三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)與病案質(zhì)量2012

1、? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021版? 與病案質(zhì)量評(píng)估首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 劉春玲主要內(nèi)容? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021版? 創(chuàng)新點(diǎn)病案信息管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)審重點(diǎn)一? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021版? 創(chuàng)新點(diǎn)一? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021版 ?創(chuàng)新點(diǎn)特點(diǎn)保持了與?醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南2005版、2021版?和?20052021年醫(yī)院管理年活動(dòng)方案?重點(diǎn)工作政策連續(xù)性與當(dāng)前國(guó)家醫(yī)改政策、衛(wèi)生部發(fā)布法規(guī)保存一致根據(jù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審新理念與社會(huì)需求變化及時(shí)調(diào)整和修訂強(qiáng)化質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)增設(shè)核心標(biāo)準(zhǔn)、可選標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)評(píng)價(jià)、評(píng)審后日常追蹤和監(jiān)測(cè)指標(biāo)充分利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)一? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021版? 創(chuàng)新

2、點(diǎn)評(píng)審目的： 以評(píng)促改 以評(píng)促建 評(píng)建結(jié)合 注重內(nèi)涵一? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021版? 創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審原那么：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵評(píng)審重點(diǎn)：醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療效勞成效評(píng)審圍繞：質(zhì)量、平安、效勞、管理、績(jī)效一? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021版? 創(chuàng)新點(diǎn)通過(guò)評(píng)審到達(dá)：三個(gè)轉(zhuǎn)變：在開(kāi)展方式上，由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變?cè)诠芾砟Ｊ缴?，要從粗放的行政化管理向精?xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變?cè)谕顿Y方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院開(kāi)展建設(shè)向擴(kuò)大分配轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)務(wù)人員水平三個(gè)提高：提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升效勞體系整體績(jī)效提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管

3、理提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性一? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021版? 創(chuàng)新點(diǎn)1.追蹤方法學(xué)：個(gè)案追蹤：通過(guò)一個(gè)病人ICU病人、急診PCI病人效勞全過(guò)程，將涉及的各專業(yè)和科室貫穿在一起整體評(píng)審，注重制度與流程的執(zhí)行力的評(píng)審系統(tǒng)追蹤：選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)較高的流程或工程進(jìn)行2.多渠道、多維度采集信息一? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021版? 創(chuàng)新點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的工程分類根本標(biāo)準(zhǔn)工程：適用于所有三級(jí)醫(yī)院核心標(biāo)準(zhǔn)工程：最根本、最常用、最容易做到、必須做好的，如果沒(méi)有到達(dá)合格以上的要求時(shí)勢(shì)必影響醫(yī)療平安與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，具備單項(xiàng)否決終止評(píng)審進(jìn)程的作用。標(biāo)志鼓勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)工程：衛(wèi)生部門提

4、出，剛起步工程，未廣泛開(kāi)展，有一定的完善過(guò)程，鼓勵(lì)完善運(yùn)用的工程可選標(biāo)準(zhǔn)工程：由政府特別控制，需申報(bào)審批，不由醫(yī)院自行決定開(kāi)展的工程。一? 綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2021版 ?創(chuàng)新點(diǎn)評(píng)審結(jié)果采用五檔方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用：是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的工程，或同意不設(shè)置的工程二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心標(biāo)準(zhǔn)4275 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10 與手術(shù)操作分類-9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類-10 與手術(shù)操作分類-9-3，對(duì)出院病案進(jìn)行

5、分類編碼。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)42752建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！尽?有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為評(píng)審提供 2 年以上完整信 息。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4271 病歷案管理符合?中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法?、?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?、?病歷書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)。42711按照?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?等有關(guān)法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求，設(shè)置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作。配設(shè)相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【】1設(shè)置病案科。2配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，

6、非相關(guān)專業(yè)的人員50%。3有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科室。4配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)42712制定病案管理、使用等方面的制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程等執(zhí)行文件。并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育?！尽?有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2有病案工作流程。3工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和 規(guī)章。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4272 為每一位在門診、急診、住院患者書(shū)寫符合?病歷書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)?要求的病歷，按現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。42721按規(guī)定為門診、急診、住院患者寫書(shū)病歷記錄。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【】1醫(yī)師要按照標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫門診、急診、住院患者

