證據(jù)質(zhì)量評價331

1、臨床證據(jù)的質(zhì)量評價臨床證據(jù)的質(zhì)量評價哈爾濱醫(yī)科大學流行病學教研室哈爾濱醫(yī)科大學流行病學教研室 李霞李霞面臨問題面臨問題【例【例1】l一名一名28歲過敏性鼻炎患者拿給你一篇從互聯(lián)網(wǎng)歲過敏性鼻炎患者拿給你一篇從互聯(lián)網(wǎng)上查到的文章，稱發(fā)現(xiàn)最新抗組胺藥的療效優(yōu)上查到的文章，稱發(fā)現(xiàn)最新抗組胺藥的療效優(yōu)于市場上現(xiàn)有的抗組胺藥，因此他要求開這種于市場上現(xiàn)有的抗組胺藥，因此他要求開這種新藥。新藥。l但當?shù)厮帉W會因但當?shù)厮帉W會因“當前有關(guān)最新抗組胺藥的臨當前有關(guān)最新抗組胺藥的臨床試驗證據(jù)不充分且結(jié)果互相矛盾床試驗證據(jù)不充分且結(jié)果互相矛盾”而拒絕推而拒絕推薦使用。薦使用。是否該讓該患者服用新的抗組胺藥呢是否該讓該

2、患者服用新的抗組胺藥呢? ?面臨問題面臨問題【例【例2】l一名一名76歲患者，已服用歲患者，已服用受體阻斷藥、硝酸鹽受體阻斷藥、硝酸鹽類藥物、類藥物、ACE抑制劑和他汀類藥物，仍有嚴重抑制劑和他汀類藥物，仍有嚴重心絞痛。心絞痛。l醫(yī)生醫(yī)生建議他作心導管檢查，必要時進行血運重建議他作心導管檢查，必要時進行血運重建治療建治療。l患者不愿意接受有創(chuàng)檢查和治療，希望了解他患者不愿意接受有創(chuàng)檢查和治療，希望了解他到底能到底能從手術(shù)治療中獲益多大從手術(shù)治療中獲益多大。為什么要進行臨床證據(jù)的質(zhì)量評價？【評價的必要性】【評價的必要性】不同來源、不同類型研究在設不同來源、不同類型研究在設計、實施、統(tǒng)計分析和論文

3、報告方面質(zhì)量不一計、實施、統(tǒng)計分析和論文報告方面質(zhì)量不一致。致?！驹u價內(nèi)容】【評價內(nèi)容】在應用研究證據(jù)進行決策前需要對在應用研究證據(jù)進行決策前需要對研究證據(jù)進行嚴格評價，即系統(tǒng)評價研究證據(jù)研究證據(jù)進行嚴格評價，即系統(tǒng)評價研究證據(jù)的真實性、結(jié)果的重要性和相關(guān)性，的真實性、結(jié)果的重要性和相關(guān)性，【評價目的】【評價目的】將真實、可靠、有適用價值的理論將真實、可靠、有適用價值的理論用于指導醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策用于指導醫(yī)療實踐和衛(wèi)生決策目錄目錄l證據(jù)的分類及級別證據(jù)的分類及級別l證據(jù)評價的基本要素證據(jù)評價的基本要素l證據(jù)評價的具體內(nèi)容和基本步驟證據(jù)評價的具體內(nèi)容和基本步驟l臨床證據(jù)評價與應用臨床證據(jù)評價與

4、應用第一節(jié)第一節(jié) 證據(jù)的分類及級別證據(jù)的分類及級別證據(jù)的分類證據(jù)的分類證據(jù)的級別證據(jù)的級別一、證據(jù)分類一、證據(jù)分類一、證據(jù)分類一、證據(jù)分類一、證據(jù)分類一、證據(jù)分類一、證據(jù)分類一、證據(jù)分類l按研究問題分類按研究問題分類l病因、診斷、治療、預后、預防、臨床經(jīng)濟學病因、診斷、治療、預后、預防、臨床經(jīng)濟學評價等。評價等。二、證據(jù)分級二、證據(jù)分級l要實現(xiàn)科學高效的決策，使用者不必要實現(xiàn)科學高效的決策，使用者不必花費花費大量時間和精力檢索和評價證據(jù)質(zhì)量大量時間和精力檢索和評價證據(jù)質(zhì)量, ,只只需要充分利用研究人員需要充分利用研究人員預先確立證據(jù)分級預先確立證據(jù)分級標準和推薦意見，參考各種高質(zhì)量證據(jù)幫標準和

5、推薦意見，參考各種高質(zhì)量證據(jù)幫助科學決策。助科學決策。 （一）證據(jù)分級起源及問題（一）證據(jù)分級起源及問題l2020世紀世紀6060年代，美國兩位社會科學家年代，美國兩位社會科學家CampbellCampbell和和StanleyStanley首次提出首次提出了研究證據(jù)分級的思想，并引入內(nèi)部真實性和外部真實性的概念。了研究證據(jù)分級的思想，并引入內(nèi)部真實性和外部真實性的概念。l19721972年，英國醫(yī)生年，英國醫(yī)生Archie CochraneArchie Cochrane的經(jīng)典著作的經(jīng)典著作療效與效益：健療效與效益：健康服務中的隨機反映康服務中的隨機反映更是喚起了人們對醫(yī)學決策科學性和衛(wèi)生更是

6、喚起了人們對醫(yī)學決策科學性和衛(wèi)生資源合理配置、高效使用的深刻反思。資源合理配置、高效使用的深刻反思。l 19791979年，年，加拿大定期體檢特別工作組（加拿大定期體檢特別工作組（Canadian Task Force on Canadian Task Force on the Periodic Health Examination ,CTFPHEthe Periodic Health Examination ,CTFPHE）首次對研究證據(jù)進）首次對研究證據(jù)進行分級并給出推薦意見。行分級并給出推薦意見。l此后多個機構(gòu)和組織分別對證據(jù)質(zhì)量和推薦強度進行了規(guī)范，此后多個機構(gòu)和組織分別對證據(jù)質(zhì)量和推

7、薦強度進行了規(guī)范，但但方法各異，標準不一，甚至彼此矛盾方法各異，標準不一，甚至彼此矛盾。 （一）證據(jù)分級起源及問題（一）證據(jù)分級起源及問題第二節(jié)證據(jù)評價的基本要素第二節(jié)證據(jù)評價的基本要素證據(jù)的內(nèi)部真實性證據(jù)的內(nèi)部真實性證據(jù)的臨床重要性證據(jù)的臨床重要性證據(jù)的適用性證據(jù)的適用性一、證據(jù)的內(nèi)部真實性一、證據(jù)的內(nèi)部真實性l內(nèi)部真實性是評價研究證據(jù)的核心，研究證據(jù)根基。內(nèi)部真實性是評價研究證據(jù)的核心，研究證據(jù)根基?！靖拍睢俊靖拍睢縧證據(jù)的內(nèi)部真實性證據(jù)的內(nèi)部真實性(internalvalidity)(internalvalidity)指該證據(jù)本身的指該證據(jù)本身的研究方法是否合理、統(tǒng)計分析是否正確、結(jié)論是

