消化系統(tǒng)常見疾病實驗室檢查及其臨床評估(網(wǎng)絡(luò)版)

1、消化系統(tǒng)常見疾病實驗室消化系統(tǒng)常見疾病實驗室檢查及其臨床評估檢查及其臨床評估許建明許建明安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科消化系統(tǒng)常見疾病實驗室檢查消化系統(tǒng)常見疾病實驗室檢查u急性胰腺炎急性胰腺炎( (淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶) )u原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌(AFP)(AFP)胰腺癌胰腺癌(CA19-9)(CA19-9)結(jié)腸癌結(jié)腸癌(CEA)(CEA)u幽門螺桿菌檢測幽門螺桿菌檢測u肝功能檢查肝功能檢查u肝硬化腹水檢查肝硬化腹水檢查一、幽門螺桿菌感染檢測一、幽門螺桿菌感染檢測Maastricht 2-2007 Maastricht 2-2007 推薦的根除指征推薦的根

2、除指征證據(jù)等級推薦等級消化性潰瘍（不論活動或不活動，有無并發(fā)癥）1aAMALT淋巴瘤1cA萎縮性胃炎2aB胃癌切除術(shù)后3bB胃癌病人的一級親屬3bB對經(jīng)檢查HP陽性的FD患者，根除HP是一種合理選擇病人希望治療（與病人的內(nèi)科醫(yī)生詳細討論后）5AGut 2007;56:772781HpHp診斷方法診斷方法 快速尿素酶試驗快速尿素酶試驗侵入性方法侵入性方法 組織學(xué)檢查組織學(xué)檢查 細胞培養(yǎng)細胞培養(yǎng) 血清學(xué)檢測血清學(xué)檢測非侵入性方法非侵入性方法 尿素呼吸試驗?zāi)蛩睾粑囼?糞便抗原檢查糞便抗原檢查 15N-尿素試驗?zāi)蛩卦囼濵onteiro l,et al. Am J Gastroenterol,2002

3、;96(2):353-358Monteiro l,et al. Am J Gastroenterol,2002;96(2):353-358 臨床工作中常用方法臨床工作中常用方法u快速尿素酶試驗快速尿素酶試驗u組織切片染色組織切片染色u細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)u尿素呼吸試驗?zāi)蛩睾粑囼瀠血清抗體測定血清抗體測定原理：原理：快速尿素酶試驗（快速尿素酶試驗（1 1）試劑液Hp尿素尿素酶氨酚紅紫紅色試劑液簡便、快速、準確和價廉。最為常用（首選）簡便、快速、準確和價廉。最為常用（首選）快速尿素酶試驗（快速尿素酶試驗（2 2）u檢測結(jié)果受檢測試劑的pH值、取材部位、取材組織大小、取材組織中菌量、反應(yīng)時間、環(huán)境溫度

4、等因素影響。u有活動性出血時，因出血造成胃內(nèi)pH值的變化 ，可影響RUT的敏感性和特異性。u近期應(yīng)用抗生素、鉍劑或質(zhì)子泵抑制劑可暫時減少細菌的數(shù)量、影響尿素酶活性均導(dǎo)致假陰性結(jié)果u研究表明標本中要有 104以上的細菌RUT 才能顯示陽性，因此 ，該方法不宜單獨作為Hp根除治療后的結(jié)果評價組織切片染色（組織切片染色（1 1）lGram染色：Hp (Gram-),光鏡分辨困難，少用lHE染色；Hp 淡紅色，同時觀察Hp、組織學(xué)變化，分辨不易，敏感性較低lWarthin-Starry銀染：Hp深棕或黑色、粘膜棕黃，對比清楚，常用。步驟多費時lGiemasa染色：Hp淡黃，易分辨，操作易l吖啶橙染色：

5、Hp橙色熒光，方法簡單，設(shè)備要求組織切片染色（2）u優(yōu)點：方便、價廉，且可長期保存，可提供Hp和胃粘膜組織學(xué)方面的資料，對既往的資料也可進行回顧性研究， u影響因素:活檢組織的取材范圍、標本處理過程、適當?shù)娜旧?;觀察者的經(jīng)驗和敬業(yè)精神對結(jié)果有影響.由熟練的病理學(xué)家復(fù)讀的組織學(xué)診斷有較高的敏感性（99%）和特異性 (100%),比常規(guī)病理學(xué)和新手的診斷結(jié)果要好(Maconi et al)在低胃酸或胃癌時，胃內(nèi)雜菌生長，誤診為Hp，免疫組化染色手術(shù)標本，固定不好，細菌溶解或形態(tài)不典型難以辨認 在取組織學(xué)標本時,用濾紙片粘取標本，敏感性 ，假陰性 細菌培養(yǎng)從胃粘膜中培養(yǎng)出Hp 最直接和可靠方法 “

