腸內外營養(yǎng)的支持及護理.doc

1、腸內外營養(yǎng)支持及護理腸內外營養(yǎng)支持及護理腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)（EN） 經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、經(jīng)胃腸道以口服或管飼（經(jīng)鼻胃管、鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補充營鼻腸管或胃、空腸造瘺管）的方式補充營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)物質的營養(yǎng)支持方式，是改善和維持營養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施養(yǎng)的最符合生理、最經(jīng)濟的措施.外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- 腸內營養(yǎng)制品及選擇腸內營養(yǎng)制品及選擇 要素膳要素膳 非要素膳非要素膳 組件膳組件膳 特殊膳特殊膳外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- 腸內營養(yǎng)制品及選擇腸內營養(yǎng)制品及選擇 要素膳：是單氨基酸或短肽、葡萄糖、脂要素膳：是單氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、礦

2、物質和維生素的混合物。肪、礦物質和維生素的混合物。 特點特點是營養(yǎng)全面、成分明確不含乳糖，無是營養(yǎng)全面、成分明確不含乳糖，無需消化即可直接或接近直接吸收利用。需消化即可直接或接近直接吸收利用。 適用于適用于消化吸收功能較弱的患者。消化吸收功能較弱的患者。腸內營養(yǎng)產(chǎn)品腸內營養(yǎng)產(chǎn)品瑞素瑞素瑞代瑞代瑞能瑞能瑞高瑞高瑞先瑞先主主 要要 產(chǎn)產(chǎn) 品品華瑞制藥200510外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- 腸內營養(yǎng)制品及選擇腸內營養(yǎng)制品及選擇 非要素膳：以整蛋白或蛋白質游離物為氮源，可非要素膳：以整蛋白或蛋白質游離物為氮源，可分為分為勻漿膳和整蛋白為氮源的非要素膳。勻漿膳和整蛋白為氮源的非要素膳。 特點特點是滲透壓

3、接近等滲，口感較好是滲透壓接近等滲，口感較好 適用于適用于胃腸功能較好的患者。勻漿膳是采用天然胃腸功能較好的患者。勻漿膳是采用天然食物經(jīng)攪碎后制成，其成分需經(jīng)腸道消化后才能食物經(jīng)攪碎后制成，其成分需經(jīng)腸道消化后才能吸收利用。整蛋白為氮源的非要素膳分為牛奶配吸收利用。整蛋白為氮源的非要素膳分為牛奶配方、不含乳糖配方和含膳食纖維配方，后兩種在方、不含乳糖配方和含膳食纖維配方，后兩種在EN制劑中所占比例較大。制劑中所占比例較大。外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- 腸內營養(yǎng)制品及選擇腸內營養(yǎng)制品及選擇 組件膳食也稱不完全膳食，僅以某種或某組件膳食也稱不完全膳食，僅以某種或某類營養(yǎng)為主，它可對完全膳食進行補充或

4、類營養(yǎng)為主，它可對完全膳食進行補充或強化，以彌補完全膳食在適應個體差異方強化，以彌補完全膳食在適應個體差異方面的不足。面的不足。 組件膳主要包括蛋白質組件、脂肪組件、組件膳主要包括蛋白質組件、脂肪組件、糖類組件、維生素組件和礦物質組件。糖類組件、維生素組件和礦物質組件。外科營養(yǎng)外科營養(yǎng)- EN- 腸內營養(yǎng)制品及選擇腸內營養(yǎng)制品及選擇 特殊膳食是指專為某種特殊疾病或特殊人群所配特殊膳食是指專為某種特殊疾病或特殊人群所配制的飲食，如嬰兒用膳食肝、腎功能衰竭患者用制的飲食，如嬰兒用膳食肝、腎功能衰竭患者用的膳食以及用于某種酶缺乏而引起的遺傳性疾病的膳食以及用于某種酶缺乏而引起的遺傳性疾病患者的膳食。

