基本藥物應(yīng)用培訓(xùn)

1、國(guó)家基本藥物合理使用概述國(guó)家基本藥物合理使用概述 全面、準(zhǔn)確地掌握合理用藥（Rational drug use）的基本原則 定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個(gè)體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時(shí)間和療程）；這些藥物必須質(zhì)量可靠、可獲得，而且可負(fù)擔(dān)得起（對(duì)患者和社會(huì)的費(fèi)用最低）。前 言前 言 WHO，合理用藥的生物醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（1997）： 藥物正確無(wú)誤 用藥指征適宜 療效、安全、使用、價(jià)格、適宜 劑量、用法、療程妥當(dāng) 用藥對(duì)象適宜，無(wú)禁忌癥，不良反應(yīng)小 調(diào)配無(wú)誤（包括信息提供） 病人順應(yīng)性良好 合理用藥的核心：5R原則：Right Drug to the Rig

2、ht Patient in the Right Dose by the Right Route at the Right Time 。（按正確的途徑在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間對(duì)適當(dāng)?shù)牟∪税凑_的劑量使用正確的藥物） 本講座主要就合理使用藥物之“臨床需要”、“個(gè)體需要”和“正確的用藥方法”的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行概述。目 錄藥物的作用 藥物的劑量、效價(jià)強(qiáng)度以及治療指數(shù)和安全指數(shù) 藥物的治療作用和副作用以及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的體內(nèi)過(guò)程和藥動(dòng)學(xué)參數(shù)影響藥物作用的因素藥物治療的依從性 特殊人群的用藥藥物的作用 藥物的作用:主要是對(duì)機(jī)體、器官、組織原有的生理功能水平的增強(qiáng)（興奮）或降低（抑制）。以調(diào)節(jié)機(jī)體功能之失衡使之恢復(fù)正常而

3、治療疾病。 藥物作用的選擇性：一種藥物對(duì)于機(jī)體各器官組織的作用并不是一樣的，往往對(duì)某些細(xì)胞組織具有較強(qiáng)的親和力，或是不同器官組織對(duì)藥物的敏感性也有差異。洋地黃選擇性作用于心臟；鈣通道阻滯劑作用于平滑?。磺嗝顾刈饔糜贕菌細(xì)胞壁。 各藥物選擇性有高有低，如阿托品選擇性低，既能解除平滑肌痙攣、又能散瞳、抑制腺體分泌、加快心率等。 藥物作用的選擇性決定該藥的適應(yīng)證：不同疾病選擇不同藥物，不同疾病使用不同劑量，不同疾病選擇同一藥物不同給藥途徑等。如阿托品解救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒需用較大劑量，緩解胃腸通痙攣只需小劑量；硫酸鎂口服導(dǎo)瀉，靜脈用藥鎮(zhèn)痙、降壓。藥物的劑量、效價(jià)強(qiáng)度以及治療指數(shù)和安全指數(shù) 藥物的劑量：

4、藥物不同用量產(chǎn)生的作用是不同的。所謂“劑量”即每次用藥的量。 能出現(xiàn)最佳治療作用的劑量叫治療量，即“常用量”，也就是通常治病的量，也是大多數(shù)患者的用量。 “最大治療量”或“極量”是指超過(guò)這一劑量就可能出現(xiàn)中毒反應(yīng)。而引起中毒的劑量叫“中毒量”。會(huì)引起死亡的劑量即“致死量”。 各種劑量常常是一個(gè)范圍，可因年齡、對(duì)藥物的敏感性、個(gè)體差異等不同而不同。 醫(yī)生開(kāi)寫處方時(shí)對(duì)于藥品的劑量必須正確無(wú)誤。 藥物的效價(jià)強(qiáng)度： 指藥物作用達(dá)到一定強(qiáng)度時(shí)所需的藥物劑量。同類藥物中達(dá)到同一效應(yīng)強(qiáng)度所需的藥量越小，其效價(jià)強(qiáng)度越大。 治療指數(shù)和安全指數(shù)：藥物作用在一定劑量范圍內(nèi)隨劑量增加而增強(qiáng)，直至產(chǎn)生中毒反應(yīng)。動(dòng)物試驗(yàn)

5、中藥物作用有意義的參考值： ED50：半數(shù)有效劑量，指對(duì)半數(shù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有效的劑量。 LD50：半數(shù)致死量，指可使半數(shù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物死亡的劑量。 治療指數(shù)：TILD50ED50，其數(shù)值越大則越安全。藥物的治療作用和副作用以及不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 治療作用和副作用：藥物治療疾病時(shí)，對(duì)機(jī)體來(lái)說(shuō)可能產(chǎn)生治療作用和副作用。即藥物作用的“雙重性”“雙刃劍”效應(yīng)。 副作用：在治療量時(shí)出現(xiàn)與治療無(wú)關(guān)的不適反應(yīng)。一般輕微，是可逆性的機(jī)能變化。 選擇和應(yīng)用藥物治療疾病時(shí)應(yīng)充分發(fā)揮其治療作用，盡量避免副作用的發(fā)生，即“揚(yáng)長(zhǎng)避短”。 藥物作用可分為對(duì)因治療（治本）和對(duì)癥治療（治標(biāo)），選擇治療藥物時(shí)應(yīng)“標(biāo)本兼治”。 藥物不良反應(yīng)：指合

