腹膜透析充分性評估及標(biāo)準(zhǔn)及PET實(shí)驗(yàn)（課堂PPT）

1、.1.2腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加體力恢腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加體力恢復(fù)、慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分。復(fù)、慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分。透析劑量足夠或透析劑量滿意，達(dá)到此透析劑量時(shí)患透析劑量足夠或透析劑量滿意，達(dá)到此透析劑量時(shí)患者死亡率和發(fā)病率不會(huì)增加，再增加透析劑量死亡率者死亡率和發(fā)病率不會(huì)增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會(huì)下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)和發(fā)病率也不會(huì)下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會(huì)增高。病率卻會(huì)增高。何謂何謂腹膜透析充分？腹膜透析充分？目前公認(rèn)的目前公認(rèn)的CAPD透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為透析充分性標(biāo)準(zhǔn)為 ：尿素

2、清除指數(shù)：尿素清除指數(shù)：Kt/V1.7每周肌酐清除率：每周肌酐清除率：Ccr50L/1.73m2 臨床上不能采用單一指標(biāo)評估透析充分性，臨床上不能采用單一指標(biāo)評估透析充分性，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、溶質(zhì)清除和液體平衡狀況應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、溶質(zhì)清除和液體平衡狀況等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。項(xiàng)目項(xiàng)目充分性標(biāo)準(zhǔn)充分性標(biāo)準(zhǔn)綜合評估綜合評估毒素蓄積癥狀食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀，可維持較好的生活能力。內(nèi)環(huán)境平衡無明顯代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。鈣磷乘積維持在2.824.44（mmol 2 /L 2 ）； iPTH維持在150300 pgmL。容量狀態(tài)處于正常容量狀態(tài)

3、，無容量依賴性高血壓、心衰、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現(xiàn)，干體重穩(wěn)定。營養(yǎng)狀況血清白蛋白35g/L，主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）正常，無明顯貧血。溶質(zhì)清除溶質(zhì)清除尿素清除指數(shù)（Kt/Vurea）每周總KtVurea1.7 肌酐清除率（Ccr）每周Ccr50L/1.73m2.6有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。不安腿綜合征等。有無水鈉潴留所導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常：有無水鈉潴留所導(dǎo)致相關(guān)臨床表現(xiàn)或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫(yī)療單位

4、可以進(jìn)行生物電阻抗分析有條件的醫(yī)療單位可以進(jìn)行生物電阻抗分析（BIABIA）。原則上患者應(yīng)處于容量平衡的狀態(tài)。）。原則上患者應(yīng)處于容量平衡的狀態(tài)。酸堿、電解質(zhì)平衡；鈣磷代謝平衡。酸堿、電解質(zhì)平衡；鈣磷代謝平衡。.8生化檢測：生化檢測：透析開始后第透析開始后第1 1個(gè)月和以后每個(gè)月和以后每6 6個(gè)月測個(gè)月測定定1 1次血清白蛋白、前白蛋白、每次血清白蛋白、前白蛋白、每1 13 3個(gè)月檢測個(gè)月檢測紅細(xì)胞和血紅蛋白。紅細(xì)胞和血紅蛋白。當(dāng)血清白蛋白當(dāng)血清白蛋白 35g/L35g/L或前白蛋白或前白蛋白300 mg/L300 mg/L，應(yīng)注意存在營養(yǎng)不良。應(yīng)注意存在營養(yǎng)不良。 由于血清白蛋白和前白蛋白為

5、急性相反應(yīng)蛋白，與炎癥密切由于血清白蛋白和前白蛋白為急性相反應(yīng)蛋白，與炎癥密切相關(guān)，因此在營養(yǎng)評估時(shí)應(yīng)排除是否存在炎癥相關(guān)，因此在營養(yǎng)評估時(shí)應(yīng)排除是否存在炎癥。主觀綜合性營養(yǎng)評估主觀綜合性營養(yǎng)評估 （SGA CANUSA study ）內(nèi)容內(nèi)容嚴(yán)重嚴(yán)重輕輕-中度中度正常正常1體重變化：體重變化： 6月以來的體重月以來的體重= kg 2周以來體重下降周以來體重下降%：（：（10%，重度），重度）1 23 4 56 72飲食變化：飲食變化： 有無飲食限制有無飲食限制 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 類型：接近固體類型：接近固體 流食流食 低熱量液體低熱量液體 絕食絕食1 23 4 56 73皮下脂肪厚度皮下脂肪

