齊曉勇-慢性心力衰竭心臟再同步(CRT)治療

1、河北省人民醫(yī)院慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院 齊曉勇齊曉勇河北省人民醫(yī)院慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的應(yīng)用應(yīng)用CRTCRT的理論基礎(chǔ)的理論基礎(chǔ)慢性心衰慢性心衰CRTCRT臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐慢性心衰慢性心衰CRTCRT指南更新指南更新慢性心衰的流行病學(xué)慢性心衰的流行病學(xué)河北省人民醫(yī)院心衰的患病率和發(fā)生率心衰的患病率和發(fā)生率l患病率患病率 全球：全球：22502250萬萬 美國：美國：500500萬萬l發(fā)生率發(fā)生率 全球：每年全球：每年 200200萬萬 新病例新病例 美國：每年美國：每年 40407070萬新病例萬新病例河北省人民醫(yī)院中國心衰流行病學(xué)狀況中國心衰流行病學(xué)狀況

2、l中國成人患病率為中國成人患病率為 0.9 %0.9 %l估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為估計(jì)中國心衰總?cè)藬?shù)約為 600600萬萬 男性男性 0.7% 0.7% 女性女性 1.0%1.0% 中國北方中國北方 1.4% 1.4% 中國南方中國南方 0.5%0.5% 城市人口城市人口 1.1% 1.1% 農(nóng)村人口農(nóng)村人口 0.8%0.8%河北省人民醫(yī)院lFramingham研究通過40年的觀察發(fā)現(xiàn)：心力衰竭的5年存活率男性為25%，女性為38%，為同年齡段一般人群死亡率的67倍。l美國Rochester研究顯示：心力衰竭確診后，1年生存率為66%。l荷蘭Rotterdam Study對5255人4年隨訪發(fā)現(xiàn)

3、：心力衰竭患者的年齡調(diào)整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍。l相關(guān)調(diào)查顯示：中、重度心衰患者5年內(nèi)生存率不足50%，預(yù)后比大多數(shù)腫瘤還要惡劣,心力衰竭患者的死亡率明顯高于同期住院心血管病患者總死亡率。慢性心力衰竭的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸慢性心力衰竭的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸河北省人民醫(yī)院慢性心力衰竭的治療策略慢性心力衰竭的治療策略l藥物治療：進(jìn)展大，是心衰治療的基礎(chǔ)，但仍有無效者藥物治療：進(jìn)展大，是心衰治療的基礎(chǔ)，但仍有無效者l心臟移植：宗教信仰、供體有限心臟移植：宗教信仰、供體有限l慢性心力衰竭再同步（慢性心力衰竭再同步（CRT）治療）治療：發(fā)展快，治療心衰：發(fā)展快，治療心衰的有效補(bǔ)充手段的有效補(bǔ)充手

4、段河北省人民醫(yī)院慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的應(yīng)用應(yīng)用CRTCRT的理論基礎(chǔ)的理論基礎(chǔ)慢性心衰慢性心衰CRTCRT臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐慢性心衰慢性心衰CRTCRT指南更新指南更新慢性心衰的流行病學(xué)慢性心衰的流行病學(xué)河北省人民醫(yī)院舒張期收縮期正常心臟收縮正常心臟收縮河北省人民醫(yī)院部分心衰患者的機(jī)械因素部分心衰患者的機(jī)械因素l“不合適”的AV間期舒張期充盈不足l左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降l二尖瓣返流有效心排量下降河北省人民醫(yī)院房室不同步房室不同步 正常情況下心房收縮應(yīng)在心室舒張期末，心室舒張期心房內(nèi)壓力始終大于心室內(nèi)壓力，使得血液由心房流向心室 PR間期延長，心房收縮處于心

