經(jīng)皮激光減壓術(shù)治療間盤源性疼痛

1、經(jīng)皮激光減壓術(shù)治療間盤源性疼痛發(fā)布時(shí)間:2007-02-14一、間盤源性疼痛的定義及病理生理間盤源性疼痛（Discogenic Pain）是指由于椎間盤病變引起的頸、肩、腰、腿痛。間盤病變引起的四肢麻木以及心慌、頭暈等交感神經(jīng)癥狀也屬于間盤源性疼痛探討的范疇。1764年，意大利解剖學(xué)家Domenico Cotunio第一次將坐骨神經(jīng)痛和一般的腰腿痛區(qū)分開。1934年，MiXter 和 Barr描述了椎間盤突出作為神經(jīng)根病的原因。1944年，Lindliom首次報(bào)告了將染料注入椎間盤髓核，染料向纖維環(huán)泄漏的觀察紀(jì)錄。1948年，Hirsch 通過向椎間盤內(nèi)注射普魯卡因緩解坐骨神經(jīng)痛證實(shí)了椎間盤病

2、變是造成坐骨神經(jīng)痛的原因。能引起脊柱相關(guān)性疼痛的組織結(jié)構(gòu)包括：纖維環(huán)、髓核、小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)及韌帶、硬膜囊、脊神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)、脊旁肌肉、脊柱韌帶。研究表明，間盤區(qū)域的炎癥可導(dǎo)致疼痛敏感組織直接受到刺激、腫脹、炎癥波及周圍組織結(jié)構(gòu)、髓核泄漏、炎癥臨近部位水腫等等，而炎癥臨近部位水腫可引起神經(jīng)受壓、組織發(fā)生相對位移時(shí)摩擦力增大、摩擦增加使炎癥遷延不愈、局部缺血、神經(jīng)缺血性損傷、炎癥最終導(dǎo)致粘連和瘢痕形成而使炎癥局限化。間盤源性疼痛的機(jī)制主要是磷脂酶A2的化學(xué)刺激和神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì)增多。這分為依賴COX-2的外周敏感化和依賴COX-2的中樞敏感化。外周敏感化是外源性刺激如熱刺激可激活V

3、R1（香草素受體），炎性刺激可導(dǎo)致PGE2及緩激肽合成釋放增多，二者均可通過激活胞內(nèi)PKC（蛋白激酶C）和 PKA（蛋白激酶A）最終引起神經(jīng)末梢的敏感化。中樞敏感化是傷害性刺激信息的持續(xù)傳入導(dǎo)致脊髓背角內(nèi)的C纖維末梢P物質(zhì)、谷胺酰胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，通過作用于突觸后膜相應(yīng)受體激活鈣離子通道，胞內(nèi)鈣離子增多，蛋白激酶C被活化。間盤周圍炎癥反應(yīng)時(shí)COX-2活性增高，椎管內(nèi)PGE2產(chǎn)生增多，可引起脊髓背角內(nèi)的C纖維末梢P物質(zhì)、谷胺酰胺等神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，也可直接作用于脊髓背角神經(jīng)元導(dǎo)致胞內(nèi)蛋白激酶C被激活，蛋白激酶C活化后可通過正反饋機(jī)制使突觸后膜鈣離子通道通透性增加，胞內(nèi)鈣離子進(jìn)一步增多，最終形

4、成中樞的敏感化。二、間盤源性疼痛治療的現(xiàn)狀與展望1891年Hadra開始應(yīng)用脊柱融合術(shù)來治療椎間盤疾病。1948年，King嘗試應(yīng)用小關(guān)節(jié)螺絲釘來加強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，但螺絲釘侵入椎間孔的并發(fā)癥發(fā)生率約為20%。1984年，Magerl改進(jìn)了King的方法，大大降低了螺釘侵入椎間孔的危險(xiǎn)。Fernstrom于20世紀(jì)60年代早期率先開始進(jìn)行人造椎間盤的臨床試驗(yàn)。至今，仍有人嘗試進(jìn)行前路椎體融合術(shù)，但所有這些方法的結(jié)果都不甚理想。目前，流行的看法是脊柱融合術(shù)是一種姑息性治療而不是一種根治性治療，而且融合術(shù)的并發(fā)癥較多。Saul兄弟嘗試使用椎間盤熱凝成型術(shù)治療椎間盤源性疼痛，這種方法不用脊柱融合也可以

5、保持脊柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)和椎間盤的高度。外科醫(yī)生（如，矯形外科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生）和疼痛治療醫(yī)生（如，麻醉醫(yī)生、理療醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生）對于椎間盤源性疼痛的處理有著明顯的區(qū)別。目前大多數(shù)外科醫(yī)師采用的治療椎間盤源性疼痛的方法是椎板切除術(shù)、椎間盤切除術(shù)和/或脊柱融合術(shù)，具體的方法組合根據(jù)患者的癥狀和病變部位的解剖學(xué)特征而定。疼痛治療醫(yī)生更愿意使用價(jià)廉、有效且微創(chuàng)的療法。這包括：神經(jīng)阻滯、溶盤術(shù)、纖維環(huán)成形術(shù)、盤內(nèi)電熱療（IDET）、經(jīng)皮激光間盤減壓（PLDD）術(shù)等。只要適應(yīng)癥選擇得當(dāng)，就能發(fā)揮這些治療方法費(fèi)用低、創(chuàng)傷小和成功率高的優(yōu)點(diǎn)。盡管椎體融合術(shù)仍是目前治療間盤源性疼痛的主要方法，而且在頸椎中

6、有更好的療效，但它仍是一種較為昂貴和創(chuàng)傷較大的方法。隨著微創(chuàng)而廉價(jià)的方法的廣泛應(yīng)用，新療法有迅速替代傳統(tǒng)外科手術(shù)的可能，將來外科醫(yī)生和疼痛醫(yī)生之間的差別會越來越小。 三、經(jīng)皮激光減壓術(shù)的歷史1984年，美國的Choy首先提出經(jīng)皮激光減壓術(shù)(Percutaneous Laser Disc Decompression ) 治療椎間盤突出癥的設(shè)想。1987年，Choy與Ascher首次報(bào)道非內(nèi)窺鏡經(jīng)皮激光腰椎間盤減壓術(shù)的實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用。1989年，Choy與Ascher報(bào)道了采用ND:YAG激光進(jìn)行腰椎間盤減壓“切除”術(shù)420例，隨訪3年半，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，且效果較佳。1994年，Hellin

7、ger首次將PLDD術(shù)應(yīng)用于頸椎。目前，在美、英、法、德、日、韓等發(fā)達(dá)國家PLDD術(shù)已成為治療椎間盤突出癥的首選治療方案。四、激光在間盤源性疼痛中的作用激光（LASER：Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation）從廣義上講也可以稱為電磁波，波長為10-6 M與紅外線接近，為不可視光。目前治療椎間盤用的激光為ND：YAG（ND：Neodymium釹，Y：Yttrium釔，A：Aluminium鋁，G：Garnet石榴石）激光，波長為1064nm，特點(diǎn)是水的吸收率低，在被照射的組織內(nèi)大部分變成了熱能，有利于組織的蒸發(fā)、減壓而且能

8、形成廣泛的凝固層，有利于止血。其治療作用是利用激光的高能量局部生物效應(yīng)，即燃燒、汽化、變性和凝固的作用將突出的椎間盤髓核“切除掉”，從而達(dá)到減低病變椎間盤的內(nèi)部壓力，回縮突出的頸、腰椎間盤，解除其對脊髓和/或神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)其正常的生理功能的作用，消除病人由于椎間盤突出而引起的腰腿疼痛、麻木及感覺和/或運(yùn)動(dòng)功能障礙的臨床癥狀。研究表明，椎間盤髓核等組織被激光燃燒、汽化后變成水和二氧化碳。約1-7日髓核局部產(chǎn)生氣腔和炭化的邊緣，周邊為變性的蛋白和空泡樣組織;2-4周后可見軟骨細(xì)胞和纖維組織生長；8周以后，汽化及其周邊的受累髓核組織全部被纖維和軟骨組織所取代。治療不同部位椎間盤所需激光的能量不同：

9、目前認(rèn)為頸椎700-800J，腰椎1000J，胸椎還沒有相關(guān)研究。PLDD的優(yōu)點(diǎn)主要是：毀損效果確切、微創(chuàng)只有穿刺針損傷、無手術(shù)瘢痕、可重復(fù)治療。五、PLDD的適應(yīng)癥與禁忌癥1.頸椎的適應(yīng)癥：影像上有頸椎間盤突出，且與臨床體征相符、神經(jīng)根癥狀明顯，持續(xù)2個(gè)月，保守治療無效，椎間盤造影可以誘發(fā)疼痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果，交感神經(jīng)型頸椎病。非適應(yīng)癥：伴有高度麻痹，椎間盤退變明顯，椎間隙在3mm以下，頸椎不穩(wěn)，骨性壓迫，骨性椎管狹窄，癥狀迅速進(jìn)展，有精神疾患者。2.腰椎的適應(yīng)癥：影像上有腰椎間盤突出，無髓核鈣化和游離，且與臨床體征相符，保守治療6周無效，疼痛時(shí)間不長，椎間盤造影可以誘發(fā)疼

