急性胰腺炎診治指南2014ppt

1、急性胰腺炎診治指南（仙桃市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科）（仙桃市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科） 張兵張兵22015-02-15淮南東方醫(yī)院集團(tuán)新莊孜醫(yī)院外科指南提要臨床診斷AP 病理分型及嚴(yán)重度分級(jí) 病程分期 全身及局部并發(fā)癥 治療 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），并可伴有器官功能障礙的疾病。定義 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)uAP的主要癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。u臨床體征輕者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征（

2、Grey-Turner征）和臍周皮下淤斑征（Cullen征)。u腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。u可以并發(fā)一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。 增強(qiáng)CT為診斷AP有效的檢查方法，Balthazar CT評(píng)級(jí)表（表1）、改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（MCTSI）（表2）常用于炎癥反應(yīng)及壞死程度的判斷，B超及腹腔穿刺對(duì)AP診斷有一定幫助。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)Balthazar CT評(píng)級(jí)表 改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（MCTSI） 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)u臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)即可診斷AP：u（1）與AP相符合的腹痛；u（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；u（3）腹

3、部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。uAP的病理分型：（1）間質(zhì)水腫型胰腺炎：炎性水腫引起彌漫性或局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。（2）壞死型胰腺炎：胰腺實(shí)質(zhì)和（或）胰周組織壞死，胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病 1 周之后的增強(qiáng) CT 更有價(jià)值。uAP的嚴(yán)重程度分級(jí)：（1）輕癥急性胰腺炎（MAP）：占多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，1-2周內(nèi)恢復(fù)，病死率低；（2）中重癥急性胰腺炎（MSAP）：伴有一過性（48h）的器官功能障礙；（3）重癥急性胰腺炎（SAP）：伴有持續(xù)（48h）的器官

4、功能衰竭，器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改良 Marshall 評(píng)分系統(tǒng)，任何器官評(píng)分2 分可定義存在器官功能衰竭（表 3） 。2015-02-15AP的病程分期：（1）早期（急性期）：發(fā)病至2周，以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，構(gòu)成第一個(gè)死亡高峰。治療重點(diǎn)：加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)。（2 2）中期（演進(jìn)期）：發(fā)病2-42-4周，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現(xiàn)。治療重點(diǎn)：感染的綜合防治。（3 3）后期（感染期）：發(fā)病4 4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血等并發(fā)癥，第二個(gè)死亡高峰期。治療重點(diǎn)：感染的控制及并發(fā)癥的

5、外科處理。 APAP的并發(fā)癥的并發(fā)癥（1）全身并發(fā)癥：SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征、多器官功能衰竭及腹腔間隔室綜合（ACS）等。（2）局部并發(fā)癥：急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、包裹性壞死、胰腺假性囊腫。 APAP的局部并發(fā)癥的局部并發(fā)癥（1）急性胰周液體積聚（ acute peripancreatic fluidcollection，APFC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。（2）急性壞死物積聚（ acute necrotic collection，ANC）：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或

6、胰周組織的壞死。 APAP的局部并發(fā)癥的局部并發(fā)癥（3）包裹性壞死（ walled-off necrosis，WON）：是一種包含胰腺和（或）胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于 AP 起病 4 周后。（4）胰腺假性囊腫（ pancreatic pseudocyst）：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病后 4 周，假性囊腫的包膜逐漸形成。以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況。其中 ANC 和 WON 繼發(fā)感染稱為感染性壞死。治療治療一、針對(duì)病因治療：（1）膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時(shí)解除梗阻，治療方式包括

7、經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎患者，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)。（2）高脂血癥性急性胰腺炎：急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯 11.3 mmol/L 可明確診斷，需要短時(shí)間降低甘油三酯水平，盡量降至 5. 65 mmol/L 以下。這類患者要限用脂肪乳劑，避免應(yīng)用可能升高血脂的藥物。（3）高血鈣性胰腺炎：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要行降鈣治療 。二、非手術(shù)治療：（1）一般治療：禁食、胃腸減壓、解痙、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑和胰腺抑制治療。（2）液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療：液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點(diǎn)，由于 SIRS 引起毛細(xì)血管滲漏綜合征

8、，導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量丟失與血液濃縮。復(fù)蘇液首選乳酸林格液，對(duì)于需要快速復(fù)蘇的患者可適量選用代血漿制劑。（3）器官功能的維持治療： （1）針對(duì)呼吸衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在 95% 以上，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣。（2）針對(duì)急性腎功能衰竭的治療：早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)；治療急性腎功衰主要是連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）。（3）其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時(shí)可予以保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑。（4）營養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)

9、行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法。（5）抗生素應(yīng)用： AP 患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對(duì)部分易感人群（如膽道梗阻、高齡，免疫低下等）可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防感染治療。（6）中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。三、ACS的治療：治療原則是及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸減壓、導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。（不建議在AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征）腹腔間隔室綜合征（ACS）：腹腔壓力出

10、現(xiàn)穩(wěn)定升高并20mmHg,同時(shí)合并有新的器官功能障礙和衰竭，表現(xiàn)為腹膨脹、腹壁緊張、少尿、難治性低氧血癥和高碳酸血癥。 四、手術(shù)治療：外科治療主要針對(duì)胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。2015-02-15 胰腺胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時(shí)機(jī)： 臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT 檢查出現(xiàn)氣泡征，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原則，一旦判斷壞死感染可立即行針對(duì)性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。 B 超或 CT 導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流（PCD）引流胰腺胰周感染的膿液，緩解中毒癥狀，可作為手術(shù)前的過渡治療。研究表明，早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。2015-02-15局部并發(fā)癥的治療原則：APFC和ANC：無癥狀者，無需手術(shù)治療。癥狀明顯，出現(xiàn)胃腸道壓迫癥狀，影響腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食者，或繼發(fā)感染者，可