5、室舒張的早期或中期，心室舒張期末心室內(nèi)壓力高于心房內(nèi)壓力，造成二尖瓣舒張期返流，同時(shí)心室舒張充盈時(shí)間縮短 計(jì)算左室舒張充盈時(shí)間/R-R間期，可初步判斷房室不同步是否存在河北省人民醫(yī)院部分心衰患者的機(jī)械因素部分心衰患者的機(jī)械因素l“不合適”的AV間期舒張期充盈不足l左右心室、室間收縮不同步、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)每搏心輸出量下降l二尖瓣返流有效心排量下降河北省人民醫(yī)院左、右心室間收縮不同步 正常人右心室先收縮，左心室后收縮，時(shí)間差40ms左右心室間收縮不同步（左心室收縮延遲） 左右心室間收縮不同步（右心室 收縮延遲）時(shí)，右心室收縮較左 心室收縮延遲河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院組織多普勒測量

6、左心室內(nèi)不同步組織多普勒測量左心室內(nèi)不同步 正常心臟各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間一致，最大差值不超過30-40ms 各節(jié)段達(dá)峰時(shí)間差值增加時(shí)，表示左心室內(nèi)收縮不同步左心室收縮同步左心室收縮不同步河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后心室不同步的發(fā)病情況和預(yù)后寬寬QRSQRS全原因死亡率增加全原因死亡率增加左室收縮功能下降者中左室收縮功能下降者中LBBB LBBB 常見常見河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院心臟不同步增加病人的死亡率l紐約心功能紐約心功能 II-IVII-IV級(jí)病人級(jí)病人l電子掃描電子掃描3,654 ECG 3,654 ECG lQRSQRS波最寬的病人群比波最寬的病人群比QRSQR

7、S波最窄的病人群，波最窄的病人群，死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)增加死亡的相對風(fēng)險(xiǎn)增加5 5倍倍! !Vesnarinone 研究研究1(VEST 研究分析研究分析)060 120 180 240 300 360Days in TrialCumulative Survival60%70%80%90%100%QRS Duration (msec)220河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院151河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院改善室內(nèi)同步 二尖瓣返流減少河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的應(yīng)用應(yīng)用CRTCRT的理論基礎(chǔ)的理

8、論基礎(chǔ)慢性心衰慢性心衰CRTCRT臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐慢性心衰慢性心衰CRTCRT指南更新指南更新慢性心衰的流行病學(xué)慢性心衰的流行病學(xué)河北省人民醫(yī)院1998年適應(yīng)證依據(jù)長PR間期的患者多數(shù)受益長期療效有限D(zhuǎn)DD起搏短AV間期LV河北省人民醫(yī)院2002年適應(yīng)證依據(jù)（1）臨床臨床 試試驗(yàn)驗(yàn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要入選標(biāo)準(zhǔn)主要主要研究結(jié)果研究結(jié)果NHYANHYA分級(jí)分級(jí)LVEFLVEFQRSQRS寬度寬度LVEDDLVEDDPath-CHFPath-CHF-級(jí)級(jí)0.30120ms120ms心功能心功能射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)6 6分鐘步行距離分鐘步行距離生活質(zhì)量生活質(zhì)量InSyncInSync-級(jí)級(jí)0.35150ms1

9、50ms60mm60mmMUSITCMUSITC-級(jí)級(jí)0.35150ms150ms60mm60mmMIRACLEMIRACLE-級(jí)級(jí)0.350.35130ms130ms55mm55mmCRT河北省人民醫(yī)院2002年ACC/AHA/NASPE適應(yīng)證lI I類適應(yīng)證類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)(C)lIIII類適應(yīng)證類適應(yīng)證 類適應(yīng)證類適應(yīng)證（略）（略）IIa ：IIb ：藥物治療無效的癥狀性擴(kuò)張型心肌病，伴隨 PR延長，起搏證實(shí)即刻血流動(dòng)力學(xué)改善(C)河北省人民醫(yī)院2005年適應(yīng)證依據(jù)（1）全因死亡率降低（24%）但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義薈萃分析MIRACLE