8、否可靠、研究方法是否合理、統(tǒng)計分析是否正確、結(jié)論是否可靠、研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等。研究結(jié)果是否支持作者的結(jié)論等?！緦嵗俊緦嵗縧如評價治療性研究，應考慮合格病例是否隨機分配到不如評價治療性研究，應考慮合格病例是否隨機分配到不同的治療組同的治療組? ?l隨機化方法是否完善隱藏隨機化方法是否完善隱藏? ?l統(tǒng)計分析時是否按隨機分配的組別將全部研究對象納入統(tǒng)計分析時是否按隨機分配的組別將全部研究對象納入分析分析? ?l是否采用盲法等是否采用盲法等? ?二、證據(jù)二、證據(jù)的臨床重要性的臨床重要性【概念】【概念】證據(jù)的臨床重要性指研究結(jié)果本身是否具有臨床證據(jù)的臨床重要性指研究結(jié)果本身是否具有臨床價

9、值。價值。l研究結(jié)果的臨床價值主要采用客觀指標評價評價，不同研究結(jié)果的臨床價值主要采用客觀指標評價評價，不同研究類型其指標不同研究類型其指標不同【常用指標】【常用指標】l治療性研究：治療性研究：RRRRRR、ARRARR和對照組相比，及和對照組相比，及NNTNNT等判斷某等判斷某種治療措施的凈效應及其臨床價值；種治療措施的凈效應及其臨床價值；l診斷性試驗則采用敏感度、特異度、陽性和陰性預測值、診斷性試驗則采用敏感度、特異度、陽性和陰性預測值、似然比及似然比及ROCROC曲線等指標判斷某種診斷試驗的價值。曲線等指標判斷某種診斷試驗的價值。三、證據(jù)三、證據(jù)的適用性的適用性【概念】【概念】n證據(jù)適用

10、性指證據(jù)結(jié)果和結(jié)論在不同人群、不同地點和針證據(jù)適用性指證據(jù)結(jié)果和結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例的推廣應用價值。對具體病例的推廣應用價值?！九袛唷俊九袛唷縩評價文獻外部真實性主要考慮病人與文獻中研究對象的特評價文獻外部真實性主要考慮病人與文獻中研究對象的特點及具體病人對疾病不同結(jié)局的價值觀是否類似。點及具體病人對疾病不同結(jié)局的價值觀是否類似?！九R床實例】【臨床實例】n大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用受體阻斷藥對心力受體阻斷藥對心力衰竭病人有益，衰竭病人有益，但若心力衰竭病人有糖尿??；目前正在使但若心力衰竭病人有糖尿病；目前正在使用胰島素治療、血脂增高明顯時

11、，是否立即使用用胰島素治療、血脂增高明顯時，是否立即使用受體阻受體阻斷藥就需要仔細權(quán)衡其利弊，斷藥就需要仔細權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。而不能盲目遵從文章結(jié)論。第三節(jié)證據(jù)評價的具體內(nèi)容與基本步驟第三節(jié)證據(jù)評價的具體內(nèi)容與基本步驟證據(jù)評價的具體內(nèi)容證據(jù)評價的具體內(nèi)容實施證據(jù)評價的基本步驟實施證據(jù)評價的基本步驟一、證據(jù)評價的具體內(nèi)容一、證據(jù)評價的具體內(nèi)容l研究的目的：是否明確具體，并清晰陳述研究的目的：是否明確具體，并清晰陳述l研究設計：設計方案的科學性和可行性研究設計：設計方案的科學性和可行性l研究對象：有無公認的診斷標準、納入標準、排除標準研究對象：有無公認的診斷標準、納入標準、排除標

12、準l觀察或測量：是否客觀指標，結(jié)局測量是否明確觀察或測量：是否客觀指標，結(jié)局測量是否明確l結(jié)果分析：合適的統(tǒng)計分析方法，可能的偏倚結(jié)果分析：合適的統(tǒng)計分析方法，可能的偏倚l(wèi)質(zhì)量控制：是否控制偏倚質(zhì)量控制：是否控制偏倚l(wèi)結(jié)果表達：是否觀點清晰，數(shù)據(jù)明確結(jié)果表達：是否觀點清晰，數(shù)據(jù)明確l衛(wèi)生經(jīng)濟學：成本衛(wèi)生經(jīng)濟學：成本-效果分析、成本效果分析、成本-效益分析、成本效益分析、成本-效效用分析用分析l研究結(jié)論：是否回答了假設，生物合理性，是否可以外研究結(jié)論：是否回答了假設，生物合理性，是否可以外推。推。二、實施證據(jù)評價的基本步驟二、實施證據(jù)評價的基本步驟（一）評價研究目的（一）評價研究目的 目的不同，

13、評價內(nèi)容和重點也有所變化，目的不同，評價內(nèi)容和重點也有所變化，有時側(cè)重評價證據(jù)的報告質(zhì)量，有時側(cè)重有時側(cè)重評價證據(jù)的報告質(zhì)量，有時側(cè)重評價方法學，有時兼顧。評價方法學，有時兼顧。1、證據(jù)的真實性、證據(jù)的真實性（二）初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性（二）初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性（1 1）這篇文章是否來自經(jīng)同行評審的雜志）這篇文章是否來自經(jīng)同行評審的雜志? ?【同行評審現(xiàn)狀】【同行評審現(xiàn)狀】多數(shù)國內(nèi)外醫(yī)學雜志的文章均經(jīng)過同行評多數(shù)國內(nèi)外醫(yī)學雜志的文章均經(jīng)過同行評審后才發(fā)表，也有少數(shù)雜志未經(jīng)同行評審或其目的是通過審后才發(fā)表，也有少數(shù)雜志未經(jīng)同行評審或其目的是通過廣告獲得經(jīng)濟收益。有同行評審的

14、雜志上發(fā)表文章均經(jīng)過廣告獲得經(jīng)濟收益。有同行評審的雜志上發(fā)表文章均經(jīng)過嚴格評審過程，盡可能篩除有嚴重缺陷的文章，提高發(fā)表嚴格評審過程，盡可能篩除有嚴重缺陷的文章，提高發(fā)表文章的質(zhì)量。文章的質(zhì)量?！就陡逶u審】【投稿評審】雜志收到作者投稿后，先由編輯部確定該文章雜志收到作者投稿后，先由編輯部確定該文章是否適合在本雜志上發(fā)表。若認為可以接受再送給至少兩是否適合在本雜志上發(fā)表。若認為可以接受再送給至少兩名評審人員。名評審人員?！就性u審人員】【同行評審人員】為某一領(lǐng)域和研究方法學上的專家。為某一領(lǐng)域和研究方法學上的專家。【同行評審的目的】【同行評審的目的】l篩除設計不合理、不重要或難以解釋、有缺陷的文

