段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療手冊(cè)

1、2012非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南概 述 冠心病是目前我國(guó)最常見(jiàn)的心血管疾病，非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（NSTE-ACS）包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是臨床上最常見(jiàn)的冠心病類型之一，其并發(fā)癥多、病死率高。因此，本征的及時(shí)正確診斷和早期規(guī)范治療，對(duì)改善患者的臨床預(yù)后具有重要意義。為更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組依照近年來(lái)有關(guān)臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，參考2011年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（AHA）和歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）公布的不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI診治指南的更新意見(jiàn)，結(jié)

2、合我國(guó)心血管病防治的具體情況，組織有關(guān)專家對(duì)2007年我國(guó)“不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南”進(jìn)行修訂，以推進(jìn)NSTE-ACS的規(guī)范化治理。 為了便于讀者了解某一診斷性操作的適應(yīng)證或治療措施的價(jià)值，多因素權(quán)衡利弊，本指南對(duì)推舉類不的表述仍沿用國(guó)際上通常采納的方式。 類：指已證實(shí)和（或）一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，應(yīng)該使用。 類：指那些有用性和（或）有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)爭(zhēng)議的操作或治療。 a類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)傾向于有用和（或）有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。 b類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點(diǎn)尚不能充分證明有用和（或）有效，能夠考慮應(yīng)用。 類：指已證實(shí)和

3、（或）一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)某些病例可能有害的操作或治療，不推舉使用。 對(duì)證據(jù)來(lái)源的水平表達(dá)如下： 證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。 證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)比研究。 證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見(jiàn)（或）小規(guī)模研究、回憶性研究、注冊(cè)研究結(jié)果。 定 義 依照胸痛時(shí)的心電圖表現(xiàn)，將急性冠狀脈綜合征（ACS）分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTE-ACS。盡管兩者的病理機(jī)制均包括冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成，但STEMI時(shí)，冠脈常常急性完全堵塞，因此需直接行冠脈介入治療（PCI）或靜脈溶栓，以早期、充分和持續(xù)開(kāi)通血管，使心肌充分再灌注。

4、然而，NSTE-ACS時(shí)，冠脈雖嚴(yán)峻狹窄但常常存在富含血小板性不完全堵塞。患者常有一過(guò)性或短暫ST段壓低或T波倒置、低平或“偽正?；保部蔁o(wú)心電圖改變。依照心肌損傷血清生物標(biāo)志物肌酸激酶同工酶（CK）-MB或心臟肌鈣蛋白（cardiac troponin,cTn）測(cè)定結(jié)果，將NSTE-ACS分為NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛（圖1） NSTE-ACS 心電圖ST段和（或）T波異常心電圖正?；虿荒艽_定 cTn正常 cTn增高不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI 病理生理學(xué) NSTE-ACS的病理生理基礎(chǔ)要緊為冠脈嚴(yán)峻狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠脈血

5、流減低和心肌缺血。 與穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細(xì)胞和組織因子。斑塊破裂的要緊機(jī)制包括單核巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌的蛋白酶（例如膠原酶、凝膠酶、基質(zhì)溶解酶等）消化纖維帽；斑塊內(nèi)T淋巴細(xì)胞通過(guò)合- 干擾素抑制平滑細(xì)胞分泌間質(zhì)膠原，使斑塊變??；動(dòng)脈壁壓力、斑塊位置和大小、血流對(duì)斑塊表面的沖擊；冠脈內(nèi)壓力升高、血管痙攣、心動(dòng)過(guò)速時(shí)心室過(guò)度收縮和擴(kuò)張所產(chǎn)生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂，誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。NSTE-ACS患者通常存在多部位斑塊破裂，因此多種炎癥、血栓形成及凝血系統(tǒng)激活的標(biāo)志物增高。高膽固醇血癥、吸煙及纖維蛋白原水平升高等因素也與NSTE-ACS患者的斑

6、塊不穩(wěn)定、血栓癥狀的發(fā)生有關(guān)。斑塊糜爛多見(jiàn)于女性、糖尿病和高血壓患者，易發(fā)生于輕度狹窄和右冠脈病變時(shí)，現(xiàn)在血栓附著于斑塊表面。 NSTE-ACS時(shí)，內(nèi)皮功能不全促使血管釋放收縮介質(zhì)（例如內(nèi)皮素-1）、抑制血管釋放舒張因子（例如前列環(huán)素、內(nèi)皮衍生的舒張因子），引起血管收縮。盡管血管收縮在變異性心絞痛發(fā)病中占主導(dǎo)地位，但冠脈造影顯示，血管收縮往往發(fā)生在原有冠脈狹窄處。 少數(shù)NSTE-ACS由非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病所致（例如動(dòng)脈炎、外傷、夾層、血栓栓塞、先天異常、濫用可卡因、或心臟介入治療并發(fā)癥）。劇烈活動(dòng)、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺功能亢進(jìn)、高腎上腺素能狀態(tài)、精神壓力、睡眠不足、過(guò)飽進(jìn)食、左心室后負(fù)荷增

7、高（高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄）等，均可增加心肌需氧。貧血、正鐵血紅蛋白血癥及低氧血癥減低心肌供氧。診斷與鑒不診斷 對(duì)臨床懷疑NSTE-ACS患者，應(yīng)依照病史（癥狀）、體格檢查、心電圖（反復(fù)或連續(xù)監(jiān)護(hù)ST段變化）和血清生物標(biāo)志物測(cè)定，進(jìn)行診斷、鑒不診斷和近期缺血和（或）出血風(fēng)險(xiǎn)層（，A）。診斷 1.臨床表現(xiàn)：典型心絞痛是NSTE-ACS的要緊癥狀，通常表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后悶痛，緊縮壓榨感，可放射至左肩、下頜部等，呈間斷性或持續(xù)性，伴有出汗、惡心、呼吸困難、窒息感、甚至?xí)炟省Ｒ约幽么笮难軐W(xué)會(huì)（CCS）的心絞痛分級(jí)（表1）為推斷標(biāo)準(zhǔn)；NSTE-ACS的臨床特點(diǎn)包括：靜息時(shí)心絞痛發(fā)作20min以上；初發(fā)性

8、心絞痛（1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛）表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（CCS分級(jí)或級(jí)）；原來(lái)的穩(wěn)定性心絞痛最近1個(gè)月內(nèi)癥狀加重，且具有至少CCS 級(jí)心絞痛的特點(diǎn)（惡化性心絞痛）；心肌梗死后1個(gè)月內(nèi)發(fā)作心絞痛。 表1 CCS心絞痛分級(jí)級(jí)不心絞痛臨床表現(xiàn)級(jí)一般體力活動(dòng)（例如行走和上樓）不引起心絞痛，但緊張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作。級(jí)日常體力活動(dòng)稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯后行走或上樓、嚴(yán)寒或冷風(fēng)中行走、情緒興奮可發(fā)作心絞痛，或僅在睡醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平地步行200M以上或登2層或以上樓梯受限。級(jí)日常體力活動(dòng)明顯受限制，在正常情況下以一般速度在一般條件下平地步行100-2