10、CONTAK CDInsync ICD MUSTIC進(jìn)行性心衰死亡率降低51%COMPANION河北省人民醫(yī)院2005年適應(yīng)證依據(jù)（2）全因死亡率降低36%u 主動(dòng)脈射血前延遲主動(dòng)脈射血前延遲140ms140msu 心室間機(jī)械延遲心室間機(jī)械延遲40ms40msu 左室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲左室后外側(cè)壁激動(dòng)延遲CARE-HF河北省人民醫(yī)院QRS寬度寬度 120msI類適應(yīng)證u 改善癥狀（A）u 降低住院率（A）u 降低死亡率（B）2005年ESC適應(yīng)證河北省人民醫(yī)院I類適應(yīng)證證據(jù)A級(jí)u QRSQRS寬度寬度 120120msms2005年ACC/AHA適應(yīng)證河北省人民醫(yī)院2007年中國慢性心衰治療指南

11、CRT/CRTD治療的適應(yīng)證 類類 凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應(yīng)接受凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應(yīng)接受CRTCRTlLVEF35%l竇性心律lLVEDD55mml心臟不同步 （QRS120ms)l盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III- IV級(jí) （類，類，A A級(jí)）級(jí)） a a 類類NYHA級(jí)、LVEF35%且QRS120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D， 以改善心性猝死的發(fā)病率和死亡率（aa，B B級(jí)）級(jí)）河北省人民醫(yī)院 2008 ACC/AHA/HRS 關(guān)于再同步化治療裝置的最新指南關(guān)于再同步化治療裝置的最新指南 I類類 LVEF35%LVEF

12、35% 竇性心律竇性心律 心臟不同步心臟不同步 （QRS120ms)QRS120ms) 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III-IVNYHA III-IV級(jí)（級(jí)（ LOELOE：A A） IIa類類 （1 1）LVEF35%LVEF35%，QRSQRS間期間期0.120.12秒的秒的房顫患者房顫患者在最佳藥物治療下在最佳藥物治療下 心功能為心功能為NYHA IIINYHA III級(jí)或不必臥床的級(jí)或不必臥床的 IV IV級(jí)患者（級(jí)患者（LOELOE：B B） （2 2）LVEF35%LVEF35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能的心室起搏依賴患者，在最

13、佳藥物治療下心功能NYHA IIINYHA III級(jí)或不必臥床的級(jí)或不必臥床的 IV IV級(jí)，推薦植入級(jí)，推薦植入CRT-PCRT-P（LOELOE：C C）河北省人民醫(yī)院2008年年CRTCRTD適應(yīng)證的更新和進(jìn)展適應(yīng)證的更新和進(jìn)展lCRT治療充血性心力衰竭的進(jìn)入I類適應(yīng)證（2002年僅為II a類）l新的CRT的II a 類適應(yīng)證房顫患者和起搏依賴患者l拓展的CRTD適應(yīng)證條件與CRT相同河北省人民醫(yī)院慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的應(yīng)用應(yīng)用CRTCRT的理論基礎(chǔ)的理論基礎(chǔ)慢性心衰慢性心衰CRTCRT臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐慢性心衰慢性心衰CRTCRT指南更新指南更新慢性心衰的流行病學(xué)慢性心衰的流行病

14、學(xué)河北省人民醫(yī)院 CRT臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖臨床試驗(yàn)進(jìn)展累計(jì)圖河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院 在在2005ESC9月月7日會(huì)議上公布繼續(xù)隨訪日會(huì)議上公布繼續(xù)隨訪另外另外7個(gè)月個(gè)月CARE HF的數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)河北省人民醫(yī)院全因死亡率下降40%河北省人民醫(yī)院心衰惡化死亡下降45%河北省人民醫(yī)院猝死危險(xiǎn)下降45%河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)平行、隨機(jī)臨床試驗(yàn)OPT = 最佳藥物治療 ICD = implantable cardioverter defibrilla

