急性腎衰病人的護(hù)理 課件

1、急性腎衰竭病人的護(hù)理成都市第二人民醫(yī)院ICU 沈鵬2021-11-29 生成尿液，排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡內(nèi)分泌功能: 腎素、前列腺素、激肽等調(diào)節(jié)血壓 促紅細(xì)胞生成素 刺激骨髓造血) 活性VitD調(diào)節(jié)鈣磷代謝 內(nèi)分泌激素胰島素、胃腸激素等的降解場所腎臟的生理功能目錄急性腎衰竭的定義與分類急性腎衰竭的病因與病理生理急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)與分期急性腎衰竭的輔助檢查與診斷急性腎衰竭的治療措施與預(yù)防急性腎衰竭的護(hù)理與健康教育定義急性腎功能衰竭acute renal failure，ARF是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時間數(shù)小時或數(shù)天急驟減退，以腎小球濾過率GFR明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥

2、，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)病癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：KDIGO指南共識48h內(nèi)，血肌酐(Scr)升高超過26.5mol/L；Scr確認(rèn)或推測7天內(nèi)發(fā)生；尿量0.5ml/Kg/h，且持續(xù)6h以上。 AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006疾病病因譜的變化 興旺國家醫(yī)院獲得性ARF發(fā)病率增加。 老年人ARF的發(fā)病率是年輕人的5倍。 ICU的ARF發(fā)病率最高。發(fā)病率：無確切數(shù)據(jù)，100/

3、10萬區(qū)域性統(tǒng)計死亡率：總體死亡率50%左右面臨的挑戰(zhàn)，重在預(yù)防、正確診斷、早期治療ARF流行病學(xué)重癥病人主要器官功能損傷的發(fā)生率Murugan R, Kellum JA. Nat Rev Nephrol. 20211腎前性 1血容量缺乏 2心輸出量減少2腎實質(zhì)性 1急性腎小管壞死 2急性腎間質(zhì)病變 3腎小球和腎小血管疾患3腎后性 多見于急性尿路梗阻時疾病分類腎前性腎 性腎后性有效循環(huán)血量的急劇下降 出血 進(jìn)食進(jìn)水少 體液喪失血容量的相對缺乏(動脈容量缺乏 緊張、休克腎動脈閉塞或狹窄血液動力異常 血管性 動脈炎 高血壓急性腎小球腎炎 感染后急性腎炎 抗GBM抗體導(dǎo)致 的腎小球腎炎急性間質(zhì)性腎炎

4、 藥物相關(guān)性急性腎小管壞死尿路梗阻 膀胱出口處梗阻 雙側(cè)輸尿管梗阻缺血性腎毒性外源性抗生素等中毒物質(zhì)內(nèi)源性擠壓和橫紋肌溶解所致腎小管內(nèi)的血紅蛋白、肌紅蛋白堵塞有害的細(xì)胞因子Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-30. 疾病病因病理生理腎前性急性腎衰竭由于腎前性因素使有效循環(huán)血容量減少，腎血流灌注缺乏引起腎功能損害，腎小球濾過率減低，腎小管對尿素氮、水和鈉的重吸收相對增加，使血尿素氮升高、尿量減少、尿比重增高、尿鈉排泄減少。病理生理腎性急性腎衰竭 按發(fā)病原因，病理改變可表現(xiàn)為：1.腎血管疾?。簞?/p>

5、脈內(nèi)膜增厚、血管壁增厚和巨噬細(xì)胞浸潤、纖維化以及血管腔不可逆性閉鎖；2.腎臟微血管：溶血性尿毒癥綜合征/血栓性血小板減少性紫癜，惡性高血壓，高黏血癥等；3.腎小球疾病：伴有腎小球大量新月體形成的急進(jìn)性腎小球腎炎和嚴(yán)重塌陷性腎小球疾??；4.急性間質(zhì)性腎炎：常由各種藥物過敏反響所致；5.缺血和中毒性急性腎小管壞死：腎前性損傷因素持續(xù)存在不緩解，腎毒性藥物等。腎性急性腎衰竭常見病因及比例中華醫(yī)學(xué)網(wǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)2021年病理生理腎后性急性腎衰竭 見于各種原因引起的急性尿路梗阻。腎臟以下尿路梗阻，使梗阻上方的壓力升高，甚至出現(xiàn)腎盂積水。因腎實質(zhì)受壓，使腎臟功能急驟下降，又稱為急性梗阻性腎病。臨床表現(xiàn)1. 尿

6、量減少：通常發(fā)病后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn)少尿尿量400ml/d或無尿尿量12ml/min可以考慮停止腎臟替代，20ml/min可以停止腎臟替代；c要有“撤機(jī)程序：逐漸減少治療劑量和頻次，改變治療方式；d建議不要用利尿劑來促進(jìn)腎功能恢復(fù)，或通過利尿減少RRT頻率。(3)腎臟替代治療劑量和方案a開始治療前必需有治療劑量的處方，并通過監(jiān)測各項指標(biāo)來指導(dǎo)后續(xù)的治療處方，電解質(zhì)、酸堿和液體平衡應(yīng)當(dāng)個體化；b急性腎損傷時Kt/V 應(yīng)到達(dá) 周；cCVVH置換量至少20-25ml/kgh，并強(qiáng)調(diào)個體化；d特殊情況下要增加置換量，如膿毒癥、高分解代謝等；e為使患者治療充分，可改變或聯(lián)合使用不同的RRT方式。(4) 緩