9、00M或上1層樓梯時(shí)可發(fā)作心絞痛。級(jí)輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可引起心絞痛癥狀。 心絞痛發(fā)作時(shí)伴低血壓或心功能不全，常提示預(yù)后不良。貧血、感染、炎癥、發(fā)熱和內(nèi)分泌紊亂（特不是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)）易促使疾病惡化與進(jìn)展。NSTE-ACS的不典型表現(xiàn)有：牙痛、咽痛、上腹隱痛、消化不良、胸部針刺樣痛或僅有呼吸困難。這些常見(jiàn)于老年、女性、糖尿病、慢性腎功能不全或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛，特不當(dāng)心電圖正常或臨界改變時(shí)，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀看。 2.體格檢查：絕大多數(shù)NSTE-ACS患者無(wú)明顯的體征。高危患者心肌缺血引起心功能不全時(shí)，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。體格檢查時(shí)應(yīng)注意非心源性胸

10、痛表現(xiàn)（例如主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎、心瓣膜疾?。?，焦慮驚恐癥狀，以有助于鑒不診斷。 3.心電圖：靜息心電圖是診斷NSTE-ACS的重要方法。ST-T波動(dòng)態(tài)變化是NSTE-ACS最有診斷價(jià)值的心電圖表現(xiàn)：癥狀發(fā)作時(shí)可記錄到一過(guò)性ST段改變（常表現(xiàn)2個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1mV），癥狀緩解后ST段缺血性改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈“偽正?；?，發(fā)作后恢復(fù)至原倒置狀態(tài)更具有診斷意義，并提示有急性心肌缺血或嚴(yán)峻冠脈疾病。應(yīng)該指出，初始心電圖正?；蚺R界改變，不能排除NSTE-ACS的可能性，患者出現(xiàn)癥狀時(shí)應(yīng)再次記錄心電圖，且需與無(wú)癥狀時(shí)或既往心電圖對(duì)比，注意ST-T

11、波的動(dòng)態(tài)變化。發(fā)作時(shí)心電圖顯示胸前導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱性深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)峻狹窄。變異性心絞痛常呈一過(guò)性ST段抬高。胸痛明顯發(fā)作時(shí)心電圖完全正常，還需考慮非心源性胸痛。NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比不穩(wěn)定性心絞痛更加明顯和持久，并可有一系列演變過(guò)程（例如T波倒置逐漸加深，再逐漸變淺，部分還出現(xiàn)異常Q波），但兩者鑒不要緊是NSTEMI伴有血清生物標(biāo)志物升高，而不穩(wěn)定性心絞痛則血清生物標(biāo)志物陰性。約25%NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死。類似NSTE-ACS的ST-T波異常還可由其他緣故引起。主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、三環(huán)類抗抑郁藥和酚噻嗪類藥

12、物可引起T波明顯倒置。 反復(fù)胸痛的患者，需進(jìn)行連續(xù)多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，才能發(fā)覺(jué)ST-T波變化及無(wú)癥狀性心肌缺血。 4.心肌損傷標(biāo)志物：cTn是明確NSTE-ACS診斷和危險(xiǎn)分層的重要依據(jù)之一，心肌壞死標(biāo)志物（酶）及其檢測(cè)時(shí)刻見(jiàn)表2。 時(shí)刻肌紅蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)刻（h）1-22-42-46峰值時(shí)刻（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)刻（h）0.5-1.010-217-143-4 與傳統(tǒng)的心肌酶（例如CK、CK-MB）相比，cTn具有更高的特異性和敏感性。cTn增高或增高后降低，并至少有1次數(shù)值超過(guò)參考值上限99百分位（即正常上限），提示心肌損傷壞死，并提供危

13、險(xiǎn)分層信息。但必須注意實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的準(zhǔn)確性，尤其cTnI有多家廠商生產(chǎn)，必須建立本實(shí)驗(yàn)室的正常值方能準(zhǔn)確臨床應(yīng)用。床旁生化標(biāo)志物檢測(cè)能快速提供NSTE-ACS的早期診斷及治療指導(dǎo)。假如癥狀發(fā)作后3-4h內(nèi)cTn測(cè)定結(jié)果為陰性，應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)后6-9、12-24h再次監(jiān)測(cè)（I,A）。然而，cTn升高也見(jiàn)于以胸痛為變現(xiàn)的主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷（例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)峻心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩、嚴(yán)峻心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾?。?，應(yīng)注意鑒不。 5.影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖檢查可發(fā)覺(jué)缺血時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低和心肌節(jié)段性運(yùn)動(dòng)減弱，甚至消逝。負(fù)荷超聲心動(dòng)

14、圖的陰性預(yù)測(cè)值較高。超聲心動(dòng)圖對(duì)主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚型心肌病及心包積液等疾病的鑒不診斷具有重要價(jià)值。心臟磁共振顯像（MRT）、心肌灌注成像及多源CT對(duì)診斷和排除NSTE-ACS均有一定的價(jià)值。 二、鑒不診斷 在NSTE-ACS的鑒不診斷時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)包括胸痛特點(diǎn)、危險(xiǎn)因素、家族史在內(nèi)的病史詢問(wèn)，全面考慮心源性和非心源性胸痛。主動(dòng)脈夾層是最先需要考慮的疾病，超聲心動(dòng)圖、CT或MRI檢查均有助于鑒不。應(yīng)注意，當(dāng)主動(dòng)脈夾層累及冠脈時(shí)可能伴發(fā)NSTE-ACS，并使病情惡化。急性肺動(dòng)脈栓塞變現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、心動(dòng)圖改變、cTn升高。血?dú)夥治?、D-二聚體、超聲心動(dòng)圖和肺動(dòng)脈CT是首選

15、檢查方法，肺動(dòng)脈MRI、肺灌注掃描也可作為選擇性檢查手段。 某些基礎(chǔ)心臟病例如肥厚型心肌病和主動(dòng)脈瓣狹窄和(或)反流患者可變現(xiàn)胸痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物升高及相關(guān)懷電圖改變。當(dāng)這些疾病同時(shí)伴有冠脈病變時(shí)，使診斷變得復(fù)雜。各種病因所致的心肌炎和（或）心包炎可出現(xiàn)類似NSTE-ACS的心絞痛癥狀、心肌損傷標(biāo)志物升高、心電圖改變及室壁運(yùn)動(dòng)異動(dòng)，但詳細(xì)分析這些疾病的臨床特點(diǎn)，并作相關(guān)檢查，鑒不診斷常不困難。 同時(shí)，還需與心臟神經(jīng)官能癥鑒不診斷。 危險(xiǎn)分層 由于從患者最初就診直至出院，其臨床情況動(dòng)態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程。隨著干預(yù)手段的介入，其缺血和（或）出血的分險(xiǎn)不斷變化，對(duì)

16、患者的危險(xiǎn)分層也應(yīng)隨之更新，并依照其具體情況進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的目的是明確診斷并識(shí)不高危患者，以采取不同的治療策略（保守或血運(yùn)重建），并初步評(píng)估早期預(yù)后。出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則要緊著眼于中遠(yuǎn)期嚴(yán)峻心血管事件的復(fù)發(fā)，以選擇合適的二級(jí)預(yù)防。 一、早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)依照心絞痛癥狀、體檢發(fā)覺(jué)、心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物等（I,A）。 （一）臨床狀況NSTE-ACS患者的臨床狀況直接與早期預(yù)后相關(guān)。缺血性胸痛的發(fā)作時(shí)狀態(tài)（靜息或運(yùn)動(dòng)）、持續(xù)時(shí)刻及頻率，是否合并心動(dòng)過(guò)速、低血壓及心功能不全、以及高齡、糖尿病、腎功能不全或其他合并癥均對(duì)患者的早期預(yù)后具有直接阻礙。靜息性胸痛20