6、Golden standard” 然而分離培養(yǎng)技術(shù)要求具有一定的微需氧培養(yǎng)條件和技術(shù)，不作為常規(guī)的診斷方法 。該方法多用于科研，臨床工作很少采用。 活檢鉗消毒，交叉污染 及時接種（5d）尿素呼吸試驗（尿素呼吸試驗（1 1）尿素呼吸試驗（尿素呼吸試驗（2 2）14C-UBT及13C-UBT為非侵入性檢查方法 順從性好14C-UBT有一定的放射性,累積劑量可損壞環(huán)境,而使其應(yīng)用受限13C-UBT無放射性，適用兒童和孕婦，但檢測儀器太昂貴。 目前國際上推薦作為單項試驗，能準確評估Hp感染，可列為臨床檢測 “Golden standard”尿素呼吸試驗（尿素呼吸試驗（3 3）許多藥物(如抗生素)影響H

7、p活力和(或)尿素酶活性，可影響UBT的結(jié)果。如奧美拉唑可直接抑制酶活性和使活菌數(shù)量減少，即使短時間應(yīng)用也會使UBT結(jié)果出現(xiàn)假陰性體位對UBT結(jié)果是有影響的. 一般認為坐位是合適收集呼氣標本的時間：給藥后25min 最佳（侯麗英，2006）出血后胃內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，可造成UBT值降低，甚至出現(xiàn)假陰性 血清抗體測定Hp感染數(shù)周后血中出現(xiàn)特異抗體 常檢測IgG抗體 補體結(jié)合試驗 抗體檢測方法 凝集試驗 被動血凝試驗 酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA） 最常用血清抗體測定u陰性者血中也可存在交叉反應(yīng)性抗體（如空腸彎曲菌感染）u且Hp根除后血中抗體可長時間維持在陽性水平u故血清學(xué)陽性不能完全肯定患者有活動性

8、感染，陰性也不能排除初期的感染u因此，血清學(xué)抗體的檢測只能用于流行病學(xué)篩檢而不能用于臨床診斷Hp糞便抗原測定u檢測結(jié)果具有很高的特異性和敏感性，分別為5.096.4%及9098.2%，且可重復(fù)性好u多采用ELISA法。國內(nèi)有試劑盒。u留取標本容易，操作簡便、省時、無創(chuàng)，適合常規(guī)檢查，尤其適合幼兒、孕婦、年老體弱者 u不過，糞便中微生物眾多，與Hp類同的抗原,試劑盒的采用的Hp抗體必須高度特異，否則假陽性。Maastricht III Maastricht III 共識意見（診斷）共識意見（診斷）建議證據(jù)等級推薦等級可用于檢測與治療策略的非侵入性檢測方法是UBT與糞便抗原測定，某些高質(zhì)量的血清學(xué)

9、試劑盒也可用1aBPPI是引起假陰性（血清學(xué)除外）的原因，檢測前至少應(yīng)停用2周1bA當其他方法可能出現(xiàn)假陰性時，如潰瘍出血、胃萎縮、MALT淋巴瘤、近期或正在使用PPI或抗生素，血清學(xué)檢測可考慮作為檢測方法2BMaastricht III Maastricht III 共識意見（診斷）共識意見（診斷）建議證據(jù)等級推薦等級各種血清學(xué)方法檢測結(jié)果不一，依具體情況選用不同的方法2bB不推薦在臨床行尿液或唾液的HP抗體檢測，但上述方法可能用于流行病學(xué)研究1bA不推薦在辦公室行簡便HP血清學(xué)檢測1AMaastricht III Maastricht III 共識意見（診斷）共識意見（診斷）建議證據(jù)等級推