15、tor. BVP = biventricular pacing. OPT Resynchronization Therapy+ OPT Resynchronization Therapy w/ ICD Backup+ OPTBristow MR et al. Paper presented at American College of Cardiology. March 31, 2003; Chicago, Ill.COMPANION: 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)目的目的: 評判是否雙室評判是否雙室 ICD 降低全原因住院和死亡率降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡降低心源性死亡; 增加總生存率增加總

16、生存率;改善運(yùn)動(dòng)能力改善運(yùn)動(dòng)能力 河北省人民醫(yī)院主要研究終點(diǎn)： CRT和CRTD均明顯降低全因死亡率和心衰住院率的復(fù)合終點(diǎn)河北省人民醫(yī)院二級(jí)終點(diǎn)全因死亡風(fēng)險(xiǎn)：CRT-D可降低36，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059河北省人民醫(yī)院MADIT-CRT（輕度心力衰竭伴心臟運(yùn)動(dòng)不同步患（輕度心力衰竭伴心臟運(yùn)動(dòng)不同步患者）者）l研究旨在明確：ICD早期CRT-D治療l研究者在4.5年間共收集1820例：左室射血分?jǐn)?shù)30，QRS間期130ms，NYHA分級(jí)I或IIl隨機(jī)以3：2的比例分入CRT-D組（n1089）或ICD組（n731）l主要終點(diǎn)：全因死亡或心衰事件，平均隨訪2.4年l結(jié)果

17、顯示: 主要終點(diǎn)事件：CRT-D組187例（17.2） ICD組185例（25.3）（HR=0.66,P=0.001） 同單一ICD治療相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的聯(lián)合終點(diǎn)發(fā)生率達(dá)34、心衰事件發(fā)生率達(dá)41。無論缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能從CRT-D中獲益;女性患者獲益大于男性患者；QRS越寬獲益越大。與ICD比較，CRT-D明顯縮小了左室容積，改善了左室射血分?jǐn)?shù)。ESC 報(bào)道報(bào)道 2009年年9月月 河北省人民醫(yī)院PACE研究研究（心功能正常的常規(guī)起搏適應(yīng)癥患者） l起搏避免心臟擴(kuò)大研究（The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement ,PA

18、CE）是一項(xiàng)前瞻性、多中心研究，采用隨機(jī)雙盲、平行分層設(shè)計(jì)。旨在評價(jià)心功能正常的心動(dòng)過緩起搏適應(yīng)證患者，雙心室起搏是否優(yōu)于右室心尖部起搏。l研究對象：177例接受雙室起搏治療后，按舒張功能是否正常進(jìn)行隨機(jī)分層，按1：1比例分至雙心室起搏組和右室起搏組。所有患者程控為基于心房同步的DDDR模式，低限頻率60bpm,上限頻率140bmp。房室阻滯患者起搏和感知的房室間期分別程控為130ms和100ms；對于竇房結(jié)功能不全患者的房室間期程控為比自身房室間期縮短20ms。l主要終點(diǎn)：隨訪12個(gè)月時(shí)的LVEF和LVESV 河北省人民醫(yī)院PACE研究結(jié)果公布在研究結(jié)果公布在2009年年ESC會(huì)議會(huì)議 雙心室起搏雙心室起搏(n=89) 右心室起搏右心室起搏(n=88) P 12個(gè)月的個(gè)月的EF 62.2 54.8 0.001 12個(gè)月的個(gè)月的EF 6.7 12個(gè)月時(shí)個(gè)月時(shí)EF45 1（1） 8（9） 0.021 12個(gè)月個(gè)月LVESV 8.1ml 7.1ml 120msLVEF35%CRTCRT適應(yīng)適應(yīng)證病人證病人河北省人民醫(yī)院lCRTCRT為有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳藥物