醫(yī)療質量目標及持續(xù)改方案

1、2018年醫(yī)療質量目標及醫(yī)療質量持續(xù)改進方案醫(yī)院堅持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的指導思想。開拓進取，求精奉獻，持續(xù)改進醫(yī)療服務質量，為就醫(yī)者提供安全、快捷、舒適、合理的醫(yī)療保健服務。2.質量目標：2. 1.臨床醫(yī)療：1 .病床使用率A80%<105%2 .病床周轉次數R25次/年3 .平均住院日w15天4 .入院病人三日確診率R95%5 .入出院診斷符合率A95%6 .臨床主要診斷、病理診斷符合率R60%7 .急危重癥搶救成功率A85%8 .好轉率R90%9 .甲級病案率R95%（無丙級病案）10 .無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、11 .三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生

2、率w0.1/%。12 .醫(yī)療事故爭議協(xié)商解決，進行補賠償（含減免、收入的3%o；13 .重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%14 .院內急會診到位時間W10分鐘15 .特殊檢查、特殊治療履行,者告知率100%16 .法定傳染病報告率100%17 .門診非藥物中醫(yī)技術治療率A10%二級醫(yī)療事故法院判決）每年不超過業(yè)務18 .中醫(yī)辨證論治準確率100%19 .中成藥辨證使用率R90%20 .病房的中醫(yī)使用率R80%21 .門診中醫(yī)飲片、中成藥、院內制劑處方占門診處方R60%22.中藥飲片占門診總處方數A40%2. 2.急救：23 .急救物品完好率100%24 .器械、儀器完好率90%25 .病

3、區(qū)留觀時間W48小時2.3.門診：26.處方合格率A95%27 .門診病歷書寫格式合格率A90%28 .門診與出院診斷符合率R90%29 .普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例R60%30 .掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間w10分鐘2.4.醫(yī)技：2. 4.1.共性質量目標（包括其他輔助科室）：31 .醫(yī)技科室檢查報告科學性和準確率A95%32 .檢查報告誤診率w3%33 .報告及時性R95%34 .大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間W4小時35 .檢驗、心電圖常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結果時間，急診w30分鐘；平診W2小時；特殊檢查出報

4、告（細菌培養(yǎng)、染色體檢查除外）24-48小時36 .B超查完即發(fā)報告急診v30分鐘；平診v1小時儀器完女?率R95%儀器使用時間R30小時/周70%37 .影像科平片出報告：38 .萬元以上醫(yī)療設備、39 .萬元以上醫(yī)療設備、2.4.2.各專科質量目標：2.4.2.2.影像科：40 .甲片率A80%41 .廢片率W1%42 .大型檢查設備陽性率R2.4.2.3.檢驗科：43 .臨床化學室間質評全年平均及格（VIS<80）44 .臨床化學室內質控各項CV值，在允許誤差范圍內達到規(guī)定標準45 .血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI<2）46 .尿沉渣鏡本率達100%,沉渣分析儀

5、復檢率達60%47 .報告單審核率達100%2. 4.2.4.藥劑科：48 .處方復核率達到100%49 .調配處方出門差錯率W1/1000050 .中藥處方飲片誤差W土5%51 .無假冒偽劣藥品52 .藥品供應滿足率A95%53 .藥品收入占總收入比例W40%54 .門診病人人均醫(yī)療費用西藥費所占比例W40%55 .出院病人人均醫(yī)療費用西藥費所占比例W45%56 .每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤齱15%57 .煎藥合格率100%2. 5.繼續(xù)教育與“三基”培訓：58 .醫(yī)務人員參加繼續(xù)教育A90%59 .業(yè)務培訓聽課率A80%60 .“三基”考試及格率100%2. 6.綜合指標：61 .社

6、會對醫(yī)療服務滿意度90%62 .出院病人對醫(yī)院綜合滿意度R98%（其中食堂滿意度R95%;保衛(wèi)安全滿意度R95%;保潔滿意度R95%;洗衣房滿意度R95%）63 .平時考核出院病人滿意度R98%64 .供應病人膳食的價格和膳食質量的合格性應達到100%65 .職工對膳食滿意率R85%66 .職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度R90%67 .患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意度R98%68 .患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度R98%69 .患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度R98%100 .患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度R98%101 .職工對工作白滿意度R95%10

