Barrett 食管

1、2013 DDW Barrett 食管GI-1307-NE-0188 有效期到2014年7月8日巴雷特食管的定義危險因素巴雷特食管與腫瘤的關(guān)系巴雷特食管的管理大 綱巴雷特食管的定義危險因素巴雷特食管與腫瘤的關(guān)系巴雷特食管的管理大 綱鱗狀上皮-化生（Barrett食管）-異型增生-癌Barrett 食管的范圍西方國家普遍患病率估計在1-2% 1慢性胃食管反流性疾病的患者中約10%最終形成Barrett食管2Barrett食管患者發(fā)生食管腺癌的風(fēng)險提高了30-125倍，每年發(fā)病率近0.5-3% 3 1 Blankenstein et al. Am J Gastroenterol 2005;100:

2、568-76 2 Avidan et al.Am J Gastroenterol 2002;97:1930-36 3 Sikkema et al. clin gastroenterol hepatol 2010;8:235-44Barrett 食管 事實與數(shù)據(jù)正常食管Barrett食管Spechler,NEJM 2002鱗狀柱狀上皮交界處胃食管交界處鱗狀柱狀上皮交界處柱狀上皮覆蓋的食管胃食管交界處Barrett食管是可見的柱狀上皮改變伴腸上皮化生巴雷特食管的定義危險因素巴雷特食管與腫瘤的關(guān)系巴雷特食管的管理大 綱人口統(tǒng)計學(xué)因素男性 高齡非西班牙白種人生活習(xí)慣因素體重 酒精攝入質(zhì)子泵抑制劑 HR

3、0.15（0.06-0.40）非甾體類抗炎藥NSAID HR 0.46 （0.18-0.99）他汀類 HR0.64（0.18-1.42）疾病相關(guān)因素食管裂孔疝病程10年 RR 3.2（1.3-7.8）p=0.011食管炎 RR 3.5（1.3-9.5）p=0.013Barrett食管 腫瘤形成的危險因素Barrett食管的長度（cm）每年進(jìn)展的風(fēng)險LGD 低度異型增生 ND 無異型增生風(fēng)險因素：1.病程 = 10年 2.存在食管炎該預(yù)測模型是在60歲的男性患者中skkema et al. Am J Gastroenterol 2011;106:1231-8Barrett食管的危險因素 每年發(fā)生

4、高度異型增生或食管腺癌的風(fēng)險P53過度表達(dá)P53表達(dá)缺失無異型增生輕度不典型增生高度不典型增生食管腺癌正常Barrett食管：RRa 4.3（95%CI 1.9-9.8）伴輕度不典型增生：RRa 12.2（95%CI 6.1-24.5）77例伴輕度不典型增生患者中33%發(fā)生高度不典型增生或食管腺癌活檢比例kastelein et al.Bruno.Gut 2012;Dec 20Barrett食管的危險因素 p53表達(dá)的異常，按不典型增生程度分層異型程度在活檢后診斷 隊列（n=570） HRa（95%CI） 無 150(26%) 參考僅NSAIDs 211(37%) 0.46(0.22-0.99

5、)僅他汀類 102(18%) 0.51(0.18-1.42)NSAIDs和他汀類 107(19%) 0.22(0.06-0.85)已校正年齡、性別、Barrett食管長度、組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和其它藥物的使用HGD或EAC的累計發(fā)生率隨訪時間（年）HGD：高度不典型增生 EAC：食管腺癌kastelein et al.Bruno.Gastroentrology 2011;141:2000-2008Barrett食管的藥物預(yù)防 NSAIDs 和他汀類的作用低度不典型增生是腫瘤形成的重要預(yù)測因子專家的病理復(fù)審并達(dá)成共識診斷有助于更準(zhǔn)確的確定低級別不典型增生免疫標(biāo)記物，尤其是P53水平，可能有助于進(jìn)一步識別高

