危重CVD生命支持-內(nèi)環(huán)境恒定-COPY

1、危重危重CVD生命支持生命支持心血管系統(tǒng)功心血管系統(tǒng)功能障礙能障礙肝功能肝功能障礙障礙免疫系統(tǒng)功能免疫系統(tǒng)功能障礙障礙肺功能肺功能障礙障礙腎功能腎功能障礙障礙代謝功能代謝功能障礙障礙血液系統(tǒng)功能血液系統(tǒng)功能障礙障礙胃腸功能胃腸功能障礙障礙內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)態(tài)失穩(wěn)態(tài)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)pH電解質電解質滲透壓滲透壓-血漿滲透壓（血漿滲透壓（80%，80%，1/200）血漿滲透壓（血漿滲透壓（ mmol/L）= 2（Na+ + K+）+ GLU + BUN蒸汽滲透壓儀蒸汽滲透壓儀)冰點滲透壓儀冰點滲透壓儀失穩(wěn)態(tài)原因失穩(wěn)態(tài)原因出入失衡出入失衡 水、電解質入量不足水、電解質入量不足意識障礙意識障礙球麻痹球

2、麻痹急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變胃腸動力障礙胃腸動力障礙 水、電解質排出過多水、電解質排出過多嘔吐嘔吐腹瀉腹瀉發(fā)熱發(fā)熱泌汗增多泌汗增多機械通氣機械通氣 不合理脫水利尿劑應用不合理脫水利尿劑應用調(diào)節(jié)障礙調(diào)節(jié)障礙下丘腦下丘腦-腺垂體腺垂體-ACTH-皮質醇皮質醇 皮質醇皮質醇，高糖高滲血癥，高糖高滲血癥 下丘腦渴感中樞下丘腦渴感中樞（水攝入）（水攝入） 高鈉高滲血癥高鈉高滲血癥 下丘腦下丘腦-腺垂體腺垂體-ACTH-醛固酮醛固酮 醛固酮醛固酮，高鈉高滲血癥，高鈉高滲血癥 下丘腦下丘腦-神經(jīng)垂體神經(jīng)垂體-ADH ADH分泌分泌 ，低鈉低滲血癥，低鈉低滲血癥 （SIADH） 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)-利鈉肽利

3、鈉肽 利鈉肽利鈉肽，低鈉低滲血癥（，低鈉低滲血癥（CSWS） 腎功能障礙腎功能障礙高糖高滲血癥（高糖高滲血癥（1）血糖血糖11.1（13.88）mmol/L胰島素胰島素0.1u/kg.h （46u/h）靜脈泵入靜脈泵入血糖下降速度血糖下降速度25.5 mmol/L/h血糖血糖11.1（13.88）mmol/L胰島素胰島素48u ，46h一次，皮下注射一次，皮下注射胰島素胰島素 + 5%糖或糖或5%糖鹽溶液糖鹽溶液 監(jiān)測血糖，控制在監(jiān)測血糖，控制在4.58.3mmol/L（80150mg/dl） 監(jiān)測血鉀（監(jiān)測血鉀（4.55.0mmol/L） 高糖高滲血癥（高糖高滲血癥（2） 低血壓低血壓 血鈉

4、高血鈉高（150mmol/L）滲透壓高滲透壓高（310 mmol/L ）等滲鹽水等滲鹽水正常血壓正常血壓血鈉高血鈉高（150mmol/L）滲透壓高滲透壓高（310 mmol/L ）低滲溶液低滲溶液0.45%氯化鈉溶液氯化鈉溶液2.5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液高鈉高滲血癥高鈉高滲血癥 補水補水 實際體重實際體重系數(shù)（男系數(shù)（男4，女，女3）（實測血（實測血清鈉清鈉-140）白水、低滲或等滲糖水、低滲或等滲鹽水白水、低滲或等滲糖水、低滲或等滲鹽水限鹽限鹽 6g/d 排鈉利尿排鈉利尿 呋塞米、利尿酸呋塞米、利尿酸 SIADH診斷標準診斷標準 Palmer-2003低鈉血癥低鈉血癥20mmol/L.h或或

