宮頸癌診治進展

1、 常見的婦科惡性腫瘤之一 。 發(fā)病率 在女性惡性腫瘤中居第二位,僅次于乳腺癌。 世界范圍內統(tǒng)計,每年約有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例,占所有癌癥新發(fā)病例的5%,其中80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國估計為10萬,約占全世界1/4,并呈年輕化及上升趨勢。性行為方式： 多個性伴侶,初次性交年齡過早,性紊亂和不衛(wèi)生性行為等與宮頸癌的發(fā)生有關 。 性生活過早（指歲前即有性生活）的婦女，其宮頸癌的發(fā)病率較歲以后開始性生活的要高倍。 病因病因 性行為方式性生活開始早且患有梅毒、淋病等性傳播性疾病，發(fā)病較正常婦女高倍； 與多個男子發(fā)生性關系，其發(fā)生明顯增高 。 HPV感染 ：近年來隨著性病患者的增多,宮頸癌患

2、者也越來越多 。國外宮頸癌患者中, 95%合并有人類乳頭狀瘤病毒(HPV)感染 。 其他因素:遺傳因素、口服避孕藥、多孕多產、吸煙、營養(yǎng)因素、社會經濟地位、教育等與宮頸癌的發(fā)生有關。 病史 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 病史 HPV感染 HPV 感染在人群中普遍存在; 女性一生有 80%感染 HPV 的風險；60%的年輕女性在 3年內至少感染 1 次；大多數(shù)感染是一過性的，機體能清除或抑制病毒；HPV 持續(xù)感染是 宮頸癌前病變和浸潤性宮頸癌發(fā)生的必要條件；HPV存在的時間越長、患者的年齡越大, 其發(fā)生宮頸瘤樣病變的風險越高。 病史遺傳因素;不潔性生活史，腺癌有關；早婚 多產等病史.鱗癌有關；口服避孕藥，

3、腺癌有關，5年OC，1.9倍。 臨床表現(xiàn)一般無臨床癥狀，有時表現(xiàn)為白帶增多，白帶帶血、接觸性出血。晚期有三大癥狀 陰道分泌物增多；陰道不規(guī)則出血；疼痛。 輔助檢查 一肉眼觀測 碘試驗 或 5% 醋酸試驗正常宮頸無白色改變; 低度宮頸上皮內瘤樣病變(CIN 1級)為淡而淺的白色病變;高度宮頸上皮內瘤樣病變(CIN 2- 3級)表現(xiàn)為厚的白色病變,邊界明顯;癌為白色病變表面不規(guī)則,厚而脆的腫塊。二子宮頸脫落細胞學檢查 :篩查的首選方法 巴氏涂片 假陰性10% 20%以上 , 達40% 其原因 :涂片中沒有能診斷的細胞 。 病變細胞沒有被取; 取材器上的病變細胞沒有被轉移到載玻片上(80%以上細胞隨

4、取材器被丟棄 ) ;涂片質量差,不均勻,病理醫(yī)師診斷困難 。 TBS替代傳統(tǒng)的巴氏分級。 液基細胞學檢查 近年來新采用的細胞學檢查方法。微生物感染診斷,如滴蟲、霉菌、挖空細胞、線索細胞等。 重復 檢查及HPV-DNA檢測。 三陰道鏡檢查 能迅速有效地鑒別宮頸有無病變,準確定位,顯著提高了活檢的準確率 。 四宮頸及宮頸管的活組織檢查 確診宮頸癌及其癌前病變最可靠的方法 。 五宮頸錐切術 指征: 宮頸刮片多次檢查為陽性,而宮頸活檢為陰性;活檢為原位癌,但不能排除浸潤癌。六分子生物學檢查: 1 HPV-DNA檢測 主要有細胞學法、斑點印跡法、Southern雜交、原位雜交、PCR直接分型法、PCR-

5、雜交法、PCR-RFLP(限制性片斷多態(tài)分析)、樹狀DNA雜交(DDH)技術等。 2 端粒酶測定 可作為診斷癌腫及了解腫瘤發(fā)生發(fā)展的一項有效指標 。 宮頸癌前病變到癌大約十年至十五年，若及時發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌，并給予恰當治療，可使其幾乎達到治愈 。 宮頸癌是一個可以預防和治愈的疾病 （1）認識、了解其發(fā)病原因主要是HPV感染；（2）認真地普查和隨診，積極地處理癌前病變，可以阻斷病程，預防宮頸癌，特別是宮頸浸潤癌的發(fā)生；（3）早期診斷，預后良好。 子宮頸癌治療策略 子宮頸癌治療強調個體化,根據(jù)患者的臨床分期、年齡、一般情況、腫瘤相關因素等決定治療方案,旨在增強治療效果,提高生存質量,減少并發(fā)癥 。

