瘧疾培訓課件

1、瘧瘧 疾疾慶陽市疾控中心地慢所慶陽市疾控中心地慢所王蕓王蕓主要內容瘧疾概述瘧疾的病原學瘧疾的臨床診斷瘧疾的流行病學我市面臨輸入性瘧疾可能的危害瘧疾的定義 瘧疾是由按蚊傳播感染瘧原蟲引起的一種寄生蟲病。一般有間歇性發(fā)冷、發(fā)熱、出汗的臨床表現，有時還會引起脾大和貧血。重癥瘧疾患者可引起腦、肝、腎等臟器損害，并可引起循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、甚至多系統(tǒng)功能衰竭瘧疾概述 瘧疾瘧疾，俗稱打擺子打擺子，是一種由瘧原蟲造成的全球性急性寄生蟲傳染病，通過按蚊傳播。獨特癥狀為間歇性發(fā)冷發(fā)熱。世界范圍內，呈現臨床癥狀的病例每年就在3億到5億之間，每年因患瘧疾死亡的人數在一到三百萬之間，其中大部分為兒童。兒童、孕婦、旅游

2、者和各地的新移民對本地流行的瘧原蟲免疫力較差，故是易患瘧疾的高危人群。瘧疾主要的流行地區(qū)是非洲中部、南亞、東南亞及南美北部的熱帶地區(qū)，這其中又以非洲的疫情最甚。就中國而言，瘧疾主要的流行地帶為華中華南的叢林多山地區(qū)，但疫情遠較非洲為輕。瘧疾病原學瘧疾的致病源是瘧原蟲瘧原蟲（瘧原蟲屬，Plasmodium spp.），這是一類單細胞真核生物，屬于細胞內寄生蟲，它們以按蚊作為傳病媒介，通過雌蚊叮咬吸血來傳播病原體。瘧原蟲屬生物是頂復合器門頂復合器門（Apicomplexa）的原生生物，這一門的生物幾乎都是寄生蟲。大部分脊椎動物都可以作為瘧原蟲的主要宿主，比如嚙齒動物，蝙蝠，蜥蜴，鳥等等。這也使得生

3、物學家可以通過建立生物模型（比方說，用老鼠做瘧疾病理研究）的方式來研究人類瘧疾。只有四種瘧原蟲能夠感染人類，這包括惡性瘧原蟲惡性瘧原蟲(Plasmodium falciparum)、三日瘧原蟲三日瘧原蟲(Plasmodium malariae)、卵形瘧原蟲卵形瘧原蟲(Plasmodium ovale)及間日瘧原蟲間日瘧原蟲(Plasmodium vivax)。其中惡性瘧原蟲是非洲流行瘧疾的主要病原體，亦是造成患者死亡率最高的瘧原蟲。中國以間日瘧與惡性瘧最為常見，三日瘧少見，卵形瘧極少發(fā)生。惡性瘧主要發(fā)生在西南與海南。間日瘧發(fā)生在東北、華北、西北。瘧原蟲的生長周期瘧原蟲的生命周期很復雜。雌按蚊叮

4、咬人時，唾液中的瘧原蟲的長梭形的子孢子子孢子進入人體內，隨血液運移到肝臟，侵入肝細胞肝細胞。子孢子在肝細胞內部吸收營養(yǎng)，長大成熟后分裂生殖形成很多小的裂殖子裂殖子。裂殖子成熟后，破壞肝細胞進入體液、血液中，一部分再侵入肝細胞重復上述循環(huán)，一部分侵入紅細胞紅細胞。在紅細胞內，裂殖子逐漸吸收血紅蛋白作為營養(yǎng)長大，成為像個戒指的環(huán)狀體環(huán)狀體。環(huán)狀體進一步長大，向四周伸出偽足，稱為阿米巴樣體或大滋大滋養(yǎng)體養(yǎng)體。大滋養(yǎng)體進一步發(fā)育形成裂殖體裂殖體，裂殖體成熟后放出很多裂殖子，破壞紅細胞后進入血液，繼續(xù)感染其他紅細胞。由于人體內的瘧原蟲的裂殖子同時破壞大量紅細胞進入血液，人體會產生瘧疾的典型癥狀，如發(fā)冷發(fā)

