病毒性心肌炎的治療

1、病毒性心肌炎的治療 病毒性心肌炎(VM)是由感染病毒引起的心肌炎癥疾病。病情程度不一 ，輕重差異明顯， 輕者可不顯現(xiàn)明顯臨床癥狀。 嚴(yán)重者可以突然發(fā)生猝死。目前臨床上對(duì)病毒性感染尚沒(méi)有根治性辦法。故對(duì)于病毒性心肌炎患者應(yīng)堅(jiān)持早發(fā)現(xiàn)、早治療、預(yù)后多數(shù)情況良好。少數(shù)患者因個(gè)體差異演變成擴(kuò)張性心肌病。病毒性心肌炎治療主要包括：1、臥床休息2、營(yíng)養(yǎng)支持3、抗病毒治療4、激素、免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用5、中西醫(yī)結(jié)合抗病毒6、其他治療。 1、臥床休息（最重要治療）：重癥 首先要住院治療，臥床休息 ，嚴(yán)格限制活動(dòng) ，直至病情穩(wěn)定 。一般給予全休 3個(gè)月， 病情不穩(wěn)定者可再延長(zhǎng) 。（d） 2、營(yíng)養(yǎng)支持：患

2、病期間應(yīng)進(jìn)食易消化和富含維生素和蛋 白質(zhì)的食物。（d） 3、抗病毒治療： a、干擾素（IFN a ）：目前常用的抗病毒藥 。能抑制病毒復(fù)制 ，減輕炎癥反應(yīng) 和心肌損害。IFN a 具有廣譜抗 病毒能力 ，對(duì)免疫活性細(xì)胞有調(diào)節(jié)作用，增強(qiáng) T 、B 細(xì)胞功能，可顯著增強(qiáng) N K 細(xì)胞殺傷活性 ，并通過(guò)促進(jìn) M H C I 類分子表達(dá)而增強(qiáng)細(xì)胞毒性 T 淋 巴細(xì)胞(C IL )對(duì)病毒感染細(xì)胞 的識(shí)別和殺傷作用。（a）b、利 巴韋林:屬于一種人工合成 的核苷類 似物，具有廣泛的抗(R N A 和 DN A )病毒的作用。病毒感 染早期應(yīng)用利巴韋林能阻止 因病毒感染 引起 的總 T 細(xì)胞和輔助性 T 淋

3、巴細(xì)胞(T h)減少 ，抑制心臟 中病毒復(fù)制 、降低心肌 內(nèi)病毒滴度 ，減輕心肌損害 （a）c、W IN 54854是一種新型 的抗病毒 藥物 ，能阻止病毒脫衣殼 和 穿人 細(xì)胞。有研究表明，病毒性心 肌炎 感 染 小 鼠 早 期 使 用 W IN54854 ，可明顯提高病毒性心肌炎小 鼠的生存率 。目前臨床應(yīng)用較少（a）4、激素、免疫抑制劑及免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素：是否應(yīng)用激素治療 ，目前 尚有爭(zhēng)論 ，一般認(rèn)為早期用激素會(huì)抑制干擾素臺(tái)成 ，加重病毒對(duì)心肌的損 害，建議在起病后 10 d 內(nèi)不用激素。 然而 ，以下 情況應(yīng) 用激素可能取得一定療效：(1)對(duì)急性重癥 V M C 用激素

4、治療可抑制抗原抗體作用，減少過(guò)敏反 應(yīng) ，有利于局部炎癥和 水腫消除，雖有可能使病理遷延 ，卻能幫助病人度 過(guò)危險(xiǎn)期，起挽救生命 的作 用。我 院 （上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院）曾用激素治療 19例重癥 V M C 病人 ，發(fā)現(xiàn) 10例在發(fā)病 10 d 內(nèi)給藥 ，癥狀好轉(zhuǎn)且隨防中無(wú)后遺癥 ，而 5 例在發(fā)病 1m o 后給藥，病情未見(jiàn)好 轉(zhuǎn)，因此認(rèn)為急性重癥 V M C 應(yīng)盡早 采用 激 素 治療 ，以減 輕水 腫 及 保 護(hù) 心 肌細(xì)胞。(2)對(duì)于慢性 V M C ，目前 認(rèn) 為 V M C 急性期的心肌損害主要 由病毒侵襲 力所致 ，而在慢性遷 延的 V M C 中，持續(xù)感染的病毒或因心肌損害釋