5、患者的膳食。 膳食的選擇主要膳食的選擇主要取決于胃腸道的功能取決于胃腸道的功能，對于胃腸，對于胃腸道功能正常者，應采用整蛋白為氮源的制劑，不道功能正常者，應采用整蛋白為氮源的制劑，不但價格便宜，且大分子物質刺激腸黏膜生長的作但價格便宜，且大分子物質刺激腸黏膜生長的作用大于小分子，可以避免腸黏膜萎縮。腸功能低用大于小分子，可以避免腸黏膜萎縮。腸功能低下者，采用要素膳，易吸收，且刺激消化道分泌下者，采用要素膳，易吸收，且刺激消化道分泌的作用較弱。的作用較弱。腸內營養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注腸內營養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注1、輸入途徑：、輸入途徑：（1）口服：口服的）口服：口服的EN不一定用等滲，可根據(jù)患者

6、的喜好不一定用等滲，可根據(jù)患者的喜好 選擇冷飲、熱飲或加調味品。選擇冷飲、熱飲或加調味品。（2）管飼：鼻胃管和螺旋型鼻腸營養(yǎng)管；）管飼：鼻胃管和螺旋型鼻腸營養(yǎng)管； 鼻十二指腸或鼻空腸營養(yǎng)管；鼻十二指腸或鼻空腸營養(yǎng)管； 胃造口營養(yǎng)管；胃造口營養(yǎng)管； 空腸造口營養(yǎng)管?？漳c造口營養(yǎng)管。 臨床應用最多的是鼻腸營養(yǎng)管和空腸營養(yǎng)管，置于小腸臨床應用最多的是鼻腸營養(yǎng)管和空腸營養(yǎng)管，置于小腸空腸空腸腸內營養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注腸內營養(yǎng)的輸入途徑及輸注方注2、輸注方式、輸注方式（1）一次性投給）一次性投給（2）間歇性重力滴注）間歇性重力滴注（3）連續(xù)滴注）連續(xù)滴注（4）為保證營養(yǎng)物質的消化吸收，可將患者）為保證

7、營養(yǎng)物質的消化吸收，可將患者丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化丟失的消化液加以收集回輸，尤其是消化道外瘺的患者。道外瘺的患者。腸內營養(yǎng)的輸注方注 一次性投給一次性投給 將營養(yǎng)物質用注射器緩慢地注入胃內，每將營養(yǎng)物質用注射器緩慢地注入胃內，每日日46次次，每次，每次100300ml。由于此法易。由于此法易引起腹脹、惡心嘔吐、腹瀉或誤吸，多數(shù)引起腹脹、惡心嘔吐、腹瀉或誤吸，多數(shù)患者不宜選用，更不宜用于鼻腸管或空腸患者不宜選用，更不宜用于鼻腸管或空腸造口的患者。造口的患者。LOGO腸內營養(yǎng)的輸注方注 間歇性重力滴注間歇性重力滴注 將配制好的營養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃腸將配制好的營養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入

8、胃腸道內。道內。 每日每日46次，每次次，每次250500ml，速率，速率 450ml/h。LOGO腸內營養(yǎng)的輸注方注 連續(xù)滴注連續(xù)滴注 通過重力或營養(yǎng)輸入泵連續(xù)通過重力或營養(yǎng)輸入泵連續(xù)1224h輸注，輸注，從從60ml/h增至增至100-150ml/h。目前多采用。目前多采用此法，尤其適用于危重、手術及空腸造口此法，尤其適用于危重、手術及空腸造口的患者。的患者。腸內營養(yǎng)的護理腸內營養(yǎng)的護理一、預防誤吸一、預防誤吸 妥善固定喂養(yǎng)管妥善固定喂養(yǎng)管 取合適體位取合適體位 及時估計胃內殘留量及時估計胃內殘留量 加強觀察加強觀察( (鼓勵咳嗽或經(jīng)鼻導管清除誤吸物）鼓勵咳嗽或經(jīng)鼻導管清除誤吸物）腸內營養(yǎng)

9、的護理二、避免黏膜和皮膚的損傷二、避免黏膜和皮膚的損傷 每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起潤滑作用每天用油膏涂拭鼻腔黏膜，起潤滑作用 對胃、空腸造瘺者，應保持造瘺口周圍皮對胃、空腸造瘺者，應保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔膚干燥、清潔腸內營養(yǎng)的護理三、維持患者正常的排便形態(tài)三、維持患者正常的排便形態(tài) 約約5%30%的腸內營養(yǎng)治療的患者可發(fā)生的腸內營養(yǎng)治療的患者可發(fā)生腹瀉腹瀉腸內營養(yǎng)的護理四、觀察和預防感染性并發(fā)癥四、觀察和預防感染性并發(fā)癥 吸入性肺炎（多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者）吸入性肺炎（多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者） 急性腹膜炎急性腹膜炎 腸道感染腸道感染五、避免喂養(yǎng)管阻塞五、避免喂養(yǎng)管阻塞腸內營養(yǎng)的護理六、嚴密觀