17、min、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診NSTE-ACS的患者，宜盡可能在急診或胸痛中心診治（I，C）。（二）心電圖表現(xiàn) 最初的心電圖表現(xiàn)直接與預(yù)后相關(guān)。進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻（10min）做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并依照患者情況及時(shí)復(fù)查心電圖動(dòng)態(tài)變化（I，B），必要時(shí)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。ST段壓低導(dǎo)聯(lián)數(shù)及壓低程度的定性和定量分析，為早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供重要的信息。ST段壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險(xiǎn)更高；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ST段變化提供獨(dú)立于其他指標(biāo)的預(yù)后價(jià)值。T波倒置（尤其是冠狀T波）患者其風(fēng)險(xiǎn)較入院時(shí)正常心電圖表現(xiàn)者更高。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV，提示左主干或三支血管病變。 （三）生化指標(biāo) 反應(yīng)N

18、STE-ACS的不同病理生理狀況，且心肌損傷指標(biāo)（cTn，CK-MB等）、炎癥因子高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、神經(jīng)體液激活因素B型利鈉鈦原（NT-proBNP）等，可提示近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。 1.cTn：所有NSTE-ACS患者均應(yīng)測(cè)定cTn。cTn為目前優(yōu)先采納的心肌損傷指標(biāo)，特異性及時(shí)刻窗較CK-MB或肌紅蛋白均佳，對(duì)短期（30d）及長(zhǎng)期（1年）預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。CK-MB正常但cTn增高的NSTE-ACS患者，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。而且，cTn水平越高，則NSTE-ACS患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）較傳統(tǒng)檢測(cè)方法具有更高的敏感性。 2.BNP/NT-proBNP：是反應(yīng)左心室功

19、能不全的敏感且相對(duì)特異的指標(biāo)（b，B）。合并左心功能不全的患者，出院前BNP/NT-proBNP測(cè)值較入院前降低30%以上時(shí)，提示風(fēng)險(xiǎn)較低。最近的臨床試驗(yàn)結(jié)果提示，BNP和（或）NT-proBNP與其他風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)（TIMI，GRACE，下述）聯(lián)合使用，則可提高評(píng)估預(yù)后的價(jià)值。預(yù)測(cè)同意PIC的NSTE-ACS患者近期病死率和要緊心臟不良事件（MACE）發(fā)生率，BNP較hs-CRP更有意義。 3.hs-CRP:大量的臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在cTn陰性的NSTE-ACS患者，hs-CRP升高程度可預(yù)測(cè)其6個(gè)月至4年死亡風(fēng)險(xiǎn)，但其對(duì)NSTE-ACS的診斷并不提供關(guān)心（b，B）。 4.其他：對(duì)低危患者（

20、例如無(wú)復(fù)發(fā)胸痛、心電圖變現(xiàn)正常、心肌損傷指標(biāo)陰性），推舉無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)（I，A）。對(duì)懷疑冠心病的低中?；颊撸倚碾妶D和cTn無(wú)法明確診斷者，可考慮用冠脈CTA代替冠脈造影（b，B）。 （四）風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng) 1.缺血積分：TIMI積分系統(tǒng)包括7項(xiàng)指標(biāo)，即年齡65歲、3個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü诿}狹窄50%）、過(guò)去7d內(nèi)應(yīng)用阿司匹林（ASA）、嚴(yán)峻心絞痛（24h內(nèi)發(fā)作2次）、ST段偏移0.5mm和心肌損傷標(biāo)志物增高。每項(xiàng)1分，簡(jiǎn)單易行，但缺點(diǎn)是沒(méi)有定量每一項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重程度，每項(xiàng)指標(biāo)的分?jǐn)?shù)也沒(méi)有差不，且未包括心力衰竭和血液動(dòng)力學(xué)因素（例如血壓和心率），因此降低

21、了對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。GRACE積分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，但需電腦軟件或上網(wǎng)測(cè)得（http：/grace）。此外，其缺乏血壓的分層，且一些指標(biāo)在分?jǐn)?shù)分配上是否恰當(dāng)，也值得探討（表3） 表3 依照GRACE積分評(píng)估NSTE-ACS患者住院期和6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類住院期出院至6個(gè)月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低1081883中109-1401-389-1183-8高14081188 2.出血評(píng)分：NSTE-ACS患者既有缺血風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的心血管事件（包括死亡與再梗死），也有因臨床合并癥或抗栓治療等引起的出血風(fēng)險(xiǎn)（包括胃腸道和其他重要臟器出血）。出血與缺血對(duì)死亡率

22、的阻礙同樣重要。CRUSADE出血積分系統(tǒng)包括基礎(chǔ)血球壓積、腎功能、心率、性不、糖尿病、外周血管疾病或卒中、收縮壓及入院時(shí)心力衰竭8個(gè)指標(biāo)（表4）。ACUITY出血積分系統(tǒng)包括高齡、女性、腎功能不全、貧血、白細(xì)胞升高、STEMI/NSTEMI、血小板糖蛋白（GP）B/a受體抑制劑或比伐盧定+肝素治療。 表4 CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素積分危險(xiǎn)因素積分基線血細(xì)胞容積（%）31.0 931.0-33.9 734.0-36.9 337.0-39.9 240。0 0性不男性 0女性 8糖尿病否 0是 8肌酐清除率（ml/min）15 3916-30 3531-60 2861-90 1791-1

23、20 7120 0心率（次/min）70 071-80 181-90 3 91-100 6101-110 8111-120 10121 11收縮壓（mmHg）90 1091-100 8101-120 5121-180 1181-200 3201 5心力衰竭體征否 0是 7外周血管疾病或卒中否 0是 6注：1mmHg=0.133kPa 由于許多臨床指標(biāo)對(duì)缺血或出血均具有預(yù)測(cè)價(jià)值，在NSTE-ACS早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的具體臨床情況及可獲得的醫(yī)療資源，以達(dá)到最佳的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比和費(fèi)用/獲益比（表5，圖2）。表5 NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層項(xiàng)目高風(fēng)險(xiǎn)（至少具備下列一條）中度風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)特征但

24、具備下列任一條）低風(fēng)險(xiǎn)（無(wú)高、中度風(fēng)險(xiǎn)特征但具備下列任一條）病史48h內(nèi)缺血癥狀惡化既往心肌梗死，腦血管疾病，冠脈旁路移植術(shù)或使用ASA胸痛特點(diǎn)長(zhǎng)時(shí)刻（20min）靜息時(shí)胸痛長(zhǎng)時(shí)刻（20min）靜息時(shí)胸痛但目前緩解，有高或中度冠心病可能，靜息時(shí)胸痛（20min）或因休息或含服硝酸甘油后緩解過(guò)去2周內(nèi)新發(fā)CCS -級(jí)心絞痛，但無(wú)長(zhǎng)時(shí)刻（20min）靜息時(shí)胸痛，有中或高度冠心病可能臨床表現(xiàn)缺血引起肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，第三心音或新出現(xiàn)啰音或原啰音加重，低血壓、心動(dòng)過(guò)速，年齡75歲年齡70歲心電圖靜息時(shí)胸痛伴一過(guò)性ST段改變（0.05mV），avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，新

