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第 PAGE3 頁 共 NUMPAGES3 頁企業(yè)職工傷亡事故調查報告書企業(yè)職工傷亡事故分類標準企業(yè)職工傷亡事故調查報告書 1企業(yè)詳細名稱: 地址: 電話: 2經(jīng)濟類型 國民經(jīng)濟行業(yè): 隸屬關系到 直接主管部門: 3事故發(fā)生時間: 年 月 日 班 時 分 4事故地點: 5事故類別: 6事故原因: 其中直接原因: 7事故嚴重級別: 8:傷亡人員情況:死亡 人、重傷 人、輕傷 人 姓名 性別 年齡 文化 程度 用工 形式 工種 級別 本工種 工齡 安全教育 情況 傷害部位 傷 害 程 度 損失工作日 死 亡 者 死 亡 原 因 備 注 9本次事故損失工作日總數(shù): 10本次事故經(jīng)濟損失(元): 其中直接經(jīng)濟損失(元): 11事故詳細經(jīng)過:(第 頁至第 頁)12事故原因分析p :(1.直接原因 2.間接原因 3.主要原因)(見第 頁至第 頁) 13.預防事故重復發(fā)生的措施: (見第 頁至第 頁) 14.事故責任分析p 和對責任者處理的意見: (見第 頁至第 頁) 15.附件(事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、現(xiàn)場示意圖、技術鑒定資料、 死者死亡證、有關管理制度及操作規(guī)程、有關人員調查筆錄與資料)(見第 頁至第 頁)16參加調查人員: 單位、職稱及職務: 組 長: 單 位: 副組長: 單 位: 組 員: 單 位: 負責

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