15、章，以篩除設計不合理、不重要或難以解釋、有缺陷的文章，以提高文章設計和統(tǒng)計分析方法的質(zhì)量。提高文章設計和統(tǒng)計分析方法的質(zhì)量?！纠俊纠績?nèi)科學年鑒內(nèi)科學年鑒)()(Annals of Internal Medicine) )每年可每年可收到約收到約12001200篇論著，編輯部會篩除一半，剩下的一半由至篇論著，編輯部會篩除一半，剩下的一半由至少兩名評審員評審，最終只發(fā)表少兩名評審員評審，最終只發(fā)表1515。【標準】【標準】l同行評審仍被公認為提高醫(yī)學文獻報告質(zhì)量的重要方法。同行評審仍被公認為提高醫(yī)學文獻報告質(zhì)量的重要方法?！救毕荨俊救毕荨縧即使經(jīng)過很好的同行評審，發(fā)表偏倚也不可能避免，陽性即使

16、經(jīng)過很好的同行評審，發(fā)表偏倚也不可能避免，陽性結(jié)果和大樣本研究常常比陰性結(jié)果的研究容易被發(fā)表。結(jié)果和大樣本研究常常比陰性結(jié)果的研究容易被發(fā)表。（2 2）這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院）這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實時可應用于你的患者相似，以便結(jié)果真實時可應用于你的患者? ?l這個問題可以通過閱讀作者單位或研究場這個問題可以通過閱讀作者單位或研究場所確定。所確定?！静町愋浴俊静町愋浴縧疾病難易程度；醫(yī)生技術(shù)水平；醫(yī)療設備疾病難易程度；醫(yī)生技術(shù)水平；醫(yī)療設備條件；醫(yī)保報銷條件條件；醫(yī)保報銷條件（3 3）該研究是否由某個組織所倡議，導致其研）該研究是否由某個組織所倡議，導致其研

17、究設計或結(jié)果可能受到影響究設計或結(jié)果可能受到影響? ?【核心問題】【核心問題】利益沖突帶來偏倚利益沖突帶來偏倚【注意事項】【注意事項】l藥廠在同行評審的雜志上主辦的欄目或?qū)］嬐鶐в写偎帍S在同行評審的雜志上主辦的欄目或?qū)］嬐鶐в写黉N性質(zhì)，其題目容易誤導醫(yī)師和病人，且多采用商品名，銷性質(zhì)，其題目容易誤導醫(yī)師和病人，且多采用商品名，或不像正刊一樣經(jīng)過同行評審；或不像正刊一樣經(jīng)過同行評審；l發(fā)表在增刊上的隨機對照試驗的質(zhì)量往往不如正刊，但發(fā)表在增刊上的隨機對照試驗的質(zhì)量往往不如正刊，但這并不是說有商業(yè)目的的研究都存在偏倚，相反，許多設這并不是說有商業(yè)目的的研究都存在偏倚，相反，許多設計完善的大型研

18、究均有藥廠資助。但若一個研究有藥廠或計完善的大型研究均有藥廠資助。但若一個研究有藥廠或其他商業(yè)組織資助，應要求研究人員保證其研究設計和結(jié)其他商業(yè)組織資助，應要求研究人員保證其研究設計和結(jié)果并未因此受到影響。果并未因此受到影響。2 2、臨床相關(guān)性、臨床相關(guān)性【臨床相關(guān)性確定】【臨床相關(guān)性確定】閱讀摘要的結(jié)論和相關(guān)部分獲得。閱讀摘要的結(jié)論和相關(guān)部分獲得?！鞠嚓P(guān)性判斷】【相關(guān)性判斷】l若一篇文章涉及的問題臨床很少見，或涉及的治療或診若一篇文章涉及的問題臨床很少見，或涉及的治療或診斷方法在你的醫(yī)院根本沒有開展。即使閱讀也只是滿足了斷方法在你的醫(yī)院根本沒有開展。即使閱讀也只是滿足了你的學術(shù)好奇心，不會影

19、響你的臨床實踐就不值得閱讀。你的學術(shù)好奇心，不會影響你的臨床實踐就不值得閱讀。l以病人為中心的臨床研究證據(jù)遠比以疾病為中心的研究以病人為中心的臨床研究證據(jù)遠比以疾病為中心的研究證據(jù)實用。證據(jù)實用?！緦嵗俊緦嵗縧一篇文章描述某種方法用于篩選某種癌癥的敏感度和特異一篇文章描述某種方法用于篩選某種癌癥的敏感度和特異度度( (以疾病為中心的證據(jù)以疾病為中心的證據(jù)) )；l另一篇描述經(jīng)過這種篩選試驗可以提高患者生存質(zhì)量或壽另一篇描述經(jīng)過這種篩選試驗可以提高患者生存質(zhì)量或壽命命( (以病人為中心的證據(jù)以病人為中心的證據(jù)) )l你選擇閱讀那篇論文？你選擇閱讀那篇論文？（1 1）若文章提供的信息是真實的，

20、對我的病人）若文章提供的信息是真實的，對我的病人健康有無直接影響，是否為病人所關(guān)心的問題健康有無直接影響，是否為病人所關(guān)心的問題? ?【判斷方法】【判斷方法】l閱讀文章摘要的結(jié)論部分初步解決此問題。閱讀文章摘要的結(jié)論部分初步解決此問題?！緦嵗俊緦嵗縧研究結(jié)論為某種治療方法，腦卒中患者偏癱肢體的肌電圖研究結(jié)論為某種治療方法，腦卒中患者偏癱肢體的肌電圖有明顯改善，并未涉及肌力和活動能力；但病人和醫(yī)生可有明顯改善，并未涉及肌力和活動能力；但病人和醫(yī)生可能更關(guān)心經(jīng)過治療后偏癱肢體的肌力是否改善、能否活動。能更關(guān)心經(jīng)過治療后偏癱肢體的肌力是否改善、能否活動?！締栴}】【問題】l患者需要什么？醫(yī)生關(guān)注什

21、么？患者需要什么？醫(yī)生關(guān)注什么？ （2 2）是否為常見臨床問題，文章中涉及的干預）是否為常見臨床問題，文章中涉及的干預措施或試驗方法在你的醫(yī)院是否可行措施或試驗方法在你的醫(yī)院是否可行? ?l若文章涉及的問題在臨床實踐中經(jīng)常遇到，且若文章涉及的問題在臨床實踐中經(jīng)常遇到，且研究的干預措施或試驗方法在你的醫(yī)院也有條研究的干預措施或試驗方法在你的醫(yī)院也有條件實行，這樣的文章值得深人閱讀。件實行，這樣的文章值得深人閱讀。（3 3）若文章提供的信息是真實的，是否會）若文章提供的信息是真實的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐? ?l若文章涉及干預措施或試驗方法你過去未在類似病人中若文章涉及干預措施

22、或試驗方法你過去未在類似病人中使用過，也許新嘗試可能獲得意外收獲，有必要繼續(xù)閱使用過，也許新嘗試可能獲得意外收獲，有必要繼續(xù)閱讀這篇文章。讀這篇文章。l綜上所述，數(shù)分鐘就可以回答上述綜上所述，數(shù)分鐘就可以回答上述6 6個問題，從而決定個問題，從而決定你是否值得花時間精讀某一篇文章。你是否值得花時間精讀某一篇文章。（三）確定研究證據(jù)的類型（三）確定研究證據(jù)的類型l如果你決定繼續(xù)閱讀某一篇文章，下一步就要明確該研如果你決定繼續(xù)閱讀某一篇文章，下一步就要明確該研究的目的和要解決的臨床問題是什么究的目的和要解決的臨床問題是什么? ?【確定研究目的】【確定研究目的】閱讀文章摘要；文章正文前言。閱讀文章摘

23、要；文章正文前言?！敬_定研究問題及類型】【確定研究問題及類型】l原始研究主要問題病因、診斷、治療和預后。原始研究主要問題病因、診斷、治療和預后。l二次研究證據(jù)：二次研究證據(jù)：MetaMeta分析或系統(tǒng)評價、臨床指南、決策分析或系統(tǒng)評價、臨床指南、決策分析或經(jīng)濟學分析等。分析或經(jīng)濟學分析等?！驹u價類別】【評價類別】l根據(jù)研究的側(cè)重點如疾病病因、診斷方法、治療措施、預根據(jù)研究的側(cè)重點如疾病病因、診斷方法、治療措施、預防、預后、系統(tǒng)評價、衛(wèi)生經(jīng)濟學和決策分析等的不同，防、預后、系統(tǒng)評價、衛(wèi)生經(jīng)濟學和決策分析等的不同，具體評價的原則和方法也不相同。具體評價的原則和方法也不相同。 第四節(jié)臨床證據(jù)評價與應

24、用第四節(jié)臨床證據(jù)評價與應用病因和不良反應臨床研究證據(jù)病因和不良反應臨床研究證據(jù) 診斷性臨床研究證據(jù)診斷性臨床研究證據(jù) 治療性臨床研究證據(jù)治療性臨床研究證據(jù) 預后性臨床研究證據(jù)預后性臨床研究證據(jù) 病因和不良反應證據(jù)評價與應用病因和不良反應證據(jù)評價與應用第一步第一步 提出問題，查找相關(guān)證據(jù)提出問題，查找相關(guān)證據(jù)第二步第二步 評價病因?qū)W和不良反應證據(jù)的真實性評價病因?qū)W和不良反應證據(jù)的真實性第三步第三步 評價病因?qū)W和不良反應證據(jù)的臨床重要性評價病因?qū)W和不良反應證據(jù)的臨床重要性病因和不良反映研究證據(jù)真實性的評價原則病因和不良反映研究證據(jù)真實性的評價原則1.研究的兩組間除暴露因素研究的兩組間除暴露因素/干

25、預措施不同，其他重要特征的組間是否可比？干預措施不同，其他重要特征的組間是否可比？2. 暴露與非暴露組對于暴露因素暴露與非暴露組對于暴露因素/干預措施的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致干預措施的確定和臨床結(jié)局的測量方法是否一致（是否客觀或采用了盲法）？（是否客觀或采用了盲法）？3.隨訪時間是否足夠長，是否隨訪所有納入研究對象？隨訪時間是否足夠長，是否隨訪所有納入研究對象？4.研究結(jié)果是否符合病因的條件？研究結(jié)果是否符合病因的條件？（1）因果時相關(guān)系是否明確？）因果時相關(guān)系是否明確？（2）是否存在劑量與效應關(guān)系？）是否存在劑量與效應關(guān)系？（3）暴露因素）暴露因素/干預措施的消長是否與不良反應的消

26、長一致？干預措施的消長是否與不良反應的消長一致？（4）不同研究結(jié)果是否一致？）不同研究結(jié)果是否一致？（5）暴露因素）暴露因素/干預措施與不良反應的關(guān)系是否符合生物學規(guī)律？干預措施與不良反應的關(guān)系是否符合生物學規(guī)律？不良反應研究證據(jù)重要性的評價原則不良反應研究證據(jù)重要性的評價原則1.1.暴露因素暴露因素/ /干預措施與不良反應之間的關(guān)干預措施與不良反應之間的關(guān)聯(lián)強度如何？聯(lián)強度如何？3.3.多發(fā)生多發(fā)生1 1例不良反應所需要治療的患者數(shù)例不良反應所需要治療的患者數(shù)（NNHNNH）3.3.暴露因素暴露因素/ /干預措施與不良反應之間關(guān)聯(lián)干預措施與不良反應之間關(guān)聯(lián)強度的精確度如何？強度的精確度如何？

27、不良反應研究證據(jù)適用性的評價原則不良反應研究證據(jù)適用性的評價原則1.1.你的患者與研究中的研究對象是否存在較你的患者與研究中的研究對象是否存在較大差異，導致研究結(jié)果不能應用？大差異，導致研究結(jié)果不能應用？2.2.你的患者可能接觸到的暴露因素和研究中你的患者可能接觸到的暴露因素和研究中的暴露因素是否有重要不同？的暴露因素是否有重要不同？3.3.是否應該停止或繼續(xù)暴露因素（即可疑的是否應該停止或繼續(xù)暴露因素（即可疑的診治干預措施）？診治干預措施）？病因和不良反映研究證據(jù)評價病因和不良反映研究證據(jù)評價診斷性試驗證據(jù)評價與應用診斷性試驗證據(jù)評價與應用例例 7878歲女性，腹部手術(shù)后歲女性，腹部手術(shù)后1

28、010天出現(xiàn)呼吸困難，呈進行天出現(xiàn)呼吸困難，呈進行性加重，有時深吸氣時呈胸部不適性加重，有時深吸氣時呈胸部不適 體檢：腹部有壓痛，雙肺底有散在爆裂音體檢：腹部有壓痛，雙肺底有散在爆裂音, , 胸片示右側(cè)胸腔少量積液，血氣分析示氧分壓為胸片示右側(cè)胸腔少量積液，血氣分析示氧分壓為9.32Kpa 9.32Kpa （70mmHg 70mmHg ），氧飽和度為），氧飽和度為9292，心電圖，心電圖示非特異性改變示非特異性改變 醫(yī)師懷疑患者為肺栓塞的可能性為醫(yī)師懷疑患者為肺栓塞的可能性為7070。為了確診，。為了確診，測定肺的通氣測定肺的通氣/ /灌注功能，報告結(jié)果為中度可灌注灌注功能，報告結(jié)果為中度可灌