10、薦等級HP致病因素及宿主基因多態(tài)性的檢測對臨床處理意義不大3bD推薦在根除治療后行UBT證實HP是否成功根除。如不能行UBT，可行糞便單克隆抗體的實驗室檢測1bAMaastricht III Maastricht III 共識意見（診斷）共識意見（診斷）建議證據(jù)等級推薦等級下列情況應(yīng)行HP培養(yǎng)及抗生素敏感性試驗在克拉霉素原發(fā)耐藥達到15%20%的地區(qū)使用含克拉霉素的療法應(yīng)用不同抗生素兩次治療失敗者各地區(qū)建立監(jiān)測HP抗生素耐藥的參考實驗室1bB對接受胃鏡檢查的未治療過的病人，如快速尿素酶試驗陽性即可進行治療2A二、肝功能檢查的分析與監(jiān)測二、肝功能檢查的分析與監(jiān)測肝功能檢測評估中應(yīng)注意的問題肝功能

11、檢測評估中應(yīng)注意的問題u甄別無癥狀人群肝功能異常 (大約14%) 問題?u評估肝臟疾病類型及其病變嚴重程度？u追蹤肝病進展和判斷治療反應(yīng)？肝臟生化檢測肝臟生化檢測非創(chuàng)傷非創(chuàng)傷敏感敏感非特異非特異局限局限肝功能檢測肝功能檢測無癥狀患者肝臟生化檢測無癥狀患者肝臟生化檢測異常問題異常問題Air Force Recruit Studyl發(fā)現(xiàn)99/19877 (0.5%) 肝功能異常l其中, 僅有1 2人(12%)明確ALT升高原因 Dig Dis Sci 1993;38:21452150. European Study151 例轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)輕-中度升高 6 月患者進行肝臟活檢發(fā)現(xiàn):慢性HCV 15.3%

12、NASH (NAFLD) 42%Chronic hepatitis 24%AIH/PBC 1.5%-1-抗胰蛋白酶缺乏 0.7%Scand J Gastroenterol1999;34:8591.需要探討有關(guān)影響因素及其處理策略肝功能檢測結(jié)果的影響因素肝功能檢測結(jié)果的影響因素l正常實驗室值定義:受檢健康志愿者均值2倍標準差 有2.5%的健康人群會檢測值超過正常值上限l在檢測質(zhì)量控制方面, 存在不同批次檢測和不同實驗室檢測差異等問題;l在不同個體中, 肝功能正常范圍受到性別、年齡、體重指數(shù)等因素的影響l在同一個體中,檢測時間或日期不同、劇烈運動、標本儲蕆方法以及是否溶血等,也明顯影響肝功能檢測值

13、National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049 (2000)影響肝功能檢測值的環(huán)境因素影響肝功能檢測值的環(huán)境因素(1)(1)影響肝功能檢測值的環(huán)境因素影響肝功能檢測值的環(huán)境因素(2)(2)影響肝功能檢測上限值的年齡和性別因素影響肝功能檢測上限值的年齡和性別因素for ASTfor ASTfor ALTfor ALTfor GGTfor GGTfor TBilfor TBil考慮轉(zhuǎn)氨酶升高的肝外因素對策與建議（對策與建議（1 1）l在檢測質(zhì)量控制方面,應(yīng)保證實驗檢測的總分析誤差不超過正常值上限

14、的10-20%。l宜分別確定成年男性和女性的正常值范圍，盡可能建立兒童和60歲以上成年人的正常值范圍。l肝功能檢測標本應(yīng)在早晨空腹時采集，待測時間一般3天l對于意外發(fā)現(xiàn)的或劇烈活動后ALT或/和AST的突然升高，應(yīng)重復(fù)檢測。National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049 (2000)對策與建議對策與建議(2)(2)l有必要結(jié)合多項指標和反復(fù)檢測。 當二個以上指標出現(xiàn)異常，或者反復(fù)持續(xù)異常時，患肝病可能性很大；當所有檢查結(jié)果均正常，則患肝病可能性很小l所有異常的實驗室檢查必須結(jié)合患者的臨床狀況

15、來解釋。依據(jù)完整的病史，體格檢查和選擇性實驗室和/或影像學(xué)檢查, 確定潛在的肝膽臟疾病或肝外疾病Schiffs Diseases of the Liver, 10th Edition,2007,p20-57肝功能評價指標與分類肝功能評價指標與分類探測肝病鑒別黃疸判斷預(yù)后轉(zhuǎn)氨酶堿性磷酸酶膽紅素白蛋白凝血酶原時間具有臨床意義的轉(zhuǎn)氨酶升高幅度具有臨床意義的轉(zhuǎn)氨酶升高幅度? ?u 無癥狀個體中出現(xiàn)輕度的單獨檢測異常（3xULN對于預(yù)測重癥藥物性肝損傷具有較高的敏感性(1/10,000) Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,O