5、80mmol/L.24h血漿滲透壓血漿滲透壓1中心靜脈壓增高中心靜脈壓增高12cmH2O血尿素氮、肌酐、白蛋白血尿素氮、肌酐、白蛋白正常低限或低于正常正常低限或低于正常紅細胞壓積降低紅細胞壓積降低0.35周圍組織周圍組織水腫水腫SIADH發(fā)生率發(fā)生率（1996-2005）國外國外國內(nèi)國內(nèi)CI4例例Eur Neurol. 2005;53(1):35-6. An Med Interna. 2002May;19(5):265-6. Endocr J. 1999 Apr;46(2):269-77. 1例例中國急救醫(yī)學，2001，21：117 ICH2例例Cas Lek Cesk. 1998 Jul 1

6、3;137(14):442-5. 3例例臨床外科雜志，2002，10：44-45 中國急救醫(yī)學，2001，21：117 SAH0例例0例例總計總計6例例4例例（1例死亡）例死亡）SIADH治療治療限水限水輕度（血鈉輕度（血鈉125135mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓240280mmol/L）入液量入液量8001000ml/d，23d 補鈉補鈉重度（血鈉重度（血鈉125mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓240 mmol/L） 0.9%3%氯化鈉溶液氯化鈉溶液，升血鈉至，升血鈉至130mmol/L利尿利尿限水無效者限水無效者 呋塞米呋塞米1mg/kg，減輕細胞水腫，減輕細胞水腫激素激素AC

7、TH，恢復，恢復ADH/ACTH失調(diào)失調(diào) 小量小量ADH，反饋抑制內(nèi)源性，反饋抑制內(nèi)源性ADH分泌分泌CSWS診斷標準診斷標準 Uygun -1996低鈉血癥低鈉血癥20mmol/L.h或或80mmol/L.24h尿滲透壓尿滲透壓血漿滲透壓血漿滲透壓1尿量尿量1800ml/d低血容量低血容量皮膚干燥、眼窩下陷、血壓下降等皮膚干燥、眼窩下陷、血壓下降等CSWS發(fā)生率發(fā)生率國外國外國內(nèi)國內(nèi)CI3例例Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2003 Sep;34(3):636-40. Vnitr Lek. 2001 Jul;47(7):484-7.1例例天

8、津醫(yī)科大學學報，2001，7：443-444. ICH1例例 Cas Lek Cesk. 1998 Jul 13;137(14):442-5. 38例例天津醫(yī)科大學學報，2001，7：443-444. 中國神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26：315 山東醫(yī)藥，2002，42：30-31. SAH9例例Neurol Res. 2005 Jun;27(4):418-22.Crit Care Resusc. 1999 Jun;1(2):180-3. 10例例山東醫(yī)藥，2002，42：30-31. 總計總計13例例（1例死亡）例死亡）49例例（5例死亡）例死亡）CSWS治療治療補鈉補鈉（142-實測血清

9、鈉）實測血清鈉）mmol/L0.2體重（體重（Kg ）3%氯化鈉溶液氯化鈉溶液血鈉增高速度血鈉增高速度0.5mmol/L/h 810mmol/L/24h醛固酮醛固酮?氟氫可的松氟氫可的松 0.10.2mg/d，分，分2次口服次口服 其他其他保護腎、腦、心功能，避免補鈉不妥造成臟保護腎、腦、心功能，避免補鈉不妥造成臟器損害器損害甘露醇甘露醇安全性、有效性安全性、有效性藥理作用藥理作用 原發(fā)作用原發(fā)作用 快速輸入快速輸入產(chǎn)生血腦屏障滲透梯度產(chǎn)生血腦屏障滲透梯度 腦實質自由水進入血管腦實質自由水進入血管（ 12.5ml/g甘露醇）甘露醇）腦容積減少腦容積減少顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓降低腦灌注增腦灌注增加加

