腦血管病外科診治概述姜勇知識分享

1、腦血管病外科診治概述姜勇 腦血管疾病的分類腦血管疾病的分類 常按腦的病理改變來分：常按腦的病理改變來分： 腦血栓形成腦血栓形成 缺血性卒中缺血性卒中 腦栓塞腦栓塞腦卒中腦卒中 腦出血腦出血 出血性卒中出血性卒中 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血SAHSAH分級分級WFNS SAH 分級分級WFNS分級分級GCS分級分級重要局灶性神經(jīng)功能缺失重要局灶性神經(jīng)功能缺失01152131431314+4712+或536+或失語、輕偏癱或偏癱（+為有，為無）未破裂動脈瘤SAH的的Hunt和和Hess分級分級分級分級臨床癥狀和體征臨床癥狀和體征無癥狀或輕度頭痛和輕度頸強(qiáng)直腦神經(jīng)麻痹（如第、腦神經(jīng)），中、重度頭痛

2、，頸強(qiáng)直輕度局灶性神經(jīng)功能缺失，倦睡或意識模糊木僵，中至重度偏側(cè)不全麻痹，早期去腦強(qiáng)直深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)注：若有嚴(yán)重的全身疾患如高血壓，糖尿病，嚴(yán)重的動脈硬化，慢性梗阻性肺病及動脈造影上顯示有嚴(yán)重的血管痙攣則加1級修訂的分級增加以下內(nèi)容：0級：未破裂動脈瘤血液血液血細(xì)胞破壞血細(xì)胞破壞沉積腦底沉積腦底部各腦池部各腦池刺激血管刺激血管蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔腦積水腦積水血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì)腦血管痙攣腦血管痙攣蛛蛛 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理三大并發(fā)癥：三大并發(fā)癥：1. 再出血：再出血：12周內(nèi)，714天為纖溶期，血塊易脫落。病情反復(fù)，意識障礙加深。2. 血管痙攣：血

3、管痙攣：血液血細(xì)胞破壞釋放多種血管收縮物質(zhì)（5-HT、氧合血紅蛋白、腎上腺素、去甲腎上腺素）刺激血管痙攣超早期：數(shù)十分鐘數(shù)十小時緩解，一過性意識障礙、輕度神經(jīng)功能缺失。遲發(fā)痙攣：出血后415天，意識障礙、局限性神經(jīng)功能缺損、精神障礙。3. 腦積水：腦積水：正常壓力腦積水：正常壓力腦積水：癡呆、排尿障礙、步行障礙腦血管病的外科診治概述腦血管病的外科診治概述n顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤n腦動靜脈畸形腦動靜脈畸形n煙霧病（煙霧?。╩oyamoya)moyamoya)n海綿狀血管畸形海綿狀血管畸形n硬腦膜動靜脈瘺（頸動脈硬腦膜動靜脈瘺（頸動脈- -海綿竇瘺）海綿竇瘺）n高血壓腦出血高血壓腦出血n頸動脈粥樣硬

4、化頸動脈粥樣硬化n顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成第一節(jié)第一節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤 概概 述述 顱內(nèi)動脈瘤（intracranial aneurysm）系顱內(nèi)動脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因。在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血，位居第三位。本病好發(fā)于40-60歲中老年人，青少年少見。 病因病因兩種學(xué)說： 1. 動脈壁先天缺陷學(xué)說：動脈壁先天缺陷學(xué)說：顱內(nèi)Willis環(huán)的動脈分叉處的動脈壁先天性平滑肌層缺乏。 2. 動脈壁后天性退變學(xué)說：動脈壁后天性退變學(xué)說：顱內(nèi)動脈粥樣硬化和高血壓，使動脈內(nèi)彈力板發(fā)生破壞，漸漸膨出形成囊性動脈瘤。 3. 其他少見原

5、因其他少見原因：身體的感染病灶如細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肺部感染等，感染性栓子脫落，侵蝕腦動脈壁而形成感染性動脈瘤；頭部外傷也可導(dǎo)致動脈瘤形成。病理病理 動脈瘤壁僅一層內(nèi)膜，缺乏中層平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。 瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤。瘤壁彈力板消失。 巨大動脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化，血栓分層呈“洋蔥”狀。 動脈瘤為囊性，呈球形或漿果狀，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流漩渦。瘤頂部更為薄弱，98%的動脈瘤出血位于瘤頂。 破裂的動脈瘤周圍，被血腫包裹，瘤頂破口處與周圍組織粘連。 分類分類 依動脈瘤的位置將其分為：1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的90%，包括頸內(nèi)動脈

6、-后交通動脈瘤，前動脈-前交通動脈瘤，中動脈動脈瘤；2.椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤，約占顱內(nèi)動脈瘤的10%，包括椎動脈瘤、基底動脈瘤和大腦后動脈瘤。 部位分布部位分布n前交通動脈瘤 25%28%n后交通動脈瘤 25%n大腦中動脈瘤 13.4%19.8%n椎基底動脈系統(tǒng)動脈瘤 5%8%按動脈瘤大小分：1.動脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型；2.直徑在0.6-1.5cm為一般型；3.直徑在1.6-2.5cm屬大型；4.直徑大于2.5cm為巨大型。 直徑小的動脈瘤出血幾率較多。顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤約占20%，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 動脈瘤破裂出血癥狀動脈瘤破裂

7、出血癥狀 動脈瘤破裂出血，表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高。頸強(qiáng)直，克氏征陽性。也可出現(xiàn)意識障礙，甚至昏迷。 部分病人出血前有勞累，情緒激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中發(fā)病。約1/3的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治而死亡。 動脈瘤破裂再出血動脈瘤破裂再出血 多數(shù)動脈瘤破口會被凝血封閉而出血停止，病情逐漸穩(wěn)定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解，動脈瘤可能再次破潰出血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內(nèi)。局灶癥狀局灶癥狀 1.動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹 常見于頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大

8、，內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。 2.前兆癥狀前兆癥狀 如輕微頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，此時應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。 3.偏癱，運(yùn)動性或感覺性失語偏癱，運(yùn)動性或感覺性失語 大腦中動脈的動脈瘤出血如形成血腫；或其它部位動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運(yùn)動性或感覺性失語。 4.視力視野障礙視力視野障礙 為巨大動脈瘤影響到視路引起。 腦血管痙攣腦血管痙攣 蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生腦血管痙攣，發(fā)生率為21%-62%，多發(fā)生在出血后的3-15天。局部血管痙攣只發(fā)生在動脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在

9、腦血管造影上顯示。廣泛的腦血管痙攣，會導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。 診斷診斷頭顱頭顱CT:CT: 1.出血急性期，CT確診SAH陽性率極高，安全迅速可靠。 2.出血一周后，CT不易診斷。腰椎穿刺可能誘發(fā)動脈瘤破裂出血，故一般不再作為確診SAH的首選。 3.因顱內(nèi)動脈瘤多位于顱底部Willis動脈環(huán)，直徑小于1.0cm的動脈瘤，CT不易查出。 4.直徑大于1.0cm，注射對比劑后CT掃描可檢出。 5.三維CT(3D-CT)從不同角度了解動脈瘤與載瘤動脈的關(guān)系，為手術(shù)夾閉動脈瘤決策提供更多的資料。 CTCT陽性率：陽性率：1212小時小時 90% 90%第三天第三天 80% 80

