-acs非血運重建患者的抗血小板治療——中國專家共識_陳韻岱

1、患者的抗血小板治療患者的抗血小板治療中國專家共識中國專家共識 2009陳韻岱陳韻岱 教授教授中國人民解放軍總醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院背景背景 急性冠狀動脈綜合征（急性冠狀動脈綜合征（ACSACS）患者的）患者的住院死亡率和遠(yuǎn)期死住院死亡率和遠(yuǎn)期死亡率亡率分別為分別為6%6%和和12%12%。 盡管盡管血運重建血運重建治療對高危治療對高危ACSACS患者優(yōu)于藥物治療，但相當(dāng)患者優(yōu)于藥物治療，但相當(dāng)一部分患者沒有接受血運重建。一部分患者沒有接受血運重建。 GRACEGRACE研究研究顯示大約顯示大約40%ACS40%ACS患者沒有進行導(dǎo)管檢查，患者沒有進行導(dǎo)管檢查，NSTEACSNSTEACS僅僅

2、32.5%32.5%接受了接受了PCIPCI治療，治療，STEMISTEMI介入治療比例也僅介入治療比例也僅53.7%53.7%。 GRACEGRACE研究研究中國中國亞組分析提示所有亞組分析提示所有ACSACS患者接受介患者接受介入治療的比例不足入治療的比例不足50%50%。 多項注冊研究顯示多項注冊研究顯示非血運重建非血運重建治療的治療的ACSACS患者接受指南推患者接受指南推薦藥物治療的情況很不理想。薦藥物治療的情況很不理想。ACS具有冠脈具有冠脈高度不穩(wěn)定高度不穩(wěn)定性的疾病性的疾病051015202530012345%除罪犯病變外的斑塊數(shù)目除罪犯病變外的斑塊數(shù)目Rioufol G, e

3、t al. Circulation 2002;106;804-808;患者存在的破裂斑塊60（49%）28（25%）18（15%）6（5%4（3%）02（2%）1（1%）急性心梗(n=122)穩(wěn)定性心絞痛(n=113)斑塊破裂數(shù)目患者數(shù) 患者在任一處冠脈中斑塊破裂顯著患者Hong MK,et al.Circulation. 2004;110:928-933.UA患者臨床風(fēng)險顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者患者臨床風(fēng)險顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者Chen L, et al. J Am Coll Cardiol, 1996; 28:597-603 UA的冠脈病變進展和臨床冠脈事件顯著高于穩(wěn)定性心絞痛的冠脈病變

4、進展和臨床冠脈事件顯著高于穩(wěn)定性心絞痛“低危低?！盇CSACS患者仍有危險患者仍有危險癥狀為UA，但無動態(tài)ECG改變，肌鈣蛋白升高和心律失?；虻脱獕旱缺憩F(xiàn) 39%39%ECGECG異常異常 28% 28% 進行負(fù)荷試驗進行負(fù)荷試驗 35% 35% 進行超聲心動進行超聲心動 51% 51% 行冠脈造影行冠脈造影六個月隨訪時: 16.6% 16.6% 再次住院再次住院 8.7%8.7%血管重建血管重建 2.2% 2.2% 死亡死亡 0.2% 0.2% 心梗心梗 “低危低危” ” “ “無危無危險險”ACS后患者風(fēng)險的長期存在后患者風(fēng)險的長期存在Toneja AK. Eur Heart J 2004

5、;25:20:2013-1870% 的死亡屬于心血管疾病的死亡屬于心血管疾病再發(fā)心梗再發(fā)心梗其他心血管疾病其他心血管疾病腫瘤腫瘤非心血管疾病非心血管疾病年份年份% 死亡率死亡率血小板活化后血小板活化后一系列級聯(lián)反應(yīng)一系列級聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致是導(dǎo)致炎癥發(fā)生、血栓形成的重要機制炎癥發(fā)生、血栓形成的重要機制 Cardiovascular Research 61 (2004) ：498511Li M.et al.Atherosclerosis,2007(194):348-356 在早期動脈粥樣硬化兔模型中，對比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治療的療效髂動脈內(nèi)膜（髂動脈內(nèi)膜（H&E染色，放大染色，放大

6、200):氯吡格雷組內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與陰性對照相同，而其他氯吡格雷組內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與陰性對照相同，而其他治療組無改善治療組無改善內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)（電鏡分析）：氯吡格雷組內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與陰性對照相同，而其他治療組無改善內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)（電鏡分析）：氯吡格雷組內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與陰性對照相同，而其他治療組無改善 在早期動脈粥樣硬化兔模型中，對比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀在早期動脈粥樣硬化兔模型中，對比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治療治療的療效的療效治療治療6周后三個治療組炎癥因子表達均得以改善，尤其氯吡格雷治療組已趨正常周后三個治療組炎癥因子表達均得以改善，尤其氯吡格雷治療組已趨正常治療ACS患者，隨訪檢測， 50%斑塊愈合，并

