細(xì)菌性痢疾(上課)

1、細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾Bacillary dysentery概述l由志賀菌屬(痢疾桿菌）引起的腸道傳染病l通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季可引起流行l(wèi)主要病變：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 嚴(yán)重者有感染性休克和嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病或中毒性腦病 急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延 一一 病原學(xué)病原學(xué) Etiology 菌 名 群 癥狀 抵抗力 我國流行菌群痢疾（S.dysenteriae) A 重，產(chǎn)生神 弱 局部地區(qū)流

2、行 經(jīng)毒素福氏(S.flexneri) B 易轉(zhuǎn)慢性 較強(qiáng) 最多見 鮑氏(S.boydii) C 較少見宋內(nèi)氏(S.sonnei) D 輕，呈不典 強(qiáng) 多見（歐美國家最多見） 型發(fā)作 志賀氏菌屬分型*抵抗力弱，加熱6010分鐘可被殺死，對(duì)酸和一般消毒劑敏感。*志賀菌存在于病人和帶菌者的糞便中，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，但在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10-20天。腸桿菌科志賀菌屬毒素*內(nèi)毒素是致病的主要原因，但A群志賀菌還能產(chǎn)生強(qiáng)烈外毒素：具細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、腸毒性，引起嚴(yán)重癥狀二 流行病學(xué) EpidemiologyG1.傳染源：急、慢性菌痢病人和帶菌者 G2.傳播途徑：糞-口途徑G3.易感性：普遍易感

3、，有短暫的免疫力，不同菌群及血清型無交叉保護(hù)性免疫，易反復(fù)感染G4.流行特征：夏秋季，兒童、青壯年發(fā)病率高三 發(fā)病機(jī)制與病理解剖l發(fā)病機(jī)制 痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素 細(xì)菌數(shù)量 致病力 人體抵抗力 大部分被胃酸殺死大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+ +腸黏膜分泌型腸黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏免疫力低下，細(xì)菌侵入腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖黏膜炎癥反應(yīng)黏膜炎癥反應(yīng)+ 小血小血管循環(huán)障礙管循環(huán)障礙痢疾桿菌進(jìn)入消化道痢疾桿菌進(jìn)入消化道腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腸黏膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便腹痛

4、、腹瀉和膿血便細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一細(xì)菌在人體內(nèi)被吞噬，很少侵入黏膜下層，一般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥般亦不侵入血流，故極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童營養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶然發(fā)生敗血癥偶然發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖急性典型菌痢的發(fā)病機(jī)制示意圖志賀菌屬釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱及毒血癥癥狀發(fā)熱及毒血癥癥狀機(jī)體對(duì)之敏感機(jī)體對(duì)之敏感產(chǎn)生強(qiáng)烈過敏反應(yīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈過敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)全身小血管痙攣導(dǎo)致

5、急性微循環(huán)障礙致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成加重微循環(huán)障礙加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭感染性休克和重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝起腦水腫甚至腦疝內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用內(nèi)毒素在發(fā)病機(jī)制中的作用 中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制l 血管痙攣血管痙攣 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 組織缺血缺氧組織缺血缺氧 回心血量不足回心血量不足 代謝障礙代謝障礙 心排出量減少心排出量減少 腦水腫腦水腫 酸性產(chǎn)酸性產(chǎn) 血管通透血管通透 呼吸衰竭呼吸衰竭 物增多物增多 性性 增增 強(qiáng)強(qiáng) 酸中毒酸中毒 血漿外滲血漿外滲

6、血容量不足血容量不足 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 血壓下降血壓下降 腦腦 病病 休休 克克 毒血癥毒血癥腦缺氧腦缺氧 病理l部位：乙狀結(jié)腸、直腸為主l急性期 彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥病理l慢性期病理改變：腸黏膜水腫，腸壁增厚，黏膜潰瘍修復(fù)，形成疤痕和息肉，可出現(xiàn)腸腔狹窄。l中毒型菌痢病理改變：全身病變重，結(jié)腸局部病變輕。四四 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 潛伏期一般1-4天（數(shù)小時(shí)-7天）臨床類型急性菌痢 普通型 輕型 重型 中毒型 休克型 腦型 混合型慢性菌痢 慢性遷延型 急性發(fā)作型 慢性隱匿型 普通型 1、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身中毒癥狀 2、腹痛、腹瀉、黏液膿血便 3、里急后重 4、左下腹壓痛 5、自然病程1-2周，