10、%第七天第七天 50% 50%第九天第九天 20% 20%第十天第十天 0% 0%利用利用CTCT上血液濃縮區(qū)判上血液濃縮區(qū)判定動脈瘤的部位定動脈瘤的部位 出血在腳間池和環(huán)出血在腳間池和環(huán)池，一般無動脈瘤。池，一般無動脈瘤。 鞍上池不對稱出血鞍上池不對稱出血提示頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的動提示頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的動脈瘤。脈瘤。 外側(cè)裂出血提示大外側(cè)裂出血提示大腦中動脈動脈瘤。腦中動脈動脈瘤。 額葉半球間裂基底額葉半球間裂基底部出血提示前交通動脈部出血提示前交通動脈的動脈瘤。的動脈瘤。急癥CT3天CTDSAn蛛網(wǎng)膜下腔積血厚度大蛛網(wǎng)膜下腔積血厚度大于于1mm1mmn基底池血塊超過基底池血塊超過5mm 3mm5mm

11、 3mm幾乎全部發(fā)生腦血管痙攣幾乎全部發(fā)生腦血管痙攣CT顯示出血密度高低有顯示出血密度高低有Hb決定，決定，Hb小于小于100g/L可表可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá)細(xì)胞總數(shù)達(dá)2000個以上者，個以上者，CT掃描呈高密度影，出血掃描呈高密度影，出血2周以上者高密度影消失周以上者高密度影消失。磁共振：磁共振： 1.MRI優(yōu)于CT，動脈瘤內(nèi)可見流空。 2.MRA可提示不同部位動脈瘤，常用于顱內(nèi)動脈瘤篩選。nMRI可顯示腦組織全貌,對動脈瘤腔內(nèi)血栓具有較高的敏感性,nMRA能顯示動脈瘤的大小、形態(tài)及與載瘤血管的關(guān)系,兩者結(jié)合診斷顱內(nèi)動脈瘤具有較高的敏感性和特異性,可作為

12、顱內(nèi)動脈瘤的首選檢查方法.腦血管造影：腦血管造影： 是確診動脈瘤必需的方法，對判明動脈瘤的位置、形態(tài)、內(nèi)徑、數(shù)目、血管痙攣和確定手術(shù)方案都十分重要。DSA更為清晰。經(jīng)股動脈插管全腦血管造影，可避免遺漏多發(fā)動脈瘤。 造影時機(jī)：病情在三級以下，全腦血管造影應(yīng)及早進(jìn)行，三級和三級以上病人可待病情穩(wěn)定后，再行造影檢查。及早造影明確診斷，盡快手術(shù)夾閉動脈瘤，可以防止動脈瘤再次破裂出血。首次造影陰性，可能因腦血管痙攣而動脈瘤未顯影，高度懷疑動脈瘤者，應(yīng)在3個月后重復(fù)造影。 AngiographyDSA3D DSACTAMRAICA-Pcom aneurysm MCA aneurysm 1MCA aneur

13、ysm 2Acom aneurysm ACA aneurysm Ophthalmic aneurysm 病人左眼皮下垂，瞳孔放大，沒有頭痛。CT沒有SAH。但是enhancementCT看到在左側(cè)Pcom的部位有個小白點(diǎn)。DSA示Pcomaneurysm。ICA bifurcationICA bifurcation 關(guān)于腰穿腦脊液檢查：關(guān)于腰穿腦脊液檢查：有誘發(fā)腦疝的危險。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時才考慮進(jìn)行。 首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6 h， 最好在12 h后進(jìn)行。 CSFCSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別穿刺損傷

14、出血和病理性出血的鑒別鑒別要點(diǎn)鑒別要點(diǎn) 損傷出血損傷出血 病理性出血病理性出血三管試驗 逐漸變淡（個別無變化） 均勻一致放置試驗 可凝成血塊 不凝離心試驗離心試驗 上層液無色 紅色或黃色潛血試驗 陰性 陽性細(xì)胞形態(tài) 正常、完整 皺縮（無特異性） 出現(xiàn)含RBC的吞噬CCSF壓力 正常 常升高治療治療 手術(shù)時機(jī)選擇手術(shù)時機(jī)選擇 病情一、二級病人，應(yīng)盡早造影，爭取在一周內(nèi)手術(shù)。病情屬三級及三級以上，提示出血嚴(yán)重，可能有腦血管痙攣和腦積水，此時手術(shù)危險性較大，待數(shù)日病情好轉(zhuǎn)后再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法：手術(shù)方法： 1.開顱夾閉動脈瘤蒂開顱夾閉動脈瘤蒂是最理想的方法，為首選。 2.孤立術(shù)孤立術(shù)是在動脈瘤的兩端

15、夾閉載瘤動脈，在未能證明腦的側(cè)枝供血良好情況是應(yīng)慎用。 3.動脈瘤壁加固術(shù)動脈瘤壁加固術(shù)療效不肯定盡量少用。 4.介入治療：介入治療：臨床不適宜手術(shù)，導(dǎo)管技術(shù)可達(dá)部位的動脈瘤，可選氣囊、彈簧圈栓塞的介入治療。術(shù)后應(yīng)復(fù)查腦血管造影，證實動脈瘤是否消失。 大腦中動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)術(shù)前 大腦中動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)后后交通動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)術(shù)后后交通動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)術(shù)前 圍手術(shù)期治療：圍手術(shù)期治療： 1.絕對臥床 動脈瘤破裂后，病人應(yīng)絕對臥床休息，盡量減少不良的聲、光刺激，最好將病人置ICU監(jiān)護(hù)。2.經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial dopplor ultrasonic monitor）檢查可

16、監(jiān)測腦血流變化，有利于觀察病情進(jìn)展。3.便秘者應(yīng)給緩瀉劑。4.維持正常血壓，適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。5.合并腦血管痙攣時，早期可試用鈣離子拮抗劑擴(kuò)血管治療。 為預(yù)防動脈瘤破口處血凝塊溶解再次出血，采用較大劑量的抗纖維蛋白的溶解劑，如氨基己酸，以抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成等。 第二節(jié)第二節(jié) 顱內(nèi)動靜脈畸形顱內(nèi)動靜脈畸形概述概述 顱內(nèi)血管畸形（vascular malformations）屬先天性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管發(fā)育異常，可分為五種類型： 1.1.動靜脈畸形動靜脈畸形 （arteriovenous malformations,AVM）； 2.2.海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤

17、（cavernous hemangioma）; 3.3.毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管擴(kuò)張（telangiectases）； 4.4.靜脈畸形靜脈畸形（venous malformations）; 5.5.靜脈曲張靜脈曲張（varices）。 上述五種血管畸形中以動靜脈畸形最常見，占顱內(nèi)幕上血管畸形的62.7%，占幕下血管畸形的42.3%。顱內(nèi)動靜脈畸形顱內(nèi)動靜脈畸形 顱內(nèi)動靜脈畸形是一團(tuán)發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長。由一支或幾支彎曲擴(kuò)張的動脈供血和靜脈引流而形成的一個血管團(tuán)，小的直徑不及1cm，大的可達(dá)10cm。畸形血管團(tuán)內(nèi)有腦組織，其周圍腦組織因缺血而萎縮，呈膠質(zhì)增生帶，有時伴陳舊