6、格藥品在正常的使用方法和用量情況下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的反應(yīng)，如副作用、毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺效應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)、致畸、致突變和致癌作用。 開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。及時(shí)了解異常的（特別是藥品說(shuō)明書中未述及者或發(fā)生頻率較高的）或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生，以便采取必要的預(yù)防措施，保證患者用藥安全！藥物的體內(nèi)過(guò)程和藥動(dòng)學(xué)參數(shù) 藥物的體內(nèi)過(guò)程：藥物從應(yīng)用部位吸收后進(jìn)入血液，然后隨血流分布至全身或某些器官，被肝或其他器官、組織代謝（生物轉(zhuǎn)化），最后經(jīng)腎或其他排泄器官排泄出機(jī)體。 藥物代謝動(dòng)力學(xué)，即藥動(dòng)學(xué)是研究藥物體內(nèi)過(guò)程定量規(guī)律的科學(xué)。它運(yùn)用數(shù)理方法分析藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程的特

7、征，揭示體內(nèi)藥量經(jīng)時(shí)變化的規(guī)律。 藥物的吸收：指藥物從用藥部位進(jìn)入血液循環(huán)的過(guò)程。藥物的吸收速率可受許多因素影響，包括藥物的理化性質(zhì)（如脂溶性、離解度）、給藥途經(jīng)、劑型、吸收部位的血流狀況等。其參數(shù)是生物利用度。 皮膚給藥（軟膏、貼膏的局部作用；透皮吸收制劑的全身作用，如芬太尼貼劑） 舌下給藥（經(jīng)舌下黏膜吸收直接入血，可避免胃液、腸酶及藥酶的破壞） 口服給藥（大多口服后經(jīng)小腸吸收，易受消化系統(tǒng)功能和飲食之影響） 直腸給藥（栓劑和溶液，經(jīng)直腸黏膜吸收） 皮下或肌內(nèi)注射（與口服相比，吸收較快，劑量準(zhǔn)確。吸收速度皮下肌內(nèi)注射） 血管給藥（直接注射入靜脈或動(dòng)脈） 呼吸道給藥（將氣霧狀或固體藥物直接吸入

8、肺部，吸收很快）影響藥物作用的因素 為了充分發(fā)揮藥物的治療作用和盡量避免其副作用，除了要熟悉藥物的作用規(guī)律外，還要了解可能影響藥物作用的因素。 機(jī)體方面的因素 生理狀態(tài)：包括年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)、遺傳因素。 病理狀態(tài)：疾病可影響機(jī)體對(duì)藥物的敏感性，也可能改變藥物的體內(nèi)過(guò)程，從而影響藥物的效應(yīng)。其中包括肝腎功能、胃腸功能、免疫功能、神經(jīng)與精神狀態(tài)等。 耐受性：患者在連續(xù)用藥后出現(xiàn)藥效逐漸降低，需加大劑量才能達(dá)到原有藥效的現(xiàn)象。若短期內(nèi)連續(xù)用藥即產(chǎn)生上述現(xiàn)象，稱為快速耐受，一般停藥后可恢復(fù)敏感性。 個(gè)體差異：個(gè)體之間對(duì)同一藥物的反應(yīng)可以有先天性的差異。特別是對(duì)藥物耐受性或高敏性的患者如何

9、使用合適劑量？ 藥物方面的因素 藥物劑型和給藥途徑： 劑型：不同劑型的藥物其吸收量或吸收速率不同，從而影響藥物作用的快慢和強(qiáng)弱。常釋與緩釋、控釋劑型的不同；口服與吸入劑的不同等。 給藥途徑：途徑不同能對(duì)藥效產(chǎn)生明顯影響。不僅影響藥效強(qiáng)弱、起效快慢，有時(shí)還會(huì)產(chǎn)生性質(zhì)不同，如硫酸鎂。 不同給藥途徑可以影響藥物吸收的量和速度，吸收速度快慢比較如下：靜脈注射吸人注射肌內(nèi)注射皮下注射直腸黏膜口服皮膚。藥物相互作用和聯(lián)合用藥：藥物相互作用是指兩種或多種藥物同時(shí)或先后經(jīng)相同或不同途徑給藥時(shí)，藥物之間在體內(nèi)相互作用，致使藥物的作用和效應(yīng)發(fā)生改變，包括治療作用與不良反應(yīng)增強(qiáng)或減弱，甚或出現(xiàn)不應(yīng)有的效應(yīng)。隨著用藥

