慢性收縮性心力衰竭治療建議

1、2002-10-301 BLUEFOX 2002-10-302l心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相年存活率與惡性腫瘤相仿。據(jù)我國仿。據(jù)我國50家醫(yī)院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只家醫(yī)院病例調(diào)查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的占同期心血管病的20%，但死亡率卻占，但死亡率卻占40%，提示，提示預(yù)后嚴(yán)重。預(yù)后嚴(yán)重。l心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負(fù)荷過重、炎癥），引起心肌結(jié)構(gòu)和死、血液動力負(fù)荷過重、炎癥），引

2、起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。此外，功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。此外，心力衰竭是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即心力衰竭是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展（自身不斷發(fā)展（self perpetuating）。）。2002-10-303l現(xiàn)已明確：現(xiàn)已明確：導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心室重塑是由于一系列復(fù)雜的分子和細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、心肌結(jié)構(gòu)、功能功能和和表型表型

3、的變化。包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因的變化。包括：心肌細(xì)胞肥大、凋亡，胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床和蛋白質(zhì)的再表達(dá)，心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。臨床表現(xiàn)為：表現(xiàn)為：心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變（橫心肌質(zhì)量、心室容量的增加和心室形狀的改變（橫徑增加呈球狀）。徑增加呈球狀）。l近年來對心肌重塑的刺激或介導(dǎo)因素有了更多深入的了解。近年來對心肌重塑的刺激或介導(dǎo)因素有了更多深入的了解。在初始的心肌損傷以后，有多種在初始的心肌損傷以后，有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活，因子的激活，包括去甲腎上腺素（包括去甲腎上腺素（NE）

4、、血管緊張素）、血管緊張素（Ang）、醛固酮）、醛固酮(ALD)，其他如內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子，其他如內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等，在心力衰竭患者均有循環(huán)水平或組織水平的升高。神經(jīng)等，在心力衰竭患者均有循環(huán)水平或組織水平的升高。神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長期、慢性激活促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子心肌損傷和心功能惡化，又進(jìn)一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子等，形成惡性循環(huán)。因此，等，形成惡性循環(huán)。因此，當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻當(dāng)代治療心力衰竭的關(guān)鍵就是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。

5、2002-10-304l大量的臨床試驗(yàn)已表明：應(yīng)用正性肌力藥物直接刺大量的臨床試驗(yàn)已表明：應(yīng)用正性肌力藥物直接刺激心肌收縮，以及應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕左室射血阻激心肌收縮，以及應(yīng)用血管擴(kuò)張劑減輕左室射血阻抗以增加左室射血的一系列治療措施，在初期都能抗以增加左室射血的一系列治療措施，在初期都能改善臨床癥狀，但長期應(yīng)用卻導(dǎo)致死亡率增加，某改善臨床癥狀，但長期應(yīng)用卻導(dǎo)致死亡率增加，某些藥物還增加猝死。然而，一些能改善心肌重塑的些藥物還增加猝死。然而，一些能改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑）抑制劑和制劑和受體阻滯劑，雖然在治療早期對血流動受體

6、阻滯劑，雖然在治療早期對血流動力學(xué)的改善不明顯，甚至惡化，但長期應(yīng)用卻能改力學(xué)的改善不明顯，甚至惡化，但長期應(yīng)用卻能改善心肌的生物學(xué)功能，改善臨床癥狀和心功能，左善心肌的生物學(xué)功能，改善臨床癥狀和心功能，左室射血分?jǐn)?shù)（室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）增加，提高生活質(zhì)量，降低）增加，提高生活質(zhì)量，降低死亡和心血管事件的危險(xiǎn)性。死亡和心血管事件的危險(xiǎn)性。2002-10-305 5 NEWlNEW conception (新概念）新概念） CSHF是不可逆的終末期過程是不可逆的終末期過程 結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺陷結(jié)構(gòu)和功能的內(nèi)源性缺陷 - 可以有真正的生物學(xué)改善?？梢杂姓嬲纳飳W(xué)改善。lNEW strateg