18、性出血?；窝軋F(tuán)表面的蛛網(wǎng)膜色白且厚。顱內(nèi)AVM可位于大腦半球的任何部位，多呈鍥形其尖端指向腦室。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)出血：出血： 畸形血管破裂可出現(xiàn)意識障礙，頭痛嘔吐等癥狀，小的出血臨床癥狀不明顯。出血多發(fā)生在腦內(nèi)，有1/3引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，占蛛網(wǎng)膜下腔出血的9%，次于顱內(nèi)動脈瘤。 AVM再出血率和出血后死亡率都低于顱內(nèi)動脈瘤。這是由于出血源多為病理循環(huán)的靜脈，壓力低于腦動脈壓。另外，出血較少發(fā)生在基底池，出血后的腦血管痙攣也少見。 抽搐：抽搐： 多見于額、顳部AVM。額部AVM多發(fā)生抽搐大發(fā)作，頂部以限局性發(fā)作為主。AVM發(fā)生抽搐與腦缺血、病變周圍進(jìn)行性膠質(zhì)增生，以及出血后的含鐵血黃素刺激

19、大腦皮層有關(guān)。14-22%出過血的AVM會發(fā)生抽搐。 早期抽搐可服藥控制發(fā)作，但最終藥物治療無效，抽搐很難控制。由于長期頑固性癲癇發(fā)作，腦組織缺氧不斷加重，可致病人智力減退。頭痛：頭痛： 一半AVM病人曾有頭痛史。頭痛可呈單側(cè)局部，也可全頭痛，間斷性或遷移性。頭痛可能與供血動脈、引流靜脈以及竇的擴(kuò)張有關(guān)，有時與AVM小量出血、腦積水和顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 神經(jīng)功能缺損：神經(jīng)功能缺損： 未破裂出血的AVM中，有4%-12%有急性或進(jìn)行性神經(jīng)功能缺損。腦內(nèi)出血可致急性神經(jīng)功能缺損。由于AVM盜血作用或合并腦積水，病人神經(jīng)功能缺損呈進(jìn)行性，表現(xiàn)為運(yùn)動、感覺、視野以及語言功能障礙。個別病人可有頭顱雜音或三

20、叉神經(jīng)痛。 兒童大腦大靜脈畸形（兒童大腦大靜脈畸形（vein of Galenvein of Galen）畸形也稱）畸形也稱大腦大靜脈動脈瘤（大腦大靜脈動脈瘤（aneurysm of vein of aneurysm of vein of GalenGalen），），可以導(dǎo)致心衰和腦積水。 腦動靜脈畸形腦動靜脈畸形臨床表現(xiàn)與分級臨床表現(xiàn)與分級n臨床表現(xiàn)：頭痛、癲癇、出血臨床表現(xiàn)：頭痛、癲癇、出血n臨床分級：臨床分級：Spetzler-Martin分級法分級法，根據(jù)，根據(jù)AVM的的大小、部位和引流情況評分大小、部位和引流情況評分Spetzler分級法分級法AVM大小3.0cm1分3.06.0cm

21、2分6.0cm3分AVM部位位于功能區(qū)1分位于非功能區(qū)0分AVM引流深部1分淺部0分診斷診斷頭部頭部CTCT 經(jīng)加強(qiáng)掃描AVM表現(xiàn)為混雜高密度區(qū)，大腦半球中線結(jié)構(gòu)無移位。在急性出血期，CT可以確定出血的部位及程度。 頭部頭部MRIMRI 因病變內(nèi)高速血流表現(xiàn)為流空現(xiàn)象。另外，MRI能顯示良好的病變與腦解剖的關(guān)系，為切除AVM選擇手術(shù)入路提供依據(jù)。腦血管造影腦血管造影 是確診本病的必須手段。全腦血管造影并連續(xù)拍片，可了解畸形血管團(tuán)大小、范圍、供血動脈以及血流速度。有時還可見由對側(cè)頸內(nèi)動脈或椎基底動脈系統(tǒng)的盜血現(xiàn)象。 n頭顱頭顱CT、MR對了解有無對了解有無出血、病變定位及病變與出血、病變定位及病

22、變與周圍腦組織的關(guān)系有很大周圍腦組織的關(guān)系有很大幫助幫助nCT特點(diǎn)：鈣化特點(diǎn)：鈣化nMR特點(diǎn)：特點(diǎn)：T1和和T2相流空相流空n腦電圖：癲癇灶定位腦電圖：癲癇灶定位出血出血流空流空 n腦血管造影是確診的主要手段腦血管造影是確診的主要手段其特點(diǎn)為：其特點(diǎn)為：n畸形血管團(tuán)畸形血管團(tuán)n擴(kuò)張的供應(yīng)動脈擴(kuò)張的供應(yīng)動脈n擴(kuò)張的引流靜脈擴(kuò)張的引流靜脈n可伴有動靜脈瘺可伴有動靜脈瘺n可伴有動脈瘤與靜脈瘤可伴有動脈瘤與靜脈瘤1 12 2 腦動靜脈畸形治療方法選擇腦動靜脈畸形治療方法選擇n手術(shù)切除：根治，功能區(qū)病變需慎重手術(shù)切除：根治，功能區(qū)病變需慎重n血管內(nèi)治療：大型與巨大型血管內(nèi)治療：大型與巨大型AVM需分次栓

23、塞。有再出血需分次栓塞。有再出血危險危險n立體定向放射治療立體定向放射治療( r-刀、刀、X-刀、適型放療刀、適型放療)：n適用于直徑小于適用于直徑小于3cm的病灶（特別是位于腦深部的、功能區(qū)的的病灶（特別是位于腦深部的、功能區(qū)的病灶）病灶）n手術(shù)與栓塞后殘余手術(shù)與栓塞后殘余AVMn需需12年起效，在此期間有再出血危險年起效，在此期間有再出血危險n對于急性出血期的病人對于急性出血期的病人不適用不適用n聯(lián)合治療：兩種或三種方法聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療：兩種或三種方法聯(lián)合應(yīng)用術(shù)前血管造影及MRI：右側(cè)顳頂區(qū)看到大片的異常血管團(tuán) 經(jīng)介入手術(shù)栓塞過程：可以看到注入血管內(nèi)的凝膠術(shù)后MRA顯示畸形血管團(tuán)消失，MR

24、I顯示病灶切除滿意 腦動靜脈畸形圍手術(shù)期處理腦動靜脈畸形圍手術(shù)期處理n術(shù)前處理術(shù)前處理n控制癲癇控制癲癇n交待病情交待病情n手術(shù)治療的危險手術(shù)治療的危險n術(shù)后處理術(shù)后處理n控制血壓控制血壓n復(fù)查腦血管造影復(fù)查腦血管造影n注意常見并發(fā)癥注意常見并發(fā)癥n腦水腫及其防治：糖皮腦水腫及其防治：糖皮質(zhì)激素質(zhì)激素n抗癲癇：監(jiān)測血藥濃抗癲癇：監(jiān)測血藥濃度脊髓血管畸形脊髓血管畸形 脊髓血管畸形少見，男多于女，80%病人發(fā)病年齡在20-40歲之間，主要為AVM，其次為脊髓內(nèi)海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）。 病變系先天脊髓血管發(fā)育異常，由一團(tuán)擴(kuò)張迂曲的畸形血管構(gòu)成，內(nèi)含一根或幾根增粗的供