7、其余斑塊也未出現(xiàn)進展。IVUS檢測右冠脈第二節(jié)段對比，隨訪19月證實斑塊愈合IVUS檢測右冠脈第二節(jié)段對比，隨訪21月斑塊未出現(xiàn)進展Rioufol G.et al.Circulation.2004;110:2875-2880Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林劑量阿司匹林劑量 研究數(shù)研究數(shù) OR*(%)Odds Ratio0

8、出血發(fā)生率出血發(fā)生率 200mg 2.8% 100mg 1.9%65 23 （P.0001）單用阿司匹林是不夠的單用阿司匹林是不夠的Circulation 2003;107:966-972藥物治療患者：氯吡格雷300/75mg+ASA顯著降低終點事件的作用24小時即顯現(xiàn)藥物治療患者：氯吡格雷300/75mg+ASA顯著降低終點事件的作用2-8天即顯現(xiàn)安慰劑安慰劑ASA氯吡格雷氯吡格雷ASAn=1752n=1739RRR 36%NEJM 2005;352:11791189CLARITY波立維波立維 300mgLD/75mgMD300mgLD/75mgMD實現(xiàn)實現(xiàn)NSTEMI/UA NSTEMI/

9、UA 藥物治療患者顯著的臨床藥物治療患者顯著的臨床COMMIT/CCS2研究研究: 波立維波立維75mg適用于適用于各種治各種治療方案療方案的中國的中國STEMI藥物治療患者藥物治療患者新的新的 ACS ACS 抗血小板治療的指南抗血小板治療的指南適應(yīng)人群適應(yīng)人群指南指南 發(fā)表時間發(fā)表時間推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容NSTE-ACSACC/AHA2007年年8月月無論是否行無論是否行PCIPCI，都應(yīng)盡早在阿司匹林的，都應(yīng)盡早在阿司匹林的 基礎(chǔ)基礎(chǔ)上加用氯吡格雷上加用氯吡格雷300mg300mg，隨后給以每天，隨后給以每天75mg75mg，至，至少少1 1個月，最好維持個月，最好維持1212個月個月ESC

10、2007年年6月月ACCP 82008年年7月月 ST段抬高心梗段抬高心梗ACC/AHA 2007年年12月月 無論是否接受再灌注治療無論是否接受再灌注治療，都應(yīng)加用氯吡格雷，都應(yīng)加用氯吡格雷75mg/75mg/日，至少日，至少1414天，最好天，最好1 1年；年；ESC2008年年8月月PCI術(shù)前術(shù)前ESC 2007年年6月月 在在PCIPCI術(shù)前至少術(shù)前至少6 6小時小時( ( 最好最好1 1天前天前 ) )給予氯吡給予氯吡格雷格雷 300mg300mg負(fù)荷量；如給藥時間負(fù)荷量；如給藥時間6 1 1月，最好維持月，最好維持1 1年；年； 植入植入藥物洗脫支架，持續(xù)氯吡格雷治療至藥物洗脫支架

11、，持續(xù)氯吡格雷治療至 少少1212個月個月ESC 2007年年6月月 AHA/ACC2007年年12月月二級預(yù)防二級預(yù)防AHA/ACC2007年年8/12月月除非有禁忌癥除非有禁忌癥, , 患者應(yīng)無限期使用患者應(yīng)無限期使用ASA 75 -162ASA 75 -162毫克；毫克；ACSACS后或后或PCIPCI支架植入支架植入后應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷后應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷7575毫克和毫克和ASA, ASA, 并用至一年并用至一年. . ESC2006年年7月月即使在即使在3甲醫(yī)院，甲醫(yī)院，PCI患者也僅占患者也僅占ACS患者一半左右患者一半左右CPACS 2005年年(中國中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究急性

12、冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81CABG1775藥物治療藥物治療63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899藥物治療藥物治療52%44%4%3級醫(yī)院級醫(yī)院1092ACS患者患者203PCI13CABG876藥物治療藥物治療80%19%1%2級醫(yī)院級醫(yī)院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750REACH基線資料分析表明（基線資料分析表明（n=40411） ：非血運重建史患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低非血運重建史患者接

13、受指南推薦的藥物治療使用率較低既往既往PCI 患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高 86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治療抗血小板治療抗拴治療抗拴治療患者比例患者比例%CABGPCI 1種種抗血小板治療抗血小板治療 抗栓治療抗栓治療Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215)Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.藥物治療藥物治療ACS患者抗血小板治療有待提高患者抗血小板治療有待提高 GR