7、病歷。2保存每一位來(lái)院就診患者的根本信息。3住院患者的姓名索引：1患者個(gè)人的根本信息。2工程包括：姓名、性別、出生日期或年齡。應(yīng)盡可能使用二代身份證 采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、 、住院科室等詳 細(xì)信息。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)42722為每一位門診、急診患者建立就診記錄或急診留觀病歷。【】1對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等根本信息。2為急診留觀患者建立留觀病歷。3急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)42723為每一位住院患者建立并保存病案?！尽?每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包

8、括姓名、性別、出生日期或 年齡、身份證號(hào)。2有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及 性。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)42724住院病案首頁(yè)應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱?！尽?病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相關(guān)要求，表達(dá)三級(jí)醫(yī)師負(fù) 責(zé)制。2病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率到達(dá) 100%。 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)42725病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部?病歷書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)??！尽?病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合?病歷書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)?。2相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。42726保持病案的可獲得性。【】1保

9、持病案的可獲得性。1有方法如病案示蹤系統(tǒng)控制每份病案的去向，2病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病案那么不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放委托存放。 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4273 加強(qiáng)平安管理，保護(hù)病案及信息的平安。42731醫(yī)院有保護(hù)病案及信息平安的相關(guān)制度，有應(yīng)急預(yù)案?！尽?有保護(hù)病案及信息平安的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案。2病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。3配置相應(yīng)的消防器材，消防平安符合標(biāo)準(zhǔn)。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4274 有病歷書(shū)寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。42741有?病歷書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師?！尽?有?病歷書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2

10、病歷書(shū)寫作為臨床醫(yī)師“三基訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3病歷書(shū)寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4有病歷書(shū)寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練方案。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)42742有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織?！尽?有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有 5 年以上管理 住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4主管部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【】1對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)方案。二、病

11、案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4276 嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止喪失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。42761有病案效勞管理制度，為醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員及管理人員、患者及其代理人、有關(guān)司法機(jī)關(guān)及醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案效勞。檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【】1有病案效勞管理制度，有明確的效勞標(biāo)準(zhǔn)與程序。2病案效勞限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及其授權(quán)委托人，公安機(jī)關(guān)，檢察院、法院等有關(guān)司法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其授權(quán)委托人、司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 人員提供病案效勞，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。

12、4有回避與保護(hù)患者隱私的標(biāo)準(zhǔn)與措施。5有完整的病案效勞登記信息，包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、借閱目的以 及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保存相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單位 介紹信等資料。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)4277 推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?。42771醫(yī)院有電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)的方案與方案，電子病歷符合?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【】1有電子病歷系統(tǒng)建設(shè)方案與方案。2在院長(zhǎng)主持下，有明確的主持部門與多部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。3有具體措施、有信息需求分析文件。4建立電子病歷系統(tǒng)。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)42772由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、

13、時(shí)間、簽名均以紙版記錄為準(zhǔn)，而非模版拷貝生成的病歷記錄?！尽?對(duì)由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔有明確的管理規(guī)定2對(duì)禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄有明確的規(guī)定。3病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)，并存檔。二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作組織準(zhǔn)備領(lǐng)導(dǎo)重視，人人知曉評(píng)審理念，效勞價(jià)值觀信息獲取渠道暢通信息整合快速有效二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作知識(shí)準(zhǔn)備相關(guān)法律法規(guī) 科學(xué)有效方法 管理理念 內(nèi)涵建設(shè)管理方案性和執(zhí)行力 二、病案管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)病案科評(píng)審前準(zhǔn)備工作自評(píng)工作： 資料準(zhǔn)備 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀 自評(píng)文件書(shū)寫 三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)病歷

14、書(shū)寫要求及時(shí) 準(zhǔn)確 完整 客觀三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)4573根據(jù)?病歷書(shū)寫根本標(biāo)準(zhǔn)?，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)一病情評(píng)估與診療方案451 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供標(biāo)準(zhǔn)的同質(zhì)化效勞。4511由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)一病情評(píng)估與診療方案452根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑， 標(biāo)準(zhǔn)診療行為；用單病種過(guò)程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者， 實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最正確的住院診療方

