宮頸癌診治進(jìn)展

1、 常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一 。 發(fā)病率 在女性惡性腫瘤中居第二位,僅次于乳腺癌。 世界范圍內(nèi)統(tǒng)計(jì),每年約有50萬(wàn)左右的宮頸癌新發(fā)病例,占所有癌癥新發(fā)病例的5%,其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)估計(jì)為10萬(wàn),約占全世界1/4,并呈年輕化及上升趨勢(shì)。性行為方式： 多個(gè)性伴侶,初次性交年齡過(guò)早,性紊亂和不衛(wèi)生性行為等與宮頸癌的發(fā)生有關(guān) 。 性生活過(guò)早（指歲前即有性生活）的婦女，其宮頸癌的發(fā)病率較歲以后開(kāi)始性生活的要高倍。 病因病因 性行為方式性生活開(kāi)始早且患有梅毒、淋病等性傳播性疾病，發(fā)病較正常婦女高倍； 與多個(gè)男子發(fā)生性關(guān)系，其發(fā)生明顯增高 。 HPV感染 ：近年來(lái)隨著性病患者的增多,宮頸癌患

2、者也越來(lái)越多 。國(guó)外宮頸癌患者中, 95%合并有人類(lèi)乳頭狀瘤病毒(HPV)感染 。 其他因素:遺傳因素、口服避孕藥、多孕多產(chǎn)、吸煙、營(yíng)養(yǎng)因素、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、教育等與宮頸癌的發(fā)生有關(guān)。 病史 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 病史 HPV感染 HPV 感染在人群中普遍存在; 女性一生有 80%感染 HPV 的風(fēng)險(xiǎn)；60%的年輕女性在 3年內(nèi)至少感染 1 次；大多數(shù)感染是一過(guò)性的，機(jī)體能清除或抑制病毒；HPV 持續(xù)感染是 宮頸癌前病變和浸潤(rùn)性宮頸癌發(fā)生的必要條件；HPV存在的時(shí)間越長(zhǎng)、患者的年齡越大, 其發(fā)生宮頸瘤樣病變的風(fēng)險(xiǎn)越高。 病史遺傳因素;不潔性生活史，腺癌有關(guān)；早婚 多產(chǎn)等病史.鱗癌有關(guān)；口服避孕藥，

3、腺癌有關(guān)，5年OC，1.9倍。 臨床表現(xiàn)一般無(wú)臨床癥狀，有時(shí)表現(xiàn)為白帶增多，白帶帶血、接觸性出血。晚期有三大癥狀 陰道分泌物增多；陰道不規(guī)則出血；疼痛。 輔助檢查 一肉眼觀測(cè) 碘試驗(yàn) 或 5% 醋酸試驗(yàn)正常宮頸無(wú)白色改變; 低度宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN 1級(jí))為淡而淺的白色病變;高度宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN 2- 3級(jí))表現(xiàn)為厚的白色病變,邊界明顯;癌為白色病變表面不規(guī)則,厚而脆的腫塊。二子宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查 :篩查的首選方法 巴氏涂片 假陰性10% 20%以上 , 達(dá)40% 其原因 :涂片中沒(méi)有能診斷的細(xì)胞 。 病變細(xì)胞沒(méi)有被取; 取材器上的病變細(xì)胞沒(méi)有被轉(zhuǎn)移到載玻片上(80%以上細(xì)胞隨

4、取材器被丟棄 ) ;涂片質(zhì)量差,不均勻,病理醫(yī)師診斷困難 。 TBS替代傳統(tǒng)的巴氏分級(jí)。 液基細(xì)胞學(xué)檢查 近年來(lái)新采用的細(xì)胞學(xué)檢查方法。微生物感染診斷,如滴蟲(chóng)、霉菌、挖空細(xì)胞、線(xiàn)索細(xì)胞等。 重復(fù) 檢查及HPV-DNA檢測(cè)。 三陰道鏡檢查 能迅速有效地鑒別宮頸有無(wú)病變,準(zhǔn)確定位,顯著提高了活檢的準(zhǔn)確率 。 四宮頸及宮頸管的活組織檢查 確診宮頸癌及其癌前病變最可靠的方法 。 五宮頸錐切術(shù) 指征: 宮頸刮片多次檢查為陽(yáng)性,而宮頸活檢為陰性;活檢為原位癌,但不能排除浸潤(rùn)癌。六分子生物學(xué)檢查: 1 HPV-DNA檢測(cè) 主要有細(xì)胞學(xué)法、斑點(diǎn)印跡法、Southern雜交、原位雜交、PCR直接分型法、PCR-