14、ACE登記研究分析了登記研究分析了12,665名名ACS患者的數(shù)據(jù)患者的數(shù)據(jù)只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合治療格雷與阿司匹林的聯(lián)合治療在藥物治療的在藥物治療的ACS患者中，只有患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治療的患者得到了氯吡格雷的治療 TREAD:未接受未接受PCI NSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查TREAD study interim report.總患者人數(shù)總患者人數(shù)2623TREAD 研究：研究：非介入非介入治療的治療的 ACS 患者出院后患者出院后長期長期給予給予雙聯(lián)雙聯(lián)抗血小

15、板治療的抗血小板治療的不到不到 20%0.020.040.060.080.0100.012M12M74.7 74.7 8.5 8.5 6-12M6-12M1.6 1.6 17.2 17.2 3-6M3-6M0.9 0.9 6.6 6.6 1-3M1-3M4.8 4.8 16.4 16.4 ASAASAClopClop91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*GRACEGRACE研究：研究：ACSACS患者住院期間患者住院期間發(fā)生發(fā)生 者風(fēng)險更高者風(fēng)險更高P=0.306P=0.001P=0.001 STEMI 患者患者P=0.031P=0.022P=0.000P=

16、NSNSTEMI 患者患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者患者ACSACS患者治療的現(xiàn)狀患者治療的現(xiàn)狀 大部分大部分ACS患者都做了血運重建嗎患者都做了血運重建嗎? 非血運重建患者都是低危的嗎非血運重建患者都是低危的嗎? 非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？ 非血運重建患者預(yù)后如何非血運重建患者預(yù)后如何?不是不是, ,臨床有臨床有40%40%以上以上的的ACSACS患者是單純患者是單純藥物治療藥物治療. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見, ,

17、非血運重建的非血運重建的ACSACS患者并患者并不都是低?；颊卟欢际堑臀；颊? .非血運重建非血運重建ACSACS患者患者并未得到并未得到如如PCIPCI患者一樣的患者一樣的充分治療充分治療. .采用采用保守治療保守治療的患者的患者預(yù)后預(yù)后往往比血運重建患者往往比血運重建患者更差更差. .美國美國CRUSADE研究顯示：研究顯示：對治療指南遵循直接改善院內(nèi)的臨床結(jié)果對治療指南遵循直接改善院內(nèi)的臨床結(jié)果對指南的遵循每增加對指南的遵循每增加10% 10% 死亡率下降死亡率下降11%11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920強化和規(guī)范強化和規(guī)范非血運重建非血

18、運重建ACS患者患者的抗血小板治療的抗血小板治療斑塊破裂或侵蝕斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血急性心臟缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物水平不升高水平不升高心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物水平升高水平升高心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物水平升高水平升高不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI(ECG通常無通常無Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者 包括肌鈣蛋白包括肌鈣蛋白T T、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-M

19、BCK-MB）ACS疾病譜疾病譜ACS的的診斷診斷NSTE-ACS的危險分層的危險分層 必須做，而目前臨床未做必須做，而目前臨床未做 危險分層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán) NSTE-ACSNSTE-ACS危險危險評分的方法評分的方法: : 糖蛋白糖蛋白b/a受體受體抑制劑抑制劑ADP受體受體拮抗劑拮抗劑 血小板 血小板血小板 ADP受體受體 潘生丁潘生丁ASA血管血管紅細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血小板 抗血小板藥物及治療建議抗血小板藥物及治療建議 抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終 血小板活化是血小板活化是ACSACS發(fā)病機制的關(guān)鍵發(fā)病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的環(huán)節(jié)，斑

20、塊破裂的急性期急性期，以及防，以及防治粥樣硬化血栓形成的治粥樣硬化血栓形成的長期過程長期過程中中均需要抗血小板均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類目前抗血小板治療主要包括三類: : 水楊酸類水楊酸類-ASAASA 噻吩吡啶類噻吩吡啶類抵克力得抵克力得/ /氯吡格雷氯吡格雷 GPb/aGPb/a拮抗劑拮抗劑替羅非班替羅非班阿司匹林阿司匹林治療建議治療建議 NSTE-ACS所有所有患者，應(yīng)患者，應(yīng)盡早盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150150300mg300mg，維持劑量為，維持劑量為7575100100 mg, mg, 長期長期治療治療 ACS患者擬行患者擬行CABGCA

