藥學(xué)綜合知識(shí)與技能藥講義1

1、大單元十七常見骨關(guān)節(jié)疾病第一節(jié) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一、概述類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病。二、臨床表現(xiàn)（1） 晨僵。（2） 多關(guān)節(jié)炎，特別累及手關(guān)節(jié)，對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫痛。關(guān)節(jié)畸形。（3） 皮下結(jié)節(jié)。（4） 類風(fēng)濕因子陽性、抗環(huán)狀瓜氨酸抗體陽性、血沉增快。（5） 手和腕關(guān)節(jié) X 線片顯示受累關(guān)節(jié)骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。（6）還可有多系統(tǒng)損害改變，如間質(zhì)性、炎、腎損害等，需要與其他疾病鑒別。（7）關(guān)節(jié)畸形影響軀體功能，疼痛可以引起抑郁。三、常用藥物治療方案治療的目標(biāo)除了控制癥狀，更為關(guān)鍵的是要應(yīng)用改善病情的藥物，延緩病情發(fā)展，避免致殘。常用藥物分為五大類:·非甾類抗炎藥（N

2、SAIDs）·改善病情的抗風(fēng)濕藥（DMARDs）·生物制劑十七、常見骨關(guān)節(jié)疾病（一）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（二）骨性關(guān)節(jié)炎·糖皮質(zhì)激素·植物藥第二節(jié) 骨性關(guān)節(jié)炎一、概述骨性關(guān)節(jié)炎為以關(guān)節(jié)軟骨退行變及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要改變的慢性關(guān)節(jié)疾病。好發(fā)于膝、髖、手、足、脊柱等負(fù)重或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)。病理可見滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、軟骨破壞，軟骨-骨交界面骨質(zhì)增生。影響日?；顒?dòng)功能，也影響多種慢病的管控。二、臨床表現(xiàn)（1） 反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)疼痛、腫大、僵硬，和進(jìn)行性的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，伴有韌帶穩(wěn)定性下降以及肌肉萎縮。（2） 負(fù)重關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎會(huì)引起步態(tài)異常，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。影響外出活動(dòng)，嚴(yán)

3、重影響生活質(zhì)量。（3）X 線表現(xiàn) 早期檢査正常，逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化及囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨片。嚴(yán)重者可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形和半脫位。三、治療治療目的是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。（一）非藥物治療（1） 物理治療：主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，包括熱療、水療、超聲波、針灸、引、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等。（2） 輔助工具：如手杖、拐杖、助行器等；矯形支具或矯形鞋。（二）藥物治療1. 局部藥物治療乳劑、膏劑、貼劑；2. 全身鎮(zhèn)痛藥物NSAIDs，首選對(duì)乙酰氨基酚。3. 關(guān)節(jié)腔注射、牽NSAIDsDMARDs生物制劑糖皮質(zhì)激素植物藥

4、制劑作用對(duì)癥改善病情改善病情改善病情+對(duì)癥改善病情指征按需使用必須使用DMARDs 無效時(shí)使用與 DMARDs 同時(shí)使用少用。應(yīng)用1 種首選甲氨蝶呤（MTX）可 2 種以上聯(lián)合： MTX+其它任意一種首選腫瘤壞死因子（TNF-）拮抗劑：包括依那西普、英夫利西單抗和 單抗。為 DMARDs 起效前的“橋梁”作用；或 NSAIDs 療效不滿意時(shí)的短期措施常 用藥物布洛芬、萘普生、吲哚美辛美洛昔康甲氨蝶呤（MTX）吡啶、羥氯喹、來氟、青霉胺、硫唑嘌呤（AZA）環(huán)孢素（Cs）環(huán)磷酰胺（CYC）TNF-拮抗劑：依那西普、英夫利西單抗和 單抗IL-6 拮抗劑；IL-1 拮抗劑：阿那白滯素；抗 CD20 單

5、抗：利妥昔單抗； CTLA4-Ig：阿巴西普10mg或等效其他激素青藤堿 白芍總苷透明質(zhì)酸鈉糖皮質(zhì)激素4.改善病情類藥物及軟骨保護(hù)劑包括雙醋分類、氨基葡萄糖等。非選擇性 NSAIDs選擇性 COX-2 抑制劑布洛芬 萘普生 萘丁美酮吲哚美辛雙氯芬酸關(guān)節(jié)腔注射洛索洛芬依托度酸美洛昔康尼美舒利昔布透明質(zhì)酸鈉：如口服藥物治療效果不顯著，可聯(lián)合關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉，注射前應(yīng)抽吸關(guān)節(jié)液。糖皮質(zhì)激素：對(duì) NSAIDs 藥物治療 46 周無效的嚴(yán)重 OA 或不能耐受 NSAIDs 藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明顯者，可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。長期使用可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害，每年最多不超過 34 次。四、用藥注意事項(xiàng)與患者教育1.重在預(yù)防 注意關(guān)節(jié)保暖。避免關(guān)節(jié)過度勞累，避免不良，減少不合理的運(yùn)動(dòng)，避免長時(shí)間跑、跳、蹲