5、雜交法、PCR-RFLP(限制性片斷多態(tài)分析)、樹(shù)狀DNA雜交(DDH)技術(shù)等。 2 端粒酶測(cè)定 可作為診斷癌腫及了解腫瘤發(fā)生發(fā)展的一項(xiàng)有效指標(biāo) 。 宮頸癌前病變到癌大約十年至十五年，若及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，并給予恰當(dāng)治療，可使其幾乎達(dá)到治愈 。 宮頸癌是一個(gè)可以預(yù)防和治愈的疾病 （1）認(rèn)識(shí)、了解其發(fā)病原因主要是HPV感染；（2）認(rèn)真地普查和隨診，積極地處理癌前病變，可以阻斷病程，預(yù)防宮頸癌，特別是宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生；（3）早期診斷，預(yù)后良好。 子宮頸癌治療策略 子宮頸癌治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,根據(jù)患者的臨床分期、年齡、一般情況、腫瘤相關(guān)因素等決定治療方案,旨在增強(qiáng)治療效果,提高生存質(zhì)量,減少并發(fā)癥 。

6、宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial ne-oplasia,CIN )的處理 CIN是一組與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變,它反映了宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中的連續(xù)病理過(guò)程。 普查的推廣及診斷技術(shù)的進(jìn)步普查的推廣及診斷技術(shù)的進(jìn)步,宮頸上皮內(nèi)瘤宮頸上皮內(nèi)瘤變的患者越來(lái)越多變的患者越來(lái)越多,如不理如不理CIN、CIN的患者約的患者約66%進(jìn)展為原位癌進(jìn)展為原位癌, 2%進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。規(guī)范處理進(jìn)展為浸潤(rùn)癌。規(guī)范處理CIN是臨床醫(yī)生急需探討解決的問(wèn)題是臨床醫(yī)生急需探討解決的問(wèn)題 。 2001年美國(guó)陰道鏡與宮頸細(xì)胞病理學(xué)會(huì)年美國(guó)陰道鏡與宮頸細(xì)胞病理學(xué)會(huì)(ASCCP)發(fā)起發(fā)起CIN處

7、理共識(shí)會(huì)處理共識(shí)會(huì),全球全球29個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)參與個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)參與,共同共同發(fā)表討論結(jié)果發(fā)表討論結(jié)果,目前已成為臨床醫(yī)生處理目前已成為臨床醫(yī)生處理CIN的指南。的指南。 CIN的處理的處理觀察隨診觀察隨診 CIN的特點(diǎn)：大部分自然消退占的特點(diǎn)：大部分自然消退占 57%, 進(jìn)展為進(jìn)展為CIN或或CIN占占11%, 進(jìn)展為浸進(jìn)展為浸潤(rùn)癌占潤(rùn)癌占0. 3%, 維持不變占維持不變占32% 。滿(mǎn)意陰道鏡診斷的病變清晰、局限在宮頸管外滿(mǎn)意陰道鏡診斷的病變清晰、局限在宮頸管外的的CIN可定期隨診可定期隨診,隨訪不利者可再治療。隨訪不利者可再治療。 隨訪方法隨訪方法第第12個(gè)月檢測(cè)高危個(gè)月檢測(cè)高危HPV,如陰性繼續(xù)

8、隨診如陰性繼續(xù)隨診,如陽(yáng)如陽(yáng)性行陰道鏡檢查及治療性行陰道鏡檢查及治療; 第第6個(gè)月及第個(gè)月及第12個(gè)月細(xì)胞學(xué)隨訪個(gè)月細(xì)胞學(xué)隨訪,兩次陰性按常兩次陰性按常規(guī)隨訪規(guī)隨訪,如陽(yáng)性行陰道鏡檢查及治療如陽(yáng)性行陰道鏡檢查及治療; 6個(gè)月復(fù)查一次個(gè)月復(fù)查一次HPV,如連續(xù)兩次陰性轉(zhuǎn)入常規(guī)如連續(xù)兩次陰性轉(zhuǎn)入常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查細(xì)胞學(xué)檢查,如連續(xù)兩次陽(yáng)性如連續(xù)兩次陽(yáng)性,則陰道鏡檢查及則陰道鏡檢查及治療治療 。 消除性治療消除性治療指征指征 無(wú)隨訪條件無(wú)隨訪條件;患者要求治療患者要求治療 ;不利隨訪者不利隨訪者; HPV(+) 。治療方法治療方法 多激光汽化或冷凍等消除手段多激光汽化或冷凍等消除手段,也可也可LEEP或