7、y （新策略）（新策略） 短期的血液動力學(xué)短期的血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施藥理學(xué)措施長期的、修復(fù)性的策略。長期的、修復(fù)性的策略。lNEW focus （新焦點(diǎn)）（新焦點(diǎn)） 傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥傳統(tǒng)的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥當(dāng)代的阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系當(dāng)代的阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系- 統(tǒng)，阻斷心肌重塑。統(tǒng)，阻斷心肌重塑。lNEW drug combination （新藥物聯(lián)合）（新藥物聯(lián)合） 利尿劑利尿劑、ACEI、受體阻滯劑受體阻滯劑、地高辛地高辛、ALD、ARB。lNEW origin treat start （新起始治療點(diǎn)）（新起始治療點(diǎn)） LVEF45%，NYHA心功能心功能級患者。級患者。2002-1

8、0-306l治療策略：治療策略：從短期血液動力學(xué)從短期血液動力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為為長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭長期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。心臟的生物學(xué)性質(zhì)。l治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)不僅僅是改善癥狀、提高生活質(zhì)量，量，更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制，防止更重要的是針對心肌重塑的機(jī)制，防止和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭和延緩心肌重塑的發(fā)展，從而降低心力衰竭的死亡率和住院率。的死亡率和住院率。2002-10-307l本建議遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，根據(jù)國際上臨床試驗(yàn)的結(jié)果，并本建議遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，根據(jù)國際上臨床試驗(yàn)的結(jié)果，并

9、參照最近國際上的心力衰竭治療指南參照最近國際上的心力衰竭治療指南 美國美國 ACTION-HF：慢性：慢性心力衰竭治療的共識建議（心力衰竭治療的共識建議（1999）；歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭）；歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭工作組：心力衰竭的治療（工作組：心力衰竭的治療（1997，2001） 將現(xiàn)階段最合理的心將現(xiàn)階段最合理的心力衰竭治療措施推薦應(yīng)用于臨床實(shí)踐。力衰竭治療措施推薦應(yīng)用于臨床實(shí)踐。l 本建議的心力衰竭也包括本建議的心力衰竭也包括LVEF已降低，但臨床上無任何充血已降低，但臨床上無任何充血癥狀的癥狀的“無癥狀性心力衰竭無癥狀性心力衰竭”，亦即，亦即NYHA心功能心功能級的患者。級的患者。l

10、本建議重點(diǎn)在于慢性收縮性心力衰竭的治療。急性心力衰竭、本建議重點(diǎn)在于慢性收縮性心力衰竭的治療。急性心力衰竭、舒張性心力衰竭、心力衰竭的外科手術(shù)或輔助裝置等，由于缺舒張性心力衰竭、心力衰竭的外科手術(shù)或輔助裝置等，由于缺乏具有良好對照的臨床試驗(yàn)，因而均未列入本建議的討論之中。乏具有良好對照的臨床試驗(yàn)，因而均未列入本建議的討論之中。= 某些病因的心力衰竭，如心臟瓣膜病引起的心力衰竭，由于某些病因的心力衰竭，如心臟瓣膜病引起的心力衰竭，由于有其臨床的特殊性，本建議強(qiáng)調(diào)了手術(shù)或介入治療的重要性。有其臨床的特殊性，本建議強(qiáng)調(diào)了手術(shù)或介入治療的重要性。= 靜脈應(yīng)用靜脈應(yīng)用cAMP依賴性正性肌力藥，國內(nèi)應(yīng)用較

11、廣泛，而根依賴性正性肌力藥，國內(nèi)應(yīng)用較廣泛，而根據(jù)國際臨床試驗(yàn)結(jié)果，僅適用于個別情況，因而亦另列了專題。據(jù)國際臨床試驗(yàn)結(jié)果，僅適用于個別情況，因而亦另列了專題。= 心力衰竭并心律失常是一特殊的難題，慢性心力衰竭患者的心力衰竭并心律失常是一特殊的難題，慢性心力衰竭患者的吸氧、運(yùn)動的概念與以往不同，本建議亦作了討論。吸氧、運(yùn)動的概念與以往不同，本建議亦作了討論。 2002-10-308 一、去除或緩解基本病因一、去除或緩解基本病因 所有心力衰竭患者都應(yīng)對導(dǎo)致心衰的基本病因進(jìn)行評價。所有心力衰竭患者都應(yīng)對導(dǎo)致心衰的基本病因進(jìn)行評價。二、去除誘發(fā)因素二、去除誘發(fā)因素 控制感染；治療心律失常特別是心房顫

