頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫

1、頸動(dòng)脈狹窄的原因 先天性 肌纖維發(fā)育不良 動(dòng)脈炎 動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈狹窄的分類 輕度（狹窄程度小于30%） 中度（狹窄程度30%-69%） 重度（狹窄程度70%-90%）頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn) 有的無(wú)癥狀 頭暈 短暫性腦缺血（TIA） 腦梗塞治療情況 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA） 頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）手術(shù)指征 年齡在80歲以下； 無(wú)明顯的心肺疾病； 估計(jì)能耐受麻醉和手術(shù)的打擊； 不論有無(wú)癥狀病人，狹窄程度大于70%。相對(duì)適應(yīng)癥 近6個(gè)月TIA發(fā)作，狹窄 50%-69% 進(jìn)行性腦卒中，狹窄70% 近6個(gè)月輕-中度腦卒中，狹窄 50%-69% 狹窄70% 同時(shí)須行CABG不肯定的適應(yīng)癥 T

2、IAs 發(fā)作，狹窄 50% 輕度腦中風(fēng)，狹窄 50% TIAs 發(fā)作，狹窄70% 同時(shí)需CABG 有癥狀的急性頸動(dòng)脈血栓下列情況不適合手術(shù) 中度中風(fēng)，狹窄50%, 未服阿斯匹林 單純TIA,狹窄 50%,未服阿斯匹林 高?；颊?，多次TIAs發(fā)作,未服阿斯匹林 高危患者，輕-中度腦梗塞,狹窄50%,未服阿斯匹林 急性?shī)A層，應(yīng)用肝素且無(wú)癥狀如果如果CTA已經(jīng)明已經(jīng)明確，特別是狹窄確，特別是狹窄達(dá)成達(dá)成90%以上，以上，最好不要行頸動(dòng)最好不要行頸動(dòng)脈造影。曾有在脈造影。曾有在造影后發(fā)生大面造影后發(fā)生大面積腦梗塞而死亡。積腦梗塞而死亡。CT頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈三維成像三維成像 可以明確可以明確診斷診斷血管造影

3、術(shù) 血管造影術(shù)不是常規(guī)的檢查 頸動(dòng)脈造影術(shù)引起卒中的發(fā)生率0.5% - 1.2% 單獨(dú)無(wú)創(chuàng)性檢查可以明確診斷 血管造影僅是為進(jìn)一步治療服務(wù) 可以確定是否外科治療和末梢血液循環(huán)狀態(tài) 可以明確無(wú)創(chuàng)性檢查無(wú)法解釋的矛盾現(xiàn)象 細(xì)線樣圖象 頸頸 動(dòng)動(dòng) 脈脈 內(nèi)內(nèi) 膜膜 剝剝 脫脫 術(shù)術(shù)分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，分離頸動(dòng)脈分叉，并置帶，阻斷后，用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊用尖刀切開(kāi)，用內(nèi)膜剝離器剝離斑塊。操作方法簡(jiǎn)單。操作方法簡(jiǎn)單。頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸總動(dòng)脈術(shù)中使用顱術(shù)中使用顱腦超聲，觀腦超聲，觀測(cè)頸動(dòng)脈阻測(cè)頸動(dòng)脈阻斷前后顱內(nèi)斷前后顱內(nèi)血流量的變血流量的變化，以及開(kāi)化，以及

4、開(kāi)放血流后微放血流后微栓子進(jìn)入顱栓子進(jìn)入顱內(nèi)的情況內(nèi)的情況。但實(shí)際上毫但實(shí)際上毫無(wú)意義，對(duì)無(wú)意義，對(duì)手術(shù)無(wú)任何手術(shù)無(wú)任何幫助。幫助。術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測(cè)術(shù)中顱腦多普勒監(jiān)測(cè)球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷頸內(nèi)動(dòng)脈如果斑塊部位較高，如果斑塊部位較高，建議不使用無(wú)創(chuàng)阻斷建議不使用無(wú)創(chuàng)阻斷鉗，而用鉗，而用4F取栓導(dǎo)管取栓導(dǎo)管插入顱底，充起球囊插入顱底，充起球囊阻斷血流，既防栓子阻斷血流，既防栓子進(jìn)入顱內(nèi)，又可防止進(jìn)入顱內(nèi)，又可防止頸內(nèi)動(dòng)脈因易脆而被頸內(nèi)動(dòng)脈因易脆而被阻斷鉗損傷。阻斷鉗損傷。同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)同時(shí)又減少了對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈的過(guò)多分離。動(dòng)脈的過(guò)多分離。舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)急診頸動(dòng)脈切開(kāi)取栓加急診頸動(dòng)脈切開(kāi)取栓加

5、CEA右側(cè)頸右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)繼發(fā)大繼發(fā)大量血栓量血栓突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)突發(fā)急性腦梗塞應(yīng)爭(zhēng)取盡可能早地手爭(zhēng)取盡可能早地手術(shù)。由于病人偏癱術(shù)。由于病人偏癱或昏迷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或昏迷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。大。最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈討討論論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。況而定。沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探探測(cè)，當(dāng)狹窄大于測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。當(dāng)雙側(cè)狹窄或當(dāng)雙側(cè)狹窄或程度小于程度小于80%，預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)預(yù)計(jì)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，脈時(shí)間較長(zhǎng)，可以使用頸動(dòng)可以使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。脈轉(zhuǎn)流管。頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使