6、?；颊哔|(zhì)子泵抑制劑的酸抑制可明顯降低腫瘤形成的風(fēng)險NSAIDS和他汀類的使用可降低潛在的風(fēng)險Barrett食管的危險因素 結(jié)論及總結(jié)巴雷特食管的定義危險因素巴雷特食管與腫瘤的關(guān)系巴雷特食管的管理大 綱無異型增生的Barrett食管的腫瘤風(fēng)險低腫瘤風(fēng)險腸上皮化生4307例（46%）無腸上皮化生3388例（36%） 未知1639例（18%）無異型增生0.31%/年低級別異型增生1.45%/年無異型增生0.06%/年9334例可見柱狀上皮化生的患者發(fā)生高度不典型增生/腫瘤的風(fēng)險bhat JNCI 2011沒有腸上皮化生和異型增生的患者發(fā)生高度不典型增生/腫瘤的風(fēng)險低無異型增生患者：0.1%低度異型增

7、生：0.5%在丹麥全國范圍內(nèi)以人群為基礎(chǔ)的所有Barrett食管患者的隊列研究11，028例Barrett食管患者，中位隨訪期5.2年總的癌癥風(fēng)險 : 0.12%/年Hvid-Jensen F et al.NEJM2011真正的風(fēng)險是什么？ 466例低級別異型增生患者 76%男性 平均年齡62歲2-3名胃腸道病理學(xué)專家審閱76% 無異型增生28%低度異型增生2%高度異型增生Duits et al.DDW 2013組織學(xué)診斷低級別異型增生仍然成問題！巴雷特食管的定義危險因素巴雷特食管與腫瘤的關(guān)系巴雷特食管的管理大 綱提高內(nèi)鏡下結(jié)果切除腫瘤病灶根除殘存的Barrett食管處理并發(fā)癥和復(fù)發(fā)篩查和監(jiān)測

8、抑酸治療和Barrett食管Barrett食管的管理高度不典型增生或食管腺癌在內(nèi)鏡下表現(xiàn)可能是非常分散的甚至不起眼的有研究稱1-2厘米的四個象限活檢會使33-56%的患者錯過發(fā)現(xiàn)早期食管腺癌使用可利用的最佳眼界，花時間尋找，多看少活檢！ 1,2,3Cytosponge(一種新的檢測方法)？4Cytosponge：吞咽系有線的膠囊，喝一杯水。膠囊在胃中溶解，擴大成寬3cm的海綿狀物。五分鐘后，從口腔中拉出擴大的海綿狀物，途中收集細(xì)胞進(jìn)行分析。Provenzale et al.Am J Gastroenterol 1999:94;2043-53Faprlk et al.Gastrointest E

9、ndosc 1999:49;170-6Kariv et al.Clin Gastroenterol Hepatol 2009:7;653-8Benaglia et al.Gastroenterology 2013:144;62-73Barrett食管 在內(nèi)鏡下監(jiān)測時檢測相關(guān)病灶切除高度不典型增生病灶提高內(nèi)鏡下結(jié)果美國多中心研究148例伴高度異型增生或腫瘤的患者24%無可見的病灶Wani s et al.DDS 2013內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR） 改變了可見的和平坦的異型增生的診斷內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）術(shù)后殘存的Barrett食管段的根除提高內(nèi)鏡下結(jié)果周圍病灶射頻根除128例Barrett食管伴

10、異型增生患者Barrett食管平均長度5cm隨訪12個月P0.001LGD:輕度異型增生 HGD:高度異型增生 IM:腸化生SHAM:“假”內(nèi)鏡程序（對照組） RFA:射頻根治（治療組）shaheen N et al.NEJM 2009一項有關(guān)射頻根治的 隨機、多中心、安慰劑對照試驗緩解時間平均在22.9個月（中位數(shù)17，四分位數(shù)范圍11-38）食道狹窄的發(fā)生平均在24.4天（中位數(shù)13.5），未發(fā)生穿孔或出血Chennat J et al.Am J Gastroenterol 2009所有經(jīng)內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）根治的Barrett食管患者內(nèi)鏡下粘膜 VS 粘膜下切除提高內(nèi)鏡下結(jié)果術(shù)后30