12、動并快速心室率；控制感染；治療心律失常特別是心房顫動并快速心室率；糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺梗死等。糾正貧血、電解質(zhì)紊亂；注意是否并發(fā)肺梗死等。三、改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性三、改善生活方式，降低新的心臟損害的危險(xiǎn)性四、密切觀察病情演變及定期隨訪四、密切觀察病情演變及定期隨訪五、關(guān)于心肌能量藥物的應(yīng)用問題五、關(guān)于心肌能量藥物的應(yīng)用問題 心肌能量藥物對心力衰竭的有效性和作用機(jī)制，短期和長心肌能量藥物對心力衰竭的有效性和作用機(jī)制，短期和長期應(yīng)用的安全性等均未經(jīng)過驗(yàn)證，其和已肯定的治療心力衰期應(yīng)用的安全性等均未經(jīng)過驗(yàn)證，其和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之間是否有相互作用亦不清楚

13、，因此，不推薦應(yīng)竭有效藥物之間是否有相互作用亦不清楚，因此，不推薦應(yīng)用營養(yǎng)制劑或激素治療。用營養(yǎng)制劑或激素治療。六、注意避免應(yīng)用的藥物六、注意避免應(yīng)用的藥物 非甾體類抗炎藥物、非甾體類抗炎藥物、類抗心律失常藥物以及大多數(shù)的鈣類抗心律失常藥物以及大多數(shù)的鈣拮抗劑均應(yīng)避免應(yīng)用。拮抗劑均應(yīng)避免應(yīng)用。2002-10-309l、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物、肯定為標(biāo)準(zhǔn)治療的藥物l 一、利尿劑一、利尿劑 所有利尿劑均能增加尿量和鈉排泄，但其藥理學(xué)所有利尿劑均能增加尿量和鈉排泄，但其藥理學(xué)特性各異。襻利尿劑增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過負(fù)荷特性各異。襻利尿劑增加尿鈉排泄可達(dá)鈉濾過負(fù)荷的的20%25%，且能加強(qiáng)游離水的清除。

14、除腎功能，且能加強(qiáng)游離水的清除。除腎功能嚴(yán)重受損（肌酐清除率嚴(yán)重受損（肌酐清除率5ml/min）者外，一般均能）者外，一般均能保持其利尿效果。相反，噻嗪類增加尿鈉排泄的分保持其利尿效果。相反，噻嗪類增加尿鈉排泄的分?jǐn)?shù)僅為鈉濾過負(fù)荷的數(shù)僅為鈉濾過負(fù)荷的5%10%，使游離水的排泄，使游離水的排泄趨于減少，而且腎功能中度損害（肌酐清除率趨于減少，而且腎功能中度損害（肌酐清除率30ml/min）時就失效。因此，）時就失效。因此，襻利尿劑是多數(shù)心襻利尿劑是多數(shù)心力衰竭患者的首選藥物。力衰竭患者的首選藥物。2002-10-3010l所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留所有心力衰竭患者，有液

15、體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHA心功能心功能級患者一般不需要應(yīng)級患者一般不需要應(yīng)用利尿劑。用利尿劑。l 應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不應(yīng)用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制，臨床狀態(tài)穩(wěn)定，亦不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACE抑制劑和抑制劑和受體阻受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。滯劑聯(lián)合應(yīng)用。l 氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有嚴(yán)重液體潴留，特別當(dāng)有腎功能損害時，宜選用襻利尿如有嚴(yán)重液體潴留，特別當(dāng)有腎功能損害時，宜選用襻利尿劑如呋噻

16、米。劑如呋噻米。l利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪利尿劑通常從小劑量開始（氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米，呋噻米20mg/d）逐漸加量，氫氯噻嗪逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受已達(dá)最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制。限制。l一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即一旦病情控制（肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定），即可以最小有效量長期維持，可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用一般需無限期使用。在長期維持。在長期維持期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。期間，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。l每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑每日體重的變化

17、是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。量的指標(biāo)。2002-10-3011l利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和利尿劑用量不當(dāng)有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和 不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱不良反應(yīng)。如利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑抑制劑療效和增加療效和增加受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。反之，劑量過大引起受體阻滯劑治療的危險(xiǎn)。反之，劑量過大引起血容量減少，可增加血容量減少，可增加ACE抑制劑和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)抑制劑和血管擴(kuò)張劑的低血壓反應(yīng)及及ACE抑制劑和抑制劑和Ang受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險(xiǎn)l出現(xiàn)利尿劑抵

18、抗時（常伴有心力衰竭惡化），可用以下方法：出現(xiàn)利尿劑抵抗時（常伴有心力衰竭惡化），可用以下方法：靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴（靜脈給予利尿劑，如呋噻米持續(xù)靜滴（15mg/h）。）。2種種或或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺（25ugkg-1min-1）。）。l在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無在應(yīng)用利尿劑過程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應(yīng)減

19、少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和氮質(zhì)血癥很可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺。2002-10-3012l二、二、ACE抑制劑抑制劑 2個機(jī)制：個機(jī)制：抑制抑制RAS（循環(huán)和組織）。（循環(huán)和組織）。作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平。 ACE抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)抑制劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)l全部收

20、縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑，包括無癥狀抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭，性心力衰竭，LVEF225.2umol/L（3mg/dl）。高鉀血癥（高鉀血癥（5.5mmol/L）。）。低血壓低血壓（SBP90mmHg）。低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液動）。低血壓患者需經(jīng)其他處理，待血液動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACE抑制劑。抑制劑。lACE抑制劑的劑量：抑制劑的劑量：必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔必須從極小劑量開始，如能耐受則每隔37d劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，起始治療前需劑量加倍。滴定劑量及過程需個體化，起始治療前需注意利尿劑

21、已維持在最合適劑量。起始治療后注意利尿劑已維持在最合適劑量。起始治療后12周內(nèi)應(yīng)測周內(nèi)應(yīng)測腎功能及血鉀，以后定期復(fù)查。根據(jù)腎功能及血鉀，以后定期復(fù)查。根據(jù)ATLAS臨床試驗(yàn)結(jié)果，臨床試驗(yàn)結(jié)果，推薦應(yīng)用大劑量。推薦應(yīng)用大劑量。ACE抑制劑的目標(biāo)劑量或最大耐受量不根抑制劑的目標(biāo)劑量或最大耐受量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來決定，據(jù)患者治療反應(yīng)來決定，只要患者能耐受，可一直增加到最只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，一旦達(dá)到最大耐受量后，即可以長期維持應(yīng)用。大耐受量，一旦達(dá)到最大耐受量后，即可以長期維持應(yīng)用。 2002-10-3014常用常用ACE抑制劑的參考劑量抑制劑的參考劑量 藥藥 物物 起始劑量起始

22、劑量 目標(biāo)劑量目標(biāo)劑量l卡托普利卡托普利 6.25mg， tid 2550mg，tidl依那普利依那普利 2.5mg， qd 10mg， bidl培哚普利培哚普利 2mg， qd 4mg， qdl雷米普利雷米普利 1.252.5mg，qd 2.55mg，bidl苯那普利苯那普利 2.5mg， qd 510mg， bidl福辛普利福辛普利 10mg， qd 2040mg，qdl西拉普利西拉普利 0.5mg， qd 12.5mg， qdl賴諾普利賴諾普利 2.5mg， qd 520mg， qd注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會心力衰竭指南注：參考?xì)W洲心臟病學(xué)會心力衰竭指南2002-10-3015l 三、三、受

23、體阻滯劑受體阻滯劑 腎上腺素能受體通路的過度激活對心臟有害。人體衰竭心腎上腺素能受體通路的過度激活對心臟有害。人體衰竭心臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷。慢性腎上臟去甲腎上腺素的濃度足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷。慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑，而腺素能系統(tǒng)的激活介導(dǎo)心肌重塑，而1受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性明顯大于性明顯大于2、1受體。這就是受體。這就是受體阻滯劑治療慢性心力受體阻滯劑治療慢性心力衰竭的理論基礎(chǔ)。衰竭的理論基礎(chǔ)。 受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)l所有慢性收縮性心力衰竭所有慢性收縮性心力衰竭NYHA心功能心功能、級患者，級患者，L

24、VEF40%，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用受體阻滯劑，除非受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。有禁忌證或不能耐受。l應(yīng)告知患者：應(yīng)告知患者：癥狀改善常在治療癥狀改善常在治療23個月后才出現(xiàn)，即使個月后才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病進(jìn)展。癥狀不改善，亦能防止疾病進(jìn)展。不良反應(yīng)常發(fā)生在治療不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期，一般不妨礙長期用藥。早期，一般不妨礙長期用藥。l受體阻滯劑不能應(yīng)用于受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救搶救”急性心力衰竭患者，包括急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。難治性心力衰竭需靜脈給藥者。2002-10-3016 受體阻滯劑的禁忌證受體阻滯劑的禁忌證l