10、腎灌注增加腎灌注增加 腎小動脈擴張腎小動脈擴張 腎血流量增加腎血流量增加 濾尿作用增強濾尿作用增強清除自由水增加清除自由水增加 繼發(fā)作用繼發(fā)作用 細胞內(nèi)持久脫水細胞內(nèi)持久脫水 血管內(nèi)粘度降低血管內(nèi)粘度降低 腦血流短暫增加腦血流短暫增加 血管反射性收縮血管反射性收縮腦血腦血容量下降容量下降甘露醇甘露醇降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫減輕腦水腫減輕腦功能損傷減輕腦功能損傷減小腦梗死面積減小腦梗死面積增加腦灌注增加腦灌注神經(jīng)保護神經(jīng)保護降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓 腦組織水含量腦組織水含量 （Davis，1994）（）（ Paczynski，1997）（）（ Donato，1994 ） 腦血管收縮，腦血容量腦

11、血管收縮，腦血容量 （Davis，1994） 體循環(huán)容量體循環(huán)容量，腦脊液量，腦脊液量，（Davis，1994）（）（ Donato，1994 ）減輕腦水腫減輕腦水腫 小白鼠實驗小白鼠實驗（Paczynski，1997年）年） 甘露醇（甘露醇（0.5、1.5、2.5 g/kg）輸注，局灶缺血區(qū)劑量依賴性水）輸注，局灶缺血區(qū)劑量依賴性水含量下降含量下降 甘露醇（甘露醇（2.5 g/kg）輸注，非缺血半球腦組織含水量下降）輸注，非缺血半球腦組織含水量下降 狗缺血模型狗缺血模型（ Suzuki，1980） 血流阻斷血流阻斷2h應用甘露醇，繼發(fā)性腦水腫明顯減輕，應用甘露醇，繼發(fā)性腦水腫明顯減輕，6h后

12、改善后改善作用不明顯作用不明顯增加腦灌注增加腦灌注 缺血卒中患者缺血卒中患者（Andrews，1993） 甘露醇（甘露醇（2g/kg）1h內(nèi)，腦血流灌注輕微升高。內(nèi)，腦血流灌注輕微升高。 機制：血液粘度和紅細胞壓積降低，紅細胞流變學機制：血液粘度和紅細胞壓積降低，紅細胞流變學改變；腦容積減少使顱內(nèi)壓下降改變；腦容積減少使顱內(nèi)壓下降 小白鼠實驗小白鼠實驗（Karibe，1995） 甘露醇（低溫甘露醇（低溫/常溫）缺血皮質血流灌注增加常溫）缺血皮質血流灌注增加減小腦梗死面積減小腦梗死面積鼠鼠實驗實驗（KaribeKaribe，19951995） 甘露醇組缺血半暗帶面積明顯減小，與對照組（甘露醇組缺

13、血半暗帶面積明顯減小，與對照組（0.9%0.9%生理鹽水）比生理鹽水）比較（較（P P0.010.01） 亞低溫亞低溫/ /亞低溫聯(lián)合甘露醇，減小梗死核心區(qū)面積亞低溫聯(lián)合甘露醇，減小梗死核心區(qū)面積貓實驗貓實驗（KobayashiKobayashi，19951995） CACA血流阻斷后甘露醇（血流阻斷后甘露醇（0.5g/kg0.5g/kg）組與生理鹽水組比（即刻、）組與生理鹽水組比（即刻、6h6h、12h12h、18h18h） T2WIT2WI高信號區(qū)面積、組織學檢查梗死區(qū)減?。ǜ咝盘枀^(qū)面積、組織學檢查梗死區(qū)減?。?6.9% +/- 7.7%36.9% +/- 7.7%，57.3% +/- 5