25、應(yīng)動脈和擴(kuò)張迂曲的引流靜脈。本病可位于髓內(nèi)或（和）髓外，亦可在硬脊膜外形成動靜脈瘺。由于脊髓各節(jié)段供血來源不同，按AVM所在部位可分為三組：頸段、上胸段和下胸-腰-骶段，以后者最常見。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 脊髓受壓：脊髓受壓：因動脈血不經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)直接進(jìn)入靜脈引起靜脈壓增高，遠(yuǎn)側(cè)靜脈血流淤滯，血管擴(kuò)張迂曲，壓迫脊髓或神經(jīng)根。 出血：出血：病變血管破裂引起脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血或脊髓內(nèi)血腫。一半以上的病人以急性疼痛發(fā)病，疼痛部位與畸形所在脊髓節(jié)段相符合，反復(fù)發(fā)作，改變體位可誘發(fā)疼痛。間歇性跛行，四肢力弱甚至癱瘓，括約肌功能障礙等癥狀臨床也常見。病情緩慢加重，或時輕時重。 輔助檢查輔助檢查 脊髓碘油造影

26、脊髓碘油造影 可見到迂曲擴(kuò)張的蚓狀充盈缺損或造影劑在椎管內(nèi)梗阻。 頭顱磁共振頭顱磁共振 AVM在MRI為流空的血管影，有時為異常條索狀等T2信號。合并出血時，病變中混有不規(guī)則點(diǎn)片狀短T1高強(qiáng)度信號。MRI也可明確髓內(nèi)海綿狀血管瘤診斷。 脊髓血管造影脊髓血管造影 可清楚顯示AVM的范圍，為手術(shù)切除提供依據(jù)。 治療治療 本病以手術(shù)切除為主。顯微外科手術(shù)切除表淺局限的脊髓AVM和髓內(nèi)海綿狀血管瘤效果滿意。對無癥狀的髓內(nèi)病變手術(shù)需慎重。AVM范圍廣泛，可介入治療后再手術(shù)切除。 腦底異常血管網(wǎng)癥又稱煙霧病（腦底異常血管網(wǎng)癥又稱煙霧?。╩oyamoya moyamoya diseasedisease），）

27、，因頸內(nèi)動脈顱內(nèi)起始段狹窄或閉塞，腦底出現(xiàn)異常的小血管團(tuán)，在腦血管造影上形似煙霧而得名。 第三節(jié)第三節(jié) 煙霧病煙霧病( (腦底異常血管網(wǎng)癥腦底異常血管網(wǎng)癥) )病因病因 本病可繼發(fā)于鉤螺旋體腦動脈炎，腦動脈硬化，腦動脈炎，及放射治療后?？赡苡赡X動脈先天發(fā)育不良，或由變態(tài)反應(yīng)性炎癥所致。 但絕大部分原發(fā)腦底異常血管網(wǎng)病因尚不清楚。病理病理n腦底動脈環(huán)主干動脈管腔狹窄或閉塞，有血栓形成，其管壁內(nèi)彈力層斷裂、曲折、增厚，中層平滑肌明顯變薄。外膜無明顯改變。n腦底動脈及深穿支代償性增生，交織成網(wǎng)，形成豐富的側(cè)支循環(huán)呈異常網(wǎng)狀血管。n顱內(nèi)、顱外動脈廣泛的異常溝通。n增生的異常血管網(wǎng)管壁菲薄，管腔擴(kuò)張，甚

28、至形成粟粒狀囊性動脈瘤，可破裂出血。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 兒童和青壯年多見，性別無明顯差異，可表現(xiàn)為缺血或出血性卒中。 1.1.腦缺血腦缺血 兒童和青壯年多見。常有短暫性腦缺血發(fā)作先兆，可反復(fù)發(fā)作，逐漸肢體偏癱。也可左右兩側(cè)肢體交替出現(xiàn)偏癱，或伴失語、智利減退等。有些病人有頭痛或癲癇發(fā)作。 2.2.腦出血腦出血 發(fā)作年齡晚于缺血組。由于異常血管網(wǎng)上的粟粒性囊狀動脈瘤破裂，引起蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血以及腦室出血（腦室鑄型）。發(fā)病急，病人表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識障礙或伴有偏癱。診斷診斷腦血管造影腦血管造影 其特殊表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈床突上段狹窄或閉塞；在基底節(jié)部位纖細(xì)的異常血管網(wǎng)，呈煙霧狀；廣泛的血管吻合，

29、如大腦后動脈與胼周動脈吻合網(wǎng)，頸外動脈與顳動脈吻合。頭部頭部CTCT 可顯示腦梗死、腦萎縮或腦（室）出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。頭部頭部MRIMRI 表現(xiàn)腦梗死、腦軟化、腦出血和腦萎縮。MRA提示腦血管異常，也可見煙霧狀的腦底異常血管網(wǎng)征象。治療治療由于病因不清，尚無特殊治療方法。對腦缺血病人，可給予擴(kuò)張血管劑等治療。病因明確的繼發(fā)性腦底異常血管網(wǎng)，針對病因治療。急性腦內(nèi)出血造成腦壓迫者，應(yīng)緊急手術(shù)清除血腫。單純腦室內(nèi)出血鑄型，可行側(cè)腦室額角穿刺引流。對血腫吸收后繼發(fā)腦積水，可行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。外科治療如顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)、顳?。ɑ蝻D淺動脈）貼敷術(shù)等對再建血運(yùn)，改善神經(jīng)功能損害有幫助。頸

30、上交感神經(jīng)節(jié)切除及頸動脈周圍交感神經(jīng)剝離術(shù)，可促使腦血流量增加。 5 5歲煙霧病患兒術(shù)后半年復(fù)查頸外動脈造影歲煙霧病患兒術(shù)后半年復(fù)查頸外動脈造影顯示頸外動脈向顱內(nèi)供血良好顯示頸外動脈向顱內(nèi)供血良好第四節(jié)第四節(jié) 海綿狀血管畸形海綿狀血管畸形n良性血管性錯構(gòu)瘤良性血管性錯構(gòu)瘤n占中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形的占中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形的5%5%13%13%n可分為散發(fā)型和遺傳型可分為散發(fā)型和遺傳型 海綿狀血管畸形海綿狀血管畸形 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n癲癇發(fā)作：約占癲癇發(fā)作：約占60%n神經(jīng)功能定位癥狀神經(jīng)功能定位癥狀n出血：約占出血：約占20%，通常為腦實質(zhì)內(nèi)出血。，通常為腦實質(zhì)內(nèi)出血。n此類病灶傾向于此類病灶傾

31、向于反復(fù)發(fā)作的少量出血反復(fù)發(fā)作的少量出血n極少出現(xiàn)災(zāi)難性大出血。極少出現(xiàn)災(zāi)難性大出血。n腦積水腦積水n無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)無癥狀偶然發(fā)現(xiàn) 海綿狀血管畸形海綿狀血管畸形 診斷診斷診斷主要依靠腦診斷主要依靠腦CT和和MR，DSA通常為陰性通常為陰性nCT可清楚顯示病變可清楚顯示病變出血出血和和鈣化鈣化，但對于多發(fā)病，但對于多發(fā)病例，可能遺漏很多小的病灶例，可能遺漏很多小的病灶nMR對于診斷具有特異性：對于診斷具有特異性：n在在T1和和T2像上病變呈類圓形混雜信號像上病變呈類圓形混雜信號nT2加權(quán)加權(quán)是最敏感的，可見病變周邊被低信號環(huán)包繞是最敏感的，可見病變周邊被低信號環(huán)包繞（含鐵血黃素沉積）（含鐵血黃素