16、ctober Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October肝損傷的定義與分型肝損傷的定義與分型肝損傷：肝損傷：ALTALT或或CB2CB2ULNULN； 或或ASTAST、ALPALP、TBTB聯(lián)合升高，其中至少一項聯(lián)合升高，其中至少一項22ULNULNJ Hepatol 1990;11:272-6劃分轉(zhuǎn)氨酶升高程度劃分轉(zhuǎn)氨酶升高程度, ,有利于縮小鑒別病因診斷范圍有利于縮小鑒別病因診斷范圍轉(zhuǎn)氨酶顯著升高（轉(zhuǎn)氨酶顯著升高（ 1515ULNULN）l藥物/毒素l缺血性肝炎l急性病毒性肝炎（A-E，皰疹）l自身免疫

17、性肝炎l急性膽道梗阻l急性Budd-Chiari綜合征l肝動脈結(jié)扎 AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:13671384轉(zhuǎn)氨酶水平明顯升高常見病因的臨床特征轉(zhuǎn)氨酶水平明顯升高常見病因的臨床特征病因病因 其它臨床特征其它臨床特征缺血性損傷缺血性損傷ASTAST ALT;ALT;在初始蜂后迅速下降在初始蜂后迅速下降; ; ALT /LDH ALT /LDH 1;1;存在合并病存在合并病中毒性損傷中毒性損傷酶酶改變的類型類似于缺血性損傷改變的類型類似于缺血性損傷有提示中毒性損傷的病史有提示中毒性損傷的病史急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨

18、酶水平緩慢降低水平緩慢降低存在危險因素存在危險因素急性膽道梗阻急性膽道梗阻轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶升高先于膽汁淤積升高先于膽汁淤積有典型癥狀有典型癥狀急性酒精性肝炎急性酒精性肝炎AST/ ALT AST/ ALT 2 2急性損傷或慢性損傷急性發(fā)作方式急性損傷或慢性損傷急性發(fā)作方式CMAJ 2005;172(3):367-79轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（轉(zhuǎn)氨酶輕度升高（5 5ULNULN）的病因范圍）的病因范圍AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:13671384肝源性肝源性（ALTALT升高為主）升高為主）肝源性肝源性（ASTAST升高為主）升高為主）非肝源性升

19、高非肝源性升高慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎急性病毒性肝炎（A-E,EBV,CMV）脂肪肝/脂肪性肝炎血色?。凰幬镄?中毒性肝損傷自身免疫性肝炎；-1-抗胰蛋白酶缺乏Wilsons病脂肪肝/脂肪性肝炎酒精性肝損肝硬化溶血肌病甲狀腺疾病劇烈運動巨分子AST轉(zhuǎn)氨酶輕度升高轉(zhuǎn)氨酶輕度升高戒酒或停藥后再檢測戒酒或停藥后再檢測轉(zhuǎn)氨酶仍然升高？轉(zhuǎn)氨酶仍然升高？伴有自身免疫疾病的中年女性伴有自身免疫疾病的中年女性檢測檢測ANA,ASMA,anti-LKMANA,ASMA,anti-LKM檢測檢測HFEHFE突變突變檢測乙型和丙型肝炎檢測乙型和丙型肝炎根據(jù)臨床情況，考慮轉(zhuǎn)氨酶異常的病因根據(jù)臨床情況，考慮轉(zhuǎn)氨酶異常的

20、病因肝外病因肝外病因飲酒和、或用藥史飲酒和、或用藥史否否是是轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和轉(zhuǎn)鐵蛋白增加轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和轉(zhuǎn)鐵蛋白增加存在病毒性肝炎的危險因素存在病毒性肝炎的危險因素檢測檢測銅代謝和血清銅水平銅代謝和血清銅水平1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體考慮考慮NAFLDNAFLD轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的診斷流程轉(zhuǎn)氨酶輕度升高的診斷流程CMAJ 2005;172(3):367-79血清膽紅素升高的臨床意義（血清膽紅素升高的臨床意義（1 1）l對于單純性血清膽紅素水平升高，宜分為結(jié)合性或非結(jié)合性高膽紅素血癥l當血清總膽紅素升高當血清總膽紅素升高1.51.5ULNULN， 1 1分鐘膽紅素