25、出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛時(shí)心電圖正?；驘o(wú)變化心臟損傷標(biāo)志物明顯增高（即 cTnT0.1ug/L）輕度增高（即cTnT0.01ug/L,但0.1ug/L）正常注：NSTE-ACS患者短期死亡和非致死性心臟缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)牽涉多因素的復(fù)雜過(guò)程，該表僅提供總的原則和解釋，并非一成不變的教條，標(biāo)準(zhǔn)不一致時(shí)以最高為準(zhǔn)。圖2 ACS患者評(píng)估與處理流程有提示ACS的癥狀 非心源性疾病慢性穩(wěn)定性心絞痛可能是ACS確信是ACS依照穩(wěn)定性心絞痛治療指南處理依照相應(yīng)的診斷治療ST段抬高非ST段抬高ST段和(或)T波改變/進(jìn)行性胸痛/心臟標(biāo)志物陽(yáng)性/血液動(dòng)力學(xué)障礙心電

26、圖不具針對(duì)性/初次血清心臟標(biāo)志物正常評(píng)估做再灌注治療觀看隨訪4-8h：心電圖、心臟標(biāo)志物依照急性心肌梗死診斷和治療指南處理缺血性胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陽(yáng)性證實(shí)ACS診斷無(wú)胸痛復(fù)發(fā)/隨訪檢查陰性負(fù)荷試驗(yàn)誘發(fā)缺血 如有缺血，考慮評(píng)估左心室功能入院進(jìn)一步診斷和治療結(jié)果陽(yáng)性，證實(shí)ACS診斷結(jié)果陰性，證實(shí)非心源性疾病/ACS低危預(yù)約門診隨訪 二、出院前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 出院前危險(xiǎn)分層要緊著眼于中遠(yuǎn)期再發(fā)嚴(yán)峻冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。應(yīng)就臨床病程的復(fù)雜性、左心室功能、冠脈病變嚴(yán)峻程度、血運(yùn)重建狀況及殘余缺血程度進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，以選擇適當(dāng)?shù)亩?jí)預(yù)防，提高患者的生存率，改善其生活質(zhì)量。 治 療NSTE-ACS的處理旨在依照危險(xiǎn)分

27、層采取適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀凸诿}血運(yùn)重建策略，以改善嚴(yán)峻心肌耗氧與供氧的失平衡，緩解缺血癥狀；穩(wěn)定斑塊、防止冠脈血栓形成進(jìn)展、降低并發(fā)癥和病死率。 一、抗心肌缺血治療 藥物治療是NSTE-ACS抗心肌缺血的基礎(chǔ)措施和最重要的內(nèi)容之一，不僅可緩解缺血癥狀，更重要的是改善預(yù)后，提高遠(yuǎn)期生存率。 1.受體阻滯劑：如無(wú)明確的禁忌癥（例如急性收縮性心力衰竭時(shí)）或?qū)κ荏w阻滯劑不能耐受（，B），NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用受體阻滯劑。對(duì)心絞痛差不多緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，發(fā)病后24h內(nèi)開(kāi)始受體阻滯劑治療。該類藥物通過(guò)阻斷心臟1受體減慢心率，抑制心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量；通過(guò)延長(zhǎng)心肌有效不應(yīng)期，提高心室

28、抖動(dòng)閾值，可減低惡性心律失常發(fā)生率。受體阻滯劑治療在緩解心絞痛癥狀的同時(shí)，降低患者的病死率。治療時(shí)，宜從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，并觀看心率、血壓和心功能狀況。常用藥物包括阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁、心動(dòng)過(guò)速、血壓較高的患者，可先采納靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等），以盡快操縱血壓、心率，緩解心絞痛發(fā)作。靜脈艾司洛爾的用法：0.5mg/kg.min，約1min，隨后以0.05mg/kg.min維持；如療效不佳，4min后可重復(fù)給予負(fù)荷量并將維持量以0.05mg/kg.min的幅度遞增，最大可加至0.2mg/kg.min。靜脈美托洛爾的用法;首劑2.5-5m

29、g（溶于生理鹽水后緩慢靜脈注射至少5min），30min后可依照患者的心率、血壓和心絞痛癥狀緩解情況酌情重復(fù)給藥，總量不超過(guò)10mg；病情穩(wěn)定后改為口服藥物治療。 2.硝酸酯類：用于有胸痛或心肌缺血表現(xiàn)的患者（，A）。該藥通過(guò)擴(kuò)張容量血管，減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷和心肌耗氧量，發(fā)揮抗心絞痛作用。較大劑量給藥時(shí)，能夠降低外周血管阻力，并擴(kuò)張冠脈血管。對(duì)無(wú)禁忌癥的NSTE-ACS患者應(yīng)立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重復(fù)1次，總量不超過(guò)1.5mg，同時(shí)評(píng)估靜脈用藥的必要性。靜脈給藥用于NSTE-ACS合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭和患者（，C）。采納非吸附性輸液器，起始劑

30、量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min劑量遞增，但一般不超過(guò)200g/min，收縮壓一般應(yīng)不低于110mmHg（1mmHg=0.133kPa）。病情穩(wěn)定后盡快轉(zhuǎn)換成口服制劑。硝酸酯類與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，能夠增強(qiáng)抗心肌缺血作用，并互相抵消藥物的不良反應(yīng)（例如心率增快）。急性期持續(xù)給予硝酸酯類可能會(huì)出現(xiàn)耐藥性，為此，應(yīng)維持每天至少8h的無(wú)藥期。期間可用舌下含服硝酸甘油緩解癥狀，也能夠用鈣通道阻滯劑預(yù)防心絞痛發(fā)作；對(duì)心絞痛發(fā)作頻繁的患者，更應(yīng)評(píng)估冠脈病變情況，必要時(shí)行血運(yùn)重建治療。 硝酸酯類對(duì)NSTE-ACS患者遠(yuǎn)期臨床終點(diǎn)事件的阻礙，尚缺乏隨即雙盲試驗(yàn)證實(shí)。 3.鈣通道阻滯劑（

31、CCB）：CCB用于NSTE-ACS治療的要緊目的是緩解心絞痛癥狀或操縱血壓，目前尚無(wú)證據(jù)顯示CCB能夠改善NSTE-ACS患者的長(zhǎng)期預(yù)后。在應(yīng)用受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后患者仍然存在心絞痛癥狀或難以操縱的高血壓，可加用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB（，C）；如患者不能耐受受體阻滯劑，應(yīng)將非二氫吡啶類CCB（例如維拉帕米或地爾硫卓）與硝酸酯類合用。由于短效CCB易引起血壓波動(dòng)和交感神經(jīng)激活，因此禁用NSTE-ACS患者。二氫吡啶類CCB對(duì)血管親和力高，對(duì)心臟收縮、傳導(dǎo)功能的阻礙弱。但非二氫吡啶類CCB對(duì)心臟收縮和傳導(dǎo)功能有明顯的抑制作用，因此，應(yīng)盡量幸免與受體阻滯劑合用（，C）。非二氫吡啶類CCB不宜用

