心肌標(biāo)志物及其臨床意義

1、心肌標(biāo)志物及其臨床意義心肌標(biāo)志物及其臨床意義急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI） 是冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的是冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死。臨心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死。臨床上可有嚴(yán)重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休床上可有嚴(yán)重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常等表現(xiàn)，伴有低熱、白細(xì)胞升克、嚴(yán)重心律失常等表現(xiàn)，伴有低熱、白細(xì)胞升高、血沉加快等，高、血沉加快等，?？梢娞卣餍缘男募?biāo)志物及?？梢娞卣餍缘男募?biāo)志物及心電圖動態(tài)改變。一般將發(fā)病心電圖動態(tài)改變。一般將發(fā)病4-84-8周以內(nèi)的急性周以內(nèi)的急性心肌缺血

2、性壞死稱為心肌缺血性壞死稱為AMIAMI，病情危重，死亡率高。病情危重，死亡率高。中老年人的常見急癥。中老年人的常見急癥。心肌梗死（心肌梗死（A AMIMI）心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）CKCK及其同工酶及其同工酶2天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST）（傳統(tǒng)的心肌酶譜中包含）（傳統(tǒng)的心肌酶譜中包含）3 1乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）及其同工酶）及其同工酶3 3- - 羥丁酸脫氫酶羥丁酸脫氫酶( - HBDH )( - HBDH )3 4心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ASTAST） AST AST又稱

3、谷草轉(zhuǎn)氨酶，廣泛存在人體各組又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶，廣泛存在人體各組織（心，肝，骨骼，腎，胰，織（心，肝，骨骼，腎，胰，紅細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)ASTAST約約為血清為血清1010倍，故輕度溶血就會使測定結(jié)果升倍，故輕度溶血就會使測定結(jié)果升高）。高）。心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測臨床意義臨床意義: : 在在AMIAMI發(fā)生后發(fā)生后6-126-12小時升高，小時升高，24-4824-48小時達(dá)峰值，持續(xù)小時達(dá)峰值，持續(xù)5 5天或一周。天或一周。 但不具備組織特異性，而且敏感性不高（但不具備組織特異性，而且敏感性不高（ASTAST診斷診斷AMIAMI敏敏感性感性77.777.7, ,特異性特異性53.353.3 ）,

4、 ,故單純故單純ASTAST升高不能診斷心肌升高不能診斷心肌損傷，而且分子較大，損傷，而且分子較大，6-12h6-12h才升高，才升高，24h24h才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求。滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)血液灌注的要求。心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測肌酸激酶肌酸激酶 CK CK ： CKCK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶，主要主要存在于需大量耗能的器官存在于需大量耗能的器官物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒有，物質(zhì)中，紅細(xì)胞中幾乎沒有，是由是由M M和和B B兩個亞基組成的二聚體。其同兩個亞基組成的二聚體。其同工酶有：工酶有：CK-MBCK-MB、CK-BBCK-

5、BB、CK-MMCK-MM。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，。不同肌肉內(nèi)同工酶的比例不同，CK-CK-MBMB占心肌總占心肌總CKCK的的1515 -25 -25 。各個同工酶存在的分布表。各個同工酶存在的分布表: :組織CK-MM(%)CK-MB (%)CK-BB (%)骨骼肌98.91.10.06腦02.797.3心臟78.7201.3胃4.3095.7小腸12880腎2.8097.2肝00100心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測臨床意義：臨床意義：uCK-MBCK-MB對對AMIAMI的敏感性和特異性均較高，是診斷的敏感性和特異性均較高，是診斷AMIAMI的最佳的最佳血清酶指標(biāo)。血清酶指標(biāo)。AMIAM

6、I發(fā)病后發(fā)病后3838小時血清中小時血清中CKCK、CK-MBCK-MB增高，增高，24h24h達(dá)到高峰，達(dá)到高峰，2323日恢復(fù)正常。日恢復(fù)正常。 CK-MB CK-MB的特異性和敏感性的特異性和敏感性都高于總都高于總CKCK，故，故CK-MBCK-MB和和CKCK常同時測定，這樣更有助于疾病常同時測定，這樣更有助于疾病的診斷和病情進(jìn)展的分析。的診斷和病情進(jìn)展的分析。u用于較早期診斷用于較早期診斷AMIAMI，也可以用于估計梗死范圍大小或再，也可以用于估計梗死范圍大小或再梗死。梗死。CKCK升高的程度與梗死的面積成正比。升高的程度與梗死的面積成正比。 而且而且CK-MBCK-MB高峰高峰出現(xiàn)