6、宮頸上皮內瘤樣病變(cervical intraepithelial ne-oplasia,CIN )的處理 CIN是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前病變,它反映了宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中的連續(xù)病理過程。 普查的推廣及診斷技術的進步普查的推廣及診斷技術的進步,宮頸上皮內瘤宮頸上皮內瘤變的患者越來越多變的患者越來越多,如不理如不理CIN、CIN的患者約的患者約66%進展為原位癌進展為原位癌, 2%進展為浸潤癌。規(guī)范處理進展為浸潤癌。規(guī)范處理CIN是臨床醫(yī)生急需探討解決的問題是臨床醫(yī)生急需探討解決的問題 。 2001年美國陰道鏡與宮頸細胞病理學會年美國陰道鏡與宮頸細胞病理學會(ASCCP)發(fā)起發(fā)起CIN處

7、理共識會處理共識會,全球全球29個權威機構參與個權威機構參與,共同共同發(fā)表討論結果發(fā)表討論結果,目前已成為臨床醫(yī)生處理目前已成為臨床醫(yī)生處理CIN的指南。的指南。 CIN的處理的處理觀察隨診觀察隨診 CIN的特點：大部分自然消退占的特點：大部分自然消退占 57%, 進展為進展為CIN或或CIN占占11%, 進展為浸進展為浸潤癌占潤癌占0. 3%, 維持不變占維持不變占32% 。滿意陰道鏡診斷的病變清晰、局限在宮頸管外滿意陰道鏡診斷的病變清晰、局限在宮頸管外的的CIN可定期隨診可定期隨診,隨訪不利者可再治療。隨訪不利者可再治療。 隨訪方法隨訪方法第第12個月檢測高危個月檢測高危HPV,如陰性繼續(xù)

8、隨診如陰性繼續(xù)隨診,如陽如陽性行陰道鏡檢查及治療性行陰道鏡檢查及治療; 第第6個月及第個月及第12個月細胞學隨訪個月細胞學隨訪,兩次陰性按常兩次陰性按常規(guī)隨訪規(guī)隨訪,如陽性行陰道鏡檢查及治療如陽性行陰道鏡檢查及治療; 6個月復查一次個月復查一次HPV,如連續(xù)兩次陰性轉入常規(guī)如連續(xù)兩次陰性轉入常規(guī)細胞學檢查細胞學檢查,如連續(xù)兩次陽性如連續(xù)兩次陽性,則陰道鏡檢查及則陰道鏡檢查及治療治療 。 消除性治療消除性治療指征指征 無隨訪條件無隨訪條件;患者要求治療患者要求治療 ;不利隨訪者不利隨訪者; HPV(+) 。治療方法治療方法 多激光汽化或冷凍等消除手段多激光汽化或冷凍等消除手段,也可也可LEEP或

9、或CKC等切除手段。等切除手段。優(yōu)缺點優(yōu)缺點 CKC術或術或LEEP術均可增加早產及低出術均可增加早產及低出生質量的危險生質量的危險,而激光汽化治療無上述危險而激光汽化治療無上述危險 。 切除性治療切除性治療指征指征 病變延伸到宮頸管內病變延伸到宮頸管內 ;不滿意陰道鏡診斷不滿意陰道鏡診斷;邊緣不清晰的邊緣不清晰的CIN和復發(fā)性和復發(fā)性CIN。 手術方式 LEEP術或術或CKC術術 。這類人群的觀察隨訪僅限于妊娠婦女、免疫抑這類人群的觀察隨訪僅限于妊娠婦女、免疫抑制患者和青少年患者制患者和青少年患者 。 CIN或或CIN的處理的處理 該類型病變大部分會持續(xù)、進展該類型病變大部分會持續(xù)、進展,而

