胸腔積液夏曉東20169知識(shí)講解

1、胸腔積液夏曉東201020169一、前言胸腔積液定義：胸腔積液定義：(pleural effusion) 任何因素使胸腔內(nèi)液體形成過快或吸收任何因素使胸腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，簡(jiǎn)稱胸水過緩，簡(jiǎn)稱胸水內(nèi)容 胸水正常循環(huán)機(jī)制胸水正常循環(huán)機(jī)制 常見病因和發(fā)病機(jī)制常見病因和發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 壁層胸膜壁層胸膜 臟層胸膜臟層胸膜 （體循環(huán)體循環(huán)） （體循環(huán)體循環(huán) 肺循環(huán)肺循環(huán)）PC淋巴管微孔淋巴管微孔支氣管動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈 肋間動(dòng)脈肋間動(dòng)脈二、胸水正常循環(huán)機(jī)制二、胸水正常循環(huán)機(jī)制壁壁層層淋淋巴巴管管胸

2、胸膜膜腔腔胸水形成胸水形成胸水吸收胸水吸收 壁層胸膜壁層胸膜 胸膜腔胸膜腔 臟層胸膜臟層胸膜正常情況下液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比正常情況下液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓靜水壓30靜水壓靜水壓24膠體滲透壓膠體滲透壓 34膠體滲透壓膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0胸腔內(nèi)負(fù)壓胸腔內(nèi)負(fù)壓5膠體滲透壓膠體滲透壓5體循環(huán)體循環(huán) 肋間動(dòng)脈肋間動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈支氣管動(dòng)脈、肺動(dòng)脈三、胸水形成的發(fā)病機(jī)制及其病因三、胸水形成的發(fā)病機(jī)制及其病因3 胸膜毛胸膜毛細(xì)血管膠體細(xì)血管膠體滲透壓滲透壓低蛋白血癥低蛋白血癥 漏出液漏出液4 壁層胸壁層胸膜淋巴引流膜淋巴引流障礙障礙癌

3、性淋巴管癌性淋巴管阻塞阻塞 滲出液滲出液2 胸膜毛細(xì)胸膜毛細(xì)血管靜水壓血管靜水壓 心力衰竭心力衰竭 漏出液漏出液1 胸膜通透性胸膜通透性結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎胸膜腫瘤胸膜腫瘤 滲出液滲出液四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（之一）（之一）共有癥狀共有癥狀 呼吸困難：胸廓順應(yīng)性下降、膈肌受壓、呼吸困難：胸廓順應(yīng)性下降、膈肌受壓、 縱隔移位、肺容量下降縱隔移位、肺容量下降 咳嗽：干咳為主（與積液對(duì)胸膜的刺激有關(guān)）咳嗽：干咳為主（與積液對(duì)胸膜的刺激有關(guān)） 胸痛：與胸水量、呼吸有關(guān)胸痛：與胸水量、呼吸有關(guān)2. 不同液體量的癥狀不同液體量的癥狀積液量少：呼吸困難不明顯，積液量少：呼吸困難不明顯， 胸痛明顯，深呼

4、吸時(shí)加重胸痛明顯，深呼吸時(shí)加重 （與呼吸時(shí)兩層胸膜摩擦有關(guān)）（與呼吸時(shí)兩層胸膜摩擦有關(guān)） 積液量多：積液量多：呼吸困難、胸悶呼吸困難、胸悶明顯明顯； 胸痛緩解胸痛緩解 （因積液量增多，兩層胸膜隔開）（因積液量增多，兩層胸膜隔開） 臨床表現(xiàn)（之二）臨床表現(xiàn)（之二） 3. 不同病因胸膜疾病的癥狀不同病因胸膜疾病的癥狀結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核毒性癥狀，結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核毒性癥狀， 胸痛，隨胸水增多而減輕，胸痛，隨胸水增多而減輕， 多見于年輕人多見于年輕人惡性胸腔積液：惡性胸腔積液：持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛、原發(fā)腫瘤癥狀，、原發(fā)腫瘤癥狀， 多見于中老年人多見于中老年人類肺炎性胸腔積液：發(fā)熱、咳膿痰、胸痛類肺炎性胸腔

5、積液：發(fā)熱、咳膿痰、胸痛臨床表現(xiàn)（之三）臨床表現(xiàn)（之三） 5. 體征：與積液量有關(guān)體征：與積液量有關(guān)少量積液：無明顯體征少量積液：無明顯體征 或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量積液：中至大量積液： 望：胸廓飽滿望：胸廓飽滿 觸：觸覺語顫減弱觸：觸覺語顫減弱 叩：濁音叩：濁音 聽：呼吸音減低或消失聽：呼吸音減低或消失原發(fā)病的體征：肺結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組原發(fā)病的體征：肺結(jié)核、腫瘤、肺炎、結(jié)締組織疾病、肝硬化、心臟疾病織疾病、肝硬化、心臟疾病臨床表現(xiàn)（之四）臨床表現(xiàn)（之四）()少量積液：少量積液： 300 500 ml積液積液X線見肋隔角變鈍線見肋隔角變鈍五、影像學(xué)檢查

