經(jīng)阻滯、頸叢神經(jīng)阻滯、枕大神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、肩胛上神經(jīng)阻滯

8、等。機(jī)理 方法頸部硬脊膜外隙阻滯對種類頸椎病均有治療效果，對脊髓型差。但操作有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作。 機(jī)理 方法七）針刀松解主要是松解粘連機(jī)化、退變的關(guān)節(jié)囊以及痙攣粘連的肌筋膜，但頸部針刀松解，要求醫(yī)生要有熟練的解剖和操作技能，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。八）手術(shù)治療頸椎病的預(yù)防保健1.端正坐姿，避免長期低頭2、科學(xué)的功能鍛煉，放松肌肉 以下情況避免鍛煉 1、有脊髓型頸椎病的中老年人 2、病情嚴(yán)重的椎動脈型頸椎病患者 3、頸部轉(zhuǎn)動時(shí)疼痛比較厲害的人 3.選擇合適的枕頭，低枕平臥。4.注意保暖，避免受涼。 風(fēng)寒濕因素：外界環(huán)境的風(fēng)寒濕因素可以降低機(jī)體對疼痛的耐受力，可使肌肉痙攣、小血管收

9、縮、淋巴回流減慢、軟組織血循環(huán)障礙，繼之產(chǎn)生無菌性炎癥。因此，風(fēng)寒濕因素不僅是誘因，也可作為病因引起病變產(chǎn)生癥狀。5.不抽煙喝酒6.防治咽部炎癥 慢性咽喉炎、齲齒、牙周炎、中耳炎等局部的炎癥刺激頸部軟組織或通過豐富淋巴系統(tǒng)引起頸枕部軟組織病變。帶狀皰疹病毒感染可引起病變部位的劇烈疼痛和痛覺改變。7.防止外傷 50%髓型頸椎病與頸部外傷有關(guān)。一些病人因頸椎骨質(zhì)增生、頸椎間盤膨出、椎管內(nèi)軟組織病變等使頸椎管處于狹窄臨界狀態(tài)中，頸部外傷常誘發(fā)癥狀的產(chǎn)生。在車上睡著時(shí)肌肉保護(hù)作用差，剎車時(shí)也容易出現(xiàn)頸部損傷。頸椎病診治誤區(qū)頸椎病診治誤區(qū)1、不恰當(dāng)?shù)姆磸?fù)牽引。 不恰當(dāng)?shù)姆磸?fù)牽引可導(dǎo)致頸椎附著的韌帶松弛，

10、加快退行性病變，降低了頸椎的穩(wěn)定性。2、反復(fù)盲目按摩、復(fù)位。 頸椎病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，在做按摩復(fù)位治療前必須要排除椎管狹窄、嚴(yán)重的椎間盤突出、頸椎不穩(wěn)定等等，脊髓型頸椎病絕對禁止重力按摩和復(fù)位，否則極易加重癥狀，甚至可導(dǎo)致截癱。頸椎病診治誤區(qū)3、在治療過程中不注意頸椎生理彎曲的恢復(fù)。 盲目牽引，使頸部的肌肉韌帶等長期處于非生理狀態(tài)，會造成慢性損害，所以在治療過程中應(yīng)注意頸椎生理彎曲的恢復(fù)和保持。4、過于單方面夸大手術(shù)或非手術(shù)治療方法的效果。5、輕視頸椎病的預(yù)防。第三節(jié)肩關(guān)節(jié)周圍炎 由于老年性退行性變、外傷及勞損等因素，引起的肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的無菌性炎癥而產(chǎn)生的以肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙為主要癥狀的一組

11、臨床綜合癥（scapulohumeral periarthritis）。多發(fā)生在50歲左右的女性,有自愈傾向. 一、病因與病理 1、損傷：慢性勞損、急性外傷 2、局部受涼、感染、活動減少 3、 代謝因素：內(nèi)分泌紊亂，頸椎退變、高血壓、動脈硬化、自主神經(jīng)功能失調(diào)等造成的肩部軟組織的神經(jīng)營養(yǎng)障礙可能是一個(gè)較為重要的致病因素。 4、解剖：全身活動范圍最大的關(guān)節(jié)，由肱骨頭與肩胛骨的的關(guān)節(jié)盂構(gòu)成，是一個(gè)典型的球窩關(guān)節(jié)，但球與窩比例不對稱，肱骨頭呈球形體積較關(guān)節(jié)盂大3倍，所以只有1/31/4關(guān)節(jié)面接觸，由于關(guān)節(jié)接觸面積小，而肩關(guān)節(jié)的活動范圍又大，所以肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性差。而且關(guān)節(jié)的韌帶相對薄弱，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊

12、薄而松弛，并與許多肌腱的纖維緊密相連，其外側(cè)為肩峰，前方是喙突，喙肩韌帶和喙肱韌帶形如頂蓋罩在關(guān)節(jié)之上。易受損傷。 二、臨床表現(xiàn) 老年人、婦女多發(fā)，以單側(cè)發(fā)病為多，起病較慢，有的外傷史不明確，部分患者有受涼史。一） 癥狀1 疼痛 逐漸發(fā)生并加重的肩周疼痛，其特點(diǎn)為活動后加重，晚間加重、有的嚴(yán)重影響睡眠，可半夜痛醒。疼痛可向頸、背、及上臂放射，但多數(shù)不過肘關(guān)節(jié)，疼痛呈持續(xù)性。2 功能障礙 患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度逐漸減小。并覺肩部肌肉僵硬，功能位受限，給生活帶來不便。三） 特殊試驗(yàn) 肌肉阻抗試驗(yàn)： 四） 影像學(xué)檢查 以X線平片為主 三、診斷 有典型的肩周疼痛與肩關(guān)節(jié)活動受限,肱二頭張力增加時(shí)疼痛加重,X線平片排除其它疾病,年齡在50歲左右或以上,可作出診斷.與頸椎病的鑒別:頸椎病有典型的頸椎退變的X線征像,肩周也可以有疼痛,可是活動不受限,且有上肢至前臂的放射性疼痛或麻木。肩關(guān)節(jié)結(jié)核、肱骨上端惡性腫瘤X線平片可鑒別。 四、治療 肩周炎可自愈，但時(shí)間表長，甚至可達(dá)數(shù)年，早期治療可減輕痛苦和功能障礙，縮短病程。 1 一般治療 口服各類消炎止痛藥，急性期可制動冷敷。后期可外敷舒筋通絡(luò)搽劑與貼劑。 2 針灸療法 可用體針、耳針。 3按摩及推拿療法 可自行按摩，亦可在受限功能位鍛煉，推拿有一定痛苦可在神經(jīng)阻滯后實(shí)施，效果更好。 4局部治療： 在受累腱點(diǎn)或滑囊部（多為壓痛點(diǎn)）注射消炎止痛合劑