10、不是消而不是消退。因此退。因此,與與CIN不同不同,一般不建議觀察一般不建議觀察,而而需及時治療。需及時治療。 陰道鏡診斷滿意的陰道鏡診斷滿意的CIN或或CIN的處理的處理 激光汽化等消除性治療激光汽化等消除性治療 ， 創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小,對生育無影對生育無影響響 ；LEEP或或CKC術等切除性治療術等切除性治療 ；術前均應行頸管搔刮術前均應行頸管搔刮(ECC),陽性及病變體積大陽性及病變體積大則不適合則不適合 。CIN或或CIN 對不滿意陰道鏡診斷的對不滿意陰道鏡診斷的CIN或或CIN的處的處理理方法方法 LEEP和和CKC優(yōu)缺點 LEEP創(chuàng)傷小、出血少、手術快創(chuàng)傷小、出血少、手術快,可門可門診治

11、療診治療,療效與療效與CKC相同相同,一般首選；一般首選；但如有以下情況則首選但如有以下情況則首選CKC ：CIN或或CIN治療 宮頸細胞學檢查多次陽性宮頸細胞學檢查多次陽性,陰道鏡檢陰道鏡檢查陰性或不滿意查陰性或不滿意,或鏡下活檢陰性或鏡下活檢陰性,頸頸管刮除術陰性管刮除術陰性; 宮頸細胞學診斷較陰道鏡下活檢較宮頸細胞學診斷較陰道鏡下活檢較重重,或提示可疑浸潤癌或提示可疑浸潤癌; CIN-CIN病變或病變或ECC陽性陽性; 宮頸細胞學提示腺上皮異常宮頸細胞學提示腺上皮異常,無論無論ECC結果如何結果如何; 陰道鏡檢查或鏡下活檢提示可疑早陰道鏡檢查或鏡下活檢提示可疑早期浸潤癌或可疑宮頸原位腺癌

12、。期浸潤癌或可疑宮頸原位腺癌。 對復發(fā)性對復發(fā)性CIN或或CIN最好亦采用最好亦采用CKC,子宮切除一般不作為子宮切除一般不作為CIN或或CIN的初始治療手段的初始治療手段 。CIN治療后復發(fā)或持續(xù)性病變的機率為治療后復發(fā)或持續(xù)性病變的機率為1% 21% 。方法方法 一般采用一般采用TCT/TCT+陰道鏡陰道鏡,每每36個個月月 ,12次陰性次陰性,以后每年以后每年1次次 ; HPV檢測檢測,應在應在治療后治療后6個月后開始。個月后開始。隨訪期間凡隨訪期間凡ASC及以上病變均行陰道鏡及以上病變均行陰道鏡活檢。活檢。如高危如高危HPV陽性應行陰道鏡活檢陽性應行陰道鏡活檢,陰性陰性可每年做細胞學檢

13、查。某些情況下如復可每年做細胞學檢查。某些情況下如復發(fā)或持續(xù)病變發(fā)或持續(xù)病變,高危如高危如HPV陽性、大病灶、陽性、大病灶、老年等則可行全子宮切除術建議隨診老年等則可行全子宮切除術建議隨診10年以上。年以上。 妊娠期妊娠期CIN患者的處理患者的處理 CIN的妊娠期婦女的妊娠期婦女,產后自然降級可能性相產后自然降級可能性相對較高對較高(68% ),而發(fā)展為浸潤癌的機率極低而發(fā)展為浸潤癌的機率極低 妊娠期妊娠期CIN或或CIN盡量不治療盡量不治療,每每2個月個月進行進行1次陰道鏡檢查次陰道鏡檢查,產后產后68周再次進行評周再次進行評估處理。估處理。 3宮頸原位癌的處理宮頸原位癌的處理 宮頸原位癌包

14、括原位鱗癌宮頸原位癌包括原位鱗癌(CIS)和原位腺癌和原位腺癌(ACIS) 。 CIS首選首選CKC或或LEEP術術 ,對無生育要求者對無生育要求者也可行全子宮切除術也可行全子宮切除術 。 ACIS,如患者無生育要求如患者無生育要求,首選全子宮切除首選全子宮切除術術;要求保留生育功能者要求保留生育功能者,首選首選CKC。但如考。但如考慮不除外浸潤慮不除外浸潤,CIS亦應首選亦應首選CKC。 HPV疫苗的應用疫苗的應用 預防性疫苗和治療性疫苗 。 預防性疫苗的作用是誘導機體產生抗體預防HPV感染 預防HPV6、HPV11、HPV16和HPV18感染的疫苗可使其感染率降低90% 。治療性疫苗主要分