6、五、影像學(xué)檢查()中等量積液：中等量積液： 站立時(shí)，向外側(cè)、向上的弧形積液影站立時(shí)，向外側(cè)、向上的弧形積液影() 大量積液時(shí)大量積液時(shí): 整個(gè)患側(cè)積液影，縱隔推向健側(cè)整個(gè)患側(cè)積液影，縱隔推向健側(cè)() 局限性包裹積液局限性包裹積液:多位于后外側(cè)胸壁或前壁，下多于上多位于后外側(cè)胸壁或前壁，下多于上； 不隨體位改變、邊緣光滑飽滿不隨體位改變、邊緣光滑飽滿(5) 葉間積液葉間積液 以斜裂多見，表現(xiàn)為梭形或橢圓形陰影，以斜裂多見，表現(xiàn)為梭形或橢圓形陰影， 邊緣清，密度均勻。邊緣清，密度均勻。胸腔積液：右水平裂積液胸腔積液：右水平裂積液(6) 液氣胸液氣胸:積液有氣液平面積液有氣液平面影像學(xué)檢查（之二）影

7、像學(xué)檢查（之二） CT檢查檢查 不僅發(fā)現(xiàn)胸液，還可顯示縱隔及肺內(nèi)的病變不僅發(fā)現(xiàn)胸液，還可顯示縱隔及肺內(nèi)的病變其他檢查其他檢查超聲檢查：超聲檢查： 根據(jù)液性暗區(qū)鑒別胸腔積液或胸膜增厚根據(jù)液性暗區(qū)鑒別胸腔積液或胸膜增厚 胸水定位穿刺胸水定位穿刺經(jīng)皮胸膜活檢：經(jīng)皮胸膜活檢：胸腔鏡活檢胸腔鏡活檢支氣管鏡支氣管鏡六、實(shí)驗(yàn)室檢查六、實(shí)驗(yàn)室檢查胸水檢查目的：胸水檢查目的： 明確胸水性質(zhì)（滲出液、漏出液）明確胸水性質(zhì)（滲出液、漏出液） 利于病因診斷利于病因診斷（一）常規(guī)：（一）常規(guī)：漏出液：漏出液：色色 澤：澄清澤：澄清 凝固性：不凝凝固性：不凝 比比 重：重：1.018（二）細(xì)胞學(xué)檢查（二）細(xì)胞學(xué)檢查.白細(xì)

8、胞白細(xì)胞 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)分類分類漏出液漏出液 500106/L細(xì)菌性細(xì)菌性:中性粒細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞增多結(jié)核或癌性結(jié)核或癌性:淋巴細(xì)胞為主淋巴細(xì)胞為主寄生蟲寄生蟲:嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性粒細(xì)胞增多.紅細(xì)胞紅細(xì)胞 胸水紅細(xì)胞胸水紅細(xì)胞 5000106/L，呈淡紅色，呈淡紅色 多由惡性腫瘤、結(jié)核病等引起多由惡性腫瘤、結(jié)核病等引起 血胸：紅細(xì)胞血胸：紅細(xì)胞 10 0000106/L 胸水胸水/外周血外周血 HCT 50% 提示創(chuàng)傷、腫瘤提示創(chuàng)傷、腫瘤3.間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞 漏出液、癌性胸液：間皮細(xì)胞漏出液、癌性胸液：間皮細(xì)胞5； 結(jié)核性胸液：結(jié)核性胸液： 間皮細(xì)胞間皮細(xì)胞54.脫落細(xì)胞脫落細(xì)胞癌

9、性胸液約有癌性胸液約有60可檢出癌細(xì)胞可檢出癌細(xì)胞 反復(fù)多次檢查可提高檢出率反復(fù)多次檢查可提高檢出率（三）蛋白質(zhì)：（三）蛋白質(zhì)： 滲出液：滲出液：30g/L 胸水胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5 Rivalta試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性 漏出液：漏出液：30g/L 胸水胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值1.24mmol/L 膽固醇不高膽固醇不高 見于胸導(dǎo)管破裂見于胸導(dǎo)管破裂假性乳糜胸：假性乳糜胸： 呈淡黃或暗褐色呈淡黃或暗褐色 膽固醇膽固醇5.18mmol/L 甘油三酯正常甘油三酯正常 見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、癌性胸液見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、癌性胸液 （五）葡萄糖（五）葡萄糖漏出液：漏出液： 葡萄糖含量