32、沉積） 海綿狀血管畸形海綿狀血管畸形 治療治療n保守治療：無癥狀、較小及位置表淺保守治療：無癥狀、較小及位置表淺nCT和和MR隨訪：隨訪：n藥物控制癲癇發(fā)作藥物控制癲癇發(fā)作n放射治療：效果存在爭議，多數(shù)意見認(rèn)為放射治療：效果存在爭議，多數(shù)意見認(rèn)為不敏感不敏感 海綿狀血管畸形海綿狀血管畸形 手術(shù)治療手術(shù)治療n導(dǎo)航微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)航微創(chuàng)手術(shù)治療是目前最佳選擇治療是目前最佳選擇n非功能區(qū)的表淺病變非功能區(qū)的表淺病變n病灶反復(fù)出血而逐漸增大或癲癇反復(fù)發(fā)作而藥物病灶反復(fù)出血而逐漸增大或癲癇反復(fù)發(fā)作而藥物控制不滿意控制不滿意n功能區(qū)和腦深部（如腦干）病變，若已有神經(jīng)功功能區(qū)和腦深部（如腦干）病變，若已有神經(jīng)功能

33、障礙能障礙第五節(jié)第五節(jié) 硬腦膜動靜脈瘺硬腦膜動靜脈瘺 (頸動脈頸動脈 海綿竇瘺海綿竇瘺) )硬腦膜動靜脈瘺硬腦膜動靜脈瘺1 病因和發(fā)病機(jī)制 DAVF的病因目前仍無確切定論。 通過文獻(xiàn)報道和臨床觀察，與DAVF發(fā)生相關(guān)的因素:頭顱外傷、局部感染(乳突炎、蝶竇炎)、外科手術(shù)及體內(nèi)雌激素變化(分娩、流產(chǎn)、更年期)等。 “區(qū)域性靜脈高壓”可能是導(dǎo)致DAVF的最終原因。區(qū)域性靜脈高壓可誘發(fā)該靜脈引流區(qū)域動靜脈短路開放和血管改形、重塑，從而導(dǎo)致動靜脈間的直接交通診斷診斷 DSA是診斷DAVF的“金標(biāo)準(zhǔn)” DSA不僅可真實顯示DAVF的供血動脈、瘺口及引流靜脈等，還可進(jìn)一步為治療方法的選擇提供依據(jù)。因此，D

34、SA時要求時相充足、多角度、選擇性、全腦血管造影。時相充足才能準(zhǔn)確了解瘺口引流靜脈與正常引流靜脈的關(guān)系;多角度投照可以準(zhǔn)確判斷痰口的位置和形態(tài);選擇性血管造影可以了解DAVF的具體供血情況，辨別各支供血動脈向瘺口供血的主次，以及是否可以作為血管內(nèi)治療的“入路”等。 DAVF 治 療方法選擇的主要依據(jù)為DAVF的血管構(gòu)筑特點(diǎn)、血流動力學(xué)因素及瘺口位置制定治療方案。1.顱前窩底區(qū)DAVF:多數(shù)情況下，眼動脈都會參與供血而且往往是主要供血動脈之一。血管內(nèi)治療時，眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈誤栓的風(fēng)險較高，而開顱手術(shù)人路方便。因此，此區(qū)DAVF不論其血管構(gòu)筑及血流動力學(xué)如何，都應(yīng)首選開顱手術(shù)。治療治療治療治

35、療2.上矢狀竇區(qū)DAVF:此區(qū)域DAVF靜脈引流多數(shù)直接回流人上矢狀竇，當(dāng)瘺口位于上矢狀竇前1/3時，采用靜脈人路栓塞可以達(dá)到治愈目的；瘺口位于上矢狀竇中后區(qū)，血管內(nèi)治療栓塞靜脈竇的方法顯然不可取，而手術(shù)方法簡單易行，保護(hù)腦組織的正常靜脈回流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。治療治療3.海綿竇區(qū)DAVF:血管內(nèi)治療是首選治療方法。若巖下竇通暢或主要向眼靜脈引流，靜脈入路是最佳選擇；若角靜脈迂曲不太嚴(yán)重，還可選擇面靜脈入路。對于不適合靜脈入路的海綿竇區(qū)DAVF，經(jīng)動脈途徑也可以治愈部分患者，特別是Onyx膠應(yīng)用；對于瘺口小、血流量低、單純頸外動脈供血及臨床癥狀輕微的患者，還可以通過壓迫頸動脈的方法達(dá)到治療目的。

36、治療治療4.幕區(qū)DAVF:往往供血動脈復(fù)雜且向深部靜脈引流，治療較為困難。經(jīng)靜脈途徑血管內(nèi)治療，多數(shù)情況下不能到位，經(jīng)動脈途徑治療多會有殘留，而手術(shù)治療因病變部位深，暴露區(qū)域有限，故僅限于瘺口位于一側(cè)天幕的DAVF;累及雙側(cè)天幕區(qū)的DAVF，不論手術(shù)還是血管內(nèi)治療都會有一定的殘留率，而放射治療可以作為殘留部分的補(bǔ)充治療方法。治療治療5.顱后窩區(qū)(包括小腦表面、橫竇一乙狀竇區(qū)和枕骨大孔區(qū)等)DAVF:由于血管構(gòu)筑多樣，發(fā)生部位多變，靜脈回流多與腦干關(guān)系密切及治療后血流動力學(xué)因素變化大，故治療風(fēng)險較高。治療治療1.手術(shù)治療:是可以治愈DAVF的重要手段之一。單一、局限或瘺口位于靜脈竇側(cè)壁上的DAV

37、F(海綿竇區(qū)DAVF除外)，是手術(shù)治療的基礎(chǔ)條件。過度彌散的“篩狀”瘺口不適合手術(shù)治療。對血流量大的痰口，手術(shù)前可以用栓塞的方法進(jìn)行供血動脈部分閉塞，雖然不能達(dá)到治愈目的，但可以明顯減少術(shù)中出血。治療治療 對于有出血史的DAVF，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH) ,血腫等，一般不主張在急性期內(nèi)實施開顱手術(shù)，可在SAH后1個月或血腫吸收后，在病情平穩(wěn)的條件下實施。對于供血動脈多、血流量大，且引流靜脈主要位于腦深部的DAVF，有時術(shù)后抗凝十分重要。治療治療2.血管內(nèi)治療:是目前治療DAVF最常用的方法n經(jīng)動脈人路治療DAVF:此方法是最早DAVF血管內(nèi)治療的手段之一，過去由于受栓塞材料的限制，對供血動

38、脈復(fù)雜的DAVF，行血管內(nèi)治療時，導(dǎo)管往往不能進(jìn)入瘺口內(nèi)，故經(jīng)動脈途徑常常不能將瘺口完全封閉。 治療治療 現(xiàn)用于臨床的Onyx膠是一種新型液體栓塞材料，具有相對不易粘導(dǎo)管和較高豁滯性、彌散性好、可控性適當(dāng)和可以反復(fù)推注的特點(diǎn)，常用于動靜脈畸形和動靜脈屢栓塞治療。常用劑型有Onyx-18和Onyx-34兩種。治療治療n經(jīng)靜脈途徑:大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，靜脈人路可以治愈DAVF，即微導(dǎo)管通過引流靜脈進(jìn)人瘺口內(nèi)進(jìn)行栓塞，常用于海綿竇區(qū)DAVF的血管內(nèi)治療。栓塞材料多采用彈簧圈(包括可脫式彈簧圈、游離彈簧圈、纖毛彈簧圈等)，這種治療方法安全、確實、并發(fā)癥少，但治療價格較昂貴，并受靜脈引流方式限制。 治療治療