25、支氣管痙攣性疾病。支氣管痙攣性疾病。l心動過緩（心率心動過緩（心率60次次/min）。）。l二度以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）。二度以上房室傳導(dǎo)阻滯（除非已安裝起搏器）。l有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用。 受體阻滯劑的起始和維持治療受體阻滯劑的起始和維持治療l起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量。持在最合適劑量。l受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾12.5mg/d、比、比索洛爾索洛爾1.25mg/d、卡維地洛、

26、卡維地洛3.125mg，2次次/d）。每）。每24周劑量周劑量加倍。加倍。l達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，不按照患者的治療反達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量后長期維持，不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量。應(yīng)來確定劑量。2002-10-3017 受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測l低血壓：低血壓：特別是有特別是有受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生，一般在首劑或加量的在首劑或加量的2448h內(nèi)發(fā)生?？蓪?nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴(kuò)血管抑制劑或擴(kuò)血管劑減量或與劑減量或與受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用，一般不將受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量。利尿劑減量。l液體潴

27、留和心力衰竭惡化：液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療常在起始治療35d體重增加，體重增加，如不處理，如不處理，12周后常致心力衰竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱周后常致心力衰竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。l心動過緩和房室阻滯：心動過緩和房室阻滯：與與受體阻滯劑劑量大小成正比，受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率如心率55次次/min，或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將，或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將受體阻滯劑減量或停用。受體阻滯劑減量或停用。 2002-10-3018l四、洋地黃制劑四、洋地黃制劑 洋地黃通過抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜、副交感

28、傳入神經(jīng)洋地黃通過抑制心力衰竭心肌細(xì)胞膜、副交感傳入神經(jīng)和腎臟的和腎臟的Na+/K+ATP酶而發(fā)揮正性肌力、抑制交感神經(jīng)、酶而發(fā)揮正性肌力、抑制交感神經(jīng)、減少腎素分泌作用。減少腎素分泌作用。假說：假說：洋地黃對心力衰竭并非作為正洋地黃對心力衰竭并非作為正性肌力藥物，而主要是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起性肌力藥物，而主要是通過降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性起到治療作用。到治療作用。 洋地黃在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)洋地黃在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)l地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心力衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和抑制劑和受體

29、阻滯劑聯(lián)合應(yīng)受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者，盡管管受體阻滯劑可能對運(yùn)動時心室率增加的控制更為有效。受體阻滯劑可能對運(yùn)動時心室率增加的控制更為有效。 2002-10-3019l地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于不主張?jiān)缙趹?yīng)用。不推薦應(yīng)用于NYHA心功能心功能級患者。級患者。l地高辛常用劑量地高辛常用劑量0.25mg/d。70歲以上，腎功能減退者宜用歲以上，腎功能減退者宜用0.125mg，1日或隔日日或隔日1次。次。l雖然有

30、學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛雖然有學(xué)者主張應(yīng)用地高辛血清濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。的合適劑量，但尚無證據(jù)支持這一觀點(diǎn)。l與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要。要見于大劑量時，但大劑量對治療心力衰竭并不需要。l長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi)，是否會長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認(rèn)可的治療范圍內(nèi)，是否會產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。2002-10-3020l 、其他藥物、其他藥物l 一、醛固酮

31、拮抗劑一、醛固酮拮抗劑 人體心肌有人體心肌有ALD受體。受體。ALD除引起低鉀、低鎂外，可致自主除引起低鉀、低鎂外，可致自主神經(jīng)功能失調(diào)；交感神經(jīng)激活而副交感神經(jīng)活性降低。更重要神經(jīng)功能失調(diào)；交感神經(jīng)激活而副交感神經(jīng)活性降低。更重要的是，的是，ALD有獨(dú)立于有獨(dú)立于Ang和相加于和相加于Ang的對心臟結(jié)構(gòu)和功能的對心臟結(jié)構(gòu)和功能的不良作用。人心力衰竭時，心室醛固酮生成及活化增加，且的不良作用。人心力衰竭時，心室醛固酮生成及活化增加，且與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正比。因而，與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正比。因而，ALD促進(jìn)心肌重塑，特別促進(jìn)心肌重塑，特別是心肌纖維化，從而促進(jìn)心力衰竭的發(fā)展。心力衰竭患者，是心