11、天隨訪的結(jié)果Neuhaus et al.Endoscopy 2013內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（ESD） +射頻根治術(shù)（RFA）50例患者（分別有25例行ESD和EMR）高度不典型增生25例，腫瘤25例平均程度：C2M5 Deprez et al.GIE2010EMR-CapESDp整塊切除None（1-11pieces）96%0.0001切除面積（mm2）1488（185-3194）2453（600-5400）0.01手術(shù)時間（min）61（20-130）154（64-334）0.001裝置價格264（60-515）486（247-1019）=3cm（50%）pech O et al.Gut 2009

12、Barrett食管的內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）伴有異型增生的患者進(jìn)行了射頻消融根治術(shù)Barrett食管平均長度：5cmShaheen NJ et al.Gastro 2011長期射頻消融根治結(jié)果至少有2名病理專家審閱異型增生載玻片并達(dá)成共識診斷高度不典型增生病灶在射頻根治前應(yīng)切除完全根治的Barrett食管患者均應(yīng)接受射頻消融根治術(shù)早中期行射頻消融根治療效更好早期識別和處理復(fù)發(fā)對病人結(jié)果更好總 結(jié)優(yōu)化Barrett食管的檢查時間可以提高腫瘤部位的識別結(jié) 論識別重要的內(nèi)鏡下標(biāo)志和病變描述對Barrett食管的診斷十分重要 內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）可用于可見的或平坦的異型增生所有Barrett食管都

13、應(yīng)使用射頻消融術(shù)給予徹底根治早期識別和管理并發(fā)癥對病人結(jié)果更好提高內(nèi)鏡下結(jié)果切除腫瘤病灶根除殘存的Barrett食管處理并發(fā)癥和復(fù)發(fā)篩查和監(jiān)測抑酸治療和Barrett食管Barrett食管的管理盡早檢測到潛在病變潛在病變的治療能提高療效篩查和監(jiān)測人口的整體獲益可行性有效的篩查和監(jiān)測試驗需要做四件事切除腫瘤的分期0-4Streitz J T C Surgery 1993監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)癌癥的早期階段西雅圖Barrett食管項目705名患者，1458次內(nèi)鏡，50,833次監(jiān)測共11名患者發(fā)生了18次并發(fā)癥 5例住院病人（3.4/1000） 2例狹窄擴張后出血 2例心律失常 1例呼吸驟停（存活）11例門

14、診病人（疼痛，扁桃體損傷）沒有穿孔、手術(shù)、或死亡Sarosiek,AJG 2000監(jiān)測是相對安全的提高內(nèi)鏡下結(jié)果切除腫瘤病灶根除殘存的Barrett食管處理并發(fā)癥和復(fù)發(fā)篩查和監(jiān)測抑酸治療和Barrett食管Barrett食管的管理 隊列n=540 HR （95% CI）Kastelein et al.Bruno.Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:382-8平均隨訪期（年） 總隨訪人次 中位年齡（年） 男性 平均BMI（kg/m2） 吸煙 飲酒 平均BE長度（cm） 食管炎 低級別異型增生抑酸治療和Barrett食管進(jìn)展5.9（2.2）294860.5（14.

15、4）386（71%）26.7（4.7）103（19%）418（77%）4.0（3.0）48（9%）76（14%）1.04(1.00-1.07)1.86(0.82-4.21)0.97(0.89-1.05）1.58（0.61-4.09）1.75（0.54-5.72）1.16（1.06-1.28）2.99（1.42-6.27）4.98（2.66-9.30）Kastelein et al.Bruno.Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11:382-8抑酸治療和Barrett食管進(jìn)展 PPI的作用Cohortn=(540Progressionn=40HR(95% CI)PPI未使用過68(