2024ESC心房顫動管理指南解讀

2024

ESC

心房顫動管理指南解讀心內(nèi)科2024年8月臨床影響

房顫的患者診治路徑和管理

02[C1合并癥(共病)和風(fēng)險因素管理

[A]避免卒中和血栓栓塞

04[R]通過控制心率與節(jié)律減輕癥狀

[E]評估與動態(tài)再評估

06特定臨床環(huán)境中的AF-CARE

途徑

房顫的篩查和預(yù)防

08Contens臨床影響推薦意見推薦類別證據(jù)水平房顫診斷建議建議通過心電圖(12導(dǎo)聯(lián)、多導(dǎo)聯(lián)或單導(dǎo)聯(lián))確認(rèn)臨床心房題動的診斷，并開

始風(fēng)險分層和治療IA房顫患者癥狀評估建議建議在治療發(fā)生重大變化前后評估心

房顫動相關(guān)癥狀的影響以便進(jìn)行共享

決策并指導(dǎo)治療選擇。IB對新發(fā)房顫患者的診斷評估建議對于心房頓動診斷的志者，推薦進(jìn)行經(jīng)

胸超聲心動圖檢查，這將有助于指導(dǎo)治

療決策。IC與臨床心房顫動相關(guān)的影響和結(jié)果■由于人口老齡化、共病負(fù)擔(dān)增加、意識提高以及新檢測技術(shù)的出現(xiàn)，預(yù)計到2050年房顫的患病率將翻倍?！龉蚕頉Q策，包括患者和多學(xué)科團(tuán)隊，以及對患者、家屬和醫(yī)療專業(yè)人員的教育，應(yīng)成為房顫管理的基石?；颊甙Y狀運動能力差呼吸短促疲勞抑郁睡眠紊亂·認(rèn)知能力下降與血管性癡呆

·

抑郁生活質(zhì)量下降·

死亡醫(yī)

療

保

健

與

社

會·患病率上升·

經(jīng)濟(jì)成本高·對個人、家庭和社區(qū)的影響·2010年至2060年，·終身風(fēng)險1/5增長

1/3。加2%心房顫動影響和結(jié)果·反復(fù)住院·心力衰竭·缺血性卒中

·血栓栓塞不良結(jié)果胸痛

頭暈·

心悸一房顫的患者診治路徑和管理相

比ESC2020

房顫指南推薦的「ABC]]路

徑，《指南》首次增加了[E]評

估與動態(tài)再評估作為房顫綜合的重要方面，也突出了本次指南以患者為中心的多方面、多學(xué)科管理模式的特點?！?/p>

[C]

合并癥與危險因素管理·

[A]

避免卒中與血栓栓塞·

[R]

通過控制心率與節(jié)律減輕癥狀

·

[E]

評估與動態(tài)再評估AF-CARE

路

徑路

徑AF-CARE心房顫動E推薦意見推薦類別證據(jù)水平推薦對患者、家庭成員、護(hù)理人員和醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行教育，以優(yōu)化共享決策，并推薦對每種治療選

擇的利弊進(jìn)行公開討論。IC推薦所有心房顫動患者，無論性別、種族和社會經(jīng)濟(jì)地位，都能接受以患者為中心(AF-CARE)的管理，以確保醫(yī)療保健服務(wù)的平等并改善結(jié)果。IC建議考慮對所有心房顫動患者采用多學(xué)科方法的以患者為中心的管理，以優(yōu)化管理和改善結(jié)果。IIaBAF心房顫動；AF-CARE心房顫動—[C]

并發(fā)癥和危險因素管理，[A]避免卒中和血栓栓塞，[R]通過心率和節(jié)律控制減輕癥狀，舊評估和動態(tài)再評估。以

患

者

為

中

心

的

護(hù)

理

和

教

育

建

議OESC2024合并癥和風(fēng)險因素管理阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSA管理(I類)運動能力治療(I類)量身定制的鍛煉計劃(I類

)a

:

作

為

心

臟

代

謝

風(fēng)

驗因

素

全

面

管

理

的

一

部

分

。ESC醫(yī)療保健服務(wù)中的平等(性別、種族、社會經(jīng)濟(jì))(I類)對

患

者、

家

庭

和醫(yī)

療

專

業(yè)

人

員

的

教

育(I類

)肥胖或超重減肥(目標(biāo)10%)a(I

級

)如果節(jié)律控制則進(jìn)

行減肥手術(shù)(lb類)心力衰竭治療充血的利尿劑(I

類

)適當(dāng)?shù)腍FrEF

藥物

AF-CARE的綜合管理-C其他風(fēng)險因素

或合井癥識別和管理危害a(I類

)酒精減少到每周≤3杯(I類)高血壓降血壓治療(I

類

)采用多學(xué)科方法以患者為中心的心房顫動管理(Ia類)有效的血糖控制(I類)SGLT2抑制劑(I類)糖尿病避免卒中和血栓栓塞血

栓

栓

塞

風(fēng)

險開始口服抗凝治療(類)房顫的時間模式不相關(guān)(Ⅲ類)抗血小板治療不是替代方案(Ⅲ類)預(yù)防出血不要將抗血小板藥物與口服抗凝藥聯(lián)合用于卒中預(yù)防(Ⅲ類)在接受口服抗凝治療的慢性冠狀動脈綜合征/外周血管疾病患者中，避免超過12個月后使用抗血小板藥物(Ⅲ類)抗凝藥物選擇使用OAC除非機(jī)械瓣或二尖瓣狹窄(類)·如果使用VKA目標(biāo)INR2.0-3.0;(1類)70%INR范圍：(Ila或切換到0AC(I類

)ESC使用本地驗證的風(fēng)險

評分或CHA?

DS?-VA如果CHA?

DS?-VA評分2分或以上(類)如果CHA?

DS?-VA評分=1(Ⅱa

類)出血風(fēng)險評估評估和管理所有可改變

的出血風(fēng)險因素(I類)不要使用風(fēng)險評分來拒

絕抗凝治療(Ⅲ類)A

F

-

C

A

R

E

路

徑

四

個

基

本

治

療

原

則

-

ACHADS?-VA:充血性心力衰竭，高血壓，年齡至少75歲(2分),糖尿病，既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/動脈血栓栓(2分),血管疾病，年齡65-74歲；A

F

-

C

A

R

E

路

徑

四

個

基

本

治

療

原

則

-

R

EESC

通過心率和節(jié)律控制減輕癥狀請參閱患者路徑：

首

診

房

顧

陣發(fā)性房顧

持續(xù)性房顧

永久性房頤評估新的和現(xiàn)有的風(fēng)險因素及合并癥(類)分層風(fēng)險以評估卒中和血栓栓塞風(fēng)險(類)檢查治療前后房

顫癥狀的影響(類)評估和管理可改變的出血風(fēng)險因素(類)盡管節(jié)律控制仍繼續(xù)使用抗凝藥物(類)評估和動態(tài)重新評估當(dāng)房顫發(fā)作或非房顫住院時重新評估心電圖、血液檢查、心臟