5、熱。如果宿主環(huán)境不利，一些裂殖子進入紅細胞后可形成大、小配子母細胞。這些配子母細胞在人體中不再進一步發(fā)育，如果不能被蚊子吸血時吸走，配子母細胞在人體內可存活60天。當蚊子吸取受感染人體的血液后，雄，雌配子母細胞進入蚊子胃內，發(fā)育成配子并進行有性繁殖有性繁殖。合子穿透蚊子的胃壁，在胃壁下形成卵囊（oocyte）。卵囊中瘧原蟲進行無性繁殖，最終形成子孢子（sporozoite）。成熟后，卵囊破裂，子孢子進入蚊子體腔，穿透各種組織，進入蚊子唾液腺。蚊子唾液腺中的子孢子可達20萬。子孢子在蚊子體內存活70天。準備感染新的脊椎動物宿主。中中 華華 按按 蚊蚊瘧原蟲生活史瘧疾的臨床表現（3-1）間日瘧和卵

6、形瘧的潛伏期為13-15天，三日瘧為24-30天，惡性瘧為7-12天。瘧疾的典型癥狀為突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗。寒戰(zhàn)常持續(xù)20-60分鐘。隨后體溫迅速上升，通常可達40以上，伴頭痛、全身酸痛、乏力，但神志清楚。發(fā)熱常持續(xù)2-6小時。隨后開始大量出汗，體溫驟降，持續(xù)時間約為30分鐘-1小時。此時，患者自覺明顯好轉，但常感乏力、口干。各種瘧疾的兩次發(fā)作之間都有一定的間歇期。早期病人的間歇期可不規(guī)則。間日瘧和卵形瘧的間歇期約為48小時，三日瘧約為72小時。惡性瘧約為36-48小時。反復發(fā)作造成大量紅細胞破壞，可使患者出現不同程度的貧血和脾大。瘧疾的臨床表現（3-2）腦型瘧是惡性瘧的嚴重臨床類型，亦

7、偶見于間日瘧。主要的臨床表現為劇烈頭痛、發(fā)熱，常出現不同程度的意識障礙。其發(fā)生除與受感染的紅細胞堵塞微血管有關外，低血糖及細胞因子亦可能起一定作用。低血糖的發(fā)生于患者進食較少和寒戰(zhàn)、高熱時消耗較多能量有關。腦型瘧的病情兇險，病死率較高。惡性瘧病人于短期內發(fā)生大量被瘧原蟲感染的紅細胞破壞，可誘發(fā)血紅蛋白尿，發(fā)生腎損害，甚至引起急性腎衰竭。瘧疾的臨床表現（3-3）輸血后瘧疾的潛伏期多為7-10天，國內主要為間日瘧，臨床表現與蚊傳瘧疾相同，但因無肝細胞內繁殖階段，缺乏遲發(fā)型子孢子，故不會復發(fā)。經母嬰傳播的瘧疾較常于出生后1周左右發(fā)病，亦不會復發(fā)。再燃是由血液中殘存的瘧原蟲引起的，因此，四種瘧疾都有發(fā)

8、生再燃的可能性。再燃多見于病愈后的1-4周，可多次出現。復發(fā)是由寄生于肝細胞內的遲發(fā)型子孢子引起的，只見于間日瘧和卵形瘧。復發(fā)多見于病愈后的3-6個月。瘧疾的診斷流行病學資料流行病學資料 注意詢問病人發(fā)病前是否到過瘧疾流行區(qū)，是否被蚊蟲叮咬，近期有無輸血史等。臨床表現臨床表現 典型瘧疾的臨床表現是間歇發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大量出汗，貧血和脾大。間歇發(fā)作的周期有一定規(guī)律性，如間日瘧為隔天發(fā)作一次，三日瘧為隔兩天發(fā)作一次。每次發(fā)作都經過寒戰(zhàn)、高熱，繼之大汗熱退的過程。一般較易與其他疾病區(qū)別。但應注意在發(fā)病初期及惡性瘧，其發(fā)作常不規(guī)則，使臨床診斷有一定困難。瘧疾反復發(fā)作后，多有貧血及脾大。腦型瘧多在瘧疾

9、發(fā)作時出現神志不清、抽搐和昏迷。實驗室檢查實驗室檢查 1.主要是查找瘧原蟲，通常找到即可確診。血片找瘧原蟲應當在寒戰(zhàn)發(fā)作時采血，此時原蟲數多、易找。需要時應多次重復查找。并一定要做厚血片尋找。如臨床高度懷疑而血片多次陰性可做骨髓穿刺涂片查找瘧原蟲。 2.免疫學檢測：瘧原蟲抗原檢測陽性。 3.基因檢測：瘧原蟲特異性基因片斷檢測陽性。瘧疾的治療在瘧疾的治療中，最重要的是殺滅紅細胞內的瘧原蟲。目前，瘧疾的病原治療需分別應用兩類藥物。首先必須采應用一種殺滅紅細胞內裂殖體增殖瘧原蟲的藥物，如青蒿琥酯或氯喹等。做G-6PD活性檢測，若結果正常，則再應用1種殺滅紅細胞內瘧原蟲配子體和遲發(fā)型子孢子的藥物，目前