21、分鐘膽紅素/ /總膽紅素總膽紅素20%20%，可作出非結(jié)，可作出非結(jié)合型高膽紅素血癥的診斷合型高膽紅素血癥的診斷l(xiāng)在無癥狀的輕度非結(jié)合性膽紅素升高（4ULNULN）的成人患者中，如能排除溶血和藥物誘導(dǎo)的高膽紅素血癥，并確認血清轉(zhuǎn)氨酶和ALP水平正常，可以診斷Gilbert綜合癥。非結(jié)合型高膽紅素血癥非結(jié)合型高膽紅素血癥病因病因l膽紅素來源增多輸血（溶血）無效紅細胞生成分流性高膽紅素血癥大血腫的吸收l攝取、轉(zhuǎn)運和結(jié)合障礙新生兒黃疸Gilbert綜合征Crigler-Najjar綜合征分流性高膽紅素血癥綜合征分流性高膽紅素血癥綜合征即Israel綜合征。系由骨髓紅細胞或前體產(chǎn)生過多的膽紅素，或直接

22、由亞鐵紅素或四吡咯前體破壞和生成所致。 男女均可罹患，1020歲發(fā)病，有黃疸和脾腫大，血液檢查為球形紅細胞及紅細胞脆性增加，網(wǎng)織紅細胞中度增加，間接高膽紅素血癥，尿膽原排瀉增加，自由溶解和機械脆性正常，肝功能正常。 根據(jù)臨床特征及化驗檢查可以診斷，但確診須肝組織活體檢查，以除外其他類型的先天性黃疸。血清膽紅素升高的臨床意義（血清膽紅素升高的臨床意義（2 2）u結(jié)合膽紅素升高對提示肝臟或膽管疾結(jié)合膽紅素升高對提示肝臟或膽管疾病具有較高的特異性病具有較高的特異性u在膿毒癥和全胃腸外營養(yǎng)狀況時，也在膿毒癥和全胃腸外營養(yǎng)狀況時，也可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素的升高可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素的升高u血清堿性磷酸酶升高有助于識

23、別膽汁血清堿性磷酸酶升高有助于識別膽汁淤積相關(guān)性疾病，結(jié)合測定血清淤積相關(guān)性疾病，結(jié)合測定血清- -谷胱谷胱甘肽轉(zhuǎn)氨酶升高甘肽轉(zhuǎn)氨酶升高，可以排除非肝膽管源，可以排除非肝膽管源性疾病。性疾病。結(jié)合膽紅素升高病因l膽道梗阻l肝炎l肝硬化l藥物/毒素l原發(fā)性膽汁性肝硬化l原發(fā)性硬化性膽管炎l膿毒血癥l全胃腸外營養(yǎng)l妊娠性肝內(nèi)膽汁淤積l良性復(fù)發(fā)性膽汁淤積l膽管消失綜合征lDubin-Johnson綜合征lRotor綜合征 GASTROENTEROLOGY 2002;123:13641366，13671384血清堿性磷酸酶升高診斷程序血清堿性磷酸酶升高診斷程序 AGA Medical Position

24、 Statement.GASTROENTEROLOGY 2002;123:13641366判斷肝病預(yù)后指標判斷肝病預(yù)后指標l血清白蛋白濃度和凝血酶原時間是反映肝病患者肝臟合成功能的主要指標l根據(jù)血清膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間等制定的Child-Pugh分類，基本上正確地反映了慢性肝病的預(yù)后，并有助于手術(shù)危險性的估測。l終末期肝病模型（終末期肝病模型（MELDMELD）可以預(yù)測終末期肝病的死亡率及術(shù)后的生存， R 值越高,其風(fēng)險越大,生存率越低R = 3.8 LnBIL(mg/dL)+11.2Ln (INRINR) +9.6 LnCr (mg/dL)+6.4(病因: 膽汁性或乙醇性為0, 其他