成像動態(tài)心電圖、其他

需要的成像導(dǎo)管消融

胸腔鏡/雜交消融

外科消融

消融和起搏定期重新評估：在首次就診后6個月，然后至少每年一次或根據(jù)臨床需要評估心臟復(fù)律抗心律失常藥物節(jié)律控制藥物考慮分類定義首診房顫從未被診斷過的房顫，無論癥狀、發(fā)作時間或持續(xù)時間如何。陣發(fā)性房顫在7天內(nèi)自行終止或通過干預(yù)終止的房顫。有證據(jù)表明，大多數(shù)自發(fā)終止的陣發(fā)性房顫持續(xù)時間少于48小時。持續(xù)性房顫房顫發(fā)作不會自行終止。許多干預(yù)試驗將7天作為定義持續(xù)性房顫的界限。長期持續(xù)性房顫被任意定義為持續(xù)至少12

個月的連續(xù)房顫，但在某些患者中，節(jié)律控制仍然是一個治療選擇，這使其與永久性房顫有所區(qū)別。永久性房顫在患者和醫(yī)生共同決定后，計劃不再嘗試恢復(fù)竇性心律的房顫。根據(jù)時間模式對房顫定義和分類更新首診房顫診療路徑

受體阻滯劑或地高辛(類聯(lián)合節(jié)律控制治療(IIa類)β受體阻帶劑、地高辛、地

爾硫卓或維拉帕米(類)聯(lián)合節(jié)律控制冶療(IⅡa類)電復(fù)律遵

循AFCARE治

療C

合并癥和危險因素管理，[A

避免卒中和血栓栓塞癥狀性持續(xù)性房顫的復(fù)律(類觀察竇性心律是否在48小時內(nèi)自

發(fā)恢復(fù)(a

類初始節(jié)律控制類LVEF≤40%首診房顫血流動力學(xué)穩(wěn)定ESC節(jié)奏控制的共同決策(類)穩(wěn)定的HFmrEF(LVEF41-49%),冠心病，瓣膜性心臟病無心臟病或輕微心臟病胺碘酮或決奈達(dá)隆(類)

決奈達(dá)隆、氟卡胺或普羅帕酮(類)索他洛爾(IⅡb類)

索他洛爾(IIⅡb類)共享決策(類)重新進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)Ia

類)手術(shù)/混合消融(lⅡb類)抗心律失常藥物治療(見上文)如果抗心律失常藥物治療失敗如果導(dǎo)管消融失敗節(jié)律控制目標(biāo)-靜息心率<110b.p.m.(寬松控制),對持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(Ia

類)抗心律失常藥物治療LVEF≤40%胺碘酮(1

類

)陣發(fā)性房顫患者診療路徑遵循AF-CARE治療[C]

合并癥和危險因素管理，[A]

避免卒中和血栓栓塞O

ESCLVEF≤40%受體阻滯劑或地高辛(1類)聯(lián)合節(jié)律控制治療(lIa

類)受體帶劑地高辛

地爾硫維聯(lián)合節(jié)律控制治療(lIa類)陣發(fā)性房顫

患者共享決策

(類)房顫癥

狀復(fù)發(fā)導(dǎo)管消融(I類

)抗心律失常藥物治療LVEF≤40%胺

碘

酮

(

類

)電復(fù)律穩(wěn)定的HFmrEF(LVEF41-49%,

胺碘酮或決奈達(dá)隆血流動力學(xué)不穩(wěn)定(I類部節(jié)奏控制策略

Ia

類明確竇性心律的益處(lIa類)冠心病，瓣膜性心臟病

無心臟病或輕微心臟病

類決奈達(dá)隆、氟卡胺或普羅帕酮(類)導(dǎo)管消融(IIb類)房額癥狀復(fù)發(fā)考慮節(jié)律控制策略抗心律失帶藥內(nèi)窺鏡凋合消聰或手術(shù)消留

直新進(jìn)行導(dǎo)管消融內(nèi)

窺

鏡

一

混

合

消

融

一

1e養(yǎng)導(dǎo)

管

消

融術(shù)

業(yè)共同決策，考慮所有節(jié)奏控制選項(類))節(jié)律控制目標(biāo)-靜息心率<110b.p.m.(寬松控制),對持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(IⅡa類)持續(xù)性房顫患者診療路徑遵循AF-CARE

治療[C]合并癥和危險因素管理，[A]

避免卒中和血栓栓塞受體阻滯劑或地高辛(I

類

)→

聯(lián)合節(jié)律控制治療(a類

)如果抗心律失

常藥物

治療失節(jié)奏控制的共同決策(類)聯(lián)合節(jié)律控制治療(Ia

類)受體阻帶劑地高辛地爾硫持續(xù)性房顫

患者索他洛爾(

Ⅱb類)索他洛爾(1

Ⅱb類)如果導(dǎo)管

消配失敗C

ESCLVEF≤40%永久性房顫患者診療路徑ESC永久性房顫患者

遵循AF-CARE治療[C]

合并癥和危險因素管理，[A]

避免卒中和血栓栓塞LVEF≤40%LVEF>40%癥狀嚴(yán)重，心力衰竭住院啟用受體阻滯劑或地高辛(1類)

動受體阻滯、地高辛地爾硫卓堆立帕米(1類)房室結(jié)消融術(shù)和CRT(Ⅱa類)節(jié)律控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m.(寬松控制),對持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(IIa類)是根據(jù)AF-CARE方法繼續(xù)審查和跟進(jìn)

在觀察下強(qiáng)化節(jié)律控制治療房室結(jié)消融聯(lián)合起搏器的評估(IIa類

)評估和動態(tài)再評估心率控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m,(寬松控制),對持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(IⅡa類)評估和動態(tài)再評估心率控制目標(biāo)=靜息心率<110b.p.m,(寬松控制),對持續(xù)癥狀進(jìn)行更嚴(yán)格的控制(IIa

類)β受體阻滯劑與地高辛的聯(lián)合用藥，或地爾硫草/維拉帕來與地高毒素的聯(lián)合

用藥；避免心動過緩(la類)β受體阻滯劑與地高辛聯(lián)合使用，避免心動過緩(la

類

)繼續(xù)使用受體阻滯劑或地高辛(類)繼續(xù)使用受體阻滯劑、地高辛、

地爾硫卓或維拉帕米(類)[C]合并癥(并發(fā)癥)和風(fēng)險因素管理識別并積極管理所有風(fēng)險因素和合并癥(類)大多數(shù)成年人的血壓治療目標(biāo)為120-129mmHg/70-79mmHg(或盡可能低)(I類

)適當(dāng)使用利尿劑緩解充血，藥物治療降低LVEF,SGLT2

抑制劑治療所有LVEF(I類)通過飲食/藥物有效控制血糖(I類)如果超重/肥胖，進(jìn)行減肥計劃，體重減輕10或更多(I

類

)管理阻塞性睡眠呼吸暫停，以盡量減少呼吸暫停發(fā)作(IIb

級)針對性定期進(jìn)行中度/劇烈活動的鍛煉計劃(I

類)每周飲酒量減少至3杯或更少(I類

)管理關(guān)鍵合并癥以減少心房顫動復(fù)發(fā)管理并發(fā)癥也是房顫患者其他方面護(hù)理成功的關(guān)鍵，識別和治療這些合并癥和風(fēng)險因素群是有效AF-CARE

的重要組成部分(下圖)。綜合管理高血壓心力衰竭糖尿病肥胖睡眠呼吸暫停

體力活動酒精攝入量為合并癥和風(fēng)險因素設(shè)定個人目標(biāo)行

為

改

變關(guān)鍵目標(biāo)序號推薦意見推薦類別證據(jù)水平1建議將風(fēng)險因素和合并癥的識別與管理作為心房顫動護(hù)理的一個重要組成部分。IB2建議對患有高血壓的心房顫動患者進(jìn)行降壓治療，以減少心房顫動的復(fù)發(fā)和進(jìn)展，并預(yù)防不良心血管事件。IB3對于心房顫動(AF)、心力衰竭(HF和充血的患者，推薦使用利尿劑以緩解癥狀并促進(jìn)更好的心房顫動管理，IC4對于心房顫動患者，如果存在心力衰竭和左心室射血分?jǐn)?shù)(0VF)受損，推薦適當(dāng)?shù)男牧λソ咧委?，以減少癥狀和或心力衰竭住院冶療并預(yù)防心房顫動復(fù)發(fā)。IB5對于心力衰竭和心房顫動患者，無論左心室射血分?jǐn)?shù)如何，推薦使用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體-2(SGLT2)抑制劑，以降低心力衰竭住院和心血管死亡的風(fēng)險。IA6對于糖尿病和心房顫動患者，推薦有效的血糖控制作為全面風(fēng)險因素管理的一部分，以減少心房顫動的負(fù)擔(dān)、復(fù)發(fā)和進(jìn)展。IC7建議超重和肥胖的心房顫動患者減重作為綜合風(fēng)險因素管理的一部分，以減少癥狀和心房顫動負(fù)擔(dān)，目標(biāo)是體重減少10%或更多IB8建議對陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者制定個性化的運動計劃，以改善心肺健康和減少房顫復(fù)發(fā)。IB9建議將酒精攝入減少到≤30克/周作為綜合風(fēng)險因素管理的一部分，以減少心房顫動的復(fù)發(fā)。IB10對于計劃進(jìn)行心律控制策略的心房顫動患者，如果體質(zhì)指數(shù)(BMID≥40kg/n2,可以考慮聯(lián)合生活方式改變和醫(yī)療管理進(jìn)行減肥手術(shù)

以減少心房顫動的復(fù)發(fā)和進(jìn)展。IIbC11對于心房顫動患者，可以考慮將阻塞性睡眠呼吸暫停的管理作為全面風(fēng)險因素管理的一部分，以減少復(fù)發(fā)和進(jìn)展。IbB12在對心房顫動患者進(jìn)行阻塞性睡眠呼吸暫停的篩查時，不推薦僅使用基于癥狀的問卷。ⅢB房顫合并癥和風(fēng)險因素管理的建議

■新指南強(qiáng)調(diào)了房顫不能孤立地看待，對共病和風(fēng)險因素的全面評估和管理至關(guān)重要，這有助于避免房顫復(fù)發(fā)和進(jìn)展，提高治療成功率，并預(yù)防與房顫相關(guān)不良結(jié)局。CESC2024[A]避免卒中和血栓栓塞序號推薦意見推薦類

別證據(jù)水

平1對于臨床心房顫動患者，如果存在較高的血栓栓塞風(fēng)險，推薦使用口服抗凝治療以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。IA2建議將CHA?DS?-VA評分為2或以上

作為決定開始口服抗凝治療的血栓風(fēng)險升高的指標(biāo)。IC3所有心房顫動患者，無論CHA?DS?-VA評分如何，

如果伴有肥厚型心肌病或心臟淀粉樣變性，推薦使用口服抗凝臺療以預(yù)防缺血性卒中和

血栓栓塞。IB4建議定期對心房顫動患者的血栓栓塞風(fēng)險進(jìn)行個性化再評估，以確保適當(dāng)啟動抗凝治療。IB5CHA?DS?-VA評分為

1應(yīng)被視為考慮啟動口服抗凝治療的血栓風(fēng)險升高的指標(biāo)。IlaC6對于無癥狀的設(shè)備檢測到的亞臨床心房額動患者，如果存在較高的血栓栓塞風(fēng)險，可以考慮使用直接口服抗凝劑治療，但不包括出血風(fēng)險高的患者。ⅡbB7不推薦在心房顫動患者中使用抗血小板治療作為抗凝治療的替代方案，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。ⅢA8不推薦使用臨床心房顫動的時間定義模式(陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性)來確定是否需要口服抗凝治療。ⅢB評估和管理房顫血栓風(fēng)險的建議

OESC2024CHA?DS?-V

A組成部分定義和注釋分?jǐn)?shù)C慢性心

力

衰

竭心力衰竭的癥狀和體征(無論LVEF如何，包括HFpEF、HFmrEF和HFrEF)或無癥狀LVEF≤40%%1H高血壓靜息血壓至少兩次>140/90mmHg,或目前正在接受抗高血壓治療。達(dá)到最佳血壓目標(biāo)為120-129/70-

79mmHg(或盡可能保持較低)時，主要心血管事件的風(fēng)險最低。1A75歲或

以上年齡是缺血性卒卒中險的獨立決定因素。與年齡相關(guān)的風(fēng)險是持續(xù)增加的但出于實用的原因，≥75歲的年

齡給予2分。2D糖尿病根據(jù)當(dāng)前接受的標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病(1型或2型),或使用降糖治療。1S既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)

作(TIA)或動脈血栓栓塞既往血栓栓塞與復(fù)發(fā)風(fēng)險高度升高相關(guān)，因此得2分。2V血管疾病冠狀動脈疾病，包括既往心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建(外科或經(jīng)皮)病史以及血管造影或心臟成像中顯著的冠狀動脈疾病?；蛘咄庵苎芗膊?，包括：間歇性跛行、既往外周血管病血運重建、腹主動脈經(jīng)皮或外科干預(yù)，以及影像學(xué)檢查

中復(fù)雜的主動脈斑塊(定義為活動性、潰瘍、有蒂或厚度>4mm的特征)。1A年齡65

-

74歲年齡在65歲至74歲之間得1分。房顫卒卒中險評分中去掉了性別一項(Sc),原因是女性性別是一個依賴年

風(fēng)險調(diào)節(jié)因素，而不是一個單獨的風(fēng)險因素1C

H

A?D

S?-

V

A

評

分

更

新◎ESC2024CHA,DS,-VA

評分的說明

■女性性別是一個依賴年齡的血栓栓塞風(fēng)險修正因素，而不是一個獨立的風(fēng)險因素。性別的納入使得臨床實踐對醫(yī)療專業(yè)人員和患者而言更加復(fù)雜，也忽略了那些自我認(rèn)同為非二元性別、跨性別或正在接受性

激素治療的個體?！鯡SC及全球的先前指南實際上并未使用

CHA2DS2-VASc評分；而是為房顫的女性和男性提供了不同的評分標(biāo)準(zhǔn)來決定是否進(jìn)行口服抗凝治療。因此，實際上CHA?DS?-VA(不包括性別)已經(jīng)在使用中。■指南建議臨床醫(yī)生和患者使用CHA?DS?-VA

評分來協(xié)助決定口服抗凝治療?！鲠槍Φ惋L(fēng)險患者的進(jìn)一步試驗結(jié)果出來之前，CHA?DS?-VA評分為≥2分的患者推薦使用口服抗凝藥物，對于CHA?