9、或CKC等切除手段。等切除手段。優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)缺點(diǎn) CKC術(shù)或術(shù)或LEEP術(shù)均可增加早產(chǎn)及低出術(shù)均可增加早產(chǎn)及低出生質(zhì)量的危險(xiǎn)生質(zhì)量的危險(xiǎn),而激光汽化治療無(wú)上述危險(xiǎn)而激光汽化治療無(wú)上述危險(xiǎn) 。 切除性治療切除性治療指征指征 病變延伸到宮頸管內(nèi)病變延伸到宮頸管內(nèi) ;不滿(mǎn)意陰道鏡診斷不滿(mǎn)意陰道鏡診斷;邊緣不清晰的邊緣不清晰的CIN和復(fù)發(fā)性和復(fù)發(fā)性CIN。 手術(shù)方式 LEEP術(shù)或術(shù)或CKC術(shù)術(shù) 。這類(lèi)人群的觀察隨訪僅限于妊娠婦女、免疫抑這類(lèi)人群的觀察隨訪僅限于妊娠婦女、免疫抑制患者和青少年患者制患者和青少年患者 。 CIN或或CIN的處理的處理 該類(lèi)型病變大部分會(huì)持續(xù)、進(jìn)展該類(lèi)型病變大部分會(huì)持續(xù)、進(jìn)展,而

10、不是消而不是消退。因此退。因此,與與CIN不同不同,一般不建議觀察一般不建議觀察,而而需及時(shí)治療。需及時(shí)治療。 陰道鏡診斷滿(mǎn)意的陰道鏡診斷滿(mǎn)意的CIN或或CIN的處理的處理 激光汽化等消除性治療激光汽化等消除性治療 ， 創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小,對(duì)生育無(wú)影對(duì)生育無(wú)影響響 ；LEEP或或CKC術(shù)等切除性治療術(shù)等切除性治療 ；術(shù)前均應(yīng)行頸管搔刮術(shù)前均應(yīng)行頸管搔刮(ECC),陽(yáng)性及病變體積大陽(yáng)性及病變體積大則不適合則不適合 。CIN或或CIN 對(duì)不滿(mǎn)意陰道鏡診斷的對(duì)不滿(mǎn)意陰道鏡診斷的CIN或或CIN的處的處理理方法方法 LEEP和和CKC優(yōu)缺點(diǎn) LEEP創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)快創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)快,可門(mén)可門(mén)診治

11、療診治療,療效與療效與CKC相同相同,一般首選；一般首選；但如有以下情況則首選但如有以下情況則首選CKC ：CIN或或CIN治療 宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性宮頸細(xì)胞學(xué)檢查多次陽(yáng)性,陰道鏡檢陰道鏡檢查陰性或不滿(mǎn)意查陰性或不滿(mǎn)意,或鏡下活檢陰性或鏡下活檢陰性,頸頸管刮除術(shù)陰性管刮除術(shù)陰性; 宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢較宮頸細(xì)胞學(xué)診斷較陰道鏡下活檢較重重,或提示可疑浸潤(rùn)癌或提示可疑浸潤(rùn)癌; CIN-CIN病變或病變或ECC陽(yáng)性陽(yáng)性; 宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異常宮頸細(xì)胞學(xué)提示腺上皮異常,無(wú)論無(wú)論ECC結(jié)果如何結(jié)果如何; 陰道鏡檢查或鏡下活檢提示可疑早陰道鏡檢查或鏡下活檢提示可疑早期浸潤(rùn)癌或可疑宮頸原位腺癌