32、肌纖維化，從而促進(jìn)心力衰竭的發(fā)展。心力衰竭患者，ACE抑制劑可急性降低血抑制劑可急性降低血ALD水平，但長期應(yīng)用作用微弱，僅水平，但長期應(yīng)用作用微弱，僅降降20%左右，且個體差異很大；血左右，且個體差異很大；血ALD水平波動范圍大。水平波動范圍大。即使即使ACE抑制劑能降低靜息抑制劑能降低靜息ALD水平，亦不能防止運(yùn)動后水平，亦不能防止運(yùn)動后Ang和和ALD水平的升高。故水平的升高。故ACE抑制劑加上醛固酮拮抗劑益處更大。抑制劑加上醛固酮拮抗劑益處更大。l臨床應(yīng)用建議臨床應(yīng)用建議 對近期或目前為對近期或目前為NYHA心功能心功能級心力衰竭患者，可考慮應(yīng)級心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯用

33、小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d。至于醛固酮拮抗劑在輕、中度心力。至于醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚有待確定。衰竭的有效性和安全性則尚有待確定。 2002-10-3021l二、二、Ang受體阻滯劑受體阻滯劑 Ang受體阻滯劑（受體阻滯劑（ARB）可阻斷經(jīng)）可阻斷經(jīng)ACE和非和非ACE途途徑產(chǎn)生的徑產(chǎn)生的Ang和和Ang1受體結(jié)合。因此理論上此類藥受體結(jié)合。因此理論上此類藥物對物對Ang不良作用的阻斷比不良作用的阻斷比ACE抑制劑更直接、更完抑制劑更直接、更完全。應(yīng)用全。應(yīng)用ARB 后血清后血清Ang水平上升與水平上升與Ang2受體結(jié)合受體結(jié)合加強(qiáng)，可以發(fā)揮有利的效應(yīng)。加強(qiáng)，可以發(fā)

34、揮有利的效應(yīng)。ARB 對緩激肽的代謝無影對緩激肽的代謝無影響，因此，它不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能對響，因此，它不能通過提高血清緩激肽濃度發(fā)揮可能對心力衰竭有利的作用，但也不會產(chǎn)生可能與之有關(guān)的咳心力衰竭有利的作用，但也不會產(chǎn)生可能與之有關(guān)的咳嗽不良反應(yīng)。應(yīng)用嗽不良反應(yīng)。應(yīng)用ARB 治療心力衰竭希望療效至少等同治療心力衰竭希望療效至少等同于于ACE抑制劑，而不良反應(yīng)更少。抑制劑，而不良反應(yīng)更少。2002-10-3022 ARB在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)lARB治療心力衰竭有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或優(yōu)于治療心力衰竭有效，但未證實(shí)相當(dāng)于或優(yōu)于ACE抑制抑制劑。劑。l未應(yīng)用過未應(yīng)用過

35、ACE抑制劑和能耐受抑制劑和能耐受ACE抑制劑的患者不宜用抑制劑的患者不宜用ARB取代。取代。l可用于不能耐受可用于不能耐受ACE抑制劑的患者。抑制劑的患者。lARB和和 ACE抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功抑制劑相同，亦能引起低血壓，高血鉀及腎功能惡化。能惡化。l心力衰竭患者對心力衰竭患者對受體阻滯劑有禁忌時，可纈沙坦與受體阻滯劑有禁忌時，可纈沙坦與ACE拮抗劑合用。拮抗劑合用。2002-10-3023l三、鈣拮抗劑三、鈣拮抗劑 臨床上應(yīng)用鈣拮抗劑未改善心力衰竭患者的癥狀或提高臨床上應(yīng)用鈣拮抗劑未改善心力衰竭患者的癥狀或提高其運(yùn)動耐量，短期或長期使用這類藥物治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的其運(yùn)動耐

36、量，短期或長期使用這類藥物治療可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良心血管反應(yīng)。不良心血管反應(yīng)。 鈣拮抗劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)鈣拮抗劑在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)l由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù)，由于缺乏鈣拮抗劑治療心力衰竭療效的證據(jù)，該類藥物不該類藥物不宜用于心力衰竭的治療。宜用于心力衰竭的治療。l考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大考慮用藥的安全性，即使用于治療心絞痛或高血壓，在大多數(shù)的心力衰竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。在現(xiàn)多數(shù)的心力衰竭患者應(yīng)避免使用大多數(shù)的鈣拮抗劑。在現(xiàn)有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有有供臨床應(yīng)用的鈣拮抗劑中，只有氨氯地平氨氯地平和和非洛地平非洛地平有有臨床試驗(yàn)顯示長期用藥