7、2 .完成政府指令性任務比例100%103 .年意外事故發(fā)生次數（如：火災、爆炸、建筑物倒塌、患者人身傷害等）為零3.醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進：醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。完善醫(yī)療服務質量管理體系。要建立健全醫(yī)療質量管理組織，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院核心競爭力。103.1. 醫(yī)療質量管理：制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。目標明確，重點突出，措施具體，責任到人。3. 1.1.臨床醫(yī)療

8、質量管理與持續(xù)改進：3. 1.1.1.核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每周抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首

9、次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查特殊治療及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。3.1.1.2.工作效率（平均住院日）：進一步加強住院管理制度，采取有效措施，縮短平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數作為基礎指標（見附表），積極縮短平均住院日等待日，盡量做到不留空床，住院病人不等床，加快床位周轉次數，從而增加醫(yī)院業(yè)務收入。降低藥品比例，降低病人住院費用。3.1.1.3.病歷質量管理：貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療

10、機構病歷管理規(guī)定等有關規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制?；A質量，按照病歷書寫規(guī)范要求，甲級病歷率R95%。加強病歷書寫的質量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質量和終末質量，每月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房記錄和輸血相關記錄、每季抽查一次歸檔病歷（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質量）。各類檢查結果均納入醫(yī)療服務質量管理考核，與當月獎金掛鉤。3. 1.1

11、.4.臨床路徑管理：繼續(xù)開展臨床路徑管理，并達到能實際應用。重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的前5位住院病種。住院患者均有適宜的診療計劃。持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟。3. 1.1.5.醫(yī)療技術管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、建立醫(yī)療技術風險預警機制,監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。組織實施。具有與開展的技術或項目相適應

12、的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．敿夹g力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。 建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。3.1.4,危重癥質量管理與持續(xù)改進：

13、3. 1.4.1.值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。4. 1.4.2.建立檢查、入院、透析“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受急、危、重病人的搶救和診治。實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。病區(qū)留觀時間平均不超過48小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、住院、轉診等環(huán)節(jié)。5. 1.4.3,危重癥搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。6. 1.4.4.加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。7. 1.4.5,急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。3.1,4.8,各種搶救設施定期檢

14、查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。3.1.4.9,留觀病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質量檢查與住院病歷相同。3.1.6,門診質量管理與持續(xù)改進：3.1.6,1,依據工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。3.1,6.2.臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關。3.1.6.3,醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度，每月檢查一次門診處方、門診病歷質量，并與獎金掛鉤。3.1.6.4,三次門診未確診的病人，有相應的會診討論。3.1.6.5.提高門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度R95%。每月進行質量檢查，并將檢查結果納入醫(yī)療服務質量考核，與獎

15、金掛鉤。3.2,醫(yī)技質量管理與持續(xù)改進：醫(yī)技科室要狠抓室內質控達標的落實，室間質評要達到二級醫(yī)院評審標準。3.2.1.醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進：3.2,1.1,專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。3.2,1.2,執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。3.2.1.3.醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。3.2.1.4.報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。3.2.1.5.環(huán)境保護與個人防護達到標準。3.2.1.6.建立放射科統(tǒng)一管理體系，實行放射科主任對常規(guī)CT診斷及相關放射的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人

16、員實施相應固定。3.2.1.7.每天科主任直接主持常規(guī)診斷統(tǒng)一讀片。3.2.1.8.嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.1.9.嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。3.2.2.11.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度3.2.3.檢驗質量管理與持續(xù)改進：3.2.3.1.貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。3.2.3.2.臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，保證質量。3.2.3.3.臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3.2.3.4.臨床檢驗

17、項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。3.2.3.5.落實全面質量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。3.2.3.6.室內質控：開展項目均有室內質量保證措施，室內質控項目每天有質控記錄，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。3.2.3.7.室間質控：積極參加省臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。3.2.3.8.臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控，有具體措施及記錄。3.2.3.9.試劑購進渠道正規(guī)，無三

18、無產品（生產許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。3.2.3.10.開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。3.2.3.11.不斷加強對易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。3.2.3.12.檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。3.2.3.13.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。3.2.3.14.每年更新項目大于總項目的2%。3.2.3.15.努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。3.2.

19、4.輸血質量管理與持續(xù)改進：3.2.4.1.落實獻血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。3.2.4.3.制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。3.2.4.4.建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。3.2.4.5.制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。3.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。3.2.4.7.掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。3.2.4.8.定期檢查血液檢測試劑原始憑據

20、及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。3.2.4.9.定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。3.2.4.10.嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血800毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。3.2.4.12.輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。3.2.4.14.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。3.2.5.藥事質量管理與持續(xù)改進：3.2.5.1.貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法（試行）等有關規(guī)定。3.2.5.2.有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實

21、藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3.2.5.3.藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。3.2.5.4.藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。3.2.5.5.藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。3.2.5.6.藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥

22、的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。3.2.5.8.嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥，保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產許可證、生產合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。并有會議記錄和具體的實施辦法。3.2.5.9.藥事委員會每年至少召開四次會議,3.2.5.10.每月發(fā)布一期臨床用藥信息,指導合理用藥。提供用藥咨詢，設立用藥知識宣傳櫥窗，每年至少更換宣傳內容四期。3.2.5.11.每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。藥品收入占醫(yī)院業(yè)務收入W40.0%;抗菌藥物占藥品消耗的比例w25%。3.2.5.12.藥劑帳物相符，特別是

23、貴重藥、麻醉、劇毒藥。藥庫帳物相符率達100%,窗口藥品定期盤存，帳物相符，自查盤點更正后達100%合格，藥品年報損率：中成藥及西藥V0.2%;飲片V0.5%（金額）。每2月檢查一次帳物相符、藥品五專管理情況。3.2.5.13.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。3.2.6.其他輔助科室質量管理與持續(xù)改進：3.2.6.1.B超、心電圖等嚴格按照操作規(guī)程。報告書寫項目齊全、字跡清楚，檢查所見描寫應客觀、完整、準確。3.2.6.3.努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。3.3.醫(yī)療安全管理：醫(yī)院應當采取有效措施，加強醫(yī)療服務全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及

24、其他來院人員的安全和財物的安全。特別是要有效預防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能“必須人人達標。3.3.1.醫(yī)療服務安全：3.3.1.1.加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改進工作。3.3.1.2.開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。3.3.1.3.定期開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。3.3.1.4.制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，及時

25、報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。醫(yī)療事故爭議登記制度各科應有專人負責進行醫(yī)療缺陷的登記（病區(qū)內醫(yī)療、護理應統(tǒng)一登記），登記項目完整，內容真實。使用衛(wèi)生行政部門認可的醫(yī)療安全管理軟件。（登記項目：記錄日期、病人姓名、住院（或門診）號、診斷、缺陷發(fā)生經過、缺陷發(fā)生時間、發(fā)現(xiàn)人姓名、缺陷發(fā)現(xiàn)時間、科室討論及定性意見、討論定性日期、登記人姓名、科室負責人簽名）。醫(yī)療安全報告制度各科室每月向醫(yī)務部報告醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭議必須立即報告醫(yī)務部，醫(yī)務部每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析報醫(yī)療事故爭議處理醫(yī)療事故爭議定性時間：一般爭議W1周；嚴重爭議w1月。定性程序：

26、按醫(yī)療事故處理條例程序，對患者有處理意見，已定性的醫(yī)療事故，對責任人員處理W1月。醫(yī)療差錯事故防范措施設醫(yī)療質量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預防和處理預案。全院性醫(yī)療安全教育一年2次，衛(wèi)技人員聽課率達到90%,提高質量意識和安全醫(yī)療意識。定期召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務科每季檢查匯總一次。醫(yī)療安全效果評價統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中涉及質量投訴的比例、醫(yī)療糾紛結案占投訴的比例、醫(yī)療賠償占業(yè)務收入的比例。3.3.1.5.有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。3.3.1.6.有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全的措施。3.3

27、.2.建筑、設備、設施安全：3.3.2.1.建筑應當符合綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范。3.3.2.2.設備、設施安全運轉，防止漏電、漏氣、漏水等。3.3.2.3.消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故的應急預案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。3.3.2.4.具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。3.3.2.5.醫(yī)療廢物及污水處理符合有關規(guī)定。3.3.3.危險物品及要害部門安全：3.3.3.1.建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。3.3.3.