10、品種的增加使得聯(lián)合用藥的機(jī)會(huì)增多。合理的聯(lián)合用藥（如抗結(jié)核聯(lián)合用藥），不合理的用藥（如四環(huán)素加鈣劑）均可能出現(xiàn)。學(xué)習(xí)和掌握藥物相互作用已成為合理使用藥物的重要組成部分。藥物治療的依從性 藥物治療的依從性是指患者對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的藥物應(yīng)用的服從程度，也是藥物發(fā)揮療效的重要保證，不好的藥物依從性會(huì)導(dǎo)致疾病的急劇惡化甚至死亡，也增加了醫(yī)療監(jiān)護(hù)的費(fèi)用。 患者藥物不依從性發(fā)生率為36，其中住院患者占9. 5，門診流動(dòng)患者26. 5，并有日益增高的趨勢(shì)，應(yīng)引起注意。 常見(jiàn)需長(zhǎng)期服用的口服藥物（如抗高血壓藥、抗糖尿病藥） 需長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用的注射藥物（如胰島素） 能帶來(lái)身心痛楚的藥物（如糖皮質(zhì)激素）特殊人群的用藥 兒

11、童用藥 小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完全。小兒發(fā)育可分為新生兒期、嬰幼兒期和兒童期3個(gè)階段，在不同階段有不同的生理生化功能特點(diǎn)，對(duì)藥物的吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化等過(guò)程和藥物敏感性均有影響。 兒童不是縮小的成人，不是成人劑量的簡(jiǎn)單縮減。否則影響療效或引起中毒。 小兒生理生化的特殊性，同一藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝（生物轉(zhuǎn)化）與成人差異較大，特別是新生兒期，差異更為顯著。 吸收能力的變化、分布不同、藥物代謝能力較差、血腦屏障發(fā)育不全等因素，均影響藥物作用。 (1)新生兒期用藥特點(diǎn) 1)藥物的吸收和給藥途徑： 口服給藥： 藥物口服吸收主要受酸堿度、胃排空時(shí)間和病理狀態(tài)影響。 新生兒

12、和嬰幼兒胃酸過(guò)低或缺乏，以后隨年齡增長(zhǎng)胃酸分泌漸降低，直到23歲左右才穩(wěn)定在成人水平。對(duì)酸不穩(wěn)定的青霉素，由于新生兒胃液pH高而破壞少，生物利用度增加，如氨芐西林新生兒吸收率大于60，而成人僅30被吸收。 較大兒童的胃腸道對(duì)藥物的吸收已接近成人，但首關(guān)代謝能力強(qiáng)，對(duì)于首關(guān)代謝較強(qiáng)的藥物如普萘洛爾等，生物利用度低，個(gè)體差異大。 皮膚、黏膜給藥： 新生兒體表面積相對(duì)較成人大，皮膚角化層薄，局部用藥易因藥物吸收過(guò)量而產(chǎn)生不良反應(yīng)，乃至嚴(yán)重中毒，特別是用藥面積大、皮膚或黏膜破損或有炎癥時(shí)，藥物透皮吸收快而多。外敷于嬰兒皮膚上可引起中毒的藥物有硼酸和水楊酸等。 注射給藥： 新生兒皮下脂肪少，注射容量有限

13、，皮下注射不適合。 肌內(nèi)注射時(shí)，由于新生兒肌肉血流量不恒定，周圍血循環(huán)不足，影響藥物吸收、分布，一般情況下也不予采用。 靜脈給藥吸收速度快，藥效可靠，是危重病兒可靠的給藥途徑。但必須考慮到液體容量、藥物制劑和靜脈輸注液體的理化性質(zhì)以及輸注的速度。 2)藥物的分布： 新生兒、嬰幼兒的體液量大，新生兒總體液量占體重的80 （成人為60），相對(duì)較成人高，因此水溶性藥物的表觀分布容積增大，一是可以降低藥物峰濃度而減低藥物的最大效應(yīng)；二是減慢藥物消除，藥物作用維持時(shí)間延長(zhǎng)。 嬰幼兒脂肪含量低，脂溶性藥物不能與之充分結(jié)合，表觀分布容積小，血漿中游離藥物濃度升高，這是新生兒容易出現(xiàn)藥物中毒的原因之一。 新生

14、兒、嬰幼兒腦占身體比例較成人大得多，而腦組織富含脂質(zhì)，血腦屏障發(fā)育又不完全，使脂溶性藥物容易分布人腦，這是新生兒、嬰幼兒容易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)的重要機(jī)制之一。 血漿蛋白結(jié)合率影響藥物在體內(nèi)的分布。新生兒的血漿蛋白結(jié)合力低，不僅是因?yàn)樾律鷥旱牡偷鞍籽Y，新生兒體內(nèi)血漿蛋白的性質(zhì)也有變化。 新生兒使用蛋白結(jié)合率高的藥物，由于產(chǎn)生非結(jié)合型者的血藥濃度，容易引起不良反應(yīng)。 由于膽紅素、游離脂肪酸在血液中存在，更減弱了弱酸性藥物的血漿蛋白結(jié)合力。 不易與新生兒血漿蛋白結(jié)合的藥物有氨芐西林、地高辛、吲哚美辛、苯巴比妥、苯妥英鈉、水楊酸鹽等。 磺胺類藥物與血漿蛋白結(jié)合可與膽紅素相競(jìng)爭(zhēng)，且因磺胺類藥物對(duì)蛋白