29、注功能，該檢查結(jié)果是否能肯定肺栓塞的診斷？功能，該檢查結(jié)果是否能肯定肺栓塞的診斷？肺栓塞的臨床診斷肺栓塞的臨床診斷 美國肺栓塞的發(fā)生率為美國肺栓塞的發(fā)生率為1-2/1000 1-2/1000 人人 如果未治療，死亡率高；抗凝治療可有效降低如果未治療，死亡率高；抗凝治療可有效降低患者的死亡率患者的死亡率 肺栓塞的診斷較困難，癥狀體征不具有特異性肺栓塞的診斷較困難，癥狀體征不具有特異性 典型患者：呼吸困難、急性胸痛，偶有咳嗽、典型患者：呼吸困難、急性胸痛，偶有咳嗽、咯血或暈厥咯血或暈厥 危險因素：下肢手術(shù)、長時間制動危險因素：下肢手術(shù)、長時間制動 檢查：心動過速、呼吸急促、出現(xiàn)第檢查：心動過速、呼

30、吸急促、出現(xiàn)第3 3或或4 4心音心音 頸靜脈怒張頸靜脈怒張第一步第一步 提出可回答的問題提出可回答的問題 問題：腹部手術(shù)后問題：腹部手術(shù)后1010天出現(xiàn)進行性呼吸困難和胸部天出現(xiàn)進行性呼吸困難和胸部不適的老年患者，肺通氣不適的老年患者，肺通氣/ /灌注掃描結(jié)果為中度可灌注掃描結(jié)果為中度可能，此結(jié)果能否診斷肺栓塞？能，此結(jié)果能否診斷肺栓塞？患者及問題患者及問題 腹部手術(shù)后腹部手術(shù)后1010天出現(xiàn)呼吸困難和天出現(xiàn)呼吸困難和 胸胸部不適的老年患者部不適的老年患者干預措施干預措施 肺通氣肺通氣/ /灌注掃描灌注掃描比較的措施比較的措施結(jié)果結(jié)果 肺栓塞（血管造影）肺栓塞（血管造影）第二步第二步 檢索證

31、據(jù)檢索證據(jù)檢索結(jié)果檢索結(jié)果 用用“ pulmonary embolism”檢索：檢索： 共檢出共檢出1749篇文獻（篇文獻（1989 -1992 年）年） 加 入 副 標 題加 入 副 標 題 “ r a d i o n u c l i d e i m a g i n g ” 和和“comparative study”(希望與金標準比較希望與金標準比較 )，最后得，最后得到到31篇文獻篇文獻 其中僅其中僅1篇關(guān)于前瞻性肺栓塞的診斷性試驗：篇關(guān)于前瞻性肺栓塞的診斷性試驗：The PIOPED Investigators, Anonymous. Value of the ventilation/p

32、erfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA 263. 2753-9 (1990)第三步第三步 評價證據(jù)評價證據(jù) 真實性評價真實性評價 重要性評價重要性評價 臨床實用性評價臨床實用性評價真實性評價真實性評價1.1.是否將診斷試驗與是否將診斷試驗與金標準金標準進行進行盲法、獨立、盲法、獨立、同步同步比較？比較？金標準（金標準（Gold standardGold standard）或標

33、準診斷）或標準診斷 外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)發(fā)現(xiàn) 病理學診斷（組織活檢和尸體解剖）病理學診斷（組織活檢和尸體解剖） 影像學診斷影像學診斷 臨床醫(yī)學專家共同制訂的診斷標準（診斷風臨床醫(yī)學專家共同制訂的診斷標準（診斷風濕熱的標準）濕熱的標準）JohesJohesJohesJohes標準標準 長期臨床隨訪等長期臨床隨訪等2.2.研究對象選擇是否合理研究對象選擇是否合理? ? 應選擇懷疑患有某種疾病的所有可疑患者應選擇懷疑患有某種疾病的所有可疑患者 典型和不典型的病例典型和不典型的病例 早、中、晚期的病例早、中、晚期的病例 輕、中、重型輕、中、重型 有和無并發(fā)癥的病例有和無并發(fā)癥的病例 容易和該病混淆的其

34、他病例容易和該病混淆的其他病例 3.3.診斷試驗是否影響金標準診斷試驗是否影響金標準 如果診斷性試驗的結(jié)果影響受試對象接受金標如果診斷性試驗的結(jié)果影響受試對象接受金標準檢查以確定診斷，則診斷性試驗的特性將會受準檢查以確定診斷，則診斷性試驗的特性將會受到影響到影響 workup bias / verification bias重要性評價重要性評價 是否報告了診斷試驗的似然比或提供了相是否報告了診斷試驗的似然比或提供了相關(guān)的數(shù)據(jù)資料？關(guān)的數(shù)據(jù)資料？臨床實用性評價臨床實用性評價1 1、似然比的應用、似然比的應用 分類變量的似然比分類變量的似然比 根據(jù)敏感度和特異度即可確定似然比根據(jù)敏感度和特異度即可

35、確定似然比 連續(xù)變量的似然比連續(xù)變量的似然比 選擇的臨界值不同，敏感度、特異度選擇的臨界值不同，敏感度、特異度和似然比也不同，應計算不同水平診斷試和似然比也不同，應計算不同水平診斷試驗結(jié)果的似然比，有助于根據(jù)診斷試驗結(jié)驗結(jié)果的似然比，有助于根據(jù)診斷試驗結(jié)果準確估計患者的患病概率果準確估計患者的患病概率第四步第四步 應用證據(jù)應用證據(jù)V/Q掃描掃描肺栓塞肺栓塞有有無無高度可能高度可能10214其他結(jié)果其他結(jié)果149616合計合計251630V/Q掃描掃描肺栓塞肺栓塞有有無無高、中度可能高、中度可能 207231其他結(jié)果其他結(jié)果44399合計合計251630V/Q掃描掃描肺栓塞肺栓塞有有無無高、中、

36、低度可能高、中、低度可能246504其他結(jié)果其他結(jié)果5126合計合計251630診斷試驗結(jié)果診斷試驗結(jié)果 能幫助我們根據(jù)試驗結(jié)果重新估計患者的患能幫助我們根據(jù)試驗結(jié)果重新估計患者的患病概率病概率（驗后概率）（驗后概率） 驗后概率的計算取決于：診斷試驗前對患者驗后概率的計算取決于：診斷試驗前對患者患病機會患病機會（驗前概率）（驗前概率）和診斷試驗和診斷試驗似然比似然比的的大小大小 估算具體病人的估算具體病人的驗前概率驗前概率：應根據(jù)患者病史：應根據(jù)患者病史和體征、醫(yī)師的臨床經(jīng)驗進行推測，或者從和體征、醫(yī)師的臨床經(jīng)驗進行推測，或者從他人的報告和實踐資料中獲得他人的報告和實踐資料中獲得驗后概率的計算

