全脊髓麻醉一例學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1全脊髓麻醉一例全脊髓麻醉一例第一頁，編輯于星期一：十五點 十六分。李某，男性，48歲，68.6kg，187cm腰痛4+年，加重伴右下肢放射痛3年4+年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)腰部脹痛。3年前患者無明顯誘因下腰痛加重，伴右下肢放射痛，彎腰及休息時加重，行走后緩解。2017年9月7日患者于重慶同康骨科醫(yī)院，行腰5/骶1節(jié)段PELD術(shù)，術(shù)后脹痛癥狀緩解。術(shù)后2周后患者再次出現(xiàn)上訴癥狀加重，表現(xiàn)為右臀部、右小腿外側(cè)疼痛，為靜息痛，疼痛在活動后加重，無雙下肢麻木癥狀。無特殊基本情況主訴現(xiàn)病史既往史第1頁/共19頁第二頁，編輯于星期一：十五點 十六分。病例介紹輔助檢查凝血六項脊柱骨盆MRI脊柱骨盆C

2、T第2頁/共19頁第三頁，編輯于星期一：十五點 十六分。病例介紹診斷手術(shù)名稱麻醉方式第3頁/共19頁第四頁，編輯于星期一：十五點 十六分。入室監(jiān)護三方核查L2/3硬膜外穿刺置管，置管方向下，置管長度4.5cm,回抽無血或腦脊液，負壓試驗陽性 硬膜外導(dǎo)管回抽無血及腦脊液后注射1%利多卡因3ml患者訴下肢無知覺，測麻醉平面T10回抽硬膜外導(dǎo)管見清涼液體流出，測麻醉平面T4，患者訴咳嗽及呼吸無力12:4013:0013:0513:0713:0813:09病例資料判斷：全脊髓麻醉！第4頁/共19頁第五頁，編輯于星期一：十五點 十六分。麻醉處理13:1013:1213:15 14:0515:3515:5

3、415:5916:10抬下頜面罩加壓給氧，立即行頭高腳低，并加快液體輸注立即測血壓Bp124/83mmHg，備全麻藥品及物品靜吸復(fù)合麻醉 快誘導(dǎo)丙泊酚90mg iv 羅庫溴銨50mg iv咪達唑侖4mg iv 舒芬太尼10ug iv可視喉鏡引導(dǎo)氣管插管7.0 加固 深度24cm手術(shù)開始手術(shù)結(jié)束患者自主呼吸恢復(fù)，無特殊不適拔出氣管導(dǎo)管送入病房第5頁/共19頁第六頁，編輯于星期一：十五點 十六分。全脊髓麻醉：多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起的異常廣泛阻滯。是硬膜外麻醉中最嚴重的一種并發(fā)癥，發(fā)生率在0.1%左右，國內(nèi)報道最高為0.55%，最低為0.013%知識回顧蛛網(wǎng)膜下腔：軟脊膜與蛛

4、網(wǎng)膜之間的腔隙硬脊膜外腔：硬脊膜與椎管的骨膜之間的腔隙第6頁/共19頁第七頁，編輯于星期一：十五點 十六分。知識回顧椎管內(nèi)麻醉的作用機制：局麻藥與蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外腔內(nèi)的脊神經(jīng)根結(jié)合后可阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)，從而產(chǎn)生神經(jīng)阻滯作用硬膜外腔內(nèi)的神經(jīng)被硬脊膜包繞，蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的神經(jīng)未被包繞，容易被小劑量的局麻藥迅速阻滯硬膜外麻醉的局麻藥用量為蛛網(wǎng)膜下腔的5-8倍，一旦誤入，局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，上行至延腦，致呼吸循環(huán)迅速抑制，后果極為嚴重第7頁/共19頁第八頁，編輯于星期一：十五點 十六分。血壓下降，心動過緩自主神經(jīng)阻滯由于交感神經(jīng)被阻滯引起小動脈和小靜脈擴張，有效血容量減少，心臟前負荷下降，引起血壓下降交