37、的安全性，氨氯地平對生存率無不臨床試驗(yàn)顯示長期用藥的安全性，氨氯地平對生存率無不利影響。利影響。 2002-10-3024l四、環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用四、環(huán)腺苷酸依賴性正性肌力藥的靜脈應(yīng)用 環(huán)腺苷酸（環(huán)腺苷酸（cAMP）依賴性正性肌力藥包括：）依賴性正性肌力藥包括：腎上腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺；腺素能激動劑：如多巴酚丁胺；磷酸二酯酶抑制劑：如磷酸二酯酶抑制劑：如米力農(nóng)。米力農(nóng)。 cAMP正性肌力藥在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)正性肌力藥在心力衰竭的應(yīng)用要點(diǎn)l由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主由于缺乏有效的證據(jù)，以及考慮到此類藥物的毒性，不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇

38、靜脈滴注此類正性肌力張對慢性心力衰竭患者長期、間歇靜脈滴注此類正性肌力藥。藥。l對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應(yīng)用用35d。l推薦劑量：多巴酚丁胺：推薦劑量：多巴酚丁胺：25ugkg1min1；米力農(nóng)：；米力農(nóng)：50ug/kg負(fù)荷量，繼以負(fù)荷量，繼以0.3750.750ugkg1min1。2002-10-3025心力衰竭伴心律失常的治療要點(diǎn)心力衰竭伴心律失常的治療要點(diǎn)l無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常藥物治

39、療。無癥狀性、非持續(xù)性室性和室上性心律失常不主張抗心律失常藥物治療。l持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、曾經(jīng)猝死復(fù)蘇、或室上性心動過速伴持續(xù)性室性心動過速、心室顫動、曾經(jīng)猝死復(fù)蘇、或室上性心動過速伴快速心室率或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療，治療原則與非心力衰竭快速心室率或血液動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)予治療，治療原則與非心力衰竭者相同。者相同。l類抗心律失常藥不宜用于心力衰竭患者，除非是短期應(yīng)用于難治性、類抗心律失常藥不宜用于心力衰竭患者，除非是短期應(yīng)用于難治性、致死性室律失常。致死性室律失常。l類抗心律失常藥胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭患者的死亡類抗心律失常藥胺碘酮可抑制心律失常且不增加心力衰竭

40、患者的死亡危險(xiǎn)性，故優(yōu)于危險(xiǎn)性，故優(yōu)于類或其他類或其他類藥物而推薦應(yīng)用于心力衰竭患者并心律類藥物而推薦應(yīng)用于心力衰竭患者并心律失常的治療。失常的治療。l胺碘酮對預(yù)防心力衰竭猝死或延長生存尚無確切有效的證據(jù)，且有一定胺碘酮對預(yù)防心力衰竭猝死或延長生存尚無確切有效的證據(jù)，且有一定的毒性，因而不推薦預(yù)防性應(yīng)用，特別是已在應(yīng)用的毒性，因而不推薦預(yù)防性應(yīng)用，特別是已在應(yīng)用ACE抑制劑和抑制劑和受受體阻滯劑的患者。體阻滯劑的患者。l任何心力衰竭并心律失?；颊?，均應(yīng)注意尋找和去除各種可能引起心律任何心力衰竭并心律失常患者，均應(yīng)注意尋找和去除各種可能引起心律失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低鉀、低鎂血癥；藥物的失常的原因，如心力衰竭未控制，心肌缺血，低鉀、低鎂血癥；藥物的致心律失常作用，特別是各種正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑。致心律失常作用，特別是各種正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑。2002-10-3026心力衰竭抗凝、抗血小板治療心力衰竭抗凝、抗血小板治療 心力衰竭時，擴(kuò)張且低動力的心腔，以及促凝因子活性的增高可能有心力衰竭時，擴(kuò)張且低動力的心腔，以及促凝因子活性的增高可能有較高血栓拴塞事件危險(xiǎn)，心力衰竭時血栓拴塞事件的年發(fā)生率約為較高血栓拴塞事件危險(xiǎn)，心力衰竭時血