32、于左心室收縮功能不良的NSTE-ACS患者。 4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）:ACEI不具有直接發(fā)揮抗心肌缺血作用，但通過(guò)阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)揮心血管愛(ài)護(hù)作用。對(duì)EUROPA、HOPE和PEACE研究的薈萃分析，共納入29805例不伴左心室收縮功能異常的動(dòng)脈粥樣硬化性血管病變患者，其中14913例和14892例分不同意ACEI或安慰劑，平均隨訪4.5年。結(jié)果顯示，ACEI顯著降低冠心病高?；颊叩男难芩劳?、非致命性心肌梗死和卒中的聯(lián)合終點(diǎn)，并使全因死亡降低14%。因此，除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者應(yīng)同意ACEI治療（，C）。關(guān)于不能耐受ACEI的患者，可考慮應(yīng)

33、用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）. 5.尼可地爾：兼有ATP依靠的鉀通道開(kāi)放作用及硝酸酯樣作用，前者通過(guò)促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流使細(xì)胞膜超級(jí)化，從而關(guān)閉細(xì)胞膜電位依靠的鈣通道，抑制肌漿網(wǎng)鈣的釋放而使細(xì)胞漿中鈣濃度降低；后者通過(guò)活化鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷的合成促進(jìn)鈣泵介導(dǎo)的鈣離子外流，并使收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性降低。推舉用于對(duì)硝酸酯類不能耐受的NSTE-ACS患者（，C） 6.主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵反搏術(shù)（IABP）：當(dāng)NSTE-ACS患者存在大面積心肌缺血或頻臨壞死、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可在血運(yùn)重建前后應(yīng)用IABP，降低心臟負(fù)擔(dān)，改善心肌缺血，提高患者對(duì)手術(shù)耐受能力，有助于術(shù)后心功能恢復(fù)

34、（，C）。但尚無(wú)大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)IABP對(duì)圍術(shù)期心血管終點(diǎn)的有益阻礙。 二、抗血小板治療 NSTE-ACS患者入院后應(yīng)盡快給予ASA（負(fù)荷量150-300mg），如能耐受，長(zhǎng)期持續(xù)治療（75-100mg）（，A）。對(duì)ASA過(guò)敏或因胃腸道疾病而不能耐受ASA時(shí)，應(yīng)使用氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量）（，B）。對(duì)胃腸道出血史、潰瘍病或存在多個(gè)消化道出血危險(xiǎn)因素患者（例如幽門螺桿菌感染、65歲、同時(shí)使用抗凝劑或類固醇激素），應(yīng)使用質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜愛(ài)護(hù)劑，減低胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)（但盡量不用奧美拉唑）（，A）。 1.中或高危及預(yù)備行早期PIC的NSTE-ACS患者：入院后（診斷性血管造影前）應(yīng)盡快開(kāi)始雙

35、聯(lián)抗血小板治療（，A），除ASA外，在PCI前加用氯吡格雷300-600mg（，A），或替洛瑞洛180mg（，B），或?qū)Τ鲅ｋU(xiǎn)性低、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）可能性小，預(yù)備行PCI的NSTE-ACS患者，入院后或術(shù)后1h迅速給予普拉格雷60mg（a，B）。對(duì)已同意ASA和1種噻吩吡啶類藥物并預(yù)備行PCI的高危NSTE-ACS患者（例如cTn增高、糖尿病、ST段明顯壓低），而出血風(fēng)險(xiǎn)較小時(shí)，可考慮術(shù)前靜脈給予血小板GPb/a受體抑制劑（，A）。但如預(yù)備選用比伐盧定或6h前已同意至少300mg氯吡格雷時(shí)，則不用血小板GPb/a受體抑制劑（a，B）。對(duì)明確診斷NSTE-ACS并行PCI的患者，當(dāng)出

36、血風(fēng)險(xiǎn)低時(shí)，術(shù)前給予負(fù)荷量氯吡格雷600mg，術(shù)后最初7d給予雙倍劑量氯吡格雷（150mg/d）治療，然后以75mg/d維持是合理的（a，B）。同意PCI治療（尤其是置入藥物洗脫支架）的NSTE-ACS患者，術(shù)后給予氯吡格雷75mg/d（，A）、普拉格雷10mg/d（a，B）或替洛瑞洛90mg，2次/d（，B），并維持治療至少12個(gè)月。不主張常規(guī)基于血小板功能測(cè)定增加氯吡格雷維持量（b，B）；對(duì)選擇性氯吡格雷低反應(yīng)的NSTE-ACS（或PCI后）患者，可考慮行CYP2c19功能喪失變異的基因測(cè)定（b，C）。 2.早期保守治療的NSTE-ACS患者：在入院后迅速開(kāi)始ASA及抗凝治療的基礎(chǔ)上，加用

37、氯吡格雷（負(fù)荷量后每日維持量），并持續(xù)至少1個(gè)月（，A），如能延長(zhǎng)到1年則更好（，B）。如臨床癥狀或心肌缺血反復(fù)發(fā)作，存在心力衰竭或嚴(yán)峻心律失常，應(yīng)行診斷性冠脈造影（，A）。同時(shí)，術(shù)前給予血小板GPb/a受體抑制劑（a，C）及抗凝治療（，C）。假如出血并發(fā)癥超過(guò)抗血小板療效，則應(yīng)考慮今早停藥（，C）。對(duì)預(yù)備早期PCI的患者，如選用比伐盧定抗凝治療或術(shù)前至少6h給予300mg氯吡格雷時(shí)，則不用血小板GPb/a受體抑制劑（a，B）。對(duì)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)低（TIMI積分2）的NSTE-ACS患者，在ASA和氯吡格雷治療時(shí)，不給予術(shù)前血小板GPb/a受體抑制劑（，B）。以往卒中和（或）一過(guò)性腦缺血（TIA）

38、并預(yù)備行PCI的患者，用普拉格雷作為雙重抗血小板治療可能有害（，B）。早期保守治療的NSTE-ACS患者，如以后無(wú)復(fù)發(fā)性心肌缺血和（或）心絞痛、心力衰竭或嚴(yán)峻心律失常而不需行診斷性冠脈造影，宜作負(fù)荷激發(fā)試驗(yàn)（，B）。如負(fù)荷試驗(yàn)表明患者并非低危，應(yīng)行診斷性冠脈造影（，A）;如為低危，則患者接著長(zhǎng)期服用ASA（，A），氯吡格雷1個(gè)月（最好至1年）（，B），停用GPb/a受體抑制劑（，A），接著應(yīng)用一般肝素48h或低分子量肝素（，A）或磺達(dá)肝癸鈉（，B）8d。3.預(yù)備行CABG或非心臟性手術(shù)的NSTE-ACS患者：可接著應(yīng)用ASA（，A），但術(shù)前停用氯吡格雷5d（，B）、普拉格雷7d（，C）或替格瑞