5、感神經(jīng)阻滯引起心動過緩，心率下降心室做功減少呼吸抑制運動神經(jīng)阻滯無痛覺感覺神經(jīng)阻滯病理生理肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)阻滯使呼吸肌無力所致；也有觀點認為，引起呼吸抑制的原因與血壓下降，導(dǎo)致腦供血嚴重不足，延髓呼吸中樞神經(jīng)元缺血有關(guān)全部脊神經(jīng)支配區(qū)域無痛覺第8頁/共19頁第九頁，編輯于星期一：十五點 十六分。臨床表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔擴大固定，意識不清，昏迷大腦麻痹咳嗽無力，說話困難，甚至呼吸停止呼吸肌麻痹低血壓，心動過緩，甚至出現(xiàn)室性心律失常或心博驟停循環(huán)麻痹注射藥物后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）時間第9頁/共19頁第十頁，編輯于星期一：十五點 十六分。VS全脊髓麻醉硬膜外廣泛阻滯阻滯范圍雖廣，但仍呈節(jié)段性首量局麻藥后

6、20-30分鐘（緩慢）前驅(qū)癥狀：胸悶，呼吸困難，說話無力呼吸抑制出現(xiàn)較晚意識消失稍晚或不出現(xiàn)阻滯范圍廣數(shù)分鐘內(nèi)（迅速）無前驅(qū)癥狀呼吸抑制出現(xiàn)較早意識消失較早出現(xiàn)區(qū)別第10頁/共19頁第十一頁，編輯于星期一：十五點 十六分。常見原因01未常規(guī)回抽 04側(cè)臥位注藥03針口堵塞 02局麻時進針過深05脊柱骨折，局麻藥由破損處漏入 06硬膜外間隙穿刺困難，多次刺傷了脊膜第11頁/共19頁第十二頁，編輯于星期一：十五點 十六分。可能原因PELD術(shù)的三種入路第12頁/共19頁第十三頁，編輯于星期一：十五點 十六分。治療原則與方法01建立人工氣道及人工通氣02靜脈輸液，使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定03如發(fā)生

7、心博驟停應(yīng)立即實施心肺復(fù)蘇04對患者進行嚴密監(jiān)測直至神經(jīng)阻滯癥狀消失第13頁/共19頁第十四頁，編輯于星期一：十五點 十六分。治療原則與方法全脊麻時應(yīng)否灌洗蛛網(wǎng)膜下腔？若注入局麻藥20分鐘內(nèi)可施行灌洗，可清除一部分尚未與神經(jīng)組織結(jié)合的局麻藥，有助于病人恢復(fù)，超過20分鐘便無實際意義。治療關(guān)鍵：維持循環(huán)呼吸功能穩(wěn)定第14頁/共19頁第十五頁，編輯于星期一：十五點 十六分。預(yù)防措施ABC規(guī)范操作，確保局麻藥注入硬膜外腔注射前回吸確認無腦脊液回流，緩慢注射及反復(fù)回吸強調(diào)采用試驗劑量a.試驗劑量不應(yīng)超過脊麻用量，觀察時間足夠（不短于5分鐘）b.改變體位后若需再次注藥，還應(yīng)再次注入試驗劑量c.局麻藥中加入腎上腺素，減緩局麻藥吸收速度，延長作用時間，高血壓病人應(yīng)免加如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法第15頁/共19頁第十六頁，編輯于星期一：十五點 十六分。不足之處01對于有腰椎手術(shù)病史的患者慎用硬膜外麻醉02硬膜外注藥要反復(fù)回抽確認經(jīng)驗總結(jié)：全脊髓麻醉時，及時發(fā)現(xiàn)有效處理是關(guān)鍵第16頁/共19頁第十七頁，編輯于星期一：十五點 十六分。預(yù)防措施THANKYOU感謝您的聆聽，請各位老師指導(dǎo)第17頁/共19頁第十八頁，編輯于星期一：十五點 十六分。1.硬膜外阻滯