28、2.有處理放射事故等意外事件的預案。3.3.3.3.加強對放射科、檢驗科、氧氣供應室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。3.4.科研、繼續(xù)教育質量管理與持續(xù)改進：3.4.3.繼續(xù)教育與“三基”培訓質量管理與持續(xù)改進：3.4.3.1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，按衛(wèi)生部要求進行培訓。3.4.3.2.在職人員繼續(xù)教育，按衛(wèi)生局繼續(xù)教育一、二類學分要求。3.4.3.3.業(yè)務學習，院級業(yè)務學習每季至少2次；科室業(yè)務學習每月至少1次。3.4.3.4.專業(yè)技術人員考核（含低年資住院醫(yī)師三基考核）每年不少于1次。低年資住院醫(yī)師“三基”考試每年不少于1次。3.4.3.5.建立健全專業(yè)技術人員技術

29、檔案。4.行政質量管理與持續(xù)改進：4.1.醫(yī)院管理認真貫徹執(zhí)行國家有關法律、加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，服務，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、4.1.1.依法執(zhí)業(yè)4.1.1.1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、4.1.1.2.4.1.1.3.法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，不斷提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展。法規(guī)和規(guī)章。建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫(yī)療服務。4.1.1.4.按照衛(wèi)生行政部門核準的診療科目執(zhí)業(yè),動。4.1.1.5.專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格,4.1.1.6.醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、4.1.

30、2.組織機構和管理嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活不得超范圍執(zhí)業(yè)。法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4.1.2.1.醫(yī)院管理組織機構設置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫(yī)院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。4.1.2.3.院級領導接受設區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家有關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關衛(wèi)生政策。4.1.2.4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。4.1.2.5.制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。4.1.2.6.職工對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意。4.1.3.人

31、力資源管理4.1.3.1.各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人員應當具備相應崗位的任職資格。4.1.3.2.各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。4.1.3.3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。4.1.3.4.聘用的三級醫(yī)師結構合理。4.1.3.5.護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位的使用率和周轉率等）。醫(yī)院護士總數至少達到衛(wèi)生技術人員的50%;醫(yī)師與護理人員之比為1:2;病房床位與病房護理人員之比為1:0.4;護理員占護理人員總數W20%;護師以上占護理

32、人員總數A30%。4.1.3.6.醫(yī)技人員的學歷和專業(yè)知識結構合理。4.1.3.7.加強重點專科的學科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。4.1.3.8.學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。4.1.3.9.實行崗位職務聘任制。4.1.3.10.有相應的衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序。4.1.4.醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理4.1.4.1.建立健全醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。4.1.4.2.醫(yī)療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。4.1.4.3.建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。4.

33、1.4.4.職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。4.1.5.應急管理：4.1.5.1.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。4.1.5.2.承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。4.1.5.3.能夠及時、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。4.1.5.4.嚴格執(zhí)行安全管理制度。加強安全防范工作，尤其是消防安全。定期檢查消防設施，定期更換，有檢查有記錄，定期檢查安全疏通路線，保證通道暢通。加強治安安全管理和檢查，并與獎金掛鉤。4.2.醫(yī)院服務：堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，充分體現(xiàn)尊重患者、關愛患者

34、、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態(tài)度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規(guī)范化，服務流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫(yī)患關系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務需求。4.2.1.維護患者合法權益：4.2.1.1.能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務，滿足患者不同層次的需求。4.2.1.2.尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應當獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務

35、過程中，應當保護患者的隱私。4.2.1.3.適時發(fā)布有關醫(yī)療服務信息，如平均住院日、住院費用等。4.2.1.4.建立并落實醫(yī)患溝通制度。4.2.1.5.及時、妥善處理和反饋患者的投訴。4.2.1.6.尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。4.2.2.醫(yī)德醫(yī)風，優(yōu)質服務：4.2.2.1.貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關規(guī)定。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。4.2.2.2.有醫(yī)德醫(yī)風建設的制度、獎懲措施并認真落實。4.2.2.3.切實貫徹“公民道德規(guī)范”，建立健全職業(yè)道德行為規(guī)范和約束激勵機制，職業(yè)道德集中教育覆蓋面R90%,培養(yǎng)樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。做到有計劃、有措施、有檢查、有評價，建

36、立職業(yè)道德或醫(yī)德檔案。信訪接待，4.2.2.4.嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品，或者擅自生產、銷售、使用未經批準的制劑。4.2.2.5.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。4.2.2.6.不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。4.2.2.7.嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。4.2.2.8.嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員轉診患者。4.2.2.9.嚴禁推諉、拒診患者。4.2.2.10.患者和社會對醫(yī)療服務比較滿意。定期（每2個月1次）、不定期征集住院病人對醫(yī)院服務的綜合滿意度及膳食滿意度，提高服務質量。4.4.3.服務環(huán)境和服務流程：4.2.3.1.門診應當提供就診咨詢、導診以及其他便民服務。4.2.3.2.服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，