DS?-VA評分為1分的患者應(yīng)考慮采取與患者共同決策是否使用口服抗凝藥物。盡可能避免決親達(dá)隆卡馬西平苯妥英鈉利福平利托那韋伊曲廣唑酮廣唑環(huán)孢曲素他克莫司延遲用藥時間和/或調(diào)整

劑量胺碘酮替卡格雷維拉帕米

奎尼丁克拉霉素泊沙康唑限制飲用葡萄柚汁圣約翰草盡可能避免卡馬西平、苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平、利托那韋避免或減少依度沙班劑量決奈達(dá)隆如果另一種相互作用的藥物治療，避免或減少依多沙班劑量環(huán)孢菌素伊曲康唑酮康唑紅霉素限制飲用葡萄柚汁圣約翰草口服VKA盡可能避免使用非甾體抗炎

氟康唑伏立康唑氟西汀減少華法林劑量胺碘酮甲碼唑黃洗肢別嘌呤醇氧伐他汀吉非鋇齊氟尿嘧啶增加華法林劑量卡巴咪咳仔細(xì)監(jiān)測INR決奈達(dá)隆他汀類抗生素青年素類

抗生素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素噸若酮限制飲用酒精、葡萄柚汁、圣約翰草利伐沙班盡可能避免決親達(dá)隆卡馬西平苯妥英鈉苯巴比妥伊曲廣唑酮魔唑泊沙廣唑伏立廣唑利福平利托那韋避免另一種相互作用的藥物

治療蛋白酶抑制劑酪氨酸激酶抑制劑腎功能受損時需謹(jǐn)慎維拉帕米環(huán)孢素克拉霉素紅霉素氟康唑限制飲用葡萄柚汁圣約翰草阿哌沙班盡可能避免卡馬西平苯妥英

鈉苯巴比妥利福平利托那韋伊曲康唑酮康唑如果另一種相互作用的藥物

治療，避免或減少阿哌沙班劑量泊沙康唑伏立康唑蛋白酶抑制劑阿帕魯胺酪氨酸激酶抑制劑限制飲用葡萄柚汁圣約翰草口服抗凝劑-VKA

和DOAC

常見和主要相互作用

直接口服抗凝劑達(dá)比加群脂

依度沙班全球趨向DOAC作為一線治療改變了這種風(fēng)險-收益平衡，允許更廣泛的處方，而不需要常規(guī)

監(jiān)

測

。拳博鑫蝶花序號推薦意見推薦類

別證據(jù)水

平1除機(jī)械心臟瓣膜或中度至重度二尖瓣狹窄患者外，在預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞方面直接口服抗凝藥優(yōu)先于VKA.IA2對于接受VKA治療預(yù)防卒中的心房顫動患者，推薦的目標(biāo)INR為2.0-3.0,以確保安全性和有效性。IB3對于不能維持足夠VKA治療范圍時間(治療范圍時間<70%)的患者，建議更換為直接口服抗凝藥以預(yù)防血栓栓塞和顱內(nèi)出血IB4對于服用VKA的患者，應(yīng)考慮將治療時間保持在70%以上，以確保安全性和有效性，并以適當(dāng)?shù)念l率進(jìn)行INR檢查，并進(jìn)行患者指導(dǎo)的教育和咨詢。IaA5在年齡≥75歲、臨床穩(wěn)定的治療性維生素K拮抗劑(VKA)治療且用藥復(fù)雜的患者中，可以考慮維持VKA治療而不是轉(zhuǎn)換為

DOAC,以防止出血風(fēng)險過高。IIbB6除非患者符合特定直接口服抗凝劑(DOAC)的標(biāo)準(zhǔn)，否則不推薦使用降低劑量的DOAC治療，以防止劑量不足和可避免的血栓栓塞事件。ⅢB房

顫

患

者

口

服

抗

凝

藥

物

的

建

議

CESC2024口服抗凝劑(DOAC)標(biāo)準(zhǔn)劑量劑量減少標(biāo)準(zhǔn)符合標(biāo)準(zhǔn)后的劑量阿哌沙班5mgbld滿足以下兩條減少劑量：(I)年齡≥80歲(Ⅱ)體重≤60kg(II)血清肌酐≥133mmol/L。2.5mgbid達(dá)比加群酯150mgbld建議減少劑量(如有):(I)年齡≥80歲(Ⅱ)同時接受維拉帕米治療根據(jù)個人情況考慮劑量減少(如適用):(I)75-80歲；(Ⅱ)中度腎功能損害(肌酐清除率30-50mL/mIn);(Ⅲ)胃炎、食管炎或胃食管反流患者；

(Iv)出血風(fēng)險增加的其他患者。110mgbid依度沙班60mgqd劑量減少(如適用):(I)中度或重度腎功能損害(肌酐清除率15-50mL/mIn)(Ⅱ)

體重≤60kg(ⅢI)同時使用環(huán)孢素、決奈達(dá)隆、紅霉素或酮康唑。30mgqd利伐沙班20mgqd肌酐清除率15-49mL/mIn。15mgqd口服抗凝治療的推薦劑量◎ESC2024

更廣泛地應(yīng)用適當(dāng)?shù)目鼓委煟⑹褂肅HA?

DS?

-VA

評分(不分性別)來輔助決■除卒中或血栓栓塞低風(fēng)險患者外，推薦所有符合條件的患者使用口服抗凝劑(CHA?DS?-VA評分=1,

考

慮

抗

凝

；CHA?DS?-VA

評分≥2,推薦抗凝)。■直接口服抗凝劑(DOAC,阿哌沙班、達(dá)比加群、依度

沙班和利伐沙班)優(yōu)于維生素K

拮抗劑(VKA,華法林和

其他),機(jī)械心臟瓣膜和二尖瓣狹窄的患者除外?！鼋ㄗh使用完全標(biāo)準(zhǔn)劑量的DOAC,

除非患者符合特定的

降低劑量標(biāo)準(zhǔn)；如使用VKA,

國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)通常保持在2.0-3.0,治療目標(biāo)范圍內(nèi)時間>70%■避免聯(lián)合使用抗凝劑和抗血小板藥物，除非患者有急性

血管事件或臨時需要進(jìn)行手術(shù)治療。■如果存在顱內(nèi)出血風(fēng)險或INR

水平控制不佳，則將VKA

更換為DOAC。四、抗血小板治療二、抗凝劑劑量/范圍三、更換抗凝劑一、抗凝劑的選擇策推薦意見推薦類別證據(jù)水平關(guān)于結(jié)合抗血小板藥物與抗凝藥物以預(yù)防卒中的建議不推薦在心房顫動患者中將抗血小板治療添加到口服抗凝治療中，以預(yù)防缺血性卒中或血栓栓塞。ⅢB抗凝治療后血栓栓塞的建議對于正在服用口服抗凝劑并出現(xiàn)缺血性卒中或血栓栓塞的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行全面的診斷評估，以預(yù)防再次發(fā)生事件，包括評估非心源性原因、血管風(fēng)險因素、劑量和依從性。IlaB不推薦在心房顫動患者中將抗血小板治療添加到抗凝治療中，以預(yù)防復(fù)發(fā)性栓塞性卒中。ⅢB不推薦在心房頻動患者中無明確指征的情況下，從一種直接口服抗凝劑(DOAC)轉(zhuǎn)換到另一種，或從DOAC轉(zhuǎn)換到維生素K拮抗劑(VKA),以預(yù)防復(fù)發(fā)性栓塞性卒中。ⅢB經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的建議對于有長期抗凝禁忌的房顫患者，可考慮單獨使用胸腔鏡下左心耳封閉手術(shù)，預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞IIbC左心耳封堵術(shù)的建議在接受心臟手術(shù)的房顫患者中，建議將手術(shù)閉合左心耳作為口服抗凝治療的輔助手段，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞。IB在心房顫動患者接受內(nèi)窺鏡或混合心房顫動消融治療時，應(yīng)考慮將左心耳外科封閉作為口服抗凝治療的輔助手段，以預(yù)防缺血性卒中