6、厚度1 23 4 56 74肌肉消耗程度肌肉消耗程度1 23 4 56 7主觀綜合性營養(yǎng)評估（主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）改良后的改良后的SGA （4項(xiàng)項(xiàng)7分模式）：分模式）：4項(xiàng)項(xiàng)體重、飲食、皮下脂肪、肌肉重量體重、飲食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分級(jí)分：分級(jí)A 營養(yǎng)良好：營養(yǎng)良好： 評分以評分以6、7分為主或近期有明顯變化分為主或近期有明顯變化B 輕中度營養(yǎng)不良：評分以輕中度營養(yǎng)不良：評分以35分為主分為主C 嚴(yán)重營養(yǎng)不良：評分以嚴(yán)重營養(yǎng)不良：評分以12分為主分為主簡便、有效、簡便、有效、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)透析開始后第透析開始后第1個(gè)月和以后每個(gè)月和以后每6個(gè)月評估個(gè)月評估1次次標(biāo)準(zhǔn)化的蛋

7、白氮呈現(xiàn)率（標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白氮呈現(xiàn)率（nPNA）：反映患者每天蛋白質(zhì)的攝入）：反映患者每天蛋白質(zhì)的攝入量，目標(biāo)值量，目標(biāo)值1.0g/kg/d。每。每36個(gè)月檢測一次。個(gè)月檢測一次。標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（標(biāo)準(zhǔn)化的蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR）和每日蛋白質(zhì)攝入）和每日蛋白質(zhì)攝入(DPI) nPCR g(kg.d) = 10.76(尿素氮生成率尿素氮生成率+1.46)/理想體重理想體重 DPI應(yīng)達(dá)到應(yīng)達(dá)到1.0-1.2g/kg/d 人體測量人體測量 ：體重、皮膚皺褶厚度、上臂周徑及雙能量體重、皮膚皺褶厚度、上臂周徑及雙能量X線吸收法、線吸收法、生物電阻抗分析等新型測定法。生物電阻抗分析等新型測定法。7

8、ureaVureaUUPKrT Vurea0.6（男性）0.55（女性）體重7ureaVureaDDPKpT Vurea0.6（男性）0.55（女性）體重KrpT Vurea KrT Vurea KpT Vurea殘腎腹膜總尿素清除指數(shù)尿素清除指數(shù) K代表溶質(zhì)清除率、T代表治療時(shí)間、V代表溶質(zhì)分布容積。KT代表透析時(shí)間內(nèi)的尿素清除量。(7) (7)2CrureaVVCrurearcrUUUUPPC7CrpcrVCrDCDP殘腎腹膜總肌酐清除率肌酐清除率( L/W)CrCrcrpcrCC總總 Kt/V 和總和總 Ccr 的測定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀的測定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（例如，穩(wěn)

9、定的體重、穩(wěn)定的尿素氮和肌酐濃度）時(shí)態(tài)（例如，穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素氮和肌酐濃度）時(shí)進(jìn)行，并且在腹膜炎治愈至少進(jìn)行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。周以后。溶質(zhì)清除狀況的評估時(shí)機(jī)溶質(zhì)清除狀況的評估時(shí)機(jī): 建議在開始透析后每建議在開始透析后每6個(gè)月測定個(gè)月測定1次總次總 Kt/V 和總和總 Ccr。.15殘余腎功能減退殘余腎功能減退腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)特性改變腹膜交換面積減少腹膜交換面積減少腹膜透析液存留腹腔時(shí)間過短腹膜透析液存留腹腔時(shí)間過短有效透析時(shí)間過短有效透析時(shí)間過短透析劑量不足透析劑量不足.18并根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)整透析劑量。并根據(jù)患者殘余腎功能和腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性調(diào)

10、整透析劑量。在制定初始腹膜透析處方時(shí)，要根據(jù)患者的：在制定初始腹膜透析處方時(shí)，要根據(jù)患者的：體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用體型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣、應(yīng)用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性制定個(gè)體化透析方案個(gè)體化透析方案。 一旦出現(xiàn)殘余腎功能改變，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整透析處方。一旦出現(xiàn)殘余腎功能改變，應(yīng)相應(yīng)調(diào)整透析處方。 殘腎殘腎 GFR為為1mL/min時(shí)時(shí),約等于每周肌酐清除率約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護(hù)殘余腎功能對腹膜透析患者的長期預(yù)后因此，保護(hù)殘余腎功能對腹膜透析患者的長期預(yù)后具有重要的影響。具

11、有重要的影響。 根據(jù)病人容量負(fù)荷情況及時(shí)調(diào)整方案，勿長期使用根據(jù)病人容量負(fù)荷情況及時(shí)調(diào)整方案，勿長期使用 高滲透析液追求過分超濾高滲透析液追求過分超濾禁用腎毒性藥物禁用腎毒性藥物及時(shí)控制各種感染及時(shí)控制各種感染ACEI、ARB類藥物及他汀類藥物對類藥物及他汀類藥物對RRF的保護(hù)作用的保護(hù)作用復(fù)方復(fù)方-酮酸片對殘腎功能有保護(hù)作用酮酸片對殘腎功能有保護(hù)作用使用生物相容性高的透析液使用生物相容性高的透析液腹膜平衡試驗(yàn)（腹膜平衡試驗(yàn)（PETPET）的測定）的測定標(biāo)本采集標(biāo)本采集 前一天常規(guī)行前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透液腹透液2L夜間存腹夜間存腹8-12小時(shí)。小時(shí)。準(zhǔn)備準(zhǔn)備2.5%腹透液腹透液2

12、L，加溫至體溫。，加溫至體溫?；颊呷∽唬诨颊呷∽?，在20分鐘內(nèi)引流出前夜保留分鐘內(nèi)引流出前夜保留8-12小時(shí)透析液，測定小時(shí)透析液，測定其引流量。其引流量?；颊呷⊙雠P位，將患者取仰臥位，將2L 2.5%的腹透液以每分鐘的腹透液以每分鐘 200ml的速度灌入的速度灌入腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為腹腔內(nèi)，記錄灌入完畢的時(shí)間，并以此定為0時(shí)。在透析液灌入時(shí)。在透析液灌入每隔每隔400ml時(shí)，囑病人左右翻身，時(shí)，囑病人左右翻身，變換體位變換體位。在透析液腹腔保留在透析液腹腔保留0小時(shí)小時(shí)和和2小時(shí)小時(shí)時(shí)，收集透析液標(biāo)本：時(shí)，收集透析液標(biāo)本：從腹腔內(nèi)引流出從腹腔內(nèi)引流出200ml透析液，

13、搖動(dòng)透析液，搖動(dòng)2-3次。次。消毒加藥口。消毒加藥口。用注射器再抽出用注射器再抽出10ml透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的將剩余的190ml灌回腹腔。灌回腹腔。留存標(biāo)本并作標(biāo)記。留存標(biāo)本并作標(biāo)記。腹膜平衡試驗(yàn)（腹膜平衡試驗(yàn)（PETPET）的測定）的測定標(biāo)本采集標(biāo)本采集 腹腔保留腹腔保留2小時(shí)小時(shí)時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本，測定血糖和肌酐。時(shí)，同時(shí)抽取血標(biāo)本，測定血糖和肌酐。腹腔保留腹腔保留4小時(shí)小時(shí)后，病人取坐位，在后，病人取坐位，在20分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)分鐘內(nèi)將腹腔內(nèi)透析液全部引流出來。透析液全部引流出來。搖動(dòng)腹透袋搖動(dòng)腹透袋2-3次，抽出透析液次，抽出透析液10ml