21、BG術(shù)前不建議停藥術(shù)前不建議停藥 STEMI患者無論是否接受纖溶治療，患者無論是否接受纖溶治療，初診初診時阿司匹林時阿司匹林150150300mg300mg嚼服嚼服，隨后每天，隨后每天7575150mg150mg長期長期治療治療 有出血危險有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-(75mg-100mg/100mg/天天) )。不能耐受或禁忌使用不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷慮長期使用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代。替代。因因胃腸道出血胃腸道出血而使用氯而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，吡格雷替代阿司匹

22、林時，應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑 氯吡格雷氯吡格雷治療建議治療建議(一一) NSTE-ACS患者患者, ,不準(zhǔn)備進行早期（不準(zhǔn)備進行早期（5 5天內(nèi)）診斷性冠脈造天內(nèi)）診斷性冠脈造影或影或CABG術(shù)者，術(shù)者，所有所有患者立即給予氯吡格雷患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量300300 mgmg，繼之，繼之7575 mg/mg/天天維持劑量維持劑量。 除非有出血的高風(fēng)險，除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用應(yīng)持續(xù)應(yīng)用1212個月個月 STEMI患者患者, ,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑首劑負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量300mg300mg（）, ,繼之繼之7575 mg

23、/mg/天天維持劑量維持劑量，應(yīng)，應(yīng)至少至少持續(xù)持續(xù)兩周兩周1414天，可考慮長期治天，可考慮長期治療，如療，如1 1年年氯吡格雷治療建議氯吡格雷治療建議(二二) 服用氯吡格雷患者，擬行服用氯吡格雷患者，擬行擇期擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)患者，建議術(shù)前停術(shù)前停用氯吡格雷至少用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血運重建緊急程度大除非血運重建緊急程度大于出血危險于出血危險 如果患者有如果患者有長期抗凝長期抗凝治療治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使左心室血栓，應(yīng)用華法林使INRINR控制在控制在2-32-3，但此時但此時聯(lián)合聯(lián)合應(yīng)用

24、阿司匹林和應(yīng)用阿司匹林和/ /或氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴(yán)密或氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。監(jiān)測。將將INRINR調(diào)整在調(diào)整在2-2.52-2.5，阿司匹林劑量建議為阿司匹林劑量建議為75mg75mg，氯吡格雷劑量為氯吡格雷劑量為75mg75mgGPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議受體拮抗劑治療建議 中高危中高危NSTE-ACS患者患者( (尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病) )，可在，可在氯吡格雷氯吡格雷75mg+ ASA75mg+ ASA基礎(chǔ)基礎(chǔ)上，上，加用加用GPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑 不建議不建議STEMI患者患者溶栓溶栓時聯(lián)合應(yīng)用時聯(lián)合應(yīng)用GPIIb

25、/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑，尤其是年齡大于尤其是年齡大于7575歲的患者歲的患者 GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用( (UFH或或LMWH) ) 出血危險較高出血危險較高患者患者慎用或禁忌慎用或禁忌；若應(yīng)用；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗受體拮抗劑，應(yīng)劑，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù)監(jiān)測血紅蛋白和血小板計數(shù)關(guān)于抗血小板藥物關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性反應(yīng)的多樣性” “ASA“ASA抵抗抵抗”或或“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”的說法是不準(zhǔn)確的的說法是不準(zhǔn)確的, ,其其實是血小板對于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn)實是血小板對于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的

26、體現(xiàn) 服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測血小板或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測血小板聚集抑制情況聚集抑制情況 服用服用ASAASA和和/ /或氯吡格雷時不建議聯(lián)合或氯吡格雷時不建議聯(lián)合NSAIDsNSAIDs 包括選擇性包括選擇性COX-2COX-2抑制劑和非選擇性抑制劑和非選擇性NSAIDsNSAIDs 氯吡格雷可與所有的他汀合用氯吡格雷可與所有的他汀合用特殊人群特殊人群的抗血小板治療的抗血小板治療 n治療決策需治療決策需個體化個體化n老年人同樣從老年人同樣從ASA+ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益氯吡格雷的治療方案中獲益n急性期抗血小板藥物急性期抗血小板藥物負(fù)荷

27、劑量負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用應(yīng)酌情降低或不用, ASA+, ASA+氯吡格雷氯吡格雷長期治療長期治療劑量無劑量無需改變需改變，阿司匹林的劑量建議，阿司匹林的劑量建議不要超過不要超過100mg100mgn是是ACSACS預(yù)后不良的獨立危險因素預(yù)后不良的獨立危險因素n目前無證據(jù)顯示，對于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量目前無證據(jù)顯示，對于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量 n要正確評價腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)要正確評價腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率的患者（肌酐清除率30%25%25%或或HB80g/L HB80g/L ，可暫不輸血，可暫不輸血 輸注禁忌輸注禁忌：血栓性血小板減少性紫癜（血栓性血小板減少性紫癜（TTPTTP）、肝素