和血栓栓塞。IlaC在心房顫動患者中，如果存在長期抗凝治療的禁忌證，可以考慮單獨進(jìn)行內(nèi)窺鏡外科左心耳封閉，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞IbC出血風(fēng)險評估建議建議在所有符合口服抗凝治療條件的患者中評估和管理可糾正的出血風(fēng)險因素，作為共享決策的一部分，以確保安全并防止出血1B不建議在心房額動患者中使用出血風(fēng)險評分來決定開始或停止口服抗凝治療，以避免抗凝治療的使用不足。ⅢB相

關(guān)

推

薦

意

見◎ESC2024ESC全面的病史，以確定OAC

開始/隨訪時的所有出血危險因素(類)

不要使用出血風(fēng)險評分來決定開始或停止0AC(III

類

)通過共同決策管理所有可糾正的出血風(fēng)險因素(I

類

)年齡既往大出血病史嚴(yán)重腎功能不全、透析或腎移植

嚴(yán)重肝功能章礙或肝硬化惡性腫瘤遺傳因素(如CYP2C9

多態(tài)性)既往卒中認(rèn)知障礙或癡呆顱內(nèi)病變期學(xué)的評估焓患者詠因如果有明確的DOAC

禁忌癥，

可考慮左心耳封堵術(shù)(Ⅱb

類

)定·貧血·血小板計數(shù)或功能隆低·

腎功能不全·

跌倒風(fēng)險·

糖尿病·充血性心力衰提與多學(xué)科團(tuán)隊在每個要素合作，

確保正確OAC劑量和監(jiān)測管理心力衰竭并達(dá)到血容量正常(類)糖尿病志者的有效血糖控制(I

類

)抗血小板藥在規(guī)律口服抗蹙治療者中，避免在董性冠狀動脈/血管疾病中使用抗血小板冶療超過12避免在口服抗凝臺療中添加坑血小板臺療以預(yù)防之栓栓鑫事件或復(fù)發(fā)性卒中(斑類)(I需要抗血小板治療時使用D0AC

代替VKA(I

類

)酒精攝入量飲酒量限制每周3杯以下(類)其他因素·

考慮藥物相互作用·盡量減少皮質(zhì)類固醇的使用·如果胃腸道出血風(fēng)險高，提供質(zhì)

子泵抑制劑建議限制危險的運動INR

控制保持INR2.0-3.0(I級

)和TTR>70%(Mla類)如符合條件且VKA上能維持治療目標(biāo)范

圍，則切換到直接口服抗凝藥(I類)。最小化肝素橋接治療的持續(xù)時間房顫患者的出血風(fēng)險評估高血壓優(yōu)化降壓治療(類)非甾體抗炎藥提供替代鎮(zhèn)痛或疾病緩解療法通過共同決策，解決潛在可糾正的出血風(fēng)險因素通過共同決策解決不可糾正的出血風(fēng)險因素再次就診時重新評估0AC:口服抗凝.·

·

·

·

·

·

·.補(bǔ)液輸血如果在2-4小時內(nèi)服

用DOAC,

請考慮口

服活性炭或洗胃必要時考慮PCC補(bǔ)液特異性解毒劑(Ia

類

)

如果沒有解毒劑，則需要PCC·酌情補(bǔ)充血小板·檢測DOAC

水平房顫患者口服抗凝劑相關(guān)出血的治療流程·出血后處理·加大力度改變出血危險因素

·重新評估OAC的選擇和劑量

·建立密切和持續(xù)的監(jiān)測延遲VKA直至INR<2·補(bǔ)液·

輸血·考慮使用維生素

K\FFP\PCC·討論重啟OAC(共享決策方法)的好處和風(fēng)險·在沒有禁忌癥或出血源已得到解決的情況下，重新啟動抗凝冶療

·評估再次出血的風(fēng)險。中斷抗凝治療并進(jìn)行診斷或治療干預(yù)(類)

中斷抗凝治療并進(jìn)行診斷或治療干預(yù)(類)VKA

DOAC·

補(bǔ)液·輸血PCC(IⅡa類

)

·

如不能PCC

可FFP

·酌情補(bǔ)充血小板如果可以的話，用機(jī)械方法壓

迫出血部位確定最后一次口服抗凝劑和所

有合并用藥的劑量和時間評估血流動力學(xué)狀態(tài)、基本凝

血參數(shù)、血細(xì)胞計數(shù)和腎功能延遲使用DOAC1-2劑(或更多，取

決于恢復(fù)情況)危及生命或重要部

位

出

血危及生命或重要部

位出血非致命性大出血非致命性大出血活動性出血患者ESC輕微出血輕微出血·

·

·推薦意見推薦類別證據(jù)水平在有活動性出血的心房顫動患者中，建議中斷抗凝治療并進(jìn)行診斷或治療干預(yù)，直到出血原因被識別并解決。IC對于接受VKA治療的心房顫動患者，如果出現(xiàn)危及生命的出血或重要部位出血，應(yīng)考慮使用凝血酶原復(fù)合物，以逆轉(zhuǎn)

抗血栓作用。IaC在服用直接口服抗凝劑的心房顫動患者出現(xiàn)危及生命的出血或關(guān)鍵部位出血時，應(yīng)考慮使用特定的解毒劑來逆轉(zhuǎn)抗血

栓效果。aB在房顫患者出血風(fēng)險評估方面，做出了較大改動，摒棄了使用HAS-BLED

等特定評分指導(dǎo)抗凝的策略(IⅢI,B),而是主張評估可糾正的出血危險因素(如血壓控制、酒精攝入、抗血小板藥物和抗凝藥物的規(guī)

范應(yīng)用等),來進(jìn)行抗凝決策(I,B)?？鼓委熁颊叱鲅芾斫ㄗhCESC2024[R]通過控制心率與節(jié)律減輕癥狀序號推薦意見推薦類

別證據(jù)水

平1推薦使用心率控制策略來控制心率并減輕癥狀，可以作為急性情況下的初始治療、可以作為心律控制治療的輔助手段，或作為單獨的治療。IB2對于左心室射血分?jǐn)?shù)(LVF)>40%的心房顫動患者，推薦使用β-阻帶劑、地爾硫卓、維拉帕米或地高辛作為首選藥物來控制心率并減輕

癥狀。IB3在心房顫動且左心室射血分?jǐn)?shù)<40%的患者中，推薦使用β-阻滯劑和/或地高產(chǎn)以控制心率并減輕癥狀。IB4如果單一藥物不能控制房頸患者的癥狀或心率，則應(yīng)考慮聯(lián)合心率控制治療，前提是可以避免心動過緩，以控制心率并減輕癥狀TaC5對于患有心房顫動的患者，應(yīng)將靜息心率控制在<110次/分鐘作為初始目標(biāo)，而對于持續(xù)存在心房顫動相關(guān)癥狀的患者，則應(yīng)進(jìn)行更嚴(yán)格的控制。IaB6對于對強(qiáng)化心率和節(jié)律控制治療無反應(yīng)或不適合接受該治療的患者，應(yīng)考虛進(jìn)行房室結(jié)消合起搏器植入術(shù)，以控制心率和減輕癥狀laB7對于永久性心房顫動且有嚴(yán)重癥狀、至少因心力衰竭(F住院一次的患者，應(yīng)考慮房室結(jié)消融聯(lián)合心臟再同步治療，以減輕癥狀、身體限制、心力衰竭再住院和降低死亡率。IaB8對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或W嚴(yán)重下降的心房顫動患者，可考慮靜脈注射胺碘酮、地高辛、艾司洛爾或蘭地洛爾，以實現(xiàn)心率的急性控

制。IBB房

顫

患

者

心

率

控

制

建

議

ESC2024緊急電復(fù)律(I類

)盡快檢查OAC狀態(tài)并繼續(xù)最后一步心房顧動的心臟復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定檢查OAC

狀態(tài)已服用OAC治療至少3周尚未OAC

治療十決定復(fù)律后是否繼續(xù)進(jìn)行0AC,所有志音心臟短律后(4周)均兩短期0AC.即

使CHh2DS2-VA-0

(如黑AF發(fā)作時間肯定小于24小時且血栓栓盔風(fēng)險低，則可選)。根據(jù)血栓栓鑫風(fēng)險評估，所有志音均需長期服用OAC。房顫患者的心臟復(fù)律

馬上心臟復(fù)律盡快開始DOAC(或VKALH

或UFH)進(jìn)行計劃外心臟復(fù)律(Ila類)檢查當(dāng)前心房題動發(fā)作持續(xù)時間適合觀望態(tài)度(Ila

類

)計劃復(fù)律前至少3周使用DAC治療(堅持使用D0AC或VKA

的INR≥2.0)(1類

)如需要，可電復(fù)律AF發(fā)生>24h或未知1TOE引導(dǎo)心臟復(fù)律(1類)AF發(fā)生<24h藥物或電擊復(fù)律觀望態(tài)度以自行轉(zhuǎn)變(Ⅱa類)藥物或電擊復(fù)律(Ⅱa類)ESC推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于急性或惡化的血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房額患者推薦電轉(zhuǎn)復(fù)，以改善患者的即時預(yù)后。IC對于符合條件的心房顫動患者，在進(jìn)行心臟復(fù)律以降低血栓栓塞風(fēng)險時，推薦使用直接口服抗凝劑而不是維生素K拮抗劑(VKA)。IA建議在心房額動和心房撲動的擇期復(fù)律之前口服抗凝治療至少3周(直接口服抗凝劑或VKA的INR>2.0),以預(yù)防手術(shù)相關(guān)的血栓栓

塞。IB如果沒有提供3周的口服抗凝治療，建議進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖檢查以排除心臟血栓以便早期復(fù)律。IB在心臟電復(fù)律后，無論是否恢復(fù)竇性心律，建議所有患者至少繼續(xù)口服抗凝治療4周，并在有血栓栓塞風(fēng)險的患者長期使用口服

抗凝治療防止血栓栓塞IB對于有癥狀的持續(xù)性心房顫動患者，應(yīng)考慮心臟復(fù)律(電復(fù)律或藥物復(fù)律)作為心律控制方法的一部分。IaB對于無血液動力學(xué)損害的患者，應(yīng)考慮在心房顫動發(fā)作后48小時內(nèi)等待自發(fā)轉(zhuǎn)為竇性心律的方法，作為立即心臟復(fù)律的替代方案。aB在心房顫動診斷后的12個月內(nèi)，應(yīng)考慮對有血栓栓塞風(fēng)險的患者實施心律控制策略，以降低心血管死亡或住院的風(fēng)險IaB在發(fā)生計劃外的房顫或心房撲動復(fù)律時，應(yīng)盡快考慮開始治療性抗凝治療，以預(yù)防手術(shù)相關(guān)的血栓栓塞。IaB如果在初次影像學(xué)檢直中發(fā)現(xiàn)血栓，則應(yīng)考慮在心臟復(fù)律前重復(fù)經(jīng)食管超聲心動圖檢查，以確保血栓消退并預(yù)防圍手術(shù)期血栓栓

塞。IlaC如果房顫持續(xù)時間超過24小時，或有等待自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)的余地，不建議在沒有適當(dāng)抗凝或經(jīng)食管超聲心動圖的情況下進(jìn)行早期轉(zhuǎn)復(fù)。ⅢC心律控制的一般概念推薦CESC2024■電復(fù)律(ECV)

可安全地應(yīng)用于選擇性和急性期，通過靜脈注射咪達(dá)唑侖、丙泊酚或依托咪酯進(jìn)行鎮(zhèn)靜?！鲈诩痹\科對急性發(fā)作房顫患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化和綜合性護(hù)理，可在不影響安全性的情況下獲得更好的結(jié)果?！雠c華法林相比，DOAC

復(fù)律后發(fā)生的主要不良臨床事件的發(fā)生率明顯較低。■應(yīng)常規(guī)使用血壓監(jiān)測和血氧測定?！鋈绻麖?fù)律后出現(xiàn)心動過緩，應(yīng)提供靜脈阿托品或異丙腎上腺素，或臨時經(jīng)皮起搏。推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于持續(xù)性心房顫動患者，當(dāng)對竇性心律恢復(fù)對癥狀的改善或左心室功能改善的價值存在不確定性時，應(yīng)考慮將電復(fù)律作為診斷

工具。IaC心臟電復(fù)律建議

◎ESC2024推薦意見推薦類別證據(jù)水平當(dāng)需要對近期發(fā)作的心房顫動進(jìn)行藥物復(fù)律時，推薦使用靜脈注射氟卡尼或普羅帕酮，但不包括嚴(yán)重左心室肥厚、射

血分?jǐn)?shù)降低或冠狀動脈疾病的患者。IA當(dāng)需要對近期發(fā)作的心房顫動進(jìn)行藥物復(fù)律時，推薦使用靜脈注射維那卡蘭，但不包括近期急性冠脈綜合征、射血分

數(shù)降低或嚴(yán)重主動脈狹窄的患者。IA當(dāng)有嚴(yán)重左室肥厚、HFrEF或冠狀動脈疾病的心房顫動患者需要復(fù)律時，建議靜脈注射胺碘酮但復(fù)律可能會延遲。IA對于部分偶發(fā)陣發(fā)性房顫患者，在進(jìn)行療效和安全性評估并排除嚴(yán)重左心室肥大、HFrEF或冠狀動脈疾病患者后，應(yīng)

考慮自行口服單劑氟卡尼或普羅帕酮(隨身藥)進(jìn)行患者主導(dǎo)的心臟復(fù)律。aB除非已考慮到引發(fā)心律失常和心動過緩的風(fēng)險，不建議對有竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)阻滯或QTc延長(>500ms)的患者