6、用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的使用手術(shù)前準(zhǔn)備好頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管手術(shù)前準(zhǔn)備好頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管支架與內(nèi)膜剝脫術(shù)的比較 支架 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，無(wú)手術(shù)所致的神經(jīng)損傷，住院時(shí)間短。手術(shù)死亡率明顯降低。 缺點(diǎn)：費(fèi)用昂貴，對(duì)于嚴(yán)重狹窄者風(fēng)險(xiǎn)加大。 手術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：病變已切除，對(duì)于補(bǔ)片的病人遠(yuǎn)期通暢率明顯提高。費(fèi)用低。 缺點(diǎn)：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多?？?結(jié) 1 自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。 為了比較二者的療效，Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Sym

7、ptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。目前尚無(wú)明確定論。文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖維膜狀組織四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或四、附壁血栓型：狹窄處有潰瘍，有陳舊的血栓或 纖

8、維蛋白物沉積纖維蛋白物沉積 支架與支架與CEA的選擇的選擇 附壁血栓型附壁血栓型斑塊繼發(fā)血栓形成斑塊繼發(fā)血栓形成,頸內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈似乎仍有血流通過(guò)，動(dòng)脈似乎仍有血流通過(guò)，但切開(kāi)后有大量血栓，但切開(kāi)后有大量血栓，顯然不適合支架。顯然不適合支架。此病人為此病人為隔膜型隔膜型，植放支，植放支架較為合適架較為合適總 結(jié) 2 由于腦保護(hù)傘的使用，頸動(dòng)脈支架更趨于安全；但當(dāng)有附壁血栓時(shí)，造影時(shí)高壓注射、導(dǎo)絲及腦保護(hù)傘穿過(guò)狹窄，隨時(shí)可能使血栓脫落。且由于再狹窄發(fā)生率高，再次阻塞后手術(shù)困難，且費(fèi)用昂貴，因此在選擇病人時(shí)仍應(yīng)仔細(xì)考慮。 而內(nèi)膜剝脫術(shù)技術(shù)已較為成熟，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，50個(gè)月ICA再狹

9、窄率為2.5%，完全閉塞率為0.2%。結(jié) 論 頸動(dòng)脈狹窄程度結(jié)合斑塊性質(zhì)決定手術(shù)。 推薦術(shù)前了解心血管情況。 術(shù)中常規(guī)使用轉(zhuǎn)流管。 頸內(nèi)動(dòng)脈直徑6mm應(yīng)補(bǔ)片加寬。 對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的治療推薦CEA。結(jié)論 次全閉塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超聲診斷是頸動(dòng)脈狹窄合并血栓形成的病例可考慮手術(shù) 如對(duì)側(cè)狹窄大于，應(yīng)先行近閉塞側(cè)，后擇期行對(duì)側(cè)手術(shù)建 議 如果病人經(jīng)濟(jì)困難，估計(jì)能經(jīng)受麻醉和手術(shù)，建議行CEA。故意誘導(dǎo)病人行支架治療是不合適的行為。 如果病人及家屬不同意使用頸動(dòng)脈保護(hù)裝置，建議不要行支架治療。 如果病人高危，又無(wú)經(jīng)濟(jì)條件，建議放棄干預(yù)治療。 如果決定支架治療，為慎重起見(jiàn)術(shù)前最好用彩超檢查是

10、否存在漂動(dòng)的附壁血栓。 對(duì)于嚴(yán)重狹窄者，如一般情況良好，建議。 對(duì)于實(shí)行支架治療者，為防止一過(guò)性腦缺血選擇全麻較為安全。頸動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn) 有的無(wú)癥狀 頭暈 短暫性腦缺血（TIA） 腦梗塞治療情況 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA） 頸動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈最后開(kāi)放頸內(nèi)動(dòng)脈討討論論3殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情殘端的內(nèi)膜固定應(yīng)視情況而定。況而定。沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻沒(méi)有必要過(guò)分地強(qiáng)調(diào)阻斷時(shí)間，據(jù)斷時(shí)間，據(jù)DOPPLER探探測(cè)，當(dāng)狹窄大于測(cè)，當(dāng)狹窄大于80%以以上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富。上時(shí)，顱內(nèi)側(cè)支豐富?？?結(jié) 1 自1995年，血管內(nèi)支架首次運(yùn)用于頸動(dòng)脈后，其技術(shù)也日益成熟。使CEA這一

11、傳統(tǒng)的方法受到挑戰(zhàn)。 為了比較二者的療效，Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成立了多中心的“頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫與支架療效評(píng)估”組織（CREST）。目前尚無(wú)明確定論。文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類文獻(xiàn)報(bào)道將斑塊分為四類一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物一、鈣化斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下主要為鈣化物二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂二、粥樣斑塊型：內(nèi)膜完整，內(nèi)膜下為膽固醇油脂三、纖維膈膜型：狹窄主要為增生的纖