胸水的循環(huán)機(jī)制演示教學(xué)

1、胸水的循環(huán)機(jī)制一、胸水的循環(huán)機(jī)制一、胸水的循環(huán)機(jī)制正常人的胸膜腔正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體內(nèi)含有少量液體( (1015ml) )起著起著潤(rùn)滑作用。胸液潤(rùn)滑作用。胸液的濾出和吸收處的濾出和吸收處于動(dòng)態(tài)平衡于動(dòng)態(tài)平衡胸水的循環(huán)機(jī)制胸水的循環(huán)機(jī)制任何任何原因使胸水原因使胸水的產(chǎn)生超過(guò)吸收的產(chǎn)生超過(guò)吸收則導(dǎo)致則導(dǎo)致胸腔積液胸腔積液( (Pleural Effusion)胸水的循環(huán)機(jī)制胸水的循環(huán)機(jī)制-正常情況下正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管胸腔內(nèi)的液體主要是來(lái)自壁層毛細(xì)血管的濾過(guò)。的濾過(guò)。 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。的重吸收。 正常情況

2、下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作正常情況下，臟層胸膜對(duì)胸水循環(huán)的作用較小。用較小。胸水胸水形成的壓力梯度形成的壓力梯度胸水胸水形成的壓力梯度形成的壓力梯度 壁層淋巴管重吸收胸液的動(dòng)力主要是由壁層淋巴管重吸收胸液的動(dòng)力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約于淋巴管管壁平滑肌的收縮，能產(chǎn)生約 10cmH2O的的低于大氣壓的壓力。低于大氣壓的壓力。 類似于類似于“泵泵”的作用的作用胸水的循環(huán)機(jī)制胸水的循環(huán)機(jī)制-病理情況下病理情況下病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的形成超過(guò)淋巴管病理狀態(tài)下，當(dāng)胸液的形成超過(guò)淋巴管的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜的最大引流量時(shí)，胸液的交換取決于靜脈水壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；脈水

3、壓和膠體滲透壓之間的壓力梯度；如胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，如胸液形成低于淋巴管最大引流量時(shí)，淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑淋巴引流仍為胸液排泄的主要途徑二、病因和發(fā)病機(jī)制二、病因和發(fā)病機(jī)制胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高 胸膜通透性增加胸膜通透性增加 胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低胸膜毛細(xì)血管膠體滲透壓降低 壁層胸膜淋巴管引流障礙壁層胸膜淋巴管引流障礙 損傷損傷三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)胸痛：與呼吸相關(guān)胸痛：與呼吸相關(guān) 呼吸困難：最常見癥狀呼吸困難：最常見癥狀 咳嗽咳嗽 發(fā)熱發(fā)熱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè)氣管偏向健側(cè) 患側(cè)胸廓飽滿患側(cè)胸廓飽滿 語(yǔ)顫減弱或消失語(yǔ)顫減弱或消失 積液區(qū)

4、叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?積液區(qū)積液區(qū)呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時(shí)）四、診斷與鑒別診斷四、診斷與鑒別診斷確定有無(wú)胸腔積液確定有無(wú)胸腔積液 胸腔積液的病因診斷胸腔積液的病因診斷診斷步驟診斷步驟確定有無(wú)胸腔積液確定有無(wú)胸腔積液癥狀癥狀+體征可以初步診斷體征可以初步診斷 證實(shí)診斷：胸部證實(shí)診斷：胸部X線和線和B超檢查超檢查胸部胸部X線線少量積液少量積液( (0.3-0.5L) )，X X線僅見肋線僅見肋膈角變鈍膈角變鈍胸部胸部X線線中量積液：為外高中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；內(nèi)低的弧形積液

5、影；液影掩蓋一側(cè)膈面液影掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量。圍可視為中量。胸部胸部X線線大量積液：外高大量積液：外高內(nèi)低的弧形內(nèi)低的弧形液影液影超過(guò)下肺野范圍超過(guò)下肺野范圍可視為大量?？梢暈榇罅?。胸部胸部X線線包裹性積液包裹性積液邊緣光滑飽邊緣光滑飽滿，不隨體滿，不隨體位而變動(dòng)位而變動(dòng)胸部胸部B超超 能診斷能診斷100100mlml的少量胸腔積液，的少量胸腔積液，B B超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。超顯示為透聲良好的液性暗區(qū)?？捎糜诖┐潭ㄎ豢捎糜诖┐潭ㄎ恍厍环e液的病因診斷胸腔積液的病因診斷結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷結(jié)合病史特點(diǎn)和體征判斷 胸穿抽液胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲

6、出液首先鑒別是漏出液還是滲出液 如果為漏出液，無(wú)需進(jìn)一步檢查：病因如果為漏出液，無(wú)需進(jìn)一步檢查：病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等。心衰、肝硬化、腎病綜合征等。 如果為滲出液，如果為滲出液， 需要進(jìn)一步檢查明確病需要進(jìn)一步檢查明確病因因滲出液傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)滲出液傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)外觀外觀 李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性 細(xì)胞數(shù)：細(xì)胞數(shù)：500109/L比重：比重： 1.018蛋白含量：蛋白含量： 2530g/L滲出液診斷（滲出液診斷（Light標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)）胸腔積液胸腔積液/血清蛋白比例：血清蛋白比例： 0.5 胸腔積液胸腔積液/血清

7、血清LDH比例：比例： 0.6 胸腔積液胸腔積液LDH水平大于血清正常值的水平大于血清正常值的2/3 胸腔積液膽固醇濃度胸腔積液膽固醇濃度1.56mmol/L 胸腔積液胸腔積液/血清血清膽紅素膽紅素比例：比例： 0.6符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷符合以上標(biāo)準(zhǔn)之一即可診斷滲出液滲出液尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查尋找胸水病因的主要實(shí)驗(yàn)室檢查胸水的生化常規(guī)：胸水的生化常規(guī)： 胸水細(xì)胞學(xué)檢查：胸水細(xì)胞學(xué)檢查：反復(fù)多次檢查反復(fù)多次檢查 胸水酶學(xué)檢查：胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA 胸水病原體檢測(cè)：涂片、培養(yǎng)胸水病原體檢測(cè)：涂片、培養(yǎng) 胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：胸水腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：CEA、端粒酶端粒酶 胸水免疫學(xué)檢查

8、：胸水免疫學(xué)檢查：尋找胸水病因的主要特殊檢查尋找胸水病因的主要特殊檢查胸部胸部CT或或MRI 纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡 胸膜活檢胸膜活檢 胸腔鏡或開胸活檢胸腔鏡或開胸活檢幾種常見病因所致滲幾種常見病因所致滲出液的特點(diǎn)出液的特點(diǎn)結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎在我國(guó)，是胸腔積液最常見病因在我國(guó)，是胸腔積液最常見病因 多見于青壯年多見于青壯年 可伴有結(jié)核中毒癥狀、可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性皮試強(qiáng)陽(yáng)性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì)胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢(shì) 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、ADA45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸水培養(yǎng)率低 胸膜活檢陽(yáng)性率：胸膜活檢陽(yáng)性

9、率：60%80% 抗結(jié)核治療有效抗結(jié)核治療有效癌性胸水癌性胸水多見于中老年多見于中老年 ,一般無(wú)發(fā)熱一般無(wú)發(fā)熱病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦 體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象體征上可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等 胸水多為血性胸水多為血性,量大增長(zhǎng)迅速量大增長(zhǎng)迅速,不易形成包裹不易形成包裹 胸水胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高不高 胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)胸水脫落細(xì)胞

10、學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù) 抗結(jié)核治療無(wú)效抗結(jié)核治療無(wú)效類肺炎性胸腔積液類肺炎性胸腔積液（診斷不難）（診斷不難）多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象血象: :中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或比例升高 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶, ,胸水量一般不多胸水量一般不多 胸水胸水: :細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主, ,糖和糖和PH值明顯降值明顯降低低, ,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 膿胸膿胸: :積液為膿性積液為膿性, ,極易形成包裹極易形成包裹 慢性膿胸慢性膿胸: :表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀

11、指和胸廓塌陷五、治療五、治療- 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎一般治療一般治療 抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療 胸穿抽液胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體原則是盡快抽盡液體, 避免形避免形成包裹和粘連。成包裹和粘連。 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上在抗癆基礎(chǔ)上,強(qiáng)的松強(qiáng)的松20-30mg/d, ,療程療程46周周胸腔穿刺注意事項(xiàng)胸腔穿刺注意事項(xiàng)首次抽液不超過(guò)首次抽液不超過(guò)700ml 以后抽液量不超過(guò)以后抽液量不超過(guò)1000ml/次次 過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫過(guò)多或過(guò)快抽液可能誘發(fā)肺水腫 肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上胸膜反應(yīng)處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射腺素皮下注射 五、治療五、治療- 化膿性胸膜炎化膿性胸膜炎抗菌治療：選用敏感抗生素抗菌治療：選用敏感抗生素 積極抽吸膿液（可用生理鹽水或積極抽吸膿液（可用生理鹽水或2蘇打蘇打 水沖洗）或胸腔插管行閉式引流水沖洗）或胸腔插管行閉式引流 慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者慢性化膿性胸膜炎胸膜肥厚粘連者:胸膜胸膜手術(shù)剝離手術(shù)剝離 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持五、治療五、治療- 癌性胸腔積液癌性胸腔