12、。期浸潤(rùn)癌或可疑宮頸原位腺癌。 對(duì)復(fù)發(fā)性對(duì)復(fù)發(fā)性CIN或或CIN最好亦采用最好亦采用CKC,子宮切除一般不作為子宮切除一般不作為CIN或或CIN的初始治療手段的初始治療手段 。CIN治療后復(fù)發(fā)或持續(xù)性病變的機(jī)率為治療后復(fù)發(fā)或持續(xù)性病變的機(jī)率為1% 21% 。方法方法 一般采用一般采用TCT/TCT+陰道鏡陰道鏡,每每36個(gè)個(gè)月月 ,12次陰性次陰性,以后每年以后每年1次次 ; HPV檢測(cè)檢測(cè),應(yīng)在應(yīng)在治療后治療后6個(gè)月后開(kāi)始。個(gè)月后開(kāi)始。隨訪期間凡隨訪期間凡ASC及以上病變均行陰道鏡及以上病變均行陰道鏡活檢?；顧z。如高危如高危HPV陽(yáng)性應(yīng)行陰道鏡活檢陽(yáng)性應(yīng)行陰道鏡活檢,陰性陰性可每年做細(xì)胞學(xué)檢

13、查。某些情況下如復(fù)可每年做細(xì)胞學(xué)檢查。某些情況下如復(fù)發(fā)或持續(xù)病變發(fā)或持續(xù)病變,高危如高危如HPV陽(yáng)性、大病灶、陽(yáng)性、大病灶、老年等則可行全子宮切除術(shù)建議隨診老年等則可行全子宮切除術(shù)建議隨診10年以上。年以上。 妊娠期妊娠期CIN患者的處理患者的處理 CIN的妊娠期婦女的妊娠期婦女,產(chǎn)后自然降級(jí)可能性相產(chǎn)后自然降級(jí)可能性相對(duì)較高對(duì)較高(68% ),而發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)率極低而發(fā)展為浸潤(rùn)癌的機(jī)率極低 妊娠期妊娠期CIN或或CIN盡量不治療盡量不治療,每每2個(gè)月個(gè)月進(jìn)行進(jìn)行1次陰道鏡檢查次陰道鏡檢查,產(chǎn)后產(chǎn)后68周再次進(jìn)行評(píng)周再次進(jìn)行評(píng)估處理。估處理。 3宮頸原位癌的處理宮頸原位癌的處理 宮頸原位癌包

14、括原位鱗癌宮頸原位癌包括原位鱗癌(CIS)和原位腺癌和原位腺癌(ACIS) 。 CIS首選首選CKC或或LEEP術(shù)術(shù) ,對(duì)無(wú)生育要求者對(duì)無(wú)生育要求者也可行全子宮切除術(shù)也可行全子宮切除術(shù) 。 ACIS,如患者無(wú)生育要求如患者無(wú)生育要求,首選全子宮切除首選全子宮切除術(shù)術(shù);要求保留生育功能者要求保留生育功能者,首選首選CKC。但如考。但如考慮不除外浸潤(rùn)慮不除外浸潤(rùn),CIS亦應(yīng)首選亦應(yīng)首選CKC。 HPV疫苗的應(yīng)用疫苗的應(yīng)用 預(yù)防性疫苗和治療性疫苗 。 預(yù)防性疫苗的作用是誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體預(yù)防HPV感染 預(yù)防HPV6、HPV11、HPV16和HPV18感染的疫苗可使其感染率降低90% 。治療性疫苗主要分

15、為3種 (1)重組疫苗 (2)多肽疫苗 (3)核酸疫苗 遠(yuǎn)期效果及安全性如何仍需多中心長(zhǎng)期跟蹤研究,因此,HPV疫苗廣泛投入臨床使用尚需時(shí)日 。 A期 A1期者可進(jìn)行保守性治療。 有生育要求的年輕患者或要求保留子宮的患者,可用治療性的宮頸錐切術(shù) 。 不需保留生育功能的患者，單純子宮切除術(shù)。 此類(lèi)患者淋巴轉(zhuǎn)移極低,無(wú)需進(jìn)行淋巴清掃 。 A2 淋巴轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)7% 除有充分的理由需行保守治療外,均應(yīng)接受根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)或放療 ； 對(duì)于有生育要求的患者,經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)和腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)應(yīng)是最佳的選擇 ； 此類(lèi)患者是否需盆腔淋巴結(jié)切除,目前尚存在爭(zhēng)議 。 BA期 根治性