25、為1), 結(jié)果取四舍五入后的整數(shù).MELDMELD簡易計算公式簡易計算公式Child-PughChild-Pugh分類分類國際標準化比率國際標準化比率(INR)(INR)lPT是在加入組織因子和磷脂后，測定的血漿凝固時間。l采用國際敏感指數(shù)(International SensitivityIndex，ISI)計算測得的國際標準化比率(INR)，可以最大限度地縮小所用試劑敏感度不同所致的差異，是反映肝衰竭病人凝血功能紊亂的最佳指標l急性肝衰竭定義：凝血酶原時間顯著延長（INR1.5）不同程度肝性腦病既往沒有肝硬化病程在26周以內(nèi)Polson J, Lee WM. AASLD Position

26、Paper: Hepatology 2005;41:1179-97AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:13671384對策與建議對策與建議(1)(1) 根據(jù)是血清轉(zhuǎn)氨酶還是堿性磷酸梅升高為主,分為肝細胞損傷為主性或膽汁淤積為主性肝損傷. 在肝細胞損傷為主性的急性肝損傷中,按照ALT升高倍數(shù).劃分為輕度(5倍正常上限)、中度 (5-15倍正常上限) 、重度(ALT大于15倍正常上限)三種升高程度。 中毒性和缺血性肝損傷時ALT活性多為重度升高，呈快升快降曲線，急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和酒精性肝炎多為中重度升高，達高峰后緩慢下降對策與

27、建議對策與建議(2)(2)直接膽紅素升高有助于排除其他原因(如溶血)引起的總膽紅素升高，但不能辨別是肝損傷性黃疸還是梗阻性黃疸.急性膽汁淤積為主性的急性肝損傷較為少見,以堿性磷酸梅和膽紅素升高作為常規(guī)檢測指標,GGT敏感性高但特異性較低,多作為分析ALP升高來源和輔助酒精性肝損傷的診斷指標最常用于肝病嚴重程度的指標是Child-Pugh分級，但其中存在腹水和肝性腦病分級的主觀評價指標終末期肝病模型（MELD）的指標客觀性較強，特別有助于預(yù)測判定晚期肝病的死亡和術(shù)后生存時間。急性肝損傷血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平變化急性肝損傷血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素水平變化CMAJ 2005;172(3):367-79缺血

28、性肝損傷缺血性肝損傷急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎達峰后下降達峰后下降速度速度維持升高時間維持升高時間轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶10.5% /d10.5% /d27 27 16d 16d膽紅素膽紅素30.3 30.3 19.7 d19.7 d（34%34%乙肝成人乙肝成人可超過可超過6 6周）周）血清血清-膽紅素的臨床監(jiān)測意義膽紅素的臨床監(jiān)測意義l-膽紅素是結(jié)合膽紅素與血清白蛋白結(jié)合后生成，半衰期長（17-20天）l處于肝炎或梗阻恢復(fù)期的病人，會出現(xiàn)持續(xù)時間較長的黃疸現(xiàn)象l一旦血清膽紅素已開始下降, 除非臨床上黃疸加深，否則沒有必要再檢測 血清血清-膽紅素膽紅素是反映是反映重癥肝臟功能的敏感指標重癥肝臟功能的

29、敏感指標ALTTB急性肝損傷轉(zhuǎn)氨酶變化及其臨床意義急性肝損傷轉(zhuǎn)氨酶變化及其臨床意義l用酶活性來判斷預(yù)后是不可靠的：在所有形式的肝損傷中，損傷恢復(fù)和出現(xiàn)大塊壞死都可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶活性下降。l如能排除急性肝衰竭，轉(zhuǎn)氨酶活性下降可反映急性缺血性可反映急性缺血性/ /中毒性肝損傷的恢復(fù)中毒性肝損傷的恢復(fù)l病毒性肝炎和酒精性肝炎轉(zhuǎn)氨酶水平緩慢降低。如果轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶水平緩慢降低。如果轉(zhuǎn)氨酶穩(wěn)定下降伴同臨床征象恢復(fù)正常，則不需要繼續(xù)監(jiān)測。穩(wěn)定下降伴同臨床征象恢復(fù)正常，則不需要繼續(xù)監(jiān)測。l血中血中ALTALT和和ASTAST半衰期分別為半衰期分別為 4747小時和小時和1717小時，小時， 線粒體線粒體AST A