7、時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓是否成功。u肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎肌營養(yǎng)不良，多發(fā)性肌炎CK-MBCK-MB活性也升高。活性也升高。心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測 CKCK作為作為AMIAMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)：標(biāo)志物的缺點(diǎn)：早期診斷陽性率不高早期診斷陽性率不高, AMI, AMI患者入院后患者入院后6h6h內(nèi)，內(nèi)，總總CKCK活性最佳臨界點(diǎn)僅能達(dá)到活性最佳臨界點(diǎn)僅能達(dá)到58%58%的敏感性和的敏感性和62%62%的特異性，的特異性，CK-MBCK-MB可用于可用于AMIAMI早期診斷早期診斷 特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損特異性較差，特別難以與骨骼肌疾病、損傷鑒別

8、傷鑒別對心肌微小損傷不敏感對心肌微小損傷不敏感乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）：）：乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDLDH H）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極）是無氧酵解中調(diào)節(jié)丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸的極重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、重要的酶，廣泛存在于肝臟、心臟、骨骼肌、肺、脾臟、腦、RBCRBC、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種、血小板等組織細(xì)胞的胞漿和線粒體中。其同工酶有五種見表格：見表格：命名亞單位組成主要分布組織及細(xì)胞LD1H4心肌、紅細(xì)胞、腎、白細(xì)胞、肝LD2H3M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴細(xì)

9、胞LD4H1M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測 臨床意義：臨床意義：LDHLDH增高主要見于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時，增高主要見于急性心肌梗塞。在診斷急性心肌梗塞時，LDHLDH水平的升高常于發(fā)作后水平的升高常于發(fā)作后6-106-10小時小時,2-3,2-3天達(dá)高峰，天達(dá)高峰，1-21-2周周恢復(fù)正常恢復(fù)正常. .如果連續(xù)測定如果連續(xù)測定LDLDH H，對于就診較遲，對于就診較遲CKCK已經(jīng)恢復(fù)正已經(jīng)恢復(fù)正常的常的AMIAMI病人有一定的參考價值，故臨床上常作為病人有一定的參考價值，故臨床上常作為CK-MBCK-

10、MB的的補(bǔ)充檢測。補(bǔ)充檢測。急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中急性心肌梗死發(fā)作早期，血清中LD1LD1和和LD2LD2活性均增高，活性均增高，但但LD1LD1增高更早，更顯著，導(dǎo)致增高更早，更顯著，導(dǎo)致LD1/LD2LD1/LD2比值升高。因而比值升高。因而LD1/LD2 1LD1/LD2 1作為診斷心肌梗塞的特異性指標(biāo)。作為診斷心肌梗塞的特異性指標(biāo)。 不是一個獨(dú)立的特異酶，而是含有H亞基的LD-1和LD-2的總稱。測定-羥丁酸脫氫酶，其實(shí)際反映的是乳酸脫氫酶同工酶LDH1和LDH2的活性，對診斷心肌疾病和肝病有一定意義。 升高： 1、急性心肌梗死、惡性貧血、溶血性貧血、畸胎瘤(LDH/-HBDH比

11、例增加)。 2、白血病、惡性淋巴瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥(LDH/-HBDH比例不增加)。心肌酶譜檢測心肌酶譜檢測- 羥丁酸脫氫酶( - HBDH )心肌蛋白檢測心肌蛋白檢測肌鈣蛋白肌鈣蛋白(CTn)(CTn)2肌紅蛋白（肌紅蛋白（MbMb）3 1C C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白3 3心肌蛋白檢測心肌蛋白檢測肌紅蛋白肌紅蛋白( (MbMb) ) MbMb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于骨骼肌、心肌和平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的平滑肌，約占肌肉中所有蛋白的2 2 。 Mb Mb分子量小，且分子量小，且位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目前為止，位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，故出現(xiàn)較早。到目