39、 臨床上最常用的靜脈途徑是巖下竇入路，其次是眼靜脈或面靜脈入路，也有經(jīng)皮經(jīng)顱骨靜脈竇穿刺方法的報道。 多數(shù)情況下，靜脈途徑治療DAVF與其供血動脈的多少和方式關(guān)系不大，栓塞治療的部位是瘺口和瘺口的靜脈段。 治療治療3.頸動脈壓迫治療僅對于瘺口小、血流量低、有頸外動脈供血的海綿竇區(qū)DAVF效果較好，而對頸內(nèi)和頸外動脈均參與供血的海綿竇DAVF效果欠佳。4.立體定向放射治療多適于瘺口小、流量低、范圍局限的DAVF的治療，以及手術(shù)或血管內(nèi)治療殘留部分的補(bǔ)充治療。由于放射治療治愈DAVF需時較長(一般為2年)，觀察期間有復(fù)發(fā)的可能。n 頸動脈海綿竇瘺（頸動脈海綿竇瘺（carotid-cavernous

40、 fistulacarotid-cavernous fistula）多因頭部外傷引起，常合并顱底骨折；少數(shù)繼發(fā)于硬腦膜動靜脈畸形(dural arteriovenous malformations)或破裂的海綿竇動脈瘤。 Structures passing through it n其典型表現(xiàn)為其典型表現(xiàn)為“三聯(lián)征三聯(lián)征”n單或雙側(cè)搏動性突眼單或雙側(cè)搏動性突眼n顱內(nèi)雜音和球瞼結(jié)膜充血水腫外翻顱內(nèi)雜音和球瞼結(jié)膜充血水腫外翻n眼球運(yùn)動障礙眼球運(yùn)動障礙nSAH少見。少見。放射狀的結(jié)膜充血放射狀的結(jié)膜充血突眼突眼臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)雜音顱內(nèi)雜音 為連續(xù)如機(jī)器轟鳴般的聲音，心臟收縮時加重，常影響睡眠。

41、用聽診器可在額部和眶部聽到。以指壓患側(cè)頸總動脈，雜音減低或消失。突眼突眼 眼球突出，數(shù)日內(nèi)即非常顯著，后停止進(jìn)展。結(jié)膜常充血水腫，眼瞼充血、腫脹，下瞼結(jié)膜常因水腫而外翻。有時眶部及額部靜脈怒張，并有搏動。如不及時治療，一側(cè)海綿竇瘺經(jīng)海綿間靜脈竇使對側(cè)海綿竇擴(kuò)張，引起雙側(cè)突眼。眼球搏動眼球搏動 因心臟搏動時血液經(jīng)頸內(nèi)動脈傳至擴(kuò)張的眼靜脈所致。在眼球側(cè)方較其前方更易觸知。有時搏動可以看見。以指壓患側(cè)頸總動脈，眼球搏動減弱或消失。10-15%病人無突眼或眼球搏動。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)眼球運(yùn)動障礙眼球運(yùn)動障礙 第、腦神經(jīng)麻痹，患側(cè)眼球運(yùn)動障礙，甚至眼球固定。三叉神經(jīng)三叉神經(jīng) 第一支常被侵犯，引起額部、眼球

42、疼痛和角膜感覺減退。眼底征象眼底征象 視乳頭水腫，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張，靜脈尤甚，有時視網(wǎng)膜出血。病史長者，視神經(jīng)進(jìn)行性萎縮，視力下降甚至失明。自發(fā)性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺自發(fā)性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺 以中年女性多見，妊娠及分娩常為誘因。所形成的瘺多為低流量的，臨床表現(xiàn)較外傷輕。1/3的病人可自愈。 診斷診斷n經(jīng)股動脈插管全腦血管造影：經(jīng)股動脈插管全腦血管造影： 可見頸內(nèi)動脈與海綿竇產(chǎn)生短路，壓迫健側(cè)頸內(nèi)動脈，可發(fā)現(xiàn)瘺口。頸內(nèi)動脈床突上段、大腦中動脈和大腦前動脈不易充盈，而海綿竇、蝶頂竇和眼靜脈等則在動脈期顯影并擴(kuò)張。治療治療 目的在于保護(hù)視力，消除顱內(nèi)雜音，防止腦梗死和鼻出血。1.1.介入神經(jīng)放射治療介入神經(jīng)

43、放射治療：首選。經(jīng)導(dǎo)管將氣囊或彈簧圈等栓塞材料放置在瘺口處，封閉瘺口，可消除頭顱雜音，使眼球回納，恢復(fù)眼球運(yùn)動。對復(fù)發(fā)者可再次治療。2.2.帶線肌瓣頸內(nèi)動脈栓塞術(shù)（又稱放風(fēng)箏法）和開顱帶線肌瓣頸內(nèi)動脈栓塞術(shù)（又稱放風(fēng)箏法）和開顱銅絲導(dǎo)入海綿竇手術(shù)銅絲導(dǎo)入海綿竇手術(shù)，目前臨床已較少應(yīng)用。A和B.右側(cè)頸外動脈造影正位和側(cè)位，示頜內(nèi)動脈腦膜分支供血和左側(cè)海綿竇顯影，C.PVA栓塞后右頸外動脈造影側(cè)位片示頜內(nèi)動脈遠(yuǎn)端及其供血分支閉塞，左側(cè)海綿竇不充盈。 第六節(jié)第六節(jié)高血壓腦出血高血壓腦出血n發(fā)病率：每年發(fā)病率：每年 1215/10萬人萬人n最新的統(tǒng)計資料顯示：最新的統(tǒng)計資料顯示：n腦內(nèi)出血發(fā)病率是蛛網(wǎng)

44、膜下腔出血的兩倍。腦內(nèi)出血發(fā)病率是蛛網(wǎng)膜下腔出血的兩倍。n通常是在運(yùn)動活動中發(fā)病通常是在運(yùn)動活動中發(fā)病n可能與血壓的升高或腦血流量的增加有關(guān)。可能與血壓的升高或腦血流量的增加有關(guān)。 高血壓腦出血高血壓腦出血危險因素危險因素n年齡：年齡：n55歲以上發(fā)病率明顯上升歲以上發(fā)病率明顯上升n年齡每增加年齡每增加10歲，發(fā)病率增加一倍歲，發(fā)病率增加一倍n80歲以上者是歲以上者是70歲以上者發(fā)病率的歲以上者發(fā)病率的25倍倍n性別：男性多發(fā)于女性性別：男性多發(fā)于女性n既往發(fā)作過腦血管意外者（任何類型）危險性既往發(fā)作過腦血管意外者（任何類型）危險性升至升至23：1n與飲酒量有關(guān)：中、重度酗酒及長期飲酒明顯與飲

45、酒量有關(guān)：中、重度酗酒及長期飲酒明顯增加出血危險性增加出血危險性 n血腫部位血腫部位n基底節(jié)是最常見的血腫部位，約占基底節(jié)是最常見的血腫部位，約占50%n其次是丘腦（其次是丘腦（15%）、橋腦（）、橋腦（10%15%）、）、小腦（小腦（10%）、大腦皮質(zhì)（）、大腦皮質(zhì)（10%20%）和腦）和腦干（干（1%6%）n易出血的動脈：易出血的動脈：n豆紋動脈豆紋動脈：殼核出血的常見供血動脈（可能繼：殼核出血的常見供血動脈（可能繼發(fā)于發(fā)于Charcot-Bouchard動脈瘤）動脈瘤）n丘腦穿動脈丘腦穿動脈n基底動脈的中線旁分支基底動脈的中線旁分支 高血壓腦出血高血壓腦出血高血壓腦出血高血壓腦出血臨床表