39、洛5d（a，C），以減少出血并發(fā)癥。CABG前4h停用血小板GPb/a受體抑制劑替羅非班（，B）。 4.無(wú)明顯冠脈堵塞性病變的NSTE-ACS患者：應(yīng)依照情況給予抗血小板治療（，C）;如存在動(dòng)脈粥樣硬化（管腔不規(guī)則或血管內(nèi)超聲顯像示斑塊形成），則應(yīng)長(zhǎng)期ASA治療和其他二級(jí)預(yù)防（，C）。不行冠脈造影或激發(fā)試驗(yàn)的NSTE-ACS患者，接著ASA治療（，A），氯吡格雷1個(gè)月（最好1年）（，B），停用血小板GPb/a受體抑制劑。住院期接著應(yīng)用低分子肝素（，A）磺達(dá)肝癸鈉8d（，B）。無(wú)必要行診斷性冠脈造影的患者（無(wú)心肌缺血、心力衰竭或嚴(yán)峻心律失常），應(yīng)測(cè)定LVEF（，B）。 NSTE-ACS患者不宜同

40、意溶栓治療（，C）,不建議使用雙嘧達(dá)莫抗血小板治療（，A）。不主張ASA與非甾體類抗炎藥物（NSAID）（包括選擇性COX2抑制劑和非選擇性NSAID）聯(lián)合使用（，C）。 三、抗凝治療 所有NSTE-ACS患者在無(wú)明確禁忌證時(shí)，均推舉同意抗凝治療（，A），以抑制凝血酶生成和（或）活性，減少相關(guān)懷血管事件。依照缺血和（或）出血風(fēng)險(xiǎn)、療效和（或）安全性選擇抗凝劑（，C）。預(yù)備行PCI的NSTE-ACS患者，建議開(kāi)始選擇依諾肝素（1mg/kg，皮下注射2次/d）或一般肝素（，A）、比伐盧定或磺達(dá)肝癸鈉（，A）。使用磺達(dá)肝癸鈉時(shí)，需靜脈推注一般肝素（50-85U/kg，依照ACT調(diào)整；或應(yīng)用血小板GP

41、b/a抑制劑時(shí)，50-60U/kg），以減少導(dǎo)管內(nèi)血栓形成（，B）。如沒(méi)有磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素，則推舉使用一般肝素，并維持APTT 50-70s（，B）;其他推舉劑量的低分子肝素也有指征（，C）。對(duì)預(yù)備行緊急或早期PCI的患者（特不當(dāng)出血高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)），推舉比伐盧定替代一般肝素合用血小板GPb/a受體抑制劑（，B）。單純保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)增高的NSTE-ACS患者，選擇磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于依諾肝素或一般肝素（，B），抗凝治療應(yīng)維持至出院（，A）。不預(yù)備24h內(nèi)行血運(yùn)重建的NSTE-ACS患者，建議低分子肝素抗凝（a，A）;磺達(dá)肝癸鈉或依諾肝素優(yōu)于一般肝素（a，B）。對(duì)無(wú)并發(fā)癥的患者，PCI后停用抗凝治療

42、（，B）。不主張肝素（一般肝素/低分子肝素）交換使用（，B）。華法林聯(lián)合ASA和（或）噻吩吡啶類藥物，增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測(cè)出血情況（尤其是胃腸道出血）（，A）。需用華法林抗凝的NSTE-ACS患者（例如中高危心房抖動(dòng)患者、人工機(jī)械瓣患者或靜脈血栓栓塞患者），維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）2.0-3.0（，B）。若需合用ASA或氯吡格雷時(shí)，建議將INR操縱在2.0-2.5（，B）。CABG或非心臟手術(shù)前12-24h停用依諾肝素，24h停用磺達(dá)肝癸鈉，3h停用比伐盧定，5d停用華法林，必要時(shí)給予一般肝素替代（，B）。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)覺(jué)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；在腎功能不全患者尤其是

43、測(cè)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30ml/（min1.73）,建議優(yōu)先使用一般肝素；在停用一般肝素后24h內(nèi)，盡管使用ASA，仍存在凝血系統(tǒng)活化和癥狀復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)引起足夠重視。依諾肝素導(dǎo)致明顯出血的抗Xa因子活性為1.8-2.0IU/ml，由于目前常規(guī)劑量時(shí)引起出血風(fēng)險(xiǎn)較小，除非患者合并腎功能不全和肥胖，不需監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。使用方法：75歲、血肌酐221umol/l（2.5mg/dl）（男）或177umol/l（2.0mg/dl）（女）者，首先靜脈推注30mg，15min后開(kāi)始皮下注射1mg/kg，1次/12h，直至出院，最長(zhǎng)使用8d。75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接皮下注射0.75mg/kg

44、，1次/12h，最長(zhǎng)使用8d。注意事項(xiàng)：在eGFR30ml/（min1.73）的腎功能不全者，禁用大多數(shù)低分子肝素，但仍可使用依諾肝素，劑量從皮下注射1mg/kg、1次/12h，調(diào)整為1次/24h，并建議監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性。對(duì)PCI前已使用依諾肝素治療者；若最后一次皮下注射8h之內(nèi)，PCI前不建議追加劑量；若最后一次皮下注射在PCI前8-12h之間，應(yīng)靜脈推注依諾肝素0.3mg/kg。PCI時(shí)，若先前已使用噻吩吡啶類藥物和一般肝素，則需等待30min后，再開(kāi)始比伐盧定治療（靜脈推注0.75mg/kg，然后靜脈滴注1.75mg/kg.h）?？捎肁PTT和ACT監(jiān)測(cè)比伐盧定的作用。有證據(jù)顯示，在抗

45、血小板基礎(chǔ)上聯(lián)合抗凝治療較單一用藥更為有效?？鼓碗p聯(lián)抗血小板治療被推舉為NSTE-ACS初始時(shí)期的一線治療。在行PCI時(shí)，需嚴(yán)格把握支架類型，藥物洗脫支架用于長(zhǎng)病變、小血管和糖尿病等；同時(shí)，選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑以減少術(shù)中出血。在急性手術(shù)期，需即刻停用華法林，在INR2.0時(shí)按推舉劑量加用抗血小板和抗凝治療。二聯(lián)或三聯(lián)抗栓治療的要緊并發(fā)癥是出血，50%的自發(fā)性出血是胃腸道出血，因此需加用質(zhì)子泵抑制劑以愛(ài)護(hù)胃黏膜。一些新型抗凝制劑（例如阿哌沙班、利非沙班、奧米沙班、達(dá)比加群）尚在臨床研究中。 四、他汀類治療NSTE-ACS患者應(yīng)在入院24h內(nèi)測(cè)定空腹血脂水平（，C）。如無(wú)禁忌證，不管基線低密度脂蛋白

46、膽固醇（LDL-C）水平如何，所有患者（包括PCI術(shù)后）均應(yīng)給予他汀類藥物治療（，A），使LDL-C達(dá)到2.60mmol/l（100mg/dl）（，A），進(jìn)一步降至1.82mmol/l（70mg/dl）是合理的（a，A）。LDL-C達(dá)標(biāo)后，長(zhǎng)期維持治療，有利于冠心病二級(jí)預(yù)防。 五、血運(yùn)重建治療 心肌血運(yùn)重建使NSTE-ACS患者緩解癥狀、縮短住院期和改善預(yù)后。其指征和最佳時(shí)刻以及優(yōu)先采納的方法（PCI或CAGB）取決于臨床情況、危險(xiǎn)分層、合并癥和冠脈病變的程度和嚴(yán)峻性（圖3）。 圖3 NSTE-ACS早期處理中和a類推舉確診或十分可能NSTE-ACS患者阿司匹林（，A） 如不能耐受阿司匹林，則