30、ST 平均平均 8787小時。小時。急性肝病時監(jiān)測間隔時間 3天病毒性肝炎血清轉(zhuǎn)氨酶與病毒學(xué)指標關(guān)系l在乙肝和丙肝中，轉(zhuǎn)氨酶降至正常并非恢復(fù)正常的可信征象。l病毒學(xué)指標檢測是病情恢復(fù)的可信指標l慢性HCV感染患者中，在達到血清轉(zhuǎn)換后仍有49%轉(zhuǎn)氨酶正常的患者在隨訪中出現(xiàn)ALT升高。l在急性丙肝患者監(jiān)測中，應(yīng)該繼續(xù)定期檢測ALT1-2年，保證ALT維持正常。Time Course of AbnormalitiesPatient xxx F44, susceptible-1.0-0.50.00.51.01.52.0-150153045607590105120Study DayLog(10) of

31、xULNALTASTALPGGTTBLstart Drugstop Drug-hospitalized-ULN10 xULN100 xULNHys Hys 定律定律u藥物誘發(fā)的肝細胞性黃疸是一種嚴重的病變，死亡率是藥物誘發(fā)的肝細胞性黃疸是一種嚴重的病變，死亡率是10%10%50%50%。u其血清生化檢測征象是用藥后血清其血清生化檢測征象是用藥后血清ALTALT水平高于正常值上水平高于正常值上限限3 3倍和總膽紅素高于正常上限倍和總膽紅素高于正常上限2 2倍，而血清堿性磷酸酶倍，而血清堿性磷酸酶正常正常u美國美國FDAFDA按此定律監(jiān)測判定藥物肝毒性按此定律監(jiān)測判定藥物肝毒性( (藥物警戒定律藥

32、物警戒定律) )Hyman Zimmerman1917-1999藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議u對于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達到正常值上限25倍的無癥狀者，建議每12周監(jiān)測肝臟血清生化指標的動態(tài)變化（484872h72h復(fù)查復(fù)查ALTALT、ASTAST、ALPALP、TBL,TBL,以確定是否異常；初始每周復(fù)查以確定是否異常；初始每周復(fù)查2 2 3 3次，如果異常肝臟血清生化指標穩(wěn)定或下降，則可改為次，如果異常肝臟血清生化指標穩(wěn)定或下降，則可改為1 1次次/ / 1 12 2周，直至恢復(fù)正常）周，直至恢復(fù)正常）u如果血清轉(zhuǎn)氨酶水平繼續(xù)升高，或血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限10倍，則肯定為急性肝

33、損傷，需要立即停藥觀察u如果用藥后肝功能檢查提示為肝細胞性黃疸(Hys定律)，容易發(fā)展為急性肝衰竭，需要立即停藥，密切監(jiān)測病情變化藥物肝毒性藥物肝毒性停藥指征停藥指征u8ALT或AST ，u5ALT或AST ，持續(xù)2周以上；u3ALT或AST ，并且 2TBL或INR 1.5 ；u3ALT或AST ，并有進行性加重的乏力、惡心、嘔吐、右上腹痛征象，或發(fā)熱、皮疹、嗜酸細胞增多Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October藥物肝毒性臨床監(jiān)測流程藥物肝毒性臨床監(jiān)測流程Regulatory Toxicology and

34、Pharmacology 49 (2007) 90100Regulatory Toxicology and Pharmacology 49 (2007) 90100對策與建議對策與建議 對于急性肝損傷,一旦轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)下降，如能排除急性肝衰竭，可在臨床恢復(fù)時再次檢測轉(zhuǎn)氨酶；一旦血清膽紅素已開始下降, 除非臨床上黃疸加深，否則沒有必要再檢測 對于急性丙型肝炎 ALT正常后仍應(yīng)12年定期檢測一次，以確保ALT持續(xù)正常 ALT是反映慢性肝損傷炎癥活性的最好指標，但升高幅度低于急性肝損傷 在慢性丙型肝炎和肝硬化患者中，ALT通常在正常和輕度異常之間波動對策與建議對策與建議 在慢性肝炎患者中,應(yīng)該檢測反映

35、肝硬化進展的肝功能指標(AST/ALT比率,白蛋白,PT,血小板計數(shù)), 每3-6個月一次。 慢性肝炎接受治療的患者 ，至少每月檢測一次 ALTNational Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049 (2000) 對于明確急性藥物性肝損傷, Hys Hys 定律有重要的預(yù)后價定律有重要的預(yù)后價值值 FDA停藥標準和GSK監(jiān)測流程具有較好的臨床指導(dǎo)意義Ascitesl肝硬化是腹水最常見的病因l腹水是肝功能失代償最常見的臨床表現(xiàn)診斷性腹水穿刺檢查診斷性腹水穿刺檢查指征指征: :肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或腹