46、現(xiàn)臨床表現(xiàn)n劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙等癥狀劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識障礙等癥狀n經(jīng)過幾分鐘至幾小時的平穩(wěn)期后，經(jīng)過幾分鐘至幾小時的平穩(wěn)期后，進(jìn)行性加重進(jìn)行性加重n殼核出血：對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時昏迷殼核出血：對側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時昏迷n丘腦出血：對側(cè)半身感覺障礙，合并內(nèi)囊出血可偏丘腦出血：對側(cè)半身感覺障礙，合并內(nèi)囊出血可偏癱。腦脊液循環(huán)受阻可出現(xiàn)癱。腦脊液循環(huán)受阻可出現(xiàn)腦積水腦積水。較小的血腫常。較小的血腫常導(dǎo)致永久性殘疾導(dǎo)致永久性殘疾n小腦出血：由于對腦干的直接壓迫，先出現(xiàn)昏迷而小腦出血：由于對腦干的直接壓迫，先出現(xiàn)昏迷而不是偏癱，與幕上病變不同不是偏癱，與幕上病變不同n腦葉出血：

47、相應(yīng)癥狀腦葉出血：相應(yīng)癥狀 高血壓腦出血高血壓腦出血診斷診斷nCT掃描可以快速且清楚顯示出血灶掃描可以快速且清楚顯示出血灶nMRI掃描：不作為首選檢查掃描：不作為首選檢查不同部位出血急性期改變不同部位出血急性期改變 高血壓腦出血高血壓腦出血治療原則治療原則n早期控制血壓，避免下降過快早期控制血壓，避免下降過快n凝血功能檢查，止血藥物凝血功能檢查，止血藥物 ，VII因子因子 n抗血管痙攣治療：鈣離子拮抗劑抗血管痙攣治療：鈣離子拮抗劑n腦水腫腦水腫n昏迷病人的呼吸管理昏迷病人的呼吸管理n顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測n水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持 高血壓腦出血高血壓腦出血外科治療外科治療n降

48、低再出血、水腫或由于血腫的占位效降低再出血、水腫或由于血腫的占位效應(yīng)導(dǎo)致的壞死引起的致殘率應(yīng)導(dǎo)致的壞死引起的致殘率n盡可能能改善神經(jīng)功能盡可能能改善神經(jīng)功能n決定是否采取外科治療措施需考慮：決定是否采取外科治療措施需考慮：n患者具體神經(jīng)功能情況患者具體神經(jīng)功能情況n出血多少和部位出血多少和部位n患者年齡患者年齡n患者本人和家庭對疾病的關(guān)注程度患者本人和家庭對疾病的關(guān)注程度 高血壓腦出血高血壓腦出血外科治療指征外科治療指征n適應(yīng)癥適應(yīng)癥：n年齡因素：年齡因素：50歲歲n病變導(dǎo)致持續(xù)顱內(nèi)壓增高，明顯占位效應(yīng)和水腫，病變導(dǎo)致持續(xù)顱內(nèi)壓增高，明顯占位效應(yīng)和水腫，中線移位，早期腦疝跡象中線移位，早期腦疝

49、跡象n時機(jī)：癥狀出現(xiàn)或惡化后時機(jī)：癥狀出現(xiàn)或惡化后4小時內(nèi)手術(shù)效果較好小時內(nèi)手術(shù)效果較好n體積：幕上超過體積：幕上超過30ml，幕下超過，幕下超過10mln非適應(yīng)癥非適應(yīng)癥n如果腦干生理反射消失，四肢弛緩性癱瘓，不適合如果腦干生理反射消失，四肢弛緩性癱瘓，不適合手術(shù)手術(shù)n基底節(jié)（殼核）或丘腦出血：基底節(jié)（殼核）或丘腦出血：外科治療并不比內(nèi)科外科治療并不比內(nèi)科治療有明顯益處，預(yù)后不好治療有明顯益處，預(yù)后不好高血壓腦出血高血壓腦出血手術(shù)方法手術(shù)方法n開顱清除血腫：大骨瓣開顱、微創(chuàng)顯微外科手開顱清除血腫：大骨瓣開顱、微創(chuàng)顯微外科手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)n原則：清除血腫、徹底止血、原

50、則：清除血腫、徹底止血、盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷n穿刺血腫碎吸術(shù)：立體定向輔助定位，血腫碎穿刺血腫碎吸術(shù)：立體定向輔助定位，血腫碎吸后引流，適用于吸后引流，適用于不能耐受開顱手術(shù)的病例不能耐受開顱手術(shù)的病例第七節(jié)第七節(jié) 腦卒中（缺血性）的外腦卒中（缺血性）的外科治療科治療 缺血性腦卒中缺血性腦卒中 n可由頸內(nèi)動脈和椎動脈閉塞和狹窄引起。年齡多在40歲以上，男性較女性多。主要原因是動脈粥樣硬化。n膠原性疾病或動脈炎引起的動脈內(nèi)膜增生和肥厚，頸動脈外傷，腫瘤壓迫頸動脈，小兒頸部淋巴結(jié)炎和扁桃體炎伴發(fā)的頸動脈血栓，以及先天頸動脈扭曲等，均可引起頸內(nèi)動脈狹窄和閉塞。n頸椎骨質(zhì)增生或顱底陷入

51、壓迫椎動脈，也可造成椎動脈缺血。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 根據(jù)腦動脈狹窄和閉塞后，神經(jīng)功能障礙的輕重和癥狀持續(xù)時間，分為三種類型： 1.1.短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic transient ischemic attack, TIAattack, TIA） 2.2.可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（reversible reversible ischemic neurological deficit,RINDischemic neurological deficit,RIND） 3.3.完全性卒中（完全性卒中（complete stroke

52、, CScomplete stroke, CS）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n短暫性腦缺血發(fā)作（短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, transient ischemic attack, TIATIA） 頸內(nèi)動脈缺血表現(xiàn)為，突然肢體運(yùn)動和感覺障礙、失語，單眼短暫失明等，少有意識障礙。椎動脈缺血表現(xiàn)為，眩暈、耳鳴、聽力障礙、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)和吞咽困難等。癥狀持續(xù)時間短，可反復(fù)發(fā)作，甚至一天數(shù)次或數(shù)十次。可自行緩解，不留后遺癥。腦內(nèi)無明顯梗死灶。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（reversible ischemic reversible i

53、schemic neurological deficit,RINDneurological deficit,RIND） 與TIA基本相同，但神經(jīng)功能障礙持續(xù)時間超過24小時，有的病人可達(dá)數(shù)天或數(shù)十天，最后逐漸完全恢復(fù)。腦部可有小的梗死灶，大部分為可逆性病變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n完全性卒中（完全性卒中（complete stroke, CScomplete stroke, CS） 癥狀較TIA和RIND嚴(yán)重，不斷惡化，常有意識障礙。腦部出現(xiàn)明顯的梗死灶。神經(jīng)功能障礙長期不能恢復(fù)，完全性卒中又可分為輕、中、重三型。診斷診斷n腦血管造影腦血管造影 顯示不同部位腦動脈狹窄、閉塞或扭曲。頸動脈起始段狹窄時