7、沖堿a推薦使用碳酸氫鹽置換液和透析液，尤其是危重患者、合并心血管疾病、肝功能衰竭或高乳酸血癥者；b無禁忌證者可以使用枸櫞酸抗凝，并替代碳酸氫鹽堿基；c透析液和置換液要求無菌，到達(dá)甚至超過AAMI美國醫(yī)療儀器促進(jìn)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)，以減少膿毒癥的發(fā)生。(5) 血管通路a建議急性腎衰竭患者采用無套囊、無隧道的透析導(dǎo)管，更甚于有隧道的導(dǎo)管；b急性腎衰竭患者采用靜脈通路建立血管通路時，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈；次選股靜脈；第三選擇為左頸內(nèi)靜脈；最后選擇鎖骨下靜脈；c推薦超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管；d推薦在頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈置管后、導(dǎo)管使用之前立即行胸部平片檢查；e建議急性腎衰竭患者腎臟替代治療時置入無隧道的透析導(dǎo)管后，不

8、要在皮膚局部使用抗生素。5 抗凝劑：根據(jù)患者使用抗凝劑潛在的風(fēng)險和收益決定抗凝治療方案1無出血風(fēng)險和凝血異常，也未全身抗凝者，可使用抗凝劑a) 間歇性透析：普通肝素或低分子量肝素抗凝b) 無禁忌征的患者連續(xù)性腎臟替代治療：推薦局部枸櫞酸抗凝，不推薦普通肝素c) 連續(xù)性腎臟替代治療有枸櫞酸抗凝禁忌征：普通肝素或低分子量肝素抗凝2有出血傾向不能用抗凝劑者a) 無禁忌征的患者建議使用局部枸櫞酸抗凝b) 不要用局部肝素抗凝3肝素誘導(dǎo)的血小板減少的患者(HIT)：推薦使用直接血凝酶抑制劑抗凝(如阿加曲班)或Xa因子抑制劑(如達(dá)那肝素或磺達(dá)肝素)，不推薦普通肝素和其他凝血酶或Xa因子抑制劑。疾病預(yù)防院內(nèi)：

9、對于各種原因進(jìn)入醫(yī)院救治的患者，不管是接受藥物保守治療、手術(shù)治療，還是需要進(jìn)行造影等檢查，都要警惕到可能導(dǎo)致急性腎衰竭的誘因并采取有效的預(yù)防措施，加強(qiáng)監(jiān)測，這是預(yù)防急性腎衰竭發(fā)生的最有效的方法。院外：應(yīng)防止隨意用藥，尤其是解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、不明成分中藥等。當(dāng)出現(xiàn)少尿、浮腫等病癥時，應(yīng)及時至醫(yī)院就診。疾病護(hù)理 對急性腎衰竭早期患者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，解釋各種疑問，恰當(dāng)解釋病情，用成功的病例鼓勵患者；為患者創(chuàng)造安靜、整潔、舒適的治療環(huán)境；保證充足的睡眠，每天在8小時以上。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚完整，以減少感染因素。囑患者常洗澡勤換內(nèi)衣，修剪指(趾)甲；幫助患者選擇無刺激或刺激性小的洗護(hù)用品。

10、 在疾病不同階段，實施不同的護(hù)理對策。疾病護(hù)理：少尿期1臥床休息：絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜以降低新陳代謝，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。2飲食：盡量利用胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)，可進(jìn)食清淡、低鹽、低脂、低磷、高鈣、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如牛奶、魚。少食動物內(nèi)臟和易過敏的食物等；并酌情限制水分、鈉鹽和含鉀食物攝入。3維護(hù)體液平衡：準(zhǔn)確記錄24小時出入量，每日測體重，以了解水分潴留情況；嚴(yán)格控制補(bǔ)液的量和速度。4預(yù)防感染：口腔護(hù)理24次/日，定時翻身拍背，保持皮膚清潔，減輕瘙癢不適?；杳曰蚰蚴Ы颊哂枇糁脤?dǎo)尿，定時予1：1000呋喃西林沖洗會陰2次/日，更換引流袋1次/日。5病情觀察：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，定時測量體溫、血壓等生命體征

11、。密切觀察血生化各項指標(biāo)的動態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂。及時留驗各種尿標(biāo)本、及時送檢。注意意識狀態(tài)的改變，發(fā)現(xiàn)意識混亂或抽搐現(xiàn)象時，應(yīng)保護(hù)患者的平安。疾病護(hù)理：多尿期1可逐漸增加活動量，以不感到疲勞為宜。2準(zhǔn)確記錄24小時出入量，補(bǔ)充適量液體，保持液體出入平衡。3監(jiān)測生化指標(biāo)動態(tài)變化，及時發(fā)現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂。4給予高糖、高維生素、高熱卡食特。尿量3000ml/d,可多食含鉀食物，如桔子、榨菜等。5增加機(jī)體抵抗力，預(yù)防感染。健康教育1.感冒、發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛、腹瀉等疾病時，不要亂投醫(yī)，也不要自行服藥，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院就診，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。2.在服用某種藥物后出現(xiàn)尿量明顯減少，或全身皮疹、發(fā)熱、皮膚發(fā)癢、尿色發(fā)紅等表現(xiàn)時，要立即停用該藥，并及時就診。3.因治療疾病的需要使用可能對腎臟有損害的藥物時如慶大霉素、丁胺卡那霉素、萬古霉素等，要定時復(fù)查腎功能、監(jiān)測尿量的變化。4.并非所有急性腎衰竭都會出現(xiàn)少尿，但出現(xiàn)少尿時那么一定要適當(dāng)限制水分和鹽的攝