10、察病情及監(jiān)測水、電解質狀況六、嚴密觀察病情及監(jiān)測水、電解質狀況準確記錄準確記錄24h出入量，尤其是尿液及胃腸出入量，尤其是尿液及胃腸道丟失量。嚴密監(jiān)測水電解質變化，及時道丟失量。嚴密監(jiān)測水電解質變化，及時發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質紊亂。發(fā)現(xiàn)、糾正水電解質紊亂。觀察糖代謝狀況，測尿糖觀察糖代謝狀況，測尿糖23次次/日日，發(fā)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。現(xiàn)異常及時處理。七、心理護理七、心理護理導致腹瀉的相關原因 腸內營養(yǎng)劑的類型腸內營養(yǎng)劑的類型 營養(yǎng)液的滲透壓營養(yǎng)液的滲透壓 營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過低營養(yǎng)液的輸注速度過快和溫度過低 伴同用藥伴同用藥 營養(yǎng)液污染營養(yǎng)液污染 低蛋白血癥低蛋白血癥LOGO注意營養(yǎng)液的

11、濃度、速度、溫度和容量濃度 低 高容量 少 多速度 慢 快用藥護理 某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質等可某些藥物，如含鎂的抗酸劑、電解質等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入喂養(yǎng)管注入如何避免營養(yǎng)液污染？ 營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，并保持調配容器的清營養(yǎng)液應現(xiàn)配現(xiàn)用，并保持調配容器的清潔、無菌；潔、無菌； 自制的營養(yǎng)液在室溫下放置時間應小于自制的營養(yǎng)液在室溫下放置時間應小于68h，當營養(yǎng)液內含有牛奶或其他易腐，當營養(yǎng)液內含有牛奶或其他易腐敗成分時，放置時間應更短；敗成分時，放置時間應更短； 每天更換輸入管。每天更換輸入管。防止低蛋白血癥 因血漿膠體滲透壓

12、降低，組織黏膜水腫因血漿膠體滲透壓降低，組織黏膜水腫影響營養(yǎng)物質通過腸黏膜上皮細胞；同時，影響營養(yǎng)物質通過腸黏膜上皮細胞；同時，大量滲液因滲透壓差進入腹腔而引起感染。大量滲液因滲透壓差進入腹腔而引起感染。對嚴重低蛋白血癥者，可輸注人體清蛋白對嚴重低蛋白血癥者，可輸注人體清蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓。或血漿，以提高血漿膠體滲透壓。引起吸入性肺炎的原因及預防措施原因：胃排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當原因：胃排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當致營養(yǎng)液反流、咳嗽和嘔吐反射受損、精致營養(yǎng)液反流、咳嗽和嘔吐反射受損、精神障礙、應用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻制劑。神障礙、應用鎮(zhèn)靜劑及神經(jīng)肌肉阻制劑。措施：保持喂養(yǎng)

13、管所在措施：保持喂養(yǎng)管所在位置位置 預防誤吸預防誤吸怎樣避免腸道感染 避免營養(yǎng)液污染、變質；避免營養(yǎng)液污染、變質； 在配制過程中，嚴格無菌操作；在配制過程中，嚴格無菌操作； 配制的營養(yǎng)液暫不用時，應放于冰箱內保配制的營養(yǎng)液暫不用時，應放于冰箱內保存，以免變質。存，以免變質。喂養(yǎng)管阻塞的原因及預防措施原因：營養(yǎng)液未調勻；原因：營養(yǎng)液未調勻； 藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管；藥丸未經(jīng)研碎即注入喂養(yǎng)管； 添加藥液與營養(yǎng)液不相容，形成凝結添加藥液與營養(yǎng)液不相容，形成凝結塊；塊； 營養(yǎng)液較粘稠，流速較慢，粘附于管營養(yǎng)液較粘稠，流速較慢，粘附于管壁；壁； 管徑過細。管徑過細。措施：定時沖管措施：定時沖管是是關鍵