37、步驟驗后概率的計算步驟 根據(jù)患者的病史、體征等估計驗前概率根據(jù)患者的病史、體征等估計驗前概率 應用似然比，根據(jù)檢測結(jié)果，計算患者患應用似然比，根據(jù)檢測結(jié)果，計算患者患某病的驗后概率某病的驗后概率 驗前比（驗前比（pre-test odds）：）： =驗前概率驗前概率/（1-驗前概率）驗前概率） 驗后比（驗后比（post-test odds）：）： =驗前比驗前比似然比似然比 驗后概率（驗后概率（post-test probability）：）： = 驗后比驗后比/（1+驗后比）驗后比）例：多數(shù)醫(yī)生認為診斷例：多數(shù)醫(yī)生認為診斷PEPE概率為概率為70%70%，如果血，如果血管掃描結(jié)果是管掃描結(jié)果

38、是 “ “高度可能高度可能”，LRLR即為即為18.318.3根據(jù)公式計算：根據(jù)公式計算： 驗前比驗前比=0.7/=0.7/（1-0.71-0.7）=2.33=2.33 驗后比驗后比=2.33=2.33* *18.3=42.6418.3=42.64 驗后概率驗后概率=42.64/(1+42.64)=97.70%=42.64/(1+42.64)=97.70%診斷性試驗證據(jù)的評估診斷性試驗證據(jù)的評估診斷性研究證據(jù)真實性的評價原則診斷性研究證據(jù)真實性的評價原則診斷性研究證據(jù)是否真實？診斷性研究證據(jù)是否真實？1.是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法和同步比較？是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法和同步

39、比較？2.研究對象選擇是否包括適當?shù)募膊∽V？與臨床實際情況相似？研究對象選擇是否包括適當?shù)募膊∽V？與臨床實際情況相似？3.診斷試驗的結(jié)果是否影響金標準的使用？診斷試驗的結(jié)果是否影響金標準的使用？診斷性研究證據(jù)重要性的評價原則診斷性研究證據(jù)重要性的評價原則1.該真實的研究結(jié)果具有重要性嗎？該真實的研究結(jié)果具有重要性嗎？2.該真實的研究證據(jù)能否證明該試驗具有準確區(qū)分患者和非患者的能力？該真實的研究證據(jù)能否證明該試驗具有準確區(qū)分患者和非患者的能力？診斷性研究證據(jù)適用性的評價原則診斷性研究證據(jù)適用性的評價原則具有真實和重要性的診斷試驗結(jié)果能否用于解決患者問題？具有真實和重要性的診斷試驗結(jié)果能否用于解決

40、患者問題？1.該診斷試驗在你所在醫(yī)院是否可行、準確、精確且患者能支付費用？該診斷試驗在你所在醫(yī)院是否可行、準確、精確且患者能支付費用？2.能否從臨床上合理估計患者的驗前概率？能否從臨床上合理估計患者的驗前概率？3.驗后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題？驗后概率是否影響我們對患者的處理并有助于解決患者問題？治療性研究證據(jù)評價與應用治療性研究證據(jù)評價與應用循證醫(yī)學實踐的五步曲循證醫(yī)學實踐的五步曲1 1、確定擬弄清的問題、確定擬弄清的問題l人群人群/ /病人病人l干預措施干預措施l比較比較l結(jié)局指標結(jié)局指標2 2、全面查找證據(jù)、全面查找證據(jù)l檢索策略檢索策略l電子檢索電子檢索 l手工

41、檢索手工檢索3 3、嚴格評價證據(jù)、嚴格評價證據(jù)l真實性真實性l重要性重要性l適應性適應性4 4、做出臨床決策、做出臨床決策l診斷閾值以下：否定該病的診斷診斷閾值以下：否定該病的診斷 l治療閾值以上：肯定該病的診斷治療閾值以上：肯定該病的診斷l(xiāng)診斷與治療閾值之間：建議進一步檢查診斷與治療閾值之間：建議進一步檢查5 5、后效評價、與時俱進、后效評價、與時俱進lEvidence is never enoughEvidence is never enoughl不斷更新不斷更新l終身教育終身教育患者徐患者徐x xx x，男性，男性，4545歲。其具體情況如下：歲。其具體情況如下： 1 1有慢性乙型肝炎病

42、史有慢性乙型肝炎病史2020年，平時肝功能轉(zhuǎn)氨酶年，平時肝功能轉(zhuǎn)氨酶(ALT(ALT、AST)AST)、膽紅素、膽紅素(TB(TB、CB)CB)、堿性磷酸酶、堿性磷酸酶(AKP)(AKP)等均在正常范圍，白蛋等均在正常范圍，白蛋白、球蛋白正常，乙肝病毒標志白、球蛋白正常，乙肝病毒標志HbsAg(+)HbsAg(+)，HbcAb(+)HbcAb(+)，HbeAg(+)HbeAg(+)； 2 2不飲酒，有慢性肝病肝硬化家族史其父死于肝硬化；不飲酒，有慢性肝病肝硬化家族史其父死于肝硬化； 3 3本次因進行性腹脹本次因進行性腹脹1 1個月來院檢查，體檢慢性肝病容，肝個月來院檢查，體檢慢性肝病容，肝掌，

43、無蜘蛛痣，腹輕度隆起，腹軟，肝肋下未及，脾肋下剛及，移掌，無蜘蛛痣，腹輕度隆起，腹軟，肝肋下未及，脾肋下剛及，移動性濁音動性濁音(+)(+)，踝部水腫，踝部水腫(+)(+)，血常規(guī)在正常范圍，肝功能轉(zhuǎn)氨酶，血常規(guī)在正常范圍，肝功能轉(zhuǎn)氨酶(ALT(ALT、AST)AST)、膽紅素、膽紅素(TB(TB、CB)CB)、堿性磷酸酶、堿性磷酸酶(AKP) (AKP) 增高，白蛋白、增高，白蛋白、球蛋白含量下降，凝血酶原時間延長；球蛋白含量下降，凝血酶原時間延長； 4 4B B超檢查提示肝硬化、脾腫大腹水，門脈超檢查提示肝硬化、脾腫大腹水，門脈16mm16mm，胃鏡檢，胃鏡檢查顯示距門齒查顯示距門齒303

44、0一一40 cm40 cm食管下段食管下段4 4條曲張靜脈呈串珠樣，下端粘膜條曲張靜脈呈串珠樣，下端粘膜紅色征。紅色征。 臨床案例臨床案例診斷：診斷：1、乙型肝炎肝硬化、乙型肝炎肝硬化2、肝功能失代償、肝功能失代償 3、食管下段靜脈曲張食管下段靜脈曲張 治療原則：治療原則：1、一般治療、一般治療(休息、營養(yǎng)、低鹽少渣飲食休息、營養(yǎng)、低鹽少渣飲食)2、保肝治療、保肝治療(包括維生素、協(xié)助肝臟代謝藥物包括維生素、協(xié)助肝臟代謝藥物)3、對癥治療、對癥治療(包括補償白蛋白、利尿包括補償白蛋白、利尿)4、預防和處理并發(fā)癥治療。、預防和處理并發(fā)癥治療。 目前沒有并發(fā)癥存在，如何預防食管靜脈曲張破裂出目前沒