7、多數(shù)自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性膿血便：結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞廣泛侵襲 及壞死。腹痛腹瀉：細(xì)胞毒素作用于腸壁植物 神經(jīng)使腸功能紊亂，腸蠕動(dòng)功能 失調(diào)和痙攣。里急后重：直腸括約肌受刺激。水樣瀉：腸毒素與微絨毛結(jié)合使腸道 吸收液體的功能紊亂，腸腔中液 體不能及時(shí)吸收。輕型（非典型）：全身毒血癥狀和腸道癥狀較輕，無里急后重重型：l多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者；l急性發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排出片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯；l后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐，嚴(yán)重失水可引起外周循環(huán)衰竭；l常有酸中毒和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)心、腎功能不全。 2-7歲兒童多見，起病急

8、驟，病勢兇險(xiǎn)，高熱，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，腸道癥狀輕或缺如。休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克腦型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高中毒型 ：急性中毒型菌痢休克型休克型腦型腦型混合型混合型流行病學(xué)較為常見-主要表現(xiàn)感染性休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀兼有兩型表現(xiàn)表現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、皮膚花斑、發(fā)紺、心率快、脈細(xì)速，BP下降甚至測不出，可出現(xiàn)心腎功能不全及意識(shí)障礙腦水腫、腦壓增高、腦疝劇烈頭痛、嘔吐、煩躁、驚厥、昏迷、瞳孔不等大、對(duì)光反射消失、中樞性呼衰循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)多臟器功能衰竭預(yù)后重

9、癥不易逆轉(zhuǎn)可有多臟器功能衰竭危及生命病死率高病情最兇險(xiǎn)病死率很高 慢性菌痢 * 定義：反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，病程超過 2 個(gè)月以上者 * 原因：人體因素：抵抗力下降或未有效 治療 細(xì)菌因素：福氏菌、耐藥菌株 * 分型：慢性遷延型：多見 急性發(fā)作型 慢性隱匿型慢性菌痢慢性慢性遷延型遷延型急性發(fā)作型急性發(fā)作型慢性隱匿慢性隱匿型型流行病學(xué)最多見次之最少臨床表現(xiàn)急性菌痢發(fā)作后，遷延不愈，時(shí)輕時(shí)重，長期腹瀉，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、貧血、乏力等有慢性菌痢史，間斷出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)，但發(fā)熱等全身毒血癥狀不明顯有急性菌痢史，無臨床癥狀，結(jié)腸鏡檢可見粘膜炎癥或潰瘍細(xì)菌學(xué)證據(jù)大便間歇排菌-大便培養(yǎng)檢出志賀菌五五 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)

10、驗(yàn)室檢查l1.血象：WBC 輕到中度升高，以N為主l2.糞便鏡檢：外觀黏液膿血便，可見WBC、膿細(xì)胞、RBC，巨噬細(xì)胞l3.糞便細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)，送檢標(biāo)本必須新鮮，早期多次可提高培養(yǎng)陽性率六 并發(fā)癥和后遺癥：v志賀菌血行感染：兒童、老年、HIV感染v溶血尿毒綜合癥：A群感染v關(guān)節(jié)炎：病后2周內(nèi)，大關(guān)節(jié)。激素有效v瑞特（Reiter)綜合癥：青年男性。關(guān)節(jié)炎 、 尿道炎和眼炎v神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：耳聾、失語、癱瘓等七 診斷P1.流行病學(xué)資料P2.臨床特征P3.實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷F急性阿米巴痢疾F細(xì)菌性食物中毒F其他感染性腹瀉F出血壞死性腸炎F結(jié)腸癌F慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎F乙腦 阿米巴痢疾阿米巴

11、痢疾 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾病原流行病學(xué)病原流行病學(xué) 阿米巴原蟲、散發(fā)性阿米巴原蟲、散發(fā)性 志賀菌，散發(fā)、可引起流行志賀菌，散發(fā)、可引起流行 潛伏期潛伏期 數(shù)周至數(shù)月數(shù)周至數(shù)月 數(shù)小時(shí)至數(shù)小時(shí)至7天天全身癥狀全身癥狀 輕微，低熱，毒血癥少見輕微，低熱，毒血癥少見 較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯較重，多有發(fā)熱，且較高，毒血癥明顯腹痛腹瀉腹痛腹瀉 輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次輕，每天腹瀉數(shù)次或十?dāng)?shù)次 較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次較重，每天腹瀉十余次或數(shù)十次里急后重里急后重 輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯）輕或無（繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)較明顯） 顯顯 著著壓痛部位壓痛部位 右下腹為主右下腹為主 左下腹為主左下腹

12、為主大便眼觀大便眼觀 便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭便量多，暗紅色果醬樣便，腥臭 便量少，粘液膿血便，無糞臭便量少，粘液膿血便，無糞臭大便鏡檢大便鏡檢 少數(shù)破碎白細(xì)胞，成串陳舊紅細(xì)少數(shù)破碎白細(xì)胞，成串陳舊紅細(xì) 大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散紅細(xì)胞，大量成堆膿細(xì)胞，多數(shù)新鮮分散紅細(xì)胞， 胞，可有滋養(yǎng)體、夏科胞，可有滋養(yǎng)體、夏科-萊登結(jié)晶萊登結(jié)晶 常見巨噬細(xì)胞常見巨噬細(xì)胞大便培養(yǎng)大便培養(yǎng) 無志賀菌生長無志賀菌生長 可有志賀菌生長可有志賀菌生長腸鏡檢查腸鏡檢查 潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央潰瘍散在，邊緣充血隆起，中央 粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍粘膜彌漫性充血水腫，腸壁增厚，潰瘍 下陷。潰瘍間粘膜

13、正常。病變以下陷。潰瘍間粘膜正常。病變以 表淺，病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主表淺，病變以直腸、乙狀結(jié)腸為主 盲腸、升結(jié)腸為主盲腸、升結(jié)腸為主預(yù)后預(yù)后影響預(yù)后的因素：1）菌型2）臨床病型3）機(jī)體免疫狀態(tài)4）治療是否及時(shí)合理八八 治療治療急性菌痢1.一般治療： 消化道隔離 注意飲食 臥床休息 2.抗菌治療：療程一般3-5天* 喹諾酮類：目前較理想的藥物， 孕婦、兒童不宜應(yīng)用* 其他：匹美西林、頭孢曲松* 黃連素3.對(duì)癥治療：* 補(bǔ)液：ORS液、靜脈補(bǔ)液* 高熱：* 激素：* 腹痛：中毒型菌痢治療G1.對(duì)癥治療： 降溫止驚 休克型 腦型G2.抗菌治療：靜脈給藥 喹諾酮類或三代頭孢菌素類 慢性菌痢l1.一

14、般治療l2.病原治療l3.對(duì)癥治療預(yù)防 （一）管理傳染源 （二）切斷傳播徑這是預(yù)防和降低發(fā)病率的關(guān)鍵性措施。 (三）提高人群免疫力：口服活疫苗 男性，男性，10歲，突起畏寒發(fā)熱、神志改變歲，突起畏寒發(fā)熱、神志改變8小時(shí)于小時(shí)于9月月6日入院。日入院。病前曾在外就餐。病前曾在外就餐。體查：體查：T40，P120次次/分，分，R30次次/分分,Bp 60/40mmHg，神志欠清，檢查不合作，壓眶有反應(yīng)，神志欠清，檢查不合作，壓眶有反應(yīng)，瞳孔等大，對(duì)光反射存在；鞏膜不黃，結(jié)膜無充血、水腫，瞳孔等大，對(duì)光反射存在；鞏膜不黃，結(jié)膜無充血、水腫，全身皮膚未見皮疹；頸軟，心肺無異常；腹平軟，全身皮膚未見皮疹；頸軟，心肺無異常；腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征陰性。無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征陰性。血常規(guī)：血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 24109/L，N 90%,L10%.病病 案案