15、為3種 (1)重組疫苗 (2)多肽疫苗 (3)核酸疫苗 遠期效果及安全性如何仍需多中心長期跟蹤研究,因此,HPV疫苗廣泛投入臨床使用尚需時日 。 A期 A1期者可進行保守性治療。 有生育要求的年輕患者或要求保留子宮的患者,可用治療性的宮頸錐切術 。 不需保留生育功能的患者，單純子宮切除術。 此類患者淋巴轉移極低,無需進行淋巴清掃 。 A2 淋巴轉移的風險達7% 除有充分的理由需行保守治療外,均應接受根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術或放療 ； 對于有生育要求的患者,經陰道根治性宮頸切除術和腹腔鏡盆腔淋巴結切除術應是最佳的選擇 ； 此類患者是否需盆腔淋巴結切除,目前尚存在爭議 。 BA期 根治性

16、手術或者放射治療。 標準手術治療為根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術 。 癌灶直徑4cm，標準放射治療為盆腔外加后裝放療 。保留生育功能的手術宮頸錐切術 適用于年輕未育的宮頸原位癌患者保留生育功能治療的傳統(tǒng)方法 ；根治性宮頸切除術 近年來提出的對早期宮頸癌患者保留生育功能手術的新術式；根治性全子宮切除術后輔助助孕技術。 治療 保留卵巢功能的手術 宮頸癌生存率相對較高,早期患者卵巢轉移率低(0. 5% 1% ),特別是鱗癌不是激素依賴性腫瘤,故對年輕婦女不需要切除卵巢 ； 移植、埋藏和移位。 淋巴活檢術淋巴活檢術 宮頸癌是否行盆腔淋巴清掃術存在爭議，臨床上多數(shù)將其常規(guī)列入廣泛手術范圍，完全破壞淋

17、巴系統(tǒng)這一免疫防線，將進一步削弱患者的免疫力，可能起到促進殘余腫瘤發(fā)展的作用而不能提高生存率 。 前哨淋巴結( SLN) 指在腫瘤淋巴轉移中最易受侵的區(qū)域淋巴結 。 放射治療 放射治療是宮頸癌的主要治療手段，適合于各期宮頸癌的治療，據(jù)統(tǒng)計,在我國大約有70%的惡性腫瘤患者在病程的某一時期需進行放射治療。 1902年Caldwell首先使用X線照射來治療子宮頸癌 ，次年Leaves將鐳置于子宮頸治療子宮頸癌 ； 1915年創(chuàng)立了Stockholm法 ； 1919和1938年又分別建立了Paris法和Manchester法 。 腔內放療腔內放療 放射源置于宮腔和陰道內進行近距離放射治療，是根治宮頸

18、癌的主要手段之一 。 放射源選用高劑量率的192銥及252锎替代60鈷、137銫 。 體外放療體外放療 三維適形照射治療(three-dimensional conformal radiationtherapy,3D-CRT)的基礎上誕生了調強適形放射治療(intensity modulated radiation therapy,IMRT)等新技術 。 IMRT被認為是21世紀宮頸癌放射治療的趨勢和方向 。 新輔助化(neoadjuvant chemotherapy,NACT) 是指在局部治療手術或放療之前給予的全身化療,也稱早期化療 ；1982年Frei首次提出 ；23個療程。 目的縮小腫

19、瘤,改善宮旁浸潤情況；降低癌細胞活力,消滅微轉移灶 ； 減少術中播散及術后轉移 ； 消滅亞臨床病灶,減少復發(fā)的潛在危險；化療藥物可增加腫瘤細胞對放療的敏感性,起到放療增敏作用,提高放療局部控制率。 藥物 鉑類藥物、鉑類藥物、紫杉醇、博萊霉素、異環(huán)磷酰胺、表阿霉素、吉西他濱等。 給藥途徑：靜脈給藥、動脈插管給藥、動脈介入給藥后栓塞。 同步放化療同步放化療 （chemoradiot herapyCCR ） 指在放療的同時使用化療，是近年來宮頸癌治療的新策略，已經成為中晚期宮頸癌的標準化治療 。化療可抑制放療所導致的腫瘤細胞損傷后的細胞DNA修復?；熗ㄟ^其本身的細胞毒作用減小腫瘤的體積, 減少對放療不敏感的乏氧細胞的比例，改善腫瘤細胞的氧合狀況及微循環(huán)。不同細胞周期的腫瘤細胞對放射敏感性不同, 化療可促使腫瘤細胞同步化進入對放療敏感的細胞周期，增加了放射的敏感性。同步放化療同步放化療啟動Go期細胞進入細胞周期，有利于照射?；熀头暖熥饔糜诩毎芷诘牟煌瑫r相, 起互補作用, 但不延長