36、水治療效果不佳肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或腹水治療效果不佳并發(fā)癥：腹壁血腫，穿刺點液體漏出、腸穿孔并發(fā)癥：腹壁血腫，穿刺點液體漏出、腸穿孔Hepatology， 2004, 9(3) :841-856 腹水檢驗腹水檢驗常規(guī)常規(guī)選擇性檢查選擇性檢查偶查偶查無意義檢查無意義檢查細胞計數(shù)細胞計數(shù)培養(yǎng)培養(yǎng)TBTB涂片和培養(yǎng)涂片和培養(yǎng)pHpH白蛋白白蛋白糖糖細胞學(xué)細胞學(xué)乳酸鹽乳酸鹽總蛋白總蛋白LDHLDH膽紅素膽紅素膽固醇膽固醇淀粉酶淀粉酶甘油三酯甘油三酯AFPAFP革蘭染色革蘭染色纖維結(jié)合素纖維結(jié)合素Hepatology， 2004, 9(3) :841-856 肝硬化腹水檢驗的基本項目腹水細胞計數(shù)和分類

37、、腹水總蛋白和白蛋白腹水檢驗腹水檢驗( (解讀解讀) )l腹水細胞計數(shù)是最重要的檢查任何原因的炎癥性腹水都可導(dǎo)致中性粒細胞計數(shù)250/mm3對于血性腹水,每250個紅細胞要減去1個中性粒細胞,來校正從血液進入腹水中的中性粒細胞數(shù)l為了計算血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),必須檢測腹水白蛋白l測定腹水總蛋白,可幫助判斷腹水病因以及腹水感染的危險性漏出液漏出液滲出液滲出液外觀淡黃、透明渾濁比重1.018蛋白定量蛋白定量25 g/L25 g/L25 g/L細胞計數(shù)100/mm3 500/mm3 細胞類型淋巴細胞為主中性、淋巴細胞為主肝硬化腹水性質(zhì)分析肝硬化腹水性質(zhì)分析外觀淡黃、透明外觀淡黃、透明比重

38、比重1.0181.018細胞計數(shù)細胞計數(shù)100/mm100/mm3 3，淋巴細胞為主，淋巴細胞為主蛋白定量蛋白定量25 g/L 25 g/L （5-60 g/L )5-60 g/L )約約30%30%肝硬化腹水蛋白肝硬化腹水蛋白25 g/L 25 g/L 約約20%20%惡性腹水蛋白惡性腹水蛋白25 g/L25 g/L 血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAGSerum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）lSAAG11 g/L提示門脈高壓性腹水，準確性最高達97%，lSAAG 11 g/L為

39、非門脈高壓性腹水l如果患者存在門脈高壓，同時還有其他導(dǎo)致腹水的原因，其SAAG仍11 g/LSAAGSAAG 11g/L11g/L縮小了鑒別診斷的范圍縮小了鑒別診斷的范圍, ,但不但不能排除門脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)的腹水感染能排除門脈高壓基礎(chǔ)上并發(fā)的腹水感染或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移，也無助于鑒別其病因或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移，也無助于鑒別其病因結(jié)合腹水總蛋白結(jié)合腹水總蛋白(AFTP),(AFTP),綜合分析腹水病因綜合分析腹水病因腹水病因腹水線索肝硬化腹水 SAAG11g/LAFTP25g/L(通常)腎病綜合癥 SAAG11g/LAFTP25g/L腹膜癌SAAG11g/LAFTP25g/L細胞學(xué)可查到惡性細胞結(jié)核性腹水 SAAG11g/LAFTP25g/LWBC500/mm3,淋巴細胞為主乳靡性腹水 SAAG11g/LAFTP25g/L腹水甘油三酯血清值胰性腹水SAAG11g/LAFTP25g/L腹水淀粉酶血清值自發(fā)性細菌性腹膜炎自發(fā)性細菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)u無腹腔臟器穿孔、炎癥而發(fā)生的急性腹膜細菌性感染u15%-26%肝硬化腹水患者