10、通常葡萄糖含量通常3.35mmol/L滲出液：滲出液： 葡萄糖含量通常葡萄糖含量通常200U/L 胸水胸水/血清血清LDH0.6 惡性胸液或并發(fā)細(xì)菌感染惡性胸液或并發(fā)細(xì)菌感染: LDH500U/L腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶（ADA） 結(jié)核性胸液結(jié)核性胸液: 45U/L 癌性胸液癌性胸液: 常常20 ug/L 胸水胸水/血清血清 CEA1 良性胸水：良性胸水：CEA5 ug/L 胸水胸水/血清血清 CEA500106/L 蛋白量：蛋白量：30g/L ；李凡他試驗(yàn)：；李凡他試驗(yàn)：(+) Light 標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)： 1、胸水、胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5 2、胸水、胸水/血清血清LDH比值比值0.6

11、 3、胸水、胸水LDH值值200u/L或血清高限值或血清高限值2/33、明確病因：、明確病因： 漏出液：心力衰竭（靜水壓增高）漏出液：心力衰竭（靜水壓增高） 低蛋白血癥低蛋白血癥 滲出液：結(jié)核性胸膜炎滲出液：結(jié)核性胸膜炎 癌性胸腔積液癌性胸腔積液 類肺炎性胸腔積液類肺炎性胸腔積液兩種常見胸腔積液的鑒別診斷兩種常見胸腔積液的鑒別診斷結(jié)核性胸腔積液結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液惡性胸腔積液年齡年齡青壯年青壯年中老年中老年病史病史結(jié)核癥狀結(jié)核癥狀原發(fā)腫瘤疾患原發(fā)腫瘤疾患臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛隨積液增多而減輕或消失胸痛隨積液增多而減輕或消失進(jìn)行性胸痛，胸水形成快進(jìn)行性胸痛，胸水形成快胸水檢查胸水檢查CEA5

12、ug/L200U/LLDH45U/L多呈草黃色多呈草黃色結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌CEA20ug/LLDH500U/LADA45U/L多呈血性多呈血性癌細(xì)胞癌細(xì)胞PPD試驗(yàn)試驗(yàn)常常+或或-影像學(xué)影像學(xué)肺結(jié)核肺結(jié)核肺癌肺癌類肺炎性胸腔積液和膿胸類肺炎性胸腔積液和膿胸定義：定義： 指由肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積指由肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，若呈膿性則稱膿胸液，若呈膿性則稱膿胸特點(diǎn)：特點(diǎn)： (1)有以上疾患的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)；有以上疾患的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)； (2)急性膿胸常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰；急性膿胸常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰； (3)慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢

13、性消耗癥狀慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗癥狀 (4)胸水呈草黃色或膿性，白細(xì)胞增高胸水呈草黃色或膿性，白細(xì)胞增高(10 x109/L)、 以中性粒為主，可找到病原菌以中性粒為主，可找到病原菌八、治療 1、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎 (1) 抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療 (2) 糖皮質(zhì)激素的使用指征及作用糖皮質(zhì)激素的使用指征及作用 指征：全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水指征：全身毒性癥狀嚴(yán)重、大量胸水 作用：減輕毒性癥狀、胸水滲出及胸膜粘連作用：減輕毒性癥狀、胸水滲出及胸膜粘連 用法：用法：30mg/日，逐減量，療程約日，逐減量，療程約46周周 結(jié)核性胸膜炎治療結(jié)核性胸膜炎治療(3) 胸穿抽液治療：胸

14、穿抽液治療：診斷性穿刺：診斷性穿刺：明確病因明確病因胸穿抽液作用：胸穿抽液作用： 減輕結(jié)核中毒癥狀，加速退熱減輕結(jié)核中毒癥狀，加速退熱 解除肺臟和心血管受壓解除肺臟和心血管受壓 防止纖維蛋白沉著致胸膜粘連和增厚防止纖維蛋白沉著致胸膜粘連和增厚抽液量：首次抽液量：首次700mL；往后；往后1000mL （4）胸穿抽液副反應(yīng)：）胸穿抽液副反應(yīng)：復(fù)張后肺水腫：復(fù)張后肺水腫： 癥狀：劇咳、咳大量泡沫痰、氣促癥狀：劇咳、咳大量泡沫痰、氣促 體征：兩肺滿布濕羅音體征：兩肺滿布濕羅音 治療：吸氧、激素、利尿劑、控制液體量治療：吸氧、激素、利尿劑、控制液體量胸膜反應(yīng)：胸膜反應(yīng)： 癥狀：抽液時(shí)出現(xiàn)，頭暈、冷汗、心悸、癥狀：抽液時(shí)出現(xiàn)，頭暈、冷汗、心悸、 面色蒼白、脈搏緩細(xì)面色蒼白、脈搏緩細(xì) 治療：停止抽液，平臥，治療：停止抽液，平臥， 應(yīng)用阿托品甚或腎上腺素應(yīng)用阿托品甚或腎上腺素 密切觀察血壓，注意是否引發(fā)休克密切觀察血壓，注意是否引發(fā)休克2、類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療、類肺炎性胸腔積液和膿胸的治療 () 針對(duì)病原體的抗感染針對(duì)病原體的抗感染 () 反復(fù)抽膿，或閉式引流反復(fù)抽膿