14、.3%57.3% +/- 5.3%）P P0.050.05 體感誘發(fā)電位波幅降低后恢復程度（體感誘發(fā)電位波幅降低后恢復程度（38%38%，21%21%）P P0.050.05減輕腦功能損傷減輕腦功能損傷 鼠實驗鼠實驗（ Karibe，1995） 甘露醇（甘露醇（25%, 1 g/kg）使腦功能損傷程度明顯比對）使腦功能損傷程度明顯比對照組（照組（0.9%生理鹽水）生理鹽水） 輕雄性輕雄性Wistar鼠鼠（Luvisotto，1996） 甘露醇（甘露醇（0.25 g/kg）使缺血新皮質損傷改善）使缺血新皮質損傷改善 前腦和局灶性缺血新皮質區(qū)特異神經(jīng)元壞死減輕前腦和局灶性缺血新皮質區(qū)特異神經(jīng)元壞死

15、減輕cerebral protective agentsthe free radical scavengers 狗試驗狗試驗（Mizoi，1986） chemiluminescence and the ESR techniques Mannitol, vitamin E and glucocorticoids act as free radical scavengers and particularly mannitol acts as a scavenger of the hydroxy radical. 其他其他 腦梗死患者腦梗死患者（Manno，1999） 大面積半球性腦梗塞繼發(fā)腦水腫引

16、起中線結構移位大面積半球性腦梗塞繼發(fā)腦水腫引起中線結構移位（CT上至少向對側移位上至少向對側移位3mm） 大劑量甘露醇（大劑量甘露醇（1.5gm/kg）輸注，病灶區(qū)腦組織含）輸注，病灶區(qū)腦組織含水量減少水量減少 正常腦組織含水量減少正常腦組織含水量減少 不加重腦中線結構向健側移位，不使腦功能惡化不加重腦中線結構向健側移位，不使腦功能惡化甘露醇甘露醇療效降低療效降低反跳性顱內(nèi)壓增高反跳性顱內(nèi)壓增高心衰、肺水腫心衰、肺水腫水、電解質紊亂水、電解質紊亂高滲血癥、血容量不足高滲血癥、血容量不足腎功能衰竭腎功能衰竭過敏反應過敏反應誘發(fā)驚厥誘發(fā)驚厥水、電解質紊亂水、電解質紊亂 并發(fā)癥并發(fā)癥（Davis，1

17、994） 低鉀血癥低鉀血癥 低鈉血癥低鈉血癥高滲血癥、循環(huán)血量不足高滲血癥、循環(huán)血量不足 長期甘露醇長期甘露醇（Davis，1994） 體內(nèi)水分脫失太多體內(nèi)水分脫失太多/補液不及時，血液高滲補液不及時，血液高滲狀態(tài)和血容量降低狀態(tài)和血容量降低心衰、肺水腫心衰、肺水腫 急性充血心力衰竭和心源性肺水腫急性充血心力衰竭和心源性肺水腫（Davis，1994） 輸注速度過快、劑量過大輸注速度過快、劑量過大血容量快速增多血容量快速增多 心臟負擔增加心臟負擔增加 在心肺功能不良基礎上在心肺功能不良基礎上誘發(fā)急性充血心力衰竭誘發(fā)急性充血心力衰竭/心源性肺水腫心源性肺水腫腎功能衰竭腎功能衰竭個案報告?zhèn)€案報告（O

18、ken，1994年）年） 大劑量甘露醇大劑量甘露醇 細胞外液容量、血漿滲透濃度、血漿成分比例改變細胞外液容量、血漿滲透濃度、血漿成分比例改變 65歲以上老人易急性腎小管壞死歲以上老人易急性腎小管壞死/急性腎功能衰竭、急性腎功能衰竭、個案報告?zhèn)€案報告（Rabetoy，1993） 腦水腫導致中線移位的腦水腫導致中線移位的31歲婦女歲婦女 28h內(nèi)甘露醇持續(xù)輸注內(nèi)甘露醇持續(xù)輸注550g 急性腎功能衰竭，血液透析未能逆轉而死亡急性腎功能衰竭，血液透析未能逆轉而死亡過敏反應過敏反應 個案報告?zhèn)€案報告（Lamb，1979） 16歲過敏體質男孩輸注甘露醇歲過敏體質男孩輸注甘露醇 過敏樣反應，如血壓升高、眼眶