10、痛，麻藥注入椎間盤有較滿意的鎮(zhèn)痛效果。非適應(yīng)癥為有馬尾神經(jīng)癥狀且麻木嚴(yán)重者，有腰椎不穩(wěn)定者，骨性壓迫或骨性壓迫為主者，骨性椎管狹窄者，癥狀迅速進(jìn)展，有精神疾患者。六、PLDD的操作技術(shù)1.頸椎體位及定點(diǎn)：患者仰臥位，頸部輕度后伸，墊枕，在C型臂X光機(jī)定位。穿刺要領(lǐng)：中食指沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣觸及椎體前面，指腹將血管鞘推向外側(cè)，透視下穿刺針向鉤椎關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)刺入，穿刺成功后側(cè)位透視，針尖距椎體后緣0.5-1.0cm左右。2.腰椎體位及定點(diǎn)：側(cè)臥位，患側(cè)在上、腰椎屈曲、棘突外側(cè)8-10cm為穿刺點(diǎn)、C型臂X光機(jī)定位；也可以采用俯臥位，腹下墊枕，穿刺點(diǎn)與側(cè)臥位相同。穿刺要領(lǐng)：透視下定準(zhǔn)間隙，穿刺針45度角進(jìn)

11、針，與椎間隙平行，穿刺針沿橫突上緣向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，在上關(guān)節(jié)突前方進(jìn)入椎間隙，穿刺成功后側(cè)位透視，針尖位于間隙正中、中后1/3交界處，L5/S1間隙穿刺困難時(shí)也可以采用小關(guān)節(jié)內(nèi)緣側(cè)隱窩入路穿刺。七、PLDD與其他方法的結(jié)合根據(jù)患者的病情及椎間盤突出的類型決定是否采用聯(lián)合應(yīng)用，我們認(rèn)為，突出明顯且偏側(cè)者選用DL治療，同時(shí)有膨出者可以加用PIDD或射頻治療。1.PLDD+膠原酶溶盤（DL ）術(shù)：X-線平片或CT片測量準(zhǔn)確定位， 在C型臂X光機(jī)的監(jiān)視下穿刺，到位后行激光汽化減壓（PLDD）術(shù)和溶盤術(shù)（DL）。1)頸椎：頸椎間盤突出明顯或多間隙突出的患者，單純應(yīng)用PLDD或溶盤治療，效果往往不佳，或有時(shí)恢復(fù)

12、期相當(dāng)長，兩種療法結(jié)合往往可以取得更佳的治療效果或縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。一般先行前路PLDD術(shù)再行后路溶盤術(shù)。2)腰椎：腰椎間盤突出明顯或多間隙突出的患者，單純應(yīng)用PLDD或溶盤治療，效果往往不佳，或有時(shí)恢復(fù)期相當(dāng)長，兩種療法結(jié)合往往可以取得更佳的治療效果。一般先行PLDD術(shù)再行后路溶盤術(shù)。2.PLDD+射頻+膠原酶溶盤（DL）術(shù)：其適應(yīng)癥與前者相似，射頻治療更適合用于有交感神經(jīng)癥狀者。射頻的穿刺方法與PLDD相同。治療順序也相同。八、PLDD術(shù)后處理1.術(shù)后臥床3天，2.術(shù)后前3天七葉皂苷鈉20mg+NS250ml ivdrip qd，3.術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，4.術(shù)后第4天開始應(yīng)用丹參

13、注射液250ml ivdrip qd*7天，5.5-7天后可恢復(fù)輕體力勞動(dòng)，6.如果合用溶盤療法，則應(yīng)絕對臥床4天。九、PLDD術(shù)后殘余癥狀的處理術(shù)后常見的殘余癥狀主要為：軟組織損傷、脊神經(jīng)后支卡壓綜合征、小關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征、神經(jīng)根粘連等。1.軟組織損傷：范圍局限、痛點(diǎn)明確者痛點(diǎn)注射消炎鎮(zhèn)痛液或激光治療，也可以再加用針刀療法。范圍彌散，痛點(diǎn)不明確者：采用中藥汽療、SSP，范圍局限查到壓痛點(diǎn)后，再用注射和/或針刀療法。2.脊神經(jīng)后支卡壓綜合征：特點(diǎn)是腰腿痛不過膝，小關(guān)節(jié)外緣投影處壓痛，放射至臀或股后可確立診斷?？尚凶铚煼?、針刀療法、冷凍療法、射頻療法等治療。3.小關(guān)節(jié)功能紊亂綜合征：PLDD術(shù)后患者腰屈曲到某一固定角度后受限且疼痛加重，小關(guān)節(jié)投影處叩擊痛?？尚行￡P(guān)節(jié)內(nèi)注射，針刀行關(guān)節(jié)腔減壓，再行手法矯治。4.神經(jīng)根粘連：PLDD術(shù)后患者若仍有酸脹、麻木等不適，甚至下床后仍有根性疼痛。這多因神經(jīng)根受壓或發(fā)炎致水腫、滲出后，周圍纖維組織增生，引起神經(jīng)根粘連所致。以往處理較困難?，F(xiàn)采用椎間孔內(nèi)口或/和外口針刀松解治療，可收到立竿見影的效果