45、有并發(fā)癥存在，如何預防食管靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥，是藥物預防或者內(nèi)鏡下治療？血并發(fā)癥，是藥物預防或者內(nèi)鏡下治療？ P食管下段靜脈曲張的食管下段靜脈曲張的肝功能失代償?shù)幕颊吒喂δ苁Т鷥數(shù)幕颊逫CO 對于食管下段靜脈曲張的肝功能失代償?shù)幕颊撸幬镱A防與內(nèi)對于食管下段靜脈曲張的肝功能失代償?shù)幕颊?，藥物預防與內(nèi)鏡下治療相比，何種方式對于預防食管靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥更鏡下治療相比，何種方式對于預防食管靜脈曲張破裂出血并發(fā)癥更好？好？檢索證據(jù)檢索證據(jù) 主題詞主題詞 第一次食管靜脈曲張出血第一次食管靜脈曲張出血 臨床試驗臨床試驗 Meta分析分析 人類人類 or+and Lui .預防食管靜脈曲張出血，一

46、項隨機對照試驗比較內(nèi)鏡預防食管靜脈曲張出血，一項隨機對照試驗比較內(nèi)鏡下套扎、普萘洛爾與單硝酸異山梨醇酯下套扎、普萘洛爾與單硝酸異山梨醇酯. Gastroenterology ，2001 Imperiale .內(nèi)鏡下靜脈套扎預防食管靜脈曲張出血的內(nèi)鏡下靜脈套扎預防食管靜脈曲張出血的Meta分析分析 . Hepatology ，2001嚴格評價證據(jù)嚴格評價證據(jù)1、研究結(jié)果的真實性、研究結(jié)果的真實性1）研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案）研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案2）研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均）研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均

47、進行了隨訪進行了隨訪3）是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析）是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析(是否采是否采用意向分析法分析結(jié)果用意向分析法分析結(jié)果)4）是否對患者和醫(yī)師采用盲法）是否對患者和醫(yī)師采用盲法5）除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同）除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療方法是否相同6）組間基線是否可比）組間基線是否可比研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案?是否設立對照組是否設立對照組 “對照組對照組”，指設立條件相同、診斷一致的一組對象，除不接受，指設立條件相同、診斷一致的一組對象，除不接受

48、被研究的某項療法外，其他方面都應與試驗組相同被研究的某項療法外，其他方面都應與試驗組相同是否采取隨機化分配治療方案是否采取隨機化分配治療方案 保證試驗組與對照組的可比性保證試驗組與對照組的可比性 是否實現(xiàn)隨機分配的隱藏是否實現(xiàn)隨機分配的隱藏 隨機化隱藏即研究者只按隨機化設計的順序號納入患者隨機化隱藏即研究者只按隨機化設計的順序號納入患者 ，執(zhí)行，執(zhí)行者不知道患者將接受何種治療者不知道患者將接受何種治療 患者是否真正隨機分配是決定防治性研究科學性最關(guān)鍵的問題患者是否真正隨機分配是決定防治性研究科學性最關(guān)鍵的問題研究對象隨訪是否完整，對于決定結(jié)果評定的可靠性十分重要研究對象隨訪是否完整，對于決定結(jié)

49、果評定的可靠性十分重要 研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進行了隨訪否均進行了隨訪隨訪時間應該根據(jù)不同疾病有足夠的長度隨訪時間應該根據(jù)不同疾病有足夠的長度 失訪的定義失訪的定義指在試驗某一時間點上，需要測定患者結(jié)果時，卻不能找到該患者指在試驗某一時間點上，需要測定患者結(jié)果時，卻不能找到該患者失訪的常見原因失訪的常見原因 治療有不良反應，患者不愿繼續(xù)接受治療；治療有不良反應，患者不愿繼續(xù)接受治療；或患者在隨訪這段時間中已經(jīng)死亡；或患者在隨訪這段時間中已經(jīng)死亡；由于癥狀已緩解，患者不愿繼續(xù)治療或隨訪；由于癥狀已緩解，患者不愿繼續(xù)治療

50、或隨訪；患者由于搬遷離開原地址；患者由于搬遷離開原地址；病人拒絕接受某些檢查，特別是創(chuàng)傷性檢查病人拒絕接受某些檢查，特別是創(chuàng)傷性檢查 失訪病例在失訪病例在1020之間，可試行將觀察組丟失的病例數(shù)計入無之間，可試行將觀察組丟失的病例數(shù)計入無效，而對照組丟失的病例數(shù)作為有效，重新作統(tǒng)計學處理并計算其效，而對照組丟失的病例數(shù)作為有效，重新作統(tǒng)計學處理并計算其差異，如仍具有臨床和統(tǒng)計學意義，則結(jié)果仍有真實性及應用價值差異，如仍具有臨床和統(tǒng)計學意義，則結(jié)果仍有真實性及應用價值 失訪對結(jié)果評定的影響失訪對結(jié)果評定的影響 ( (失訪率超過失訪率超過2020，研究的結(jié)果不可信，研究的結(jié)果不可信) ) 是否根據(jù)

51、隨機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析l意向治療分析意向治療分析(intention-to-treat，ITT分析分析) 是在最后資料分析中包括所有納入隨機分配的患者，不管是否最是在最后資料分析中包括所有納入隨機分配的患者，不管是否最終接受分配給他的治療終接受分配給他的治療 l完成治療分析完成治療分析(per protocal，PP分析分析) 可防止預后較差的患者在最后分析中被排除出去可防止預后較差的患者在最后分析中被排除出去 保留隨機化分配的優(yōu)點保留隨機化分配的優(yōu)點 導致假陰性結(jié)果的可能性增加導致假陰性結(jié)果的可能性增加.確定進入最終資料分析的病例只限

52、定于那些完全遵循醫(yī)囑的對象確定進入最終資料分析的病例只限定于那些完全遵循醫(yī)囑的對象 分析時剔除了失訪者的資料分析時剔除了失訪者的資料 可能會過高地估計治療結(jié)果可能會過高地估計治療結(jié)果失訪者越少，失訪者越少，PP與與ITT的結(jié)果越接近，結(jié)果越可信。的結(jié)果越接近，結(jié)果越可信。 盲法是指患者、醫(yī)師或研究者不知道患者接受的是治療措施還是盲法是指患者、醫(yī)師或研究者不知道患者接受的是治療措施還是對照措施；對照措施；是否采用盲法是否采用盲法 對于對于 結(jié)果變量是客觀性指標時，不采用盲法可能會影響對照組結(jié)果變量是客觀性指標時，不采用盲法可能會影響對照組的依從性的依從性對于結(jié)果變量是主觀評價的指標時尤為重要對于