16、手術(shù)或者放射治療。 標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療為根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 。 癌灶直徑4cm，標(biāo)準(zhǔn)放射治療為盆腔外加后裝放療 。保留生育功能的手術(shù)宮頸錐切術(shù) 適用于年輕未育的宮頸原位癌患者保留生育功能治療的傳統(tǒng)方法 ；根治性宮頸切除術(shù) 近年來(lái)提出的對(duì)早期宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)的新術(shù)式；根治性全子宮切除術(shù)后輔助助孕技術(shù)。 治療 保留卵巢功能的手術(shù) 宮頸癌生存率相對(duì)較高,早期患者卵巢轉(zhuǎn)移率低(0. 5% 1% ),特別是鱗癌不是激素依賴(lài)性腫瘤,故對(duì)年輕婦女不需要切除卵巢 ； 移植、埋藏和移位。 淋巴活檢術(shù)淋巴活檢術(shù) 宮頸癌是否行盆腔淋巴清掃術(shù)存在爭(zhēng)議，臨床上多數(shù)將其常規(guī)列入廣泛手術(shù)范圍，完全破壞淋

17、巴系統(tǒng)這一免疫防線(xiàn)，將進(jìn)一步削弱患者的免疫力，可能起到促進(jìn)殘余腫瘤發(fā)展的作用而不能提高生存率 。 前哨淋巴結(jié)( SLN) 指在腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移中最易受侵的區(qū)域淋巴結(jié) 。 放射治療 放射治療是宮頸癌的主要治療手段，適合于各期宮頸癌的治療，據(jù)統(tǒng)計(jì),在我國(guó)大約有70%的惡性腫瘤患者在病程的某一時(shí)期需進(jìn)行放射治療。 1902年Caldwell首先使用X線(xiàn)照射來(lái)治療子宮頸癌 ，次年Leaves將鐳置于子宮頸治療子宮頸癌 ； 1915年創(chuàng)立了Stockholm法 ； 1919和1938年又分別建立了Paris法和Manchester法 。 腔內(nèi)放療腔內(nèi)放療 放射源置于宮腔和陰道內(nèi)進(jìn)行近距離放射治療，是根治宮頸

18、癌的主要手段之一 。 放射源選用高劑量率的192銥及252锎替代60鈷、137銫 。 體外放療體外放療 三維適形照射治療(three-dimensional conformal radiationtherapy,3D-CRT)的基礎(chǔ)上誕生了調(diào)強(qiáng)適形放射治療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)等新技術(shù) 。 IMRT被認(rèn)為是21世紀(jì)宮頸癌放射治療的趨勢(shì)和方向 。 新輔助化(neoadjuvant chemotherapy,NACT) 是指在局部治療手術(shù)或放療之前給予的全身化療,也稱(chēng)早期化療 ；1982年Frei首次提出 ；23個(gè)療程。 目的縮小腫

19、瘤,改善宮旁浸潤(rùn)情況；降低癌細(xì)胞活力,消滅微轉(zhuǎn)移灶 ； 減少術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移 ； 消滅亞臨床病灶,減少?gòu)?fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)；化療藥物可增加腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性,起到放療增敏作用,提高放療局部控制率。 藥物 鉑類(lèi)藥物、鉑類(lèi)藥物、紫杉醇、博萊霉素、異環(huán)磷酰胺、表阿霉素、吉西他濱等。 給藥途徑：靜脈給藥、動(dòng)脈插管給藥、動(dòng)脈介入給藥后栓塞。 同步放化療同步放化療 （chemoradiot herapyCCR ） 指在放療的同時(shí)使用化療，是近年來(lái)宮頸癌治療的新策略，已經(jīng)成為中晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)化治療 ?；熆梢种品暖熕鶎?dǎo)致的腫瘤細(xì)胞損傷后的細(xì)胞DNA修復(fù)?；熗ㄟ^(guò)其本身的細(xì)胞毒作用減小腫瘤的體積, 減少對(duì)放療不敏感的乏氧細(xì)胞的比例，改善腫瘤細(xì)胞的氧合狀況及微循環(huán)。不同細(xì)胞周期的腫瘤細(xì)胞對(duì)放射敏感性不同, 化療可促使腫瘤細(xì)胞同步化進(jìn)入對(duì)放療敏感的細(xì)胞周期，增加了放射的敏感性。同步放化療同步放化療啟動(dòng)Go期細(xì)胞進(jìn)入細(xì)胞周期，有利于照射?；熀头暖熥饔糜诩?xì)胞周期的不同時(shí)相, 起互補(bǔ)作用, 但不延長(zhǎng)