進(jìn)行藥物復(fù)律。ⅢC心

房

顫

動

藥

物

復(fù)

律

的

推

薦CESC2024房顫導(dǎo)管消融更新

■

導(dǎo)管消融在癥狀性陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者中，能夠預(yù)防房顫復(fù)發(fā)、減少房顫負(fù)擔(dān)，并改善生活質(zhì)量，

尤其是對于那些對抗心律失常藥物(AAD)耐受性差或無反應(yīng)的患者。■

對于因房顫終止后出現(xiàn)長時間停搏而有癥狀的患者，非隨機(jī)數(shù)據(jù)已顯示導(dǎo)管消融可以改善癥狀，并避免?！?/p>

環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)(PVI)

仍然是導(dǎo)管消融的核心，但在非陣發(fā)性房顫人群中，最佳消融策略尚未明確。■

新興技術(shù)如脈沖場消融也在不斷發(fā)展，該技術(shù)使用高幅度電脈沖通過電穿孔來消融心肌，具有較高的組織特異性?！?/p>

在一項單盲RCT研究中，607名患者接受了脈沖場消融，其療效和安全性終點與傳統(tǒng)射頻或冷凍球囊消

融相當(dāng)。

整合心室率和節(jié)律控制，共同決策轉(zhuǎn)診導(dǎo)管消融和手術(shù)消融?！鋈绻剐穆墒СＫ幬餆o法控制房顫，可考慮將導(dǎo)管消融術(shù)作為二線治療方案；對于陣發(fā)性房顫患者，可

將導(dǎo)管消融作為一線治療方案?！そㄗh將β受體阻滯劑(任何射血分?jǐn)?shù))、地高辛(任何射血分?jǐn)?shù))或地爾硫卓/維拉帕米(左室射血分?jǐn)?shù)[LVEF]>40%)

作為房顫患者急性期的初始治療、節(jié)律

控制治療的輔助治療，或作為控制心室率和減輕癥狀的

唯一治療策略?！ぴ诰哂泄?jié)律控制指征的房顫患者中，與患者明確討論復(fù)律、抗心律失常藥以及導(dǎo)管消融或外科消融術(shù)的潛在獲

益和風(fēng)險，以減少癥狀和并發(fā)癥發(fā)生率。心室率控制節(jié)律控制推薦意見推薦類別證據(jù)水平綜合決策在考慮心房顫動的導(dǎo)管消融時，建議進(jìn)行綜合決策，考慮手術(shù)風(fēng)險、可能的益處和心房顫動復(fù)發(fā)的風(fēng)險因素。C對抗心律失常藥物治療耐藥或不耐受的心房顫動患者對抗心律失常藥物治療耐藥或不耐受的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動患者推薦進(jìn)行導(dǎo)管消融，以減少癥狀、復(fù)發(fā)和心房顫動的進(jìn)展。A一線心律控制治療在對陣發(fā)性心房顫動綜合決策的心律控制策略中，推薦導(dǎo)管消作為一線選擇以減少癥狀、復(fù)發(fā)和心房顫動的進(jìn)展。IA對于患有持續(xù)性房顫的特定患者，導(dǎo)管消融可被視為共享決策節(jié)律控制策略中的一線選擇，以減少房顫的癥狀、復(fù)發(fā)和進(jìn)展IbC心力衰竭患者推薦心房額動導(dǎo)管消融術(shù)用于心房額動合并HFrEF患者以逆轉(zhuǎn)左心室功能障礙。IB對于部分患有HFrEF的心房顫動患者，應(yīng)考慮進(jìn)行心房顫動導(dǎo)管消融，以減少HF住院率并延長生存期laB病態(tài)竇房結(jié)綜合征/快慢綜合癥對于有房顫相關(guān)心動過緩或在房顫終止時出現(xiàn)竇性停搏的患者，應(yīng)考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融，以改善癥狀并避免植入起搏器IlaC導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)對于初次導(dǎo)管消融后心房顫動復(fù)發(fā)的患者，如果患者在初次肺靜脈隔離(PVI)后癥狀有所改善或初次PVI失敗，應(yīng)考慮再次心房顫動導(dǎo)管

消融，以減少癥狀、復(fù)發(fā)和心房顫動的進(jìn)展。IlaB心

房

顫

動

導(dǎo)

管

消

融

的

建

議

◎ESC2024推薦意見推薦類別證據(jù)水平建議在心房顫動患者進(jìn)行導(dǎo)管消融前至少3周開始口服抗凝治療，以降低血栓栓塞風(fēng)險防止圍手術(shù)期缺血性卒中和血栓栓塞。IC在進(jìn)行心房顫動導(dǎo)管消融的患者中，推薦不間斷口服抗凝治療，以預(yù)防圍手術(shù)期缺血性卒中和血栓栓塞。IA建議在心房額動消融后所有患者至少繼續(xù)口服抗凝治療2個月，無論心律如何或CHA?DS?-VA評分如何，以降低圍手術(shù)

期缺血性卒中和血栓栓塞的風(fēng)險。IC建議在心房顫動消融后根據(jù)患者的CHA?DS?-VA評分，而不是根據(jù)消融的預(yù)期成功率決定繼續(xù)口服抗凝預(yù)防缺血性卒

中和血栓栓塞。IC對于缺血性卒中和血栓栓塞風(fēng)險較高的患者，盡管已服用口服抗凝藥物預(yù)防血栓，但在進(jìn)行房顫導(dǎo)管消融之前仍應(yīng)考

慮進(jìn)行心臟影像學(xué)檢查。ⅡaB在

接

受

導(dǎo)

管

消

融

的

患

者

中

關(guān)

于

抗

凝

治

療

的

建

議

CESC2024推薦意見推薦類別證據(jù)水平對于胸腔鏡消融或聯(lián)合消融后血栓栓塞風(fēng)險高的心房顫動患者建議繼續(xù)口服抗凝治療，以預(yù)防缺血性卒中和血栓栓塞而不依賴于

心律結(jié)局或左心耳切除術(shù)。IC對于對藥物治療無效的癥狀性持續(xù)性房顫患者，應(yīng)考慮內(nèi)鏡和混合消融術(shù)，以預(yù)防癥狀、復(fù)發(fā)和房顫進(jìn)展，這需要電生理學(xué)家和外科醫(yī)生組成的共享決策團(tuán)隊共同決定。IaA對于對AAD治療有抵抗力的癥狀性陣發(fā)性心房顫動患者以及經(jīng)皮導(dǎo)管消融策略失敗的患者，可以考慮在由電生理學(xué)家和外科醫(yī)生組成的共同決策節(jié)律控制團(tuán)隊內(nèi)進(jìn)行內(nèi)窺鏡和混合消融手術(shù)，以預(yù)防心房顫動的癥狀、復(fù)發(fā)和進(jìn)展。bB推薦意見推薦類別證據(jù)水平在經(jīng)驗豐富的電生理醫(yī)生和心律失常外科醫(yī)生的共同決策下，對于接受二尖瓣手術(shù)和房的患者建議同時進(jìn)行手術(shù)消融，并適合采