12、前為止， Mb Mb是是AMIAMI發(fā)發(fā)生后出現(xiàn)最早的可測標(biāo)志物生后出現(xiàn)最早的可測標(biāo)志物之一之一。心肌蛋白檢測心肌蛋白檢測臨床意義：臨床意義：血清血清MbMb是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)是在急性心肌梗塞發(fā)生后出現(xiàn)最早的標(biāo)志物，發(fā)病病1-41-4小時開始升高，小時開始升高，6-76-7小時達(dá)到高峰，小時達(dá)到高峰，2424小時恢復(fù)正常。小時恢復(fù)正常。MbMb的陰性預(yù)測價值為的陰性預(yù)測價值為100100 ，在胸痛發(fā)作，在胸痛發(fā)作2-122-12小時內(nèi)，如小時內(nèi)，如MbMb陰性可排除陰性可排除AMIAMI。而且。而且MbMb消除很快，因此還是判斷再梗死消除很快，因此還是判斷再梗死的良好指

13、標(biāo)，但同時也說明窗口期比較短。的良好指標(biāo)，但同時也說明窗口期比較短。MbMb峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值的高度與心肌損傷或壞死的范圍、預(yù)后成正比。峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，峰值越高，表示損傷或壞死的范圍越大，Mb2000ug/LMb2000ug/L為預(yù)為預(yù)后不良的指征。后不良的指征。升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性升高還可見于缺血性心肌病、心絞痛、心肌損傷、心源性休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、休克、出血性休克、肌營養(yǎng)不良癥、多發(fā)性肌炎與皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、藥物所致肌病等。在腎進(jìn)行性肌萎縮、甲狀腺功能減退、

14、藥物所致肌病等。在腎功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅功能不全、燒傷、乙醇中毒、糖尿病酸中毒時血與尿肌紅蛋白水平也升高。由此可見，蛋白水平也升高。由此可見，M Mb b特異性差特異性差。心肌蛋白檢測心肌蛋白檢測肌鈣蛋白肌鈣蛋白(CTn)(CTn)： 心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白CTnCTn是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的是由結(jié)構(gòu)和功能各不同的3 3個亞單位個亞單位(CTnT(CTnT、CTnICTnI、CTnC)CTnC)組成組成, ,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調(diào)節(jié)蛋白。激活的調(diào)節(jié)蛋白。CTnCTn的早期陽性率較高。且在血中持續(xù)時間的早期陽性率較高。且

15、在血中持續(xù)時間長長 。 心肌蛋白檢測心肌蛋白檢測臨床意義：臨床意義：心肌肌鈣蛋白在心肌肌鈣蛋白在AMIAMI后后2 2小時就能在血清中測出，小時就能在血清中測出，12-4812-48小小時達(dá)高峰時達(dá)高峰. .臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢臨床上主要用于急性心肌梗死的診斷，而且能檢測微小損傷。測微小損傷。有較長的窗口期，有較長的窗口期，TnTTnT長達(dá)長達(dá)7 7天，天，TnITnI長達(dá)長達(dá)1010天，甚至天，甚至1414天，天，有利于診斷遲到的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的有利于診斷遲到的急性心肌梗塞和不穩(wěn)定心絞痛、心肌炎的一過性損傷。一過性損傷。肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍

16、的較好的相關(guān)性，可用肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h6h后，肌鈣蛋白后，肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｈ舛日？膳懦毙孕募」ＨＳ捎诖翱谄陂L，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差 C C反應(yīng)蛋白（反應(yīng)蛋白（CRPCRP）：）：心肌蛋白檢測心肌蛋白檢測 CPR CPR是一種急性時相反應(yīng)蛋白是一種急性時相反應(yīng)蛋白, ,肝臟是其主要的合成肝臟是其主要的合成器官器官, ,最近研究表明最近研究表明, ,人體其他部位如冠狀動脈平滑肌細(xì)胞、人體其他部位如冠狀動脈平滑肌細(xì)胞、神經(jīng)元細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞神經(jīng)元細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌等在炎癥刺激或病理狀態(tài)下都能合成和分泌CRPCRP。心肌蛋白檢測心肌蛋白檢測臨床意義：臨床意義：CRPCRP在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高。在急性心肌梗塞的早期即可出現(xiàn)異常增高。CRPCRP能預(yù)測穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和能預(yù)測穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛再發(fā)缺血和死亡的危險性。死亡的危險性。心衰心衰 、急性心肌梗塞后心臟破裂、急性心肌梗塞后心臟破裂