15、案或方案。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)一病情評(píng)估與診療方案4521 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療 指南、疾病診療標(biāo)準(zhǔn)、 藥物臨床應(yīng)用指南、臨 床路徑，標(biāo)準(zhǔn)診療行為。4522根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。二、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)一病情評(píng)估與診療方案453 由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等方案/方案的適宜性，并記入病歷。加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理二、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)一病情評(píng)估與診療方案4532每一位住院患者均有適宜的診療方案，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。二、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)一病情評(píng)估與診療方案462 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)，制訂診療和手術(shù)方案，

16、依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4621有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。二、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)一病情評(píng)估與診療方案4622根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療方案或方案。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)一病情評(píng)估與診療方案472 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療方案/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。4721有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。4722由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉方案。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)一病情評(píng)估與診療方案4575 對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30 天的 患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)二標(biāo)準(zhǔn)診療行為4523

17、 標(biāo)準(zhǔn)使用與管理抗菌藥物。4524 標(biāo)準(zhǔn)使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。4525 遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或標(biāo)準(zhǔn)。4526 腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的標(biāo)準(zhǔn)使用。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)二標(biāo)準(zhǔn)診療行為4528 對(duì)疑難危重患者、惡性 腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科 綜合診療，為患者制定 最正確的住院診療方案/ 方案。454 用制度與程序管理院內(nèi)、外會(huì)診，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診活 動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)二標(biāo)準(zhǔn)診療行為4541 有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。為出院患者提供標(biāo)準(zhǔn)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)4563出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄

18、內(nèi)容保持一致。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理461 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán) 的機(jī)制。462 實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療標(biāo)準(zhǔn)，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和 再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療方案或方案三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理463 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選 擇的診療方法等。在患者手術(shù)前履行知情同意書(shū)464

19、醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與平安。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理4642 有急診手術(shù)管理措施，保 障急診手術(shù)及時(shí)與平安。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理465 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合標(biāo)準(zhǔn)。4651 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物 臨床應(yīng)用的制度。466 手術(shù)的全過(guò)程情況和術(shù)后本卷須知及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢 查，明確術(shù)后診斷。4661 按照?病歷書(shū)寫根本規(guī) 范?完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。4662 手術(shù)離體組織必須做病 理學(xué)檢查，明確術(shù)后診 斷，并記錄。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理467

20、 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書(shū)中。4671 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理 和其他效勞方案。4672 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估和預(yù)防措施到位。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理468 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與平安 管理的因素，有“非方案再次手術(shù)與“手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)、原因分析、反響、改進(jìn)、控制體系。4681 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備 資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與 平安管理小組，并有開(kāi)展 工作的記錄。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理4682 醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確 的質(zhì)量與平安指標(biāo)，醫(yī)院 與科室能定期評(píng)價(jià)，有能 夠顯示持續(xù)改

21、進(jìn)效果的 記錄。4683 有“非方案再次手術(shù) 的監(jiān)測(cè)、原因分析、反 饋、整改和控制體系。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度,制訂治療方案/方案,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中4721 有患者麻醉前病情評(píng)估 和麻醉前討論制度。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,制訂麻醉方案三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理473 患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。474 執(zhí)行手術(shù)平安核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程必須記錄于病歷/麻醉單中。4741 執(zhí)行手術(shù)平安核查，麻醉 的全過(guò)程在病歷/麻醉單 上得到充分表達(dá)。4742 有麻醉過(guò)程中的意外與 并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)

22、。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理4743有麻醉效果評(píng)定。475 有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。4751 麻醉后復(fù)蘇室合理配置， 管理措施到位。4752 有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)三手術(shù)治療管理4761建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的標(biāo)準(zhǔn)與流程，能有效地執(zhí)行。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)四患者的合法權(quán)益261 醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2611患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保

23、證醫(yī)務(wù)人員履行告知醫(yī)務(wù)。 三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)四患者的合法權(quán)益262 應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2621向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)四患者的合法權(quán)益263 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。2631對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)四患者

24、的合法權(quán)益264 開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。2641開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)四患者的合法權(quán)益265 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2651保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)五患者平安311 對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等管理。3111對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等管理。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)五患者平安312 在

25、診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3121在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等工程核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)五患者平安313 完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3131完善關(guān)鍵流程急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)五患者平安314 使用“腕帶作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是、新生兒科室，手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí) 不清 、搶救、輸血、不 同 語(yǔ)種 語(yǔ)言交流 障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志腕帶與床頭卡。三、病歷書(shū)寫質(zhì)量評(píng)估重點(diǎn)五患者平安3141