14、，測定葡萄糖和肌，測定葡萄糖和肌酐濃度。酐濃度。測定引流量。測定引流量。腹膜平衡試驗(yàn)（腹膜平衡試驗(yàn)（PETPET）的測定）的測定標(biāo)本采集標(biāo)本采集 測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹透液測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹透液肌酐濃度時(shí)，由于受透析液內(nèi)葡萄糖的干擾，最好肌酐濃度時(shí)，由于受透析液內(nèi)葡萄糖的干擾，最好采用采用肌酐矯正因子進(jìn)行矯正肌酐矯正因子進(jìn)行矯正。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室最好有自己的矯正。每個(gè)實(shí)驗(yàn)室最好有自己的矯正因子。因子。矯正肌酐矯正肌酐(mg/dl)=肌酐肌酐(mg/dl)葡萄糖葡萄糖矯正因子矯正因子(mg/dl)肌酐校正因子肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐新鮮腹透液

15、肌酐(mg/dl)/葡萄糖葡萄糖(mg/dl)腹膜平衡試驗(yàn)（腹膜平衡試驗(yàn)（PETPET）的測定）的測定標(biāo)本檢測標(biāo)本檢測 .26計(jì)算計(jì)算0、2、4小時(shí)透析液與血液中肌酐的濃度比值。小時(shí)透析液與血液中肌酐的濃度比值。計(jì)算計(jì)算2、4小時(shí)與小時(shí)與0小時(shí)透析液中葡萄糖濃度的比值。小時(shí)透析液中葡萄糖濃度的比值。 腹膜平衡試驗(yàn)（腹膜平衡試驗(yàn)（PETPET）的測定）的測定計(jì)算和結(jié)果評估計(jì)算和結(jié)果評估 .27D/Pcr = 0、2、4小時(shí)透析液矯正肌酐值小時(shí)透析液矯正肌酐值/血肌酐校正值血肌酐校正值測定點(diǎn)測定點(diǎn) A（0小時(shí)）小時(shí)）= Dcr1/Pcr測定點(diǎn)測定點(diǎn) B（2小時(shí)）小時(shí)）= Dcr2/Pcr測定點(diǎn)測定

16、點(diǎn) C（4小時(shí)）小時(shí)）= Dcr3/Pcr腹膜平衡試驗(yàn)（腹膜平衡試驗(yàn)（PETPET）的測定）的測定計(jì)算和結(jié)果評估計(jì)算和結(jié)果評估 其中，其中，Dcr為透析液中矯正肌酐值；為透析液中矯正肌酐值；Pcr為血肌酐濃度。為血肌酐濃度。.28D/D0 = 2、4小時(shí)透析液葡萄糖含量小時(shí)透析液葡萄糖含量/0小時(shí)透析液葡萄糖含量小時(shí)透析液葡萄糖含量測定點(diǎn)測定點(diǎn) D（0小時(shí)）小時(shí)）= PET1/ PET1測定點(diǎn)測定點(diǎn) E（2小時(shí)）小時(shí)）= PET2/ PET1測定點(diǎn)測定點(diǎn) F（4小時(shí)）小時(shí)）= PET3/ PET1腹膜平衡試驗(yàn)（腹膜平衡試驗(yàn)（PETPET）的測定）的測定計(jì)算和結(jié)果評估計(jì)算和結(jié)果評估 其中，其中，

17、PET代表透析液中葡萄糖的濃度。代表透析液中葡萄糖的濃度。.29高轉(zhuǎn)運(yùn)高轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn)根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)（根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)（PETPET）分為四種類型：）分為四種類型： 高平均轉(zhuǎn)運(yùn)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn)不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與透析方式的選擇不同腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能與透析方式的選擇 腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型CAPD效果測定效果測定透析方式選擇透析方式選擇超濾率超濾率清除率清除率高轉(zhuǎn)運(yùn)高轉(zhuǎn)運(yùn)差差充分充分APDNIPDDAPD高平均轉(zhuǎn)運(yùn)高平均轉(zhuǎn)運(yùn)充分充分充分充分CAPDCCPD均值均值好好充分充分標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)CAPD或或CCPD低平均轉(zhuǎn)運(yùn)低平均轉(zhuǎn)運(yùn)好好不充分不充分CCPDCAPD RRF丟失時(shí)宜大劑量丟失時(shí)宜

