二甲醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1、十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)4.18.1 落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。 4.18.1.1 依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件?！綜】 1.依據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。 2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動(dòng)記錄。 3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。 4.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。 【B】符合“C

2、”，并 1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。 2.職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價(jià)，有記錄。 【A】符合“B”，并 1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率95%，并嚴(yán)格履職。 2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。 4.18.1.2 醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循?！綜】 1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范： （1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。 （2）有應(yīng)急用血預(yù)案。 （3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。 （4）有采集血標(biāo)本的流程。 2.有

3、相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。 【B】符合“C”，并 輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。 【A】符合“B”，并 職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。 4.18.2 具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。 4.18.2.1 輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求?！綜】 1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。 2.工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。 3.工作人員無影響履

4、行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4.房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)置入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、相容性檢測實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。 5.必備基本設(shè)備：26儲(chǔ)血專用冰箱、-20以下儲(chǔ)血漿專用低溫冰箱、28試劑儲(chǔ)存專用冰箱、28標(biāo)本儲(chǔ)存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。 (信息科參與)6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。 【B】符合“C”，并 1.輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸

5、血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識(shí)及管理能力。 2.建筑與設(shè)施符合GB19489-2004 實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達(dá)到相關(guān)要求。 【A】符合“B”，并 輸血科獨(dú)立設(shè)置，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為 1:80120 或人與年發(fā)血量比1:1000U）。 4.18.2.2 具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要?！綜】 1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。 2.有血液庫存量的管理要求，能24小時(shí)為臨床提供供血服務(wù)。 3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。 4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。 5.有輸血信息管理系統(tǒng)。 (信息科)【B

6、】符合“C”，并 有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。 【A】符合“B”，并 定期（至少每半年一次）評價(jià)臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。4.18.3 加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。 4.18.3.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。【C】 1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價(jià)與分析用血趨勢。 2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。 【B】符合“C”，并 職能部門會(huì)同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。 【A】符合“B”，并 合理用血相關(guān)評價(jià)指標(biāo)（

7、如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 4.18.3.2 開展對臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血?！綜】 1.為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。 【B】符合“C”，并 1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)。 2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核。 3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)。 【A】符合“B”，并 職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定。4.

8、18.4開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 4.18.4.1 有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度?！綜】 1.有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。 （1）血液的出入庫記錄完整率為100%。 （2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。 （3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。 （4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。 （5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科

9、批準(zhǔn)（急診用血除外）。 2.使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。 4.18.4.2 有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，并保存?！綜】 1.有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范，且保存。 （1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。 （2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血

10、感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。 （3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。 （4）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于26保存至少7天。 （5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。 2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。 4.18.4.3 醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)?！綜】 1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。 （1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。

11、 （2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。 2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。 【B】符合“C”，并 輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。 【A】符合“B”，并 通過訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門），證實(shí)緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。 4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）【C】 1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。 （1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液

12、管理。(信息科) （2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。 2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。 （1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識(shí)明顯。 （2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。 （3）血液保存溫度和保存期符合要求。 （4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。 （5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。 3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。 4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。 5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。 【A】

13、符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。 4.18.5.2 對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（）【C】 1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。 （1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。 （2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。 （3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢

14、查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程?！綜】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在確認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時(shí)限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時(shí)，要用

15、報(bào)警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會(huì)對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時(shí)間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問

16、題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。【C】1.有控制輸血感染的方案：（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（6）對輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者?！綛】符合“C”，并 科室

17、能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。 4.18.5.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（）【C】 1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。 （1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。 （2）有確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。 （3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。 （4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)

18、范。 （5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證： 1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。 2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。 3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。 4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。 （6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。 （7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。 （8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解

19、決。 （9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。 （10）職能部門會(huì)同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。 2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。 3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。 4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。 【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價(jià)，有改進(jìn)成效。4.18.6 落實(shí)輸血相

20、容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。4.18.6.1落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全?！綜】 有輸血相容性檢測的管理制度與程序?！綛】符合“C”，并 有相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理制度與程序。【A】符合“B”，并 相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。4.18.6.2 開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評?！綜】 建立和實(shí)施與檢測項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括： （1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。 （2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。 （3）實(shí)施質(zhì)控的頻次。 （4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。 （5）質(zhì)控規(guī)則的選定。 （6）試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。 （7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄【B】符合“C”，并 1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價(jià)，