用心律控制策略，以預(yù)防房顫的癥狀和復(fù)發(fā)。IA在進(jìn)行外科消融手術(shù)的患者中，推薦使用術(shù)中影像來檢測左心房血栓，以指導(dǎo)手術(shù)策略，無論是否使用口服抗凝劑，以預(yù)防圍手

術(shù)期缺血性卒中和血栓栓塞。IC對于接受非二尖瓣心臟手術(shù)且適合心律控制策略的房顫患者，應(yīng)考慮同時進(jìn)行外科消融，以預(yù)防癥狀和房顫復(fù)發(fā)，這需要由經(jīng)驗

豐富的電生理學(xué)家和心律失常外科醫(yī)生團(tuán)隊支持的共同決策。IaB胸腔鏡和聯(lián)合心房顫動消融的建

議心臟手術(shù)期間心房顫動消融的建議◎ESC2024◎ESC2024[C]平與點曹平古豆當(dāng)來AF-CARE

路

徑合并癥與危險因素管理避免卒中與血栓栓塞通過控制心率與心律減輕癥狀E評估與動態(tài)再評估超聲心動圖在AF-CARE中的相關(guān)性ESC成像識別與房顫復(fù)發(fā)和進(jìn)

展相關(guān)的合并癥確定中風(fēng)風(fēng)險、選擇抗凝藥物并確保心律轉(zhuǎn)復(fù)的安全性確定心律與心率控制策略的最佳選擇以及消融的可能成功檢測患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，從而制定管理計劃評估·左心室射血分?jǐn)?shù)、室壁運動異常、舒張指數(shù)

右心室功能和左心室肥大，以確定心力衰竭的

亞型和病因·檢測心包液或心包疾病·瓣膜疾病的檢測·CHA?DS?-VA

評分檢測心力衰竭·檢測中度至重度二尖瓣夾窄以確定抗凝治療

的選擇·左心室射血分?jǐn)?shù)決定心率控制的選擇·瓣莫疾病的嚴(yán)重程度決定心律控制的選擇

·左心室大小和功能決定心律控制的選擇·左心房大小和功能決定消融后心律失常復(fù)發(fā)的風(fēng)

險·重新評估已知瓣膜疾病的嚴(yán)重程度是否增加·如果患者的臨床狀態(tài)或癥狀發(fā)生變化，重新評估左心室大小和功能。病理學(xué)展示心臟淀粉樣變左心耳血栓嚴(yán)重左心室功能損傷混合性二尖瓣疾病超壇懂

腳除律特定臨床環(huán)境中的AF-CARE

途徑OAC+P2Y??i+阿司匹林(Ⅱa類

OAC+P2Y??

i(類))OAC+P2Y??iOAC+P2Y??i+阿司匹林(I類)

OAC+P2Y?2i(類

)OAC+P2Y??

i+

阿司匹林(a

類

)

OAC+P2Y??i(1

類

)只用OAC(I類

)

心房顫動和急慢性冠狀動脈綜合征患者的抗血栓治療ESC當(dāng)患者符合抗血小板治療結(jié)合時，建議使用DOAC而不是VKA(1類

)使用適當(dāng)?shù)腄OAC劑量。除非當(dāng)WK

與抗血小板臺療聯(lián)合使用時，保持INR2.0-2.5

且

TR>70%(IⅡa

類)VKA:INR2.0-3.0(1類)與任何OAC聯(lián)用時，氯吡格雷

是首選的P2Y??

iACS、PC

或

Cs

超過1周1個月6個月

12個月只

用OAC(

類)只用OAC(類)只

用OAC(I類)只用OAC(I類)ACS,急性冠狀動脈綜合征0C5,懂性冠狀動脈綜合征)AC,直

接口

服

抗

劑

；P2M12受體抑制濟(jì)抗血小板藥物(氧此格雪、普拉格密、替格端各);TR,在治療范圍內(nèi)的時間非患者符合利石少標(biāo)在，否賠應(yīng)使用DOQC

的全標(biāo)準(zhǔn)降，當(dāng)使用化班或達(dá)比群為00Lc。果出風(fēng)驗比支架血栓磁缺血性中風(fēng)要關(guān)注，監(jiān)考慮少劑分別為15mg

和1cmg

類

)

。b

于接受冠狀動脈支架植入術(shù)的糖尿房患者，如果由栓風(fēng)險大于出血風(fēng)險，則延長三聯(lián)抗山栓治療長達(dá)個月可能是有價值的。ACs

+阿司匹林(I

類

)

OAC+P2Y?i(類)

只用OAC(I類

)ACS高缺

血風(fēng)險bACS

藥

物

治療cCS簡單

FCI臺療cCS

缺

血

風(fēng)險高cCS穩(wěn)定信命少標(biāo)否PC始療的

OAC+P2Y1?i推薦意見推薦類別證據(jù)水平對有心房頭動且需要同時抗血小板治療的患者的一般建議對于抗血小板治療的聯(lián)合，符合條件的患者推薦D0AC,而不是VKA,以減輕出血風(fēng)險和預(yù)防血栓栓塞。IC對于擔(dān)心出血風(fēng)險而不是支架血栓形成或缺血性卒中的患者，當(dāng)與抗血小板臺療聯(lián)合使用時，應(yīng)考慮利伐沙班15m;每日一次，而不

是利伐沙班20mg每日一次。IaB當(dāng)患者對出血風(fēng)險的擔(dān)憂超過對支架血栓形成或缺血性卒中的擔(dān)憂時，當(dāng)與抗血小板治療相結(jié)合時，應(yīng)考慮每日兩次服用110mg達(dá)比

加群，而不是每日兩次服用150mg達(dá)比加群。aB當(dāng)聯(lián)合使用抗血小板治療心房顫動患者時，應(yīng)考慮仔細(xì)調(diào)節(jié)VKA劑量，目標(biāo)INR為2.0-2.5和TTR>70%,以減輕出血風(fēng)險。IaC對合并急性冠脈綜合征患者的心房顫動患者的建議建議在接受不復(fù)雜的經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)的心房顫動患者中，早期停用(≤1周)阿司匹林，并繼續(xù)使用口服抗凝劑(優(yōu)選直接口服抗凝

劑)與P2Y?z抑制劑(優(yōu)選氨格雷)持續(xù)使用至多12個月，以避免重大出血。IA當(dāng)缺血風(fēng)險超過出血風(fēng)險時，心房顫動患者應(yīng)考慮在ACS后接受阿司匹林、氯此格雷和口服抗凝治療超過1周，總持續(xù)時間(<1個月)

根據(jù)這些風(fēng)險評估和出院治療計劃的明確記錄來決定。IaC接受經(jīng)皮冠狀動脈介入的心房頤動患者的建議在無并發(fā)癥的PCI治療后，如果缺血風(fēng)險較低，建議早期停用阿司匹林(≤1周)繼續(xù)口服抗凝劑和P2Y,抑制劑(最好是氨吡格雷)6個月，以避免大出血，IA當(dāng)PCI后支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險大于出血風(fēng)險時，應(yīng)考慮采用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝劑的三聯(lián)療法，治療時間超過1周，并根據(jù)

對這些風(fēng)險的評估和明確的記錄決定總治療持續(xù)時間(≤1個月)。ⅡaB房顫患者的急性和慢性冠狀動脈綜合征的建議對于慢性冠狀動脈或血管疾病患者，如果已經(jīng)使用口服抗