47、氯吡格雷（，A） 選擇性處理策略侵入性策略最初保守策略或不確定開(kāi)始抗凝治療（，A）可同意治療包括：依諾肝素或一般肝素（，A）磺達(dá)肝癸鈉（，B）在血小板GPb/a受體抑制劑基礎(chǔ)上加用依諾肝素或磺達(dá)肝癸鈉（a，B）開(kāi)始抗凝治療（，A）可同意的治療包括：依諾肝素或一般肝素（，A）比伐盧定（，B）PCI：加第2種抗血小板藥物（，A）-氯吡格雷（，B）或-血小板GPb/a受體抑制劑（,A）(優(yōu)先替羅非班或依替巴肽)依照血管造影結(jié)果作進(jìn)一步分診內(nèi)科治療：停用血小板GPb/a受體抑制劑，繼用氯吡格雷PCI：氯吡格雷（如術(shù)前未用）（，A）或普拉格雷（，B）或選擇性應(yīng)用血小板GPb/a受體抑制劑（，A）CABG

48、：維持阿司匹林（，A） （一）侵入性策略（冠脈造影/PCI） 1.高危患者：目前，對(duì)高危NSTE-ACS患者主張于癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性冠脈造影，然后依照病變情況作血運(yùn)重建治療（，A）。這些患者有血清cTn或心電圖ST-T波變化，其次為糖尿病、腎功能不全（eGFR60ml/（min1.73m2）、心功能減退（LVEF40%）、梗死后早期心絞痛、最近PCI、以往CABG史和中至高GRACE危險(xiǎn)積分（表3）。對(duì)心肌缺血極高危患者（即難治性心絞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失?；蜓簞?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），可行緊急侵入性策略（2h）（a，C）。對(duì)GRACE積分140合并多項(xiàng)其他高危因素（例如cTnT

49、或ST-T波變化）的患者，推舉早期（24h）侵入性策略（，A）。 ISAR-COOL試驗(yàn)將410例不穩(wěn)定胸痛和心電圖ST段壓低或cTn增高的NSTE-ACS患者隨機(jī)分為抗栓治療（ASA、氯吡格雷、一般肝素或替羅非班）后6h或3-5d進(jìn)行冠脈造影，30d隨訪發(fā)覺(jué)早期造影組患者的一級(jí)終點(diǎn)死亡或大塊心肌梗死（新發(fā)生Q波、左束支傳導(dǎo)阻滯或CK-MB3倍正常值）較延遲組顯著減低（5.9%比11.6%，P=0.04）。TIMACS試驗(yàn)包括24h內(nèi)發(fā)作心絞痛且60歲、心臟損傷標(biāo)志物增高或缺血性心電圖改變患者，并隨機(jī)分為早期（平均14h）和延遲介入組（至少36h后）。各例同意抗栓治療（包括ASA、氯吡格雷、肝

50、素或磺達(dá)肝癸鈉以及血小板GPb/a受體抑制劑）。結(jié)果顯示，與延遲介入組相比，早期介入組次級(jí)終點(diǎn)（包括死亡、心肌梗死或頑固性缺血）明顯減少（9.5%比12.9%，P=0.003），要緊由于早期介入組頑固性缺血減少（1.0%比3.3%，P0.001）。Fox等對(duì)3個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)（5467例，隨訪5年）的薈萃分析指出，NSTE-ACS患者，早期介入治療較選擇性介入治療明顯降低死亡和（或）心肌梗死發(fā)生率（14.7%比17.9%，P=0.002）（高?；颊叩寞熜Ц眩?。同樣，GRACE危險(xiǎn)積分140的NSTE-ACS患者，早期介入治療使心肌缺血一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率明顯減低（從21.0%降至13.3%，P=0.

51、006），而GRACE危險(xiǎn)積分140者，早期介入與延遲介入的一級(jí)終點(diǎn)發(fā)生率相似（7.6%和6.7%，P=0.48）。然而，ICTUS研究（1200例，隨訪5年）顯示，NSTE-ACS患者早期（24-48h）或選擇性介入治療策略的病死率或心肌梗死發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，從癥狀發(fā)生至介入治療的最佳時(shí)刻對(duì)NSTE-ACS患者預(yù)后的作用研究尚少。ACUITY試驗(yàn)（7749例）結(jié)果表明，從癥狀發(fā)生至介入治療之間延遲24h時(shí)30d和1年死亡率的預(yù)測(cè)因素（特不是高危患者）。這些結(jié)果提示，對(duì)NSTE-ACS患者急診冠脈造影和依照病變決定血運(yùn)重建策略十分重要。ABPARD試驗(yàn)對(duì)353例不穩(wěn)定心肌缺血癥狀、

52、心電圖改變和cTn增高的NSTE-ACS患者隨機(jī)分為即刻（70min）和延遲（平均21h）冠脈造影和血運(yùn)重建組。結(jié)果顯示，即刻冠脈造影和血運(yùn)重建組一級(jí)終點(diǎn)（高峰cTnI）降低（1.7ug/l比2.1ug/l），但次要終點(diǎn)（1個(gè)月死亡、心肌梗死、急診血運(yùn)重建）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（13.7%比10.2%，P=0.31）。早期穩(wěn)定患者：盡管對(duì)早期穩(wěn)定的NSTE-ACS患者行冠脈造影的最佳時(shí)期尚未充分明確，但對(duì)發(fā)生臨床事件高風(fēng)險(xiǎn)的NSTE-ACS患者，如無(wú)嚴(yán)峻合并癥或血運(yùn)重建反指征，應(yīng)及早冠脈造影或血運(yùn)重建（，A）。對(duì)最初穩(wěn)定的高危NSTE-ACS患者，選擇早期介入（入院12-24h內(nèi)）較延遲介入更為合

53、理（a，B）。對(duì)最初穩(wěn)定且無(wú)嚴(yán)峻合并癥和血運(yùn)重建反指征的NSTE-ACS患者，最初可考慮保守治療（b，B），以后的治療決策（保守或介入）由大夫依照病情或患者的意愿決定（b，C）。低至中?；颊撸簩?duì)低至中危且無(wú)癥狀復(fù)發(fā)的NSTE-ACS患者，行無(wú)創(chuàng)性心肌缺血評(píng)估（，A）。心肌血運(yùn)重建策略（PCI或CABG）應(yīng)基于臨床癥狀和冠脈病變嚴(yán)峻性（例如SYNTAX積分）（，C）。急性NSTE-ACS患者PCI時(shí)，應(yīng)依照患者的基礎(chǔ)臨床特征、冠脈解剖和出血危險(xiǎn)性，選用藥物洗脫支架（，A）。對(duì)狹窄不嚴(yán)峻的病變不主張PCI(,C)。對(duì)低?；颊?，不主張常規(guī)侵入性評(píng)估。嚴(yán)峻并存疾病患者：肝功能和肺功能衰竭或癌腫患者，因