15、親和力比膽紅素強(qiáng)，應(yīng)用后黃疽病兒血中游離膽紅素成分增多，代謝和排泄膽紅素能力低下，加之新生兒血腦屏障功能差，致使血中游離膽紅素侵入腦組織，甚至造成核黃疸。 3)藥物的代謝（生物轉(zhuǎn)化）：新生兒酶系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，某些藥物的代謝酶量少、活性低，如葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（肝、腎中）活性僅為成人的1。隨著年齡增長(zhǎng)，酶系統(tǒng)迅速發(fā)育。 新生兒因?yàn)槊傅幕钚缘?，藥物消除速率減慢，半衰期延長(zhǎng)，而且個(gè)體差異大諸如水解、氧化和還原作用等生化反應(yīng)低下，因此出生頭4周應(yīng)慎用或減少使用主要經(jīng)肝臟代謝的藥物。 磺胺類、呋喃類藥物可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生兒出現(xiàn)溶血，所以新生兒用藥時(shí)要考慮到肝酶的成熟情況，一般出生兩周后肝臟處理藥

16、物的能力才接近成人水平。 如新生兒黃疸不退，說(shuō)明其肝臟藥酶尚未發(fā)揮充分的解毒作用，應(yīng)及時(shí)處置或給予酶誘導(dǎo)劑產(chǎn)生酶促作用，使膽紅素排出，黃疽消退。 4)藥物的排泄： 腎臟是藥物排泄的主要器官。新生兒腎臟組織結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎臟有效循環(huán)血量及腎小球?yàn)V過(guò)率較成人低3040，對(duì)青霉素的清除率僅及2歲兒童的17。 很多藥物因新生兒的腎小球?yàn)V過(guò)降低而影響排泄，致使血清藥物濃度升高，半衰期延長(zhǎng)，此種情況在早產(chǎn)兒更為顯著，甚至可因日齡而改變。 青霉素在出生06天者半衰期為3小時(shí)，713天者為17小時(shí)，大于等于14天可接近兒童，為1. 4小時(shí)，至12個(gè)月才接近成人。 一般新生兒用藥量宜少，間隔應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，如氨基

17、糖苷類、地高辛、呋寒米、吲哚美辛、青霉素和呋喃類等。 新生兒腎功能的發(fā)育成熟過(guò)程需要812個(gè)月，一般12歲方接近成人水平。 嬰幼兒期用藥特點(diǎn) 口服給藥： 口服時(shí)以糖漿劑為宜 給予油類藥時(shí)應(yīng)注意，不能給熟睡、哭鬧或掙扎的嬰兒喂藥，以免引起油脂吸人性肺炎； 混懸劑在使用前應(yīng)充分搖勻； 用腸溶片或控釋片時(shí)，不能壓碎，否則影響藥物療效，造成刺激，引起惡心、嘔吐等，或劣失去腸溶或控釋效果。 注射給藥： 肌內(nèi)注射可因局部血液循環(huán)不足而影響藥物吸收，故常用靜脈注射和靜脈滴注。 嬰幼兒期神經(jīng)發(fā)育未成熟，患病后常有煩躁不安、高熱、驚厥，可適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜藥，對(duì)鎮(zhèn)靜藥的用量，年齡愈小，耐受力愈大，劑量可相對(duì)偏大。 注

18、意：嬰幼兒對(duì)哌替啶等麻醉藥品易引起呼吸抑制，不宜應(yīng)用。 氨茶堿雖然不屬于興奮藥，但卻有興奮神經(jīng)系統(tǒng)的作用，使用時(shí)也應(yīng)謹(jǐn)慎。 兒童期用藥特點(diǎn) 1)藥物排泄速度快：兒童正處在生長(zhǎng)發(fā)育階段，新陳代謝旺盛，對(duì)一般藥物的排泄比較快。 2)對(duì)水及電解質(zhì)代謝功能較差：如長(zhǎng)期或大量應(yīng)用酸堿類藥物，更易引起平衡失調(diào)，應(yīng)用利尿藥后也易出現(xiàn)低鈉、低鉀現(xiàn)象，故應(yīng)間歇給藥，且劑量不宜過(guò)大，注意預(yù)防水電解質(zhì)平衡紊亂。 3)影響骨骼發(fā)育：一般情況下應(yīng)避免使用性激素和腎上腺皮質(zhì)激素，如氧化可的松、潑尼松等；雄激素的長(zhǎng)期應(yīng)用常使骨骼閉合過(guò)早，影響其生長(zhǎng)和發(fā)育。 兒童藥物劑量計(jì)算，見(jiàn)“處方集”P555特殊人群的用藥 老年人用藥

19、老年人在生理、心理等方面均處于衰退狀態(tài)，許多老年人同時(shí)患有多種疾病，通常為慢性病，需長(zhǎng)期治療，因此用藥種類較多，容易出現(xiàn)藥物相互作用和藥物蓄積，藥物引起的不良反應(yīng)明顯增加。 老年人藥源性疾病發(fā)生率顯著高于中青年人。資料表明：5160歲藥源性疾病發(fā)生率為144，6170歲達(dá)157，7180歲為183，81歲以上達(dá)24以上。1.老年人的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)吸收：老年人胃腸道肌肉纖維萎縮，張力降低，胃排空延緩，胃酸分泌減少，胃液的PH升高，一些酸性藥物解離部分增多，吸收減少。胃排空時(shí)間延遲，小腸黏膜表面積減小，心輸出量降低和胃腸動(dòng)脈硬化而致胃腸道血流減少，有效吸收面積減小。胃腸功能的變化對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收

20、的藥物幾乎沒(méi)有影響，如阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、復(fù)方磺胺甲噁唑等。而維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素C、鐵劑、鈣劑等需要載體參與吸收的藥物則吸收減少。分布：人的有效組織體積隨年齡增長(zhǎng)而減小，脂肪和體重的比例逐漸增大。老年人細(xì)胞內(nèi)液減少，功能減退，脂肪組織增加，而總體液及非脂肪組織減少，使藥物表觀分布容積減小。心肌收縮無(wú)力，心血管灌注量減少，故影響藥物的分布肝細(xì)胞合成白蛋白的能力降低，血漿白蛋白與藥物結(jié)合能力也降低，非結(jié)合型藥物濃度增高，藥物效應(yīng)增強(qiáng)。 代謝： 老年人由于肝臟重量減少，肝細(xì)胞和肝血流量下降，酶的合成減少，活性降低，藥物代謝減慢，半衰期明顯延長(zhǎng)，代謝能力明顯降低，容易受藥

21、物損害。機(jī)體自身調(diào)節(jié)和免疫功能低下，也影響藥物的代謝。 機(jī)體自身調(diào)節(jié)和免疫功能低下，影響藥物的代謝。 老年人肝功能降低，對(duì)于一些藥物分解的首關(guān)效應(yīng)減低。如普萘洛爾可引起大腦供血不足出現(xiàn)頭暈、昏迷等癥狀；因此要注意減量，或延長(zhǎng)間隔時(shí)間。 排泄： 由于腎臟血管硬化、血流減少，腎臟功能僅為年輕人的一半，而且老年人的某些慢性疾病也可減少腎臟的灌注，這些因素均可影響藥物排泄，使藥物在體內(nèi)積蓄，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒。 使用地高辛、氨基糖苷類抗生素、苯巴比妥、四環(huán)素類、頭孢菌素類、磺胺類、普萘洛爾、鋰鹽等藥物時(shí)，應(yīng)慎重。 2.老年人的藥效學(xué)特點(diǎn)： 1)神經(jīng)系統(tǒng)功能改變：腦血流量少、酶活性減弱或靶組織中受體

22、數(shù)目和結(jié)合力改變、神經(jīng)遞質(zhì)代謝和功能變化，均可影響藥效，如巴比妥類藥物和地西泮易引起老年人精神錯(cuò)亂和共濟(jì)失調(diào)。 2)心血管系統(tǒng)功能改變： 老年人心血管系統(tǒng)功能減退，壓力感受器的反射調(diào)節(jié)功能降低，心臟和自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)障礙，利尿藥、亞硝酸類、抗高血壓藥等在正常血液濃度即可引起體位性低血壓。 老年人心臟對(duì)兒茶酚胺的最大效應(yīng)降低，對(duì)受體阻滯藥作用增強(qiáng)。 老年人凝血能力減弱，對(duì)洋地黃類強(qiáng)心苷十分敏感，應(yīng)用這兩類藥時(shí)應(yīng)注意密切觀察。 3)藥物的耐受性降低。 老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有些受體處于高敏狀態(tài)，小劑量即可引起治療作用，常規(guī)治療劑量可引起較強(qiáng)的藥理反應(yīng)，出現(xiàn)耐受性降低現(xiàn)象。 老年人對(duì)抗驚厥藥、安定類、