10、可供臨床應用的只有伯氨喹。對間日瘧和卵形瘧病人必須應用伯氨喹治療，以防復發(fā)。對惡性瘧和三日瘧病人，可不用伯氨喹治療或僅用其治療2-4天，以殺滅瘧原蟲的配子體，防制傳播?？汞懰幨褂迷瓌t間日瘧治療藥物 首選磷酸氯喹片（簡稱氯喹）、磷酸伯氨喹片（簡稱伯氨喹）。治療無效時，可選用以青蒿素類藥物為基礎的復方或聯(lián)合用藥的口服劑型進行治療。惡性瘧治療藥物 以青蒿素類藥物為基礎的復方或聯(lián)合用藥（ACT），包括：青蒿琥酯片加阿莫地喹片、雙氫青蒿素哌喹片、復方磷酸萘酚喹片、復方青蒿素片等。重癥瘧疾治療藥物 1.青蒿素類藥物注射劑，包括蒿甲醚和青蒿琥酯。 2.磷酸咯萘啶注射劑。瘧疾的預后 瘧疾的病死率因感染的蟲種不

11、同而差異較大，間日瘧、三日瘧和卵形瘧患者的病死率很低，而惡性瘧患者的病死率則較高。嬰幼兒感染、延誤診治和耐多種抗瘧藥蟲株感染者的病死率較高。腦型瘧患者的病死率達9%-31%，而且病后可能出現多種后遺癥，如偏癱、失語、斜視、失明、小腦共濟失調和精神異常等。瘧疾的流行病學傳染源 瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源。且只有末稍血中存在成熟的雌雄配子體時才具傳染性。配子體在末稍血液中的出現時間、存在時間及人群的配子體攜帶率，隨蟲種不同而異。如間日瘧在無性體出現23天之后出現配子體；而惡性瘧則在無性體出現710天后。復發(fā)者出現癥狀時血中即有成熟的配子體。瘧區(qū)的輕癥患者及帶蟲者，沒有明顯臨床癥狀，血中也有配子

12、體。這類人員也可成為傳染源。傳染期：間日瘧13年；惡性瘧1年以內；三日瘧3年以上，偶達數十年；卵形瘧25年。傳播途徑 瘧疾的自然傳播媒介是按蚊。人被有傳染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。偶而輸入帶瘧原蟲的血液或使用含瘧原蟲的血液污染的注射器也可傳播瘧疾。罕見通過胎盤感染胎兒。易感人群 人對瘧疾普遍易感。多次發(fā)作或重復感染后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后可產生一定免疫力。高瘧區(qū)新生兒可從母體獲得保護性IgG。但瘧疾的免疫不但具有種和株的特異性，而且還有各發(fā)育期的特異性。其抗原性還可連續(xù)變異，致宿主不能將瘧原蟲完全清除。原蟲持續(xù)存在，免疫反應也不斷發(fā)生，這種情況稱帶蟲免疫（premunition）

13、或伴隨免疫。人群發(fā)病率因流行程度及機體狀況而不同。高瘧區(qū)，成人發(fā)病率較低，兒童和外來人口發(fā)病率較高。此外營養(yǎng)好的兒童發(fā)生重癥瘧疾者較瘦弱者多。輸入性瘧疾對我市的威脅傳染源傳播媒介易感人群輸入性瘧疾的常規(guī)管理疫情報告：大疫情網病例核實與個案調查 根據消除瘧疾技術方案（2011年版）的要求，縣級瘧疾防治專業(yè)人員在病例報告后3天內對每個瘧疾病例（包括疑似病例、臨床診斷病例、確診病例）進行個案調查，調查內容應包括病例基本情況、流行病學史、治療史以及本次發(fā)病、診斷和治療情況，同時，采集血樣送檢。病例的本次治療情況，應由調查人員在病例完成治療后一周內，再次訪問病例進行補充調查，填寫瘧疾病例流行病學個案調查表，并及時通過寄生蟲病防治信息管理系統(tǒng)進行網絡報告。輸入性瘧疾對我市的威脅傳染源瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源我市大疫情網從2003年運行以來報告的瘧疾病例：2005年，慶城，未分型；2012年，寧縣，間日瘧；2013年，鎮(zhèn)原，惡性瘧；2014年，西峰區(qū)，間日瘧。輸入性瘧疾對我市的威脅傳播媒介2012年8月，在寧縣、西峰城市居民區(qū)、農村牛棚、豬舍、水源充分、林木茂盛地等使用誘捕方式采用電子誘蚊燈、捕蚊網誘捕，時間從當天19時30分開始至次日7時連續(xù)誘捕。收集時將采集蚊盒取出，置于-20以下低溫冰箱冰眠