18、大劑量CAPD低轉(zhuǎn)運(yùn)低轉(zhuǎn)運(yùn)非常好非常好不充分不充分大劑量大劑量CAPD或血液透析或血液透析.31透析開始透析開始4周后周后應(yīng)行應(yīng)行PET試驗(yàn)，作為患者的基礎(chǔ)值，試驗(yàn)，作為患者的基礎(chǔ)值，以后每以后每6個(gè)月復(fù)查一次個(gè)月復(fù)查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查如臨床懷疑腹膜功能改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查PET；腹膜；腹膜炎患者應(yīng)在炎癥控制炎患者應(yīng)在炎癥控制1個(gè)月以后才可行個(gè)月以后才可行PET檢查。檢查。.32如患者透析依從性差如患者透析依從性差透析處方不適當(dāng)透析處方不適當(dāng)對體內(nèi)容量評估不正確對體內(nèi)容量評估不正確出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透

19、析液滲漏）仔細(xì)尋找導(dǎo)致透析不充分的可能原因：仔細(xì)尋找導(dǎo)致透析不充分的可能原因：1 1、增加透析液總劑量、增加透析液總劑量大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)大部分患者采用標(biāo)準(zhǔn)CAPD可達(dá)到充分透析可達(dá)到充分透析體表面積較大或殘腎功能完全喪失的體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD 患者則患者則可能會(huì)出現(xiàn)透析不充分?？赡軙?huì)出現(xiàn)透析不充分。通過增加交換次數(shù)以增加透析劑量，患者的通過增加交換次數(shù)以增加透析劑量，患者的Kt/V urea及及Ccr可增加?？稍黾?。 2 2、增加透析液容量、增加透析液容量腹腔內(nèi)腹透液容量增加時(shí)，與腹膜的接觸面積增大，腹腔內(nèi)腹透液容量增加時(shí)，與腹膜的接觸面積增大，有助于溶質(zhì)交換，是增加溶質(zhì)

20、清除的有效方法，有助有助于溶質(zhì)交換，是增加溶質(zhì)清除的有效方法，有助于患者達(dá)到充分透析。于患者達(dá)到充分透析。2 2、增加透析液容量、增加透析液容量維持透析液和血液之間的葡萄糖濃度梯度，可增加透析時(shí)的維持透析液和血液之間的葡萄糖濃度梯度，可增加透析時(shí)的凈超濾量，應(yīng)注意的是當(dāng)透析容量增加時(shí)，葡萄糖的吸收總凈超濾量，應(yīng)注意的是當(dāng)透析容量增加時(shí)，葡萄糖的吸收總量增加，糖尿病及冠心病患者應(yīng)注意。量增加，糖尿病及冠心病患者應(yīng)注意。透析液容量增加時(shí)，腹內(nèi)壓增加，腹疝發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。透析液容量增加時(shí)，腹內(nèi)壓增加，腹疝發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。 3 3、調(diào)整透析方式、調(diào)整透析方式透析液容量和透析劑量是調(diào)整透析處方的兩個(gè)重要變量。透析液容量和透析劑量是調(diào)整透析處方的兩個(gè)重要變量。為達(dá)到理想透析，根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)，可選擇不同透析為達(dá)到理想透析，根據(jù)腹膜平衡試驗(yàn)，可選擇不同透析 方式。方式。采用自動(dòng)化腹膜透析（采用自動(dòng)化腹膜透析（APD）者越來越多。對于部分）者越來越多。對于部分 CAPD透析不充分者，可采用透析不充分者，可采用APD，以達(dá)到透析充分。，以達(dá)到透析充分。1 1、防止超濾功能喪失、防止超濾功能喪失 盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液盡量少使用高滲腹膜透析液盡量少使用高滲腹膜