53、結(jié)果變量是主觀評價的指標時尤為重要需考慮倫理問題需考慮倫理問題除試驗方案不同外除試驗方案不同外,各組患者接受的其他治療方法是否相同各組患者接受的其他治療方法是否相同除干預措施外，兩組治療的一致性對研究結(jié)果的真實性有很大影響除干預措施外，兩組治療的一致性對研究結(jié)果的真實性有很大影響 干擾干擾(co-intervention) 當治療組額外接受了有利的治療，結(jié)果人為地夸大了該治療措施當治療組額外接受了有利的治療，結(jié)果人為地夸大了該治療措施的有效性的有效性 例例1：在考核促肝細胞生長素對重癥肝炎的治療中，與對照組相比，在考核促肝細胞生長素對重癥肝炎的治療中，與對照組相比，治療組得到較多的血制品從而影

54、響了療效的真實性。治療組得到較多的血制品從而影響了療效的真實性。 例例2：在非盲法對照試驗中有意無意地對試驗組患者加強指導、咨在非盲法對照試驗中有意無意地對試驗組患者加強指導、咨詢、幫助，導致增加了直接影響最終結(jié)局的結(jié)果。詢、幫助，導致增加了直接影響最終結(jié)局的結(jié)果。 除試驗方案不同外除試驗方案不同外,各組患者接受的其他治療方法是否相同各組患者接受的其他治療方法是否相同沾染沾染(contamination) 當對照組額外接受了治療組措施或其他有利的治療，結(jié)果人為地當對照組額外接受了治療組措施或其他有利的治療，結(jié)果人為地夸大了對照組的療效夸大了對照組的療效 例例1：在觀察應用小劑量阿司匹林預防暫時

55、性腦缺血發(fā)作及腦卒中在觀察應用小劑量阿司匹林預防暫時性腦缺血發(fā)作及腦卒中的研究中，可能因?qū)φ战M成員，多次應用阿司匹林治療感冒而出現(xiàn)的研究中，可能因?qū)φ战M成員，多次應用阿司匹林治療感冒而出現(xiàn)沾染。沾染。 例例2：在：在比較硬化劑療法與比較硬化劑療法與-受體阻滯劑預防食管靜脈再出血時，受體阻滯劑預防食管靜脈再出血時，后一組患者出現(xiàn)出血時，也被送去做硬化劑注射止血，此種情況亦后一組患者出現(xiàn)出血時，也被送去做硬化劑注射止血，此種情況亦稱為沾染。稱為沾染。 基線情況：基線情況：包括各種臨床特征和預后因素如性別、年齡、體重指包括各種臨床特征和預后因素如性別、年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病等一般資料和疾病的病因診

56、斷、功能診斷等數(shù)、基礎(chǔ)疾病等一般資料和疾病的病因診斷、功能診斷等 組間基線是否可比組間基線是否可比基線情況不一致，說明治療前兩組可比性差，可能對結(jié)論有影響?；€情況不一致，說明治療前兩組可比性差，可能對結(jié)論有影響。一般通過嚴格的隨機化分組可保證兩組的可比性。一般通過嚴格的隨機化分組可保證兩組的可比性。 年齡年齡項目項目治療組（治療組（n=48n=48）對照組（對照組（n=48n=48）P P性別（男性別（男/ /女）女）33/1533/1538/1038/100.050.0545451111444410100.050.05吸煙史吸煙史40%40%50%50%0.050.05既往潰瘍史既往潰瘍史

57、66%66%60%60%0.050.05合并急性出血合并急性出血24%24%20%20%0.050.05潰瘍大小（潰瘍大?。?cm1cm）29/1929/1932/1632/160.050.05多發(fā)潰瘍比例多發(fā)潰瘍比例18%18%20%20%0.050.051）干預措施的治療效應如何）干預措施的治療效應如何2）樣本量是否足夠大）樣本量是否足夠大3）效應值的精確性如何）效應值的精確性如何 研究結(jié)果的重要性研究結(jié)果的重要性評估療效大小時，應考慮其在臨床上的顯著意義和統(tǒng)計學意義。評估療效大小時，應考慮其在臨床上的顯著意義和統(tǒng)計學意義。 干預措施的治療效應如何干預措施的治療效應如何相對危險度相對危險度

58、(relative risk，RR) 評價參數(shù)評價參數(shù) 治療組發(fā)生不良事件的危險度除以對照組的危險度治療組發(fā)生不良事件的危險度除以對照組的危險度 相對危險度減少相對危險度減少(relative risk reduction，RRR) 治療組比對照組減低的危險度除以對照組危險度治療組比對照組減低的危險度除以對照組危險度 RRR(對照組發(fā)生率對照組發(fā)生率治療組發(fā)生率治療組發(fā)生率)對照組發(fā)生率對照組發(fā)生率 絕對危險度減少絕對危險度減少(absolute risk reduction，ARR) ARR是治療組和對照組不良結(jié)果事件的絕對差別是治療組和對照組不良結(jié)果事件的絕對差別 ARR對照組發(fā)生率對照組

59、發(fā)生率治療組發(fā)生率治療組發(fā)生率例例 在一項評價普萘洛爾預防食管靜脈首次出血的在一項評價普萘洛爾預防食管靜脈首次出血的RCT研究中，研究中，1TT分析結(jié)果顯示兩年中對照組分析結(jié)果顯示兩年中對照組(無干預無干預)出血率為出血率為61，干預組，干預組(普普萘洛爾治療萘洛爾治療)出血率為出血率為26。 RR26%/61%43 （ 說明普萘洛爾干預組的出血率為對照組出血率的說明普萘洛爾干預組的出血率為對照組出血率的43 ）ARR61%26%35% （ 說明普萘洛爾干預組比對照組降低出血的幅度為說明普萘洛爾干預組比對照組降低出血的幅度為35% ）RRR(6126)6157 (說明患者服普萘洛爾兩年中發(fā)生首

60、次出血的危險性說明患者服普萘洛爾兩年中發(fā)生首次出血的危險性較對照組減少較對照組減少57) 樣本量是否足夠大樣本量是否足夠大陰性結(jié)果試驗陰性結(jié)果試驗 研究結(jié)果沒有統(tǒng)計學上意義研究結(jié)果沒有統(tǒng)計學上意義,也就是說治療組與對照組相比并不也就是說治療組與對照組相比并不能降低不良事件的發(fā)生率或者療效相當。能降低不良事件的發(fā)生率或者療效相當。 假陰性結(jié)果假陰性結(jié)果 實際上治療措施是有效的，但由于樣本量不夠，使其與對照組實際上治療措施是有效的，但由于樣本量不夠，使其與對照組之間的差異在統(tǒng)計學上顯示不出來之間的差異在統(tǒng)計學上顯示不出來 治療性研究證據(jù)的適用性評價治療性研究證據(jù)的適用性評價1.自己患者的情況是否自