14、關鍵外科營養(yǎng)-胃腸外營養(yǎng) （PN） 通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為通過消化道以外的途徑（主要是靜脈）為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質. .當當病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提病人被禁食，所需營養(yǎng)素均經(jīng)靜脈途徑提供時，稱為供時，稱為全胃腸外營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)（TPN)TPN)外科營養(yǎng)-腸外營養(yǎng)液的輸注途徑 經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN） 經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）外科營養(yǎng)-PN的輸注方法 持續(xù)輸注法持續(xù)輸注法：是指將一天的營養(yǎng)液在：是指將一天的營養(yǎng)液在24內內均勻輸入。適用于開始接受均勻輸入。適用于開

15、始接受TPN的患者以的患者以及全天輸液量大于及全天輸液量大于3500ml的患者。的患者。 循環(huán)輸注法循環(huán)輸注法：是指營養(yǎng)液在一天中的某段：是指營養(yǎng)液在一天中的某段時間內（時間內（1218h）輸注。適用于已穩(wěn)定）輸注。適用于已穩(wěn)定接受接受TPN以及需長期行以及需長期行TPN的患者，尤其的患者，尤其是家庭應用是家庭應用TPN的患者。的患者。優(yōu)點優(yōu)點：增加患者：增加患者活動范圍，改善心理狀態(tài)，提高生活質量。活動范圍，改善心理狀態(tài)，提高生活質量。靜脈營養(yǎng)液的配制 多瓶配制多瓶配制法法 TNA配制法配制法全營養(yǎng)混合液（TNA） 概念：將患者全日所需靜脈輸入的液體混概念：將患者全日所需靜脈輸入的液體混合灌

16、入袋中給予輸注，稱為全營養(yǎng)混合液合灌入袋中給予輸注，稱為全營養(yǎng)混合液（TNA）。）。 優(yōu)點優(yōu)點：所有藥液同時輸入，可以不需要：所有藥液同時輸入，可以不需要更換輸液瓶及插排氣管，使用方便；更換輸液瓶及插排氣管，使用方便； 輸液袋壁薄質軟，受大氣擠壓即可輸液袋壁薄質軟，受大氣擠壓即可將液體排空，不需進氣針，減少污染；將液體排空，不需進氣針，減少污染； 減輕護理工作量。減輕護理工作量。AIO安全：混合順序1.微量元素和電解質加入氨基酸2.磷酸鹽加入葡萄糖3.上述二種溶液混合于三腔袋中4.水溶性和脂溶性維生素混合后加入脂乳5.將該混合物加入三腔袋中6.排氣，輕搖7.整個過程中注意無菌操作8.其它藥物不

17、能加入TPN中全營養(yǎng)混合液（TNA）注意事項配制后溶液，應保存在配制后溶液，應保存在4冰箱內，要求在冰箱內，要求在2448h內輸入；內輸入；如室溫超過如室溫超過25，脂肪乳劑應從另一靜脈通道輸，脂肪乳劑應從另一靜脈通道輸入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質；入，避免脂肪乳滴破壞，液體變質；配制中避免電解質與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷配制中避免電解質與脂肪乳劑直接接觸，鈣和磷直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀；直接相遇，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀；TNA的葡萄糖最終濃度應的葡萄糖最終濃度應25%，鈉、鉀離子總，鈉、鉀離子總量應量應150mmol/L；TNA液的液的PH值應值應5.0。LOGO新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品并發(fā)癥及防

18、治 與導管有關的常見并發(fā)癥與導管有關的常見并發(fā)癥膿毒血癥膿毒血癥；氣栓氣栓；靜脈炎，靜脈栓塞靜脈炎，靜脈栓塞。 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥 主要有糖代謝紊亂、必須脂肪酸缺乏、肝主要有糖代謝紊亂、必須脂肪酸缺乏、肝功能障礙、非結石性瘀膽性膽囊炎、電解功能障礙、非結石性瘀膽性膽囊炎、電解質紊亂、微量元素缺乏以及代謝性酸中毒質紊亂、微量元素缺乏以及代謝性酸中毒等。等。護理 心理護心理護理理 輸液護理輸液護理 中心靜脈導管的護理中心靜脈導管的護理 定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標定期監(jiān)測患者營養(yǎng)指標監(jiān)測血清磷、鎂、鉀等；監(jiān)測血清磷、鎂、鉀等；糖尿病患者，液體的輸入速度應減慢，嚴糖尿病患者，液體的輸入