54、并存疾病的風(fēng)險(xiǎn)可能超過(guò)血運(yùn)重建的益處，不主張行早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建（，C）。急性胸痛但NSTE-ACS可能性較小、不同意行血運(yùn)重建的患者，也不推舉早期診斷性冠脈造影和血運(yùn)重建（，C）。 二、CABC 約10%NSTE-ACS患者需行CABG，常在內(nèi)科治療病情穩(wěn)定數(shù)日后進(jìn)行。NSTE-ACS患者血運(yùn)重建策略的選擇，原則上應(yīng)與非NSTE-ACS患者相同（，B）。左主干或者三支血管病變且左心室功能減低（LVEF50%）的患者（尤其合并糖尿病時(shí)），CABG后生存率獲益優(yōu)于PCI（，A）；二支血管病變且累及前降支近段伴左心室功能減低（LVEF50%）或無(wú)創(chuàng)性檢查提示心肌缺血患者宜CABG或PCI

55、（，A）；強(qiáng)化藥物治療下持續(xù)心肌缺血而不適宜或不能行PCI時(shí)，可考慮CABG（，B）。急診手術(shù)時(shí)，需注意出血并發(fā)癥。 并發(fā)癥及處理 一、出血出血是NSTE-ACS患者（行或不行PCI）最常見(jiàn)的非缺血性并發(fā)癥。由于缺乏普遍公認(rèn)的出血定義，臨床試驗(yàn)或注冊(cè)研究中NSTE-ACS患者的出血發(fā)生率難以評(píng)價(jià)（2%-15%）。通常依照臨床表現(xiàn)（出血部位和對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的阻礙）、血紅蛋白下降的嚴(yán)峻程度以及是否需要輸血等，將出血分型，并分為重度或輕度出血。預(yù)測(cè)因素和對(duì)預(yù)后的阻礙：嚴(yán)峻出血事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括患者的基線特征特不是年齡、女性、既往出血史、基線血紅蛋白和（或）紅細(xì)胞壓積、糖尿病、腎功能不全和抗栓治療（

56、抗凝劑、ASA、P2Y12受體拮抗劑、特不是血小板GPb/a受體抑制劑）；經(jīng)股動(dòng)脈路徑介入治療也增加出血風(fēng)險(xiǎn)（尤其是女性、老年或伴有腎功能衰竭的患者）。應(yīng)依照基線和抗栓治療藥物的種類和時(shí)刻作出血個(gè)體化評(píng)估（，C）。CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)積分對(duì)預(yù)測(cè)NSTE-ACS患者嚴(yán)峻出血發(fā)生率具有參考價(jià)值（表4，表6）。對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行PCI、抗凝和抗血小板治療時(shí)，應(yīng)高度警惕出血并發(fā)癥。 表6 CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)風(fēng)險(xiǎn)積分出血發(fā)生率（%）專門低1-203.1低21-305.5中度31-408.6高41-5011.9專門高51-9119.5 出血使NSTE-ACS患者預(yù)后不佳，要緊是由于發(fā)生出血并發(fā)癥后

57、常需停用抗血小板和抗凝藥物，因而繼發(fā)缺血性事件（尤其是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成）。此外，高危人群可能同時(shí)存在出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)，而且常常同意更為強(qiáng)化的藥物或介入治療。因此，一旦發(fā)生出血，就不可幸免地成為缺血事件的高危人群。研究顯示，出血風(fēng)險(xiǎn)也與GRACE危險(xiǎn)積分緊密相關(guān)（表3）。增加出血患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的其他因素還包括出血后血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、輸血以及出血引發(fā)的高凝和炎癥反應(yīng)狀態(tài)。處理：預(yù)防出血與預(yù)防缺血同樣重要，對(duì)NSTE-ACS患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)包括血栓形成和出血兩個(gè)方面。預(yù)防出血的措施包括：選擇安全的藥物和合適的劑量（需考慮患者的年齡、性不和腎功能等）盡量縮短抗栓治療的時(shí)刻，依照適應(yīng)證選擇聯(lián)合抗凝和抗血

58、小板治療，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑PCI。NSTE-ACS早期自發(fā)出血事件中，約50%為胃腸道出血，及時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑是合理的（尤其有胃腸道出血史或消化性潰瘍患者），盡量不聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與奧美拉唑。ACUITY和HORIZONS研究顯示，使用血管閉合器和應(yīng)用比伐盧定替代常規(guī)抗凝治療+血小板GPb/a受體抑制劑，可明顯降低出血風(fēng)險(xiǎn)。非持續(xù)性輕度出血不需專門治療。嚴(yán)峻出血（包括胃腸道出血、腹膜后出血、顱內(nèi)出血或嚴(yán)峻血液丟失）時(shí)，如局部處理能有效操縱出血，則不需停用抗栓治療。如出血仍無(wú)法操縱，則需停止抗血小板和抗凝治療。臨床上，必須權(quán)衡停用抗栓治療后發(fā)生血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)（尤其是已同意支架置入的患者）。停用抗栓

59、治療后4-5d是發(fā)生急性血栓事件的高峰期，但可持續(xù)至30d。一般肝素可用克分子濃度相當(dāng)?shù)牧蛩狒~精蛋白注射液中和，但后者對(duì)依諾肝素的作用較小，對(duì)磺達(dá)肝癸鈉和比伐盧定無(wú)效。比伐盧定的半衰期專門短，不需要考慮進(jìn)行中和。對(duì)磺達(dá)肝癸鈉建議使用重組因子，但可能會(huì)增加血栓性并發(fā)癥。目前，尚無(wú)有效的手段逆轉(zhuǎn)抗血小板藥物活性（包括ASA、氯吡格雷、替格瑞洛和普拉格雷），輸注新奇血小板是惟一有效的治療。血小板GPb/a受體抑制劑具有不同的藥理學(xué)特性。小分子替羅非班和依替巴肽要緊通過(guò)腎臟清除，假如患者的腎功能正常，在停藥后4-8h就能夠恢復(fù)到基線的血小板功能。在確定出血操縱后至少24h以上，才能夠考慮再次給予抗血小

60、板和（或）抗凝藥物。輸血可有效改善貧血和血液動(dòng)力學(xué)障礙，但在許多臨床情況（包括NSTE-ACS或PCI），輸血可帶來(lái)不良后果（例如增加死亡、心肌梗死及肺部感染）。僅在危及血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、紅血球壓積25%或血紅蛋白70g/L時(shí)，才考慮輸血（，B）。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，不設(shè)血紅蛋白限定值。缺鐵或大量失血引起貧血的患者，需給予補(bǔ)鐵治療?？诜荒苣褪軙r(shí)，以免增加深靜脈血栓形成、卒中和急性冠脈事件（表7）。表7 出血性并發(fā)癥的處理建 議推舉級(jí)不證據(jù)水平應(yīng)用出血風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估，決定藥物治療的類型和時(shí)刻C出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)選擇合適的藥物種類及聯(lián)合用藥策略；侵入性策略時(shí)，應(yīng)選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較低的經(jīng)橈動(dòng)脈路