54、，造影攝片時應(yīng)將頸部包含在內(nèi)。n頭部頭部CTCT和和MRIMRI 急性腦缺血發(fā)作24-48小時后，CT可顯示缺血病灶。MRA提示動脈系統(tǒng)的狹窄和閉塞。n頸動脈頸動脈B B型超聲檢查和經(jīng)顱多普勒超聲探測型超聲檢查和經(jīng)顱多普勒超聲探測 可作為診斷頸內(nèi)動脈起始段和顱內(nèi)動脈狹窄、閉塞的篩選手段。n腦血流量測定腦血流量測定 133氙（133Xe）清除法局部腦血流測定，可顯示不對稱性腦灌注，提示局部腦缺血病變。 nDSA屬于創(chuàng)傷性檢查，但仍是目前的金標(biāo)準(zhǔn)屬于創(chuàng)傷性檢查，但仍是目前的金標(biāo)準(zhǔn)n了解頸動脈狹窄的部位、程度以及側(cè)支循環(huán)的了解頸動脈狹窄的部位、程度以及側(cè)支循環(huán)的代償情況代償情況外科治療外科治療n頸動

55、脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）：）：n目前公認(rèn)有效的治療方法目前公認(rèn)有效的治療方法n手術(shù)指征手術(shù)指征n頸內(nèi)動脈顱外段嚴(yán)重狹窄：頸內(nèi)動脈顱外段嚴(yán)重狹窄：對于癥狀性狹窄病人（對于癥狀性狹窄病人（TIA或卒中），狹窄大于或卒中），狹窄大于50時療效肯定時療效肯定無癥狀，狹窄大于無癥狀，狹窄大于60或動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定或動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定n狹窄部位在下頜角以下，手術(shù)可及者狹窄部位在下頜角以下，手術(shù)可及者n 完全閉塞完全閉塞24小時以內(nèi)，可考慮手術(shù)小時以內(nèi)，可考慮手術(shù)n閉塞超過閉塞超過2448小時，已發(fā)生腦軟化者，不宜手術(shù)小時，已發(fā)生腦軟化者，不宜手術(shù)n術(shù)中監(jiān)測：術(shù)中監(jiān)測：TCD、腦電

56、圖等、腦電圖等n頸動脈擴(kuò)張支架成形術(shù)（頸動脈擴(kuò)張支架成形術(shù)（carotid stenting，CAS）n大規(guī)模的前瞻性研究大規(guī)模的前瞻性研究A.遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究外科治療外科治療n顱外顱外- -顱內(nèi)動脈吻合術(shù)顱內(nèi)動脈吻合術(shù) 對預(yù)防TIA發(fā)作效果較好?？蛇x用顳淺動脈-大腦中動脈吻合，枕動脈-小腦后下動脈吻合，枕動脈-大腦后動脈吻合術(shù)等。CEACEA示意圖示意圖左側(cè)大腦中動脈血栓形成、 溶栓后殘余狹窄、 支架后血管恢復(fù)基底動脈血栓形成、溶栓后殘余狹窄、支架后血管恢復(fù)基底動脈血栓形成、溶栓后殘余狹窄、支架后血管恢復(fù)第八節(jié)第八節(jié) 顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血

57、栓形成顱內(nèi)靜脈竇腦靜脈血栓顱內(nèi)靜脈竇腦靜脈血栓是一種特殊類型的腦血管疾病。發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率較高。致病原因多.臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。隨著尸檢研究，臨床總結(jié)，特別是影像學(xué)技術(shù)如CT、DSA、MRI等的發(fā)展和應(yīng)用，目前對本病的診斷率已大大提高。及早診斷，積極治療，降低死亡率，改善預(yù)后。 腦靜脈系統(tǒng)腦靜脈系統(tǒng)包括靜脈竇靜脈竇和和腦靜脈腦靜脈。 大腦靜脈系統(tǒng)血栓大腦靜脈系統(tǒng)血栓形成可源于靜脈竇、深部腦靜脈或皮層靜脈內(nèi)血栓形成。其中最常見最常見的是靜脈竇血栓形成的是靜脈竇血栓形成。 單純大腦淺靜脈及大腦深靜脈血栓形成少見，且多伴發(fā)于靜脈竇血栓形成。 部分患者為多條硬膜竇同時受累，無單純大腦淺

58、靜脈或深靜脈受累者。 功能功能 n引流腦脊液 400500ml/d大部分通過靜脈竇回收入血液。n將腦內(nèi)靜脈血引流到頸內(nèi)靜脈的通路。 由此可知靜脈竇的通暢與否，是維持腦正常血液和腦脊液循環(huán)的重要保證，故靜脈竇發(fā)生病變，常導(dǎo)致靜脈回流受阻，腦脊液循環(huán)不良，產(chǎn)生一系列臨床癥狀。 特點(diǎn)特點(diǎn) n竇壁內(nèi)無平滑肌細(xì)胞，故竇壁不能收縮。n壁內(nèi)無瓣膜結(jié)構(gòu)，僅覆蓋一層內(nèi)皮細(xì)胞。后上組： 上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、 竇匯、 橫竇、枕竇前下組： 海綿竇、巖上下竇、蝶頂竇、邊緣竇等。 病因病因 感染性（繼發(fā)性）： 常見部位：橫竇和海綿竇。 頜面部感染海綿竇 慢性中耳炎同側(cè)橫竇 非感染性（原發(fā)性）： 常見妊娠和圍產(chǎn)期、口

59、服避孕藥、高凝血狀態(tài)或DIC、紅細(xì)胞增多癥、重度貧血、顱腦外傷、先天或后天心臟病等。 常見部位：上矢狀竇,與其本身的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)與其本身的解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān) A 橫隔小梁解剖結(jié)構(gòu)。 B 大腦上靜脈分支的走行由后向前紆曲 緩慢注入上矢狀竇，其血流方向與竇內(nèi)由前向后的血流方向正相反。 C 上矢狀竇內(nèi)凹凸不平。 特發(fā)性腦靜脈竇血栓形成 有25的腦靜脈竇血栓形成病因不明。 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 腦靜脈竇血栓形成的可能機(jī)理為： 1 高凝狀態(tài) 2 纖溶活性降低 3 循環(huán)減少 4 血管內(nèi)皮損傷 5 其它疾病或未知的機(jī)制 孕產(chǎn)期腦靜脈竇血栓形成常發(fā)生于產(chǎn)后，少數(shù)發(fā)生于分娩時。產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病者為多數(shù) 。這與血液高

60、凝狀態(tài)有關(guān)。 妊娠期：纖維蛋白原增加，凝血因子增多，血小板數(shù)目及粘附性增高，使血液呈高凝狀態(tài)。產(chǎn)褥期：主要原因是分娩時血液濃縮呈高凝狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，因各種病理因素如大量排汗，使血容量減少，血液更加粘稠，增加了血栓形成的不良因素。 病理病理 1暗紅色的血凝塊 ;2竇壁可壞死 ;3 腦水腫;4 皮層及皮層下出血,白質(zhì)出血性壞死;5 存活者可再通，但梗死區(qū)可形成軟化灶和囊腔。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 缺乏特異性。主要取決于靜脈竇阻塞的部位、數(shù)量、血栓形成的速度等。 顱高壓癥候： 如頭痛、嘔吐、視物模糊、黑蒙、視乳頭水腫。甚至出現(xiàn)意識障礙、昏迷、死亡； 局灶性神經(jīng)功能受損： 如肢體無力、偏癱、腦膜刺激征、癲