23、三環(huán)類抗抑郁藥等較敏感。這類藥物可能嚴(yán)重干擾老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而引起精神錯(cuò)亂、煩躁、抑郁、激動(dòng)、幻覺(jué)、失眠等臨床癥狀。 4)藥物的依從性降低：老年人記憶力減退，對(duì)藥物了解不足，常常忽視按規(guī)定服藥的重要性，因此對(duì)藥物的依從性較差。特殊人群的用藥 婦女用藥 圍生期用藥：我國(guó)的規(guī)定把妊娠28周至胎兒出生后7天這一段時(shí)間稱為圍生期。 圍生期用藥不僅要考慮母體生理生化機(jī)能的變化特點(diǎn)對(duì)藥物效應(yīng)的影響，更需要關(guān)注藥物對(duì)胎兒和新生兒的影響，以免發(fā)牛不良反應(yīng)。 妊娠期原則上應(yīng)避免使用藥物。如必須用藥時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，選擇藥物。對(duì)致畸性尚未充分了解的新藥，一般應(yīng)避免使用。 許多藥物能從母親乳汁中排泄，間接

24、影響嬰兒的生長(zhǎng)發(fā)育，因此哺乳期婦女用藥應(yīng)注意避免使用在乳汁中排泄的藥物。 (2)妊娠期用藥：妊娠期用藥對(duì)母親和胎兒均可能產(chǎn)生不良影響。 1)對(duì)孕婦的不良影響： 給患腎盂腎炎的妊娠婦女靜脈滴注大劑量四環(huán)素，由于其腎功能減退而可引起暴發(fā)性肝衰竭，還可因其對(duì)腎臟的毒性作用，以致死亡率很高； 四環(huán)素對(duì)胎兒也有不良影響，因此妊娠期應(yīng)禁用四環(huán)素類抗生素。 2)藥物對(duì)胎兒的不良影響：包括畸形、神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害、溶血和出血等。 畸形：妊娠早期（即妊娠初始3個(gè)月）是胚胎器官和臟器的分化時(shí)期，最易受外來(lái)藥物的影響引起胎兒畸形。 雌激素、孕激素和雄激素常引起胎兒性發(fā)育異常； 葉酸拮抗劑可致顱骨和面部畸形、

25、腭裂等； 烷化劑（如氮芥類藥物）引起泌尿生殖系異常，指趾畸形； 華法林、乙醇等均能引起畸形。 神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害。 胚胎期中妊娠婦女服用抗精神病藥、麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、抗組胺藥或其他抑制中樞神經(jīng)藥，均可抑制胎兒神經(jīng)活動(dòng)，并改變腦的發(fā)育。 產(chǎn)程中給妊娠婦女應(yīng)用麻醉藥或麻醉輔助藥（如地西泮等），可引起胎兒中樞神經(jīng)抑制及神經(jīng)系統(tǒng)損害，娩出的新生兒呈現(xiàn)不吃、不哭、體溫低、呼吸抑制或循環(huán)衰竭等癥狀。 溶血：對(duì)紅細(xì)胞缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶者在臨產(chǎn)期使用某些藥物如抗瘧藥、磺胺類、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥、大劑量脂溶性維生素K等，可引起溶血。 出血：妊娠后期妊娠婦女使用雙香豆素類抗凝藥，大劑量苯巴比妥或

26、長(zhǎng)期服用阿司匹林治療，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血，甚至死胎。 其他 氨基糖苷類抗生素可致胎兒永久性耳聾及腎臟損害； 妊娠5個(gè)月后用四環(huán)素可使嬰兒牙齒黃染、牙釉質(zhì)發(fā)育不全、骨生長(zhǎng)障礙； 噻嗪類利尿藥可引起死胎、胎兒電解質(zhì)紊亂、血小板減少癥； 氯喹可引起視神經(jīng)損害、智力障礙和驚厥； 長(zhǎng)期應(yīng)用氯丙嗪可使嬰兒視網(wǎng)膜病變； 抗甲狀腺藥可影響胎兒甲狀腺功能、導(dǎo)致死胎、先天性甲狀腺功能低下或胎兒甲狀腺腫大，甚至壓迫呼吸道引起窒息。特殊人群的用藥 肝、腎功能不全者的用藥 (1)肝功能不全者的用藥：不能應(yīng)用可能損害肝臟功能的藥物，又要注意使用能被肝代謝的藥物，應(yīng)合理選擇藥物和用量，以預(yù)防藥源性肝損害的發(fā)生。 一般情況下

27、，肝功能不全對(duì)藥物代謝的影響與疾病的嚴(yán)重程度呈正比。 急性肝炎時(shí)，藥物代謝的變化較輕微和短暫，失代償期的肝硬化患者則較為明顯。 肝功能不全時(shí)，藥物的生物轉(zhuǎn)化減慢。 慢性或嚴(yán)重肝損害時(shí)，藥酶活力改變，有效肝血流量降低，口服給藥后生物利用度增加，藥物消除減慢，血中藥物濃度增加。 慢性肝損害還引起血漿白蛋白濃度降低，與藥物結(jié)合能力減少，可引起藥效增強(qiáng)，可能出現(xiàn)毒性反應(yīng)增加。 紅霉素、利福平、四環(huán)素等，經(jīng)過(guò)膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)排泄，慢性肝損害時(shí)，膽汁分泌排泄障礙，使血漿內(nèi)藥物濃度升高。 肝硬化伴有水腫或腹水時(shí)，藥物的分布容積增大，藥物易于從組織間液擴(kuò)散到組織中，藥物效應(yīng)增強(qiáng)。 患有肝臟疾病的患者，用藥時(shí)應(yīng)特別注意