19、速度應減慢，嚴密監(jiān)測血糖；密監(jiān)測血糖；定期測骨密度。定期測骨密度。外科營養(yǎng)支持的原則 PN與與EN之間之間優(yōu)先優(yōu)先選用選用EN。 PPN（經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)支持）與（經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)支持）與 CPN （經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持）之間（經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持）之間優(yōu)優(yōu)先先選用選用 PPN。 EN不能滿足營養(yǎng)需要時可用不能滿足營養(yǎng)需要時可用PN補充。補充。 營養(yǎng)需要較高或需短期內改善用營養(yǎng)需要較高或需短期內改善用CPN。 需較長時間營養(yǎng)支持者應設法應用需較長時間營養(yǎng)支持者應設法應用EN。腸內營養(yǎng)的輸注方注 一次性投給一次性投給 將營養(yǎng)物質用注射器緩慢地注入胃內，每將營養(yǎng)物質用注射器緩慢地注入胃內，

20、每日日46次次，每次，每次200400ml。由于此法易。由于此法易引起腹脹、惡心嘔吐、腹瀉或誤吸，多數(shù)引起腹脹、惡心嘔吐、腹瀉或誤吸，多數(shù)患者不宜選用，更不宜用于鼻腸管或空腸患者不宜選用，更不宜用于鼻腸管或空腸造口的患造口的患者者。LOGO腸內營養(yǎng)的輸注方注 間歇性重力滴注間歇性重力滴注 將配制好的營養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃腸將配制好的營養(yǎng)液經(jīng)輸液管緩慢滴入胃腸道內。道內。 每日每日46次，每次次，每次250500ml，速率，速率 450ml/h。經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN） 適應證：腸外營養(yǎng)時間長適應證：腸外營養(yǎng)時間長（2周周），置管，置管途徑為頸內靜脈、鎖骨下靜脈及途徑為頸內靜脈、鎖骨下

21、靜脈及PICC等。等。 優(yōu)點優(yōu)點：易于活動和護理。：易于活動和護理。 缺點缺點：導致氣胸、感：導致氣胸、感染染。經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN） 適應證：腸外營養(yǎng)時間短適應證：腸外營養(yǎng)時間短（2周周），部分，部分營養(yǎng)支持或中心靜脈置管和護理有困難時。營養(yǎng)支持或中心靜脈置管和護理有困難時。 優(yōu)點優(yōu)點：該方法簡便易行，可避免中心靜脈：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關并發(fā)癥。置管相關并發(fā)癥。 缺點缺點：輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，：輸液滲透壓不能過高，需反復穿刺，易發(fā)生靜脈炎，不宜長期使易發(fā)生靜脈炎，不宜長期使用用。與導管有關的常見并發(fā)癥 膿毒血癥膿毒血癥 細菌可在置管操作過程中，沿靜脈導

22、管與細菌可在置管操作過程中，沿靜脈導管與組織間的竇道或隨著被污染的營養(yǎng)液進入組織間的竇道或隨著被污染的營養(yǎng)液進入血液而發(fā)生感染、膿毒血癥。血液而發(fā)生感染、膿毒血癥。嚴格無菌操作；嚴格無菌操作；當觀察有不能以其它原因解釋的當觀察有不能以其它原因解釋的發(fā)熱發(fā)熱時，時，要及時拔管并做血及導管端培養(yǎng)，并留剩要及時拔管并做血及導管端培養(yǎng)，并留剩余液體送培養(yǎng)；余液體送培養(yǎng)；適當給予抗生素，對癥處適當給予抗生素，對癥處理理。 與導管有關的常見并發(fā)癥 氣栓氣栓 可因輸液完未能及時更換，輸液管接頭松可因輸液完未能及時更換，輸液管接頭松脫、靜脈導管斷裂而引起。脫、靜脈導管斷裂而引起。加強巡視；加強巡視；接頭處妥善固定，及時更換輸接頭處妥善固定