19、周圍水腫、支氣管痙攣等過敏樣反應，如血壓升高、眼眶周圍水腫、支氣管痙攣等 個案報告?zhèn)€案報告（McNeill，1985） 60歲過敏體質女性第歲過敏體質女性第1 次輸注甘露醇，胸部緊縮感次輸注甘露醇，胸部緊縮感 5天后第天后第2 次輸注，呼吸窘迫、嘴唇發(fā)紺、腹部蕁麻疹次輸注，呼吸窘迫、嘴唇發(fā)紺、腹部蕁麻疹 氨茶堿和苯海拉明使癥狀緩解氨茶堿和苯海拉明使癥狀緩解誘發(fā)驚厥誘發(fā)驚厥 一次過大劑量甘露醇靜脈輸注一次過大劑量甘露醇靜脈輸注 誘發(fā)驚厥誘發(fā)驚厥加重腦水腫加重腦水腫 貓實驗貓實驗（Kaufmann，1992） 倍劑量的（倍劑量的（multiple dose）甘露醇）甘露醇 腦水腫加重和腦功能惡化腦

20、水腫加重和腦功能惡化療效降低療效降低 長期甘露醇長期甘露醇 藥效逐漸降低藥效逐漸降低 尤其是血清滲透壓尤其是血清滲透壓320mOsm/L其他其他 反跳性腦水腫反跳性腦水腫/ICP增高增高（Ttroupp，1971） 反復使用易發(fā)生反復使用易發(fā)生 甘露醇腦內(nèi)積聚甘露醇腦內(nèi)積聚 側腦室壓力回升側腦室壓力回升The Cochrane Database of Systematic ReviewsThe Cochrane Library, Copyright 2006 The Cochrane Collaboration Volume (1), 2006 Mannitol is an osmotic a

21、gent and a free radical scavenger so it might decrease oedema and tissue damage in stroke. BackgroundObjectives To test whether treatment with mannitol reduces short and long-term case fatality and dependency after acute ischaemic stroke or cerebral parenchymal haemorrhage.Selection criteria Truly r

22、andomised unconfounded clinical trials comparing the effect of mannitol with placebo or open control in patients with acute ischaemic stroke or parenchymal haemorrhage were eligible for inclusion.Main results Only one trial fulfilled the inclusion criteria. The number of included patients was small

23、(36 treated and 41 controls) and the follow up was short. Neither beneficial nor harmful effects of mannitol could be proved. Conclusions There is currently not enough evidence to decide whether the routine use of mannitol in acute stroke would result in any beneficial or harmful effect. The routine

24、 use of mannitol in all patients with acute stroke is not supported by any evidence from randomised controlled clinical trials. Further trials are needed to confirm or refute the routine use of mannitol in acute stroke 指南指南19991999年美國心臟病協(xié)會年美國心臟病協(xié)會 自發(fā)性腦實質出血治療指南推薦，自發(fā)性腦實質出血治療指南推薦，B B型顱內(nèi)壓波形、進行性顱內(nèi)壓增高或型顱內(nèi)

25、壓波形、進行性顱內(nèi)壓增高或占位效應引起臨床癥狀惡化時用甘露醇占位效應引起臨床癥狀惡化時用甘露醇（level of evidence V, grade C recommendation) ，但不預防性用。但不預防性用。 osmotherapy, controlled hyperventilation, Muscle relaxants and induced barbiturate coma. (Stroke. 1999;30:905-915.)2020甘露醇甘露醇0.250.25- -0.50.5g/kgg/kg， 1 1次次/4h/4h。2002003 3年年AHA/ASA 缺血性卒中早期治療指南推薦降低顱內(nèi)壓應用甘露醇缺血性卒中早期治療指南推薦降低顱內(nèi)壓應用甘露醇 2020甘露醇甘露醇0.250.25- -0.50.5g/kgg/kg，1 1次次/6h /6h （level of evidence V, grade C recommendation) 最大劑量最大劑量2 2g/kg/dg/kg/dGuidelines for the Early Management of Patients With