28、：常規(guī)的給藥劑量可能造成藥物過(guò)量或蓄積中毒；而需要經(jīng)過(guò)肝代謝才具有藥理作用的藥物，常規(guī)的給藥劑量可能達(dá)不到預(yù)期治療效果。 對(duì)于患有肝臟疾病者，應(yīng)了解藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，使用主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝的藥物應(yīng)適當(dāng)減少劑量。同時(shí)應(yīng)避免使用或慎用肝毒性藥物。 尿素、蛋氨酸、乙酰唑胺、噻嗪類利尿藥、呋塞米、嗎啡等，容易誘使慢性肝炎患者發(fā)生肝性昏迷； 無(wú)明顯脂肪肝的慢性肝炎及肝硬化病例，如蛋白攝人量正常，則不必使用膽堿、蛋氨酸等抗脂肪肝的藥物，因?yàn)檫@類藥物也可誘發(fā)肝性昏迷。 較重的慢性肝炎患者常有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、纖維蛋白原、第V因子及抗血栓第T因子減少等，在應(yīng)用抗凝藥如雙香豆素類時(shí)，可能由于肝臟利用維生素K合成凝

29、血酶原的能力降低，而使其對(duì)凝血功能的抑制效應(yīng)增強(qiáng)，因此肝病患者應(yīng)用抗凝血藥需謹(jǐn)慎。 對(duì)肝昏迷前期或肝昏迷患者，應(yīng)禁用可以增高血氨的治療方法（如輸血、輸血漿、輸水解蛋白等）和禁用可以誘發(fā)肝昏迷的藥物（如蛋氨酸、乙酰唑胺、尿素等）。 肝硬化及肝昏迷患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用皮質(zhì)激素類藥物。一般皮質(zhì)激素類藥物的療程要短，劑量不宜過(guò)大，當(dāng)病情穩(wěn)定后，即應(yīng)謹(jǐn)慎地逐漸停藥。地塞米松等對(duì)肝病患者的不良反應(yīng)比潑尼松多，應(yīng)慎用。 肝硬化腹水患者應(yīng)用利尿藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)腹水情況酌情使用。 因腹水的吸收量有限，只能逐漸消退，作用強(qiáng)烈的利尿藥會(huì)引起循環(huán)血容量減少，易誘發(fā)肝昏迷，宜選用排鉀較少的氨苯蝶啶或螺內(nèi)酯，在此基礎(chǔ)上加用噻嗪類利

30、尿藥。 有出血傾向的肝病患者，應(yīng)用維生素K時(shí)，最好選用維生素K1，而不導(dǎo)致出血加重。 肝病患者合并有風(fēng)濕性心臟病、心功能不全應(yīng)用強(qiáng)心藥時(shí)，宜用地高辛，因?yàn)樗饕赡I排泄而不易致蓄積中毒。 (2)腎功能不全者的用藥： 腎臟功能可分為正常、輕度損害、中度損害、較重?fù)p害、嚴(yán)重?fù)p害等五類，也有人按肌酐清除率分類，即將腎功能損害程度分為輕度、中度、重度。 不同程度的腎臟損害，引起藥物排泄的改變不同，應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整或遞減藥量，改變治療方案，從而使藥物既能有效地治療疾病，又可避免腎病變加重。 腎功能不全者用藥時(shí)應(yīng)注意： 1)應(yīng)按藥物成分由腎臟排泄的百分率選擇藥物和劑量： 藥物有效成分由腎臟排出少于15者

31、，一般認(rèn)為無(wú)害，如紅霉素、林可霉素等。 腎臟排出大于50者又可分為兩大類：一類認(rèn)為無(wú)害，如青霉素類和多數(shù)頭孢菌素類，若無(wú)過(guò)敏反應(yīng)可認(rèn)為無(wú)害；另一類可導(dǎo)致腎臟損害，如氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素等，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。 2)應(yīng)按腎功能損害程度調(diào)整用藥劑量： 腎功能不全者，應(yīng)該按其腎功能損害程度調(diào)整藥物劑量。 一般認(rèn)為，肌酐清除率是測(cè)定腎功能的可靠方法，而且它與藥物在血清內(nèi)的消除半衰期呈反比關(guān)系，可利用這種關(guān)系考慮是否需要調(diào)節(jié)用藥劑量。 例如某一主要由腎臟排泄的藥物，其肌酐清除率正常時(shí)，藥物半衰期為1小時(shí)；當(dāng)腎功能減退，肌酐清除率為正常人的50 時(shí)，則藥物半衰期為2小時(shí)；肌酐清除率若為正常人的25%時(shí)，則藥物

32、的半衰期可延長(zhǎng)為4小時(shí)。 因此，當(dāng)肌酐清除率低于正常的25%時(shí)，則應(yīng)該調(diào)整治療方案。 3)腎衰竭時(shí)使用抗菌藥應(yīng)注意，氨基糖苷類、多黏菌素、萬(wàn)古霉素等主要通過(guò)腎臟排泄，對(duì)腎臟毒性較大，應(yīng)調(diào)整劑量或監(jiān)測(cè)血藥濃度，必要時(shí)選擇其他藥物替代。 4)腎功能不全時(shí)，需慎用的藥物還有四環(huán)素類，其可誘發(fā)腎臟損害，甚至造成嚴(yán)重的尿毒癥。 呋喃妥因治療尿路感染的作用是依賴藥物在尿液中的濃度，而在腎衰竭時(shí)排出量極少，故在腎衰竭時(shí)不宜使用。 普魯卡因胺、磺胺嘧啶、二甲雙胍等藥物在腎衰竭時(shí)應(yīng)忌用。苯巴比妥、氯化鉀、吲哚美辛等藥物應(yīng)慎用。 抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用，見(jiàn)處方集P558總結(jié) 評(píng)價(jià)用藥是否合理的指標(biāo)： 人均用藥

33、品種； 注射藥物次數(shù)； 基本藥物使用率； 通用名使用率； 醫(yī)生與患者接觸的次數(shù)； 臨床藥師與患者接觸的次數(shù)等。 開(kāi)處方時(shí)注意：“適應(yīng)證”、“用法和用量”不可隨意突破；“禁忌證”不可逾越。 醫(yī)生處理病人時(shí)“能不用藥就不用藥，能口服不肌注，能肌注不靜脈，能物理方法不用化學(xué)方法，能簡(jiǎn)單不繁瑣，能廉價(jià)不昂貴”；我們把此歸納為“不戰(zhàn)而屈人之兵”的醫(yī)法，目的是“效益最大，風(fēng)險(xiǎn)最低”。這應(yīng)成為行醫(yī)者的座右銘。 醫(yī)患雙方要共同建立起一個(gè)“全病程管理”的意識(shí)，積極倡導(dǎo)和推薦“4P”模式 ： preventive(預(yù)防性)； predictive（預(yù)測(cè)性)； plesonalized(個(gè)體化)； particip

34、atory (參與性)。 這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)管理的新模式，體現(xiàn)了從技術(shù)至上走向人文關(guān)懷。 醫(yī)生在使用藥物防治疾病的過(guò)程中，必須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、依從的合理用藥原則；時(shí)刻注重：效益（療效）與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估；規(guī)范治療與個(gè)體化治療相結(jié)合，認(rèn)真地、科學(xué)地、學(xué)習(xí)好、使用好應(yīng)用指南和處方集。提升我們的素質(zhì)，做人民滿意的好醫(yī)生！謝謝參與！THANKS讓我們做的更好！ 藥物方面的因素 藥物劑型和給藥途徑： 劑型：不同劑型的藥物其吸收量或吸收速率不同，從而影響藥物作用的快慢和強(qiáng)弱。常釋與緩釋、控釋劑型的不同；口服與吸入劑的不同等。 給藥途徑：途徑不同能對(duì)藥效產(chǎn)生明顯影響。不僅影響藥效強(qiáng)弱、起效快慢，有時(shí)還會(huì)產(chǎn)生性質(zhì)不

35、同，如硫酸鎂。 不同給藥途徑可以影響藥物吸收的量和速度，吸收速度快慢比較如下：靜脈注射吸人注射肌內(nèi)注射皮下注射直腸黏膜口服皮膚。藥物治療的依從性 藥物治療的依從性是指患者對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的藥物應(yīng)用的服從程度，也是藥物發(fā)揮療效的重要保證，不好的藥物依從性會(huì)導(dǎo)致疾病的急劇惡化甚至死亡，也增加了醫(yī)療監(jiān)護(hù)的費(fèi)用。 患者藥物不依從性發(fā)生率為36，其中住院患者占9. 5，門診流動(dòng)患者26. 5，并有日益增高的趨勢(shì)，應(yīng)引起注意。 常見(jiàn)需長(zhǎng)期服用的口服藥物（如抗高血壓藥、抗糖尿病藥） 需長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用的注射藥物（如胰島素） 能帶來(lái)身心痛楚的藥物（如糖皮質(zhì)激素）藥物治療的依從性 藥物治療的依從性是指患者對(duì)醫(yī)生開(kāi)具的藥物應(yīng)用的服從程度，也是藥物發(fā)揮療效的重要保證，不好的藥物依從性會(huì)導(dǎo)致疾病