5、放 的自身抗原 ，可激 活細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)或 自身免疫反應(yīng)如產(chǎn)生抗 A D PAT P 載體抗體及抗心肌肌 凝蛋白抗體 ，從而導(dǎo)致 心肌的結(jié) 構(gòu)或 能量代謝受損，因此激 素有 可 能通 過(guò)抑 制免 疫反 應(yīng) 而 保護(hù) 心肌。 Man等3人經(jīng)心內(nèi)膜活檢確診 的 V M C 病人用激 素治療，發(fā)現(xiàn)可使心衰得以控制。Juhl等l4人經(jīng) 光鏡 和免疫病理梭查 130 例 臨床考慮慢性VCM者的心內(nèi)膜 活檢確診為 V M C者 48 例，其 中 31 例給予甲潑尼龍治療6個(gè)月后，按N Y H A分級(jí)，心功能明顯改善者 23 例，心肌 中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消失者24例。左室射血分?jǐn)?shù)明顯增加而舒張末期容積明顯下

6、降者 20例，提示激 素可使 6O 70經(jīng)免疫病理檢查確 診的 慢性VMC 病人的臨床癥狀 、血流動(dòng)力學(xué) 及心肌病理 變化得 以改善。 也 表明心內(nèi)膜活檢及心肌 免疫 病理學(xué)檢查除可幫助 V M C診斷外 ，尚可指導(dǎo) VMC治療 藥物 的選擇 及應(yīng) 用。 然而 ，其他免疫抑制劑如環(huán)胞素等 ，無(wú)論實(shí)驗(yàn)或臨床研究至 今 尚未 取得 明顯療 效，甚 至加重 心肌 損害，一般不主張應(yīng)用5、中西醫(yī)結(jié)合治療： 1、心酰胺（環(huán)磷酸腺苷葡胺）：心酰胺具有非洋地黃類藥物的正性肌力作用 ，又具有擴(kuò)張血管作用 ，降低心肌耗氧量，同時(shí)能夠改善竇房結(jié) P 細(xì)胞的功能 提升心率 ，藥 品降解產(chǎn)物不對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性。 2

7、、黃芪：1、對(duì)心臟 有正性肌力作用 ，增強(qiáng)心肌 收縮力，增加冠狀 血管血流量，保護(hù)心肌細(xì)胞， 改善心血管功 能 。2、能夠抑 制病 毒在體 內(nèi)繼續(xù)繁殖 ，同時(shí)使患者機(jī)體免疫功能增強(qiáng)， 從而有效發(fā)揮抗病毒作用。（e） 3、參麥注射液：由人參和麥冬組成 。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明 ：人參不但能增加紅細(xì)胞 中 2 ，3 二磷酸甘油的濃度 且能降低血紅蛋 白對(duì) 氧的親合力 從 而向組織釋放更多的氧以滿足受損組織的需要 。在 降低心肌耗氧量 的同時(shí) ，改善缺血 區(qū)心肌供血 、供氧 。另外 ，人參有誘導(dǎo)心肌細(xì)胞產(chǎn)生干擾素及促誘生干擾素 的作用 從而增強(qiáng)心肌細(xì)胞的抗病毒能力 。麥冬可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜 ，減少胞漿內(nèi)

8、LD H 外漏 。降低心肌耗氧量 同時(shí)具有正性肌力作 用。（c） 4、牛磺酸 ?；撬崾切募∮坞x氨基酸的重要成分，可通過(guò)抑制病毒復(fù)制和心肌細(xì)胞 鈣內(nèi)流，有文獻(xiàn)表明?；撬釋?duì) 柯薩奇病毒B組感 染的培 養(yǎng) 心 肌 細(xì)胞 起 保 護(hù)作用。 有研究表明牛 磺酸 可通 過(guò)抑 制病 毒復(fù) 制 和心 肌 細(xì)胞鈣內(nèi)流 ，對(duì) 柯薩奇病毒B組 （CVBs）感 染 的 培 養(yǎng) 心 肌 細(xì) 胞 起 保 護(hù) 作用 ，及 減 輕 CVBs心 肌 炎 小 鼠 心 肌 的 病 變 。上海中山醫(yī)院楊英珍，熊丁丁醫(yī)師在 常 規(guī) 治 療 的 基 礎(chǔ) 上 ，用牛 磺 酸及 黃 芪等治療 了 3 2 例 急性 V MC及 4 8 例 V

9、 MC后 遺心 律失常 者 結(jié) 果顯 示治療組 療 效明顯 好 于對(duì) 照組 。 臨床實(shí)驗(yàn)： 江蘇省宿遷市珠江醫(yī)院 李業(yè)波選取30 例病毒性心肌炎病人除個(gè)別特殊外 ，均 以環(huán)磷 酸腺苷葡胺(心酰胺)、參麥 、黃芪為主要藥物 ，輔 以抗氧化及改善心肌代謝藥物 ，如維生素 C 、輔酶 Q10 等，一般于第 2 日起胸悶、心悸等不適好轉(zhuǎn) ，1周左右癥狀明顯改善 。2 周左右早搏等心律失常除 1 例 28 歲女性因度 A VB 植入臨時(shí)起搏器外 均明顯減少或消失 。復(fù)查 心 肌 酶 、心 超正 常 。6、其他治療： 1、ACEI：卡托普利具有獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu) ，對(duì) V M C尤其是輕型 V MC 及控制

10、V MC 患兒期前收縮等心律失常 ，有明顯療效；該藥能減輕心臟后負(fù)荷 、減少氧自由基 、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈 、減輕滲出性纖維 蛋白沉積 、保持連接組織結(jié)構(gòu) 、阻止肌球蛋 白從 a 構(gòu)型轉(zhuǎn) 變?yōu)?B 構(gòu)型，并阻止擴(kuò)張型心肌病的發(fā)生。V M C的發(fā)展過(guò)程中有微血管痙攣 ，該藥能減輕心肌損傷 ，部分消除微血管痙 攣。改善心衰。（d） 臨床實(shí)驗(yàn)： 黑龍江省肇源縣人民醫(yī)院內(nèi)科 韓新亮 將病毒性心肌炎患者106例遵照知情同意原則分為兩組，對(duì)照組采用休息、營(yíng)養(yǎng)心肌、抗病毒及對(duì)癥治療等常規(guī)治療方法，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用卡托普利聯(lián)合黃芪注射液治療，對(duì)兩組臨床效果進(jìn)行比較分析并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況結(jié)果： 觀察組顯

11、效30例(536)，有效24例(42 9)，無(wú)效2例(36)，總有效率為964； 對(duì)照組 顯效24例(480)，有效 l7例(340)，無(wú)效9例(18 0)，總有效率為82 0 ，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P 0.05)。兩組患者治療過(guò)程中均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。 丙種球蛋白： 近年來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究證明丙種球蛋白治療病毒性心肌炎有奇效。靜脈滴注丙種球蛋白,把它里面含有的抗體大量輸給患者,使病弱者很快達(dá)到一種暫時(shí)免疫保護(hù)的身體狀態(tài),然后抗體抗原相互交織作用,直接中和毒素和殺死細(xì)菌及病毒。 因此丙種球蛋白對(duì)預(yù)防及治療病毒感染有一定作用。（f） 其作用機(jī)制包括:提供病毒的抗體來(lái)抗病毒,能迅速有效的清

12、除心肌病毒,預(yù)防感染和損傷。 調(diào)節(jié)紊亂的免疫機(jī)制,阻斷自身免疫反應(yīng),心肌炎性病變能得以減輕,同時(shí)下調(diào)細(xì)胞因子,負(fù)性肌力作用減弱。穩(wěn)定心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)。（f） 臨床試驗(yàn)： 山東省萊蕪市鋼城區(qū)辛莊中心衛(wèi)生院 郝翠芹 張恩成 劉珠存 孟彩云 隨機(jī)選擇120例病毒性心肌炎患者 隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各60個(gè)。 對(duì)照組用常規(guī)治療:注意休息 抗生素抗感染 維生素C 每次100200mg/kg加入10%生理鹽水中30ml 緩慢靜脈推注 QD。并予輔酶10 1mg/kg/d 口服 促進(jìn)心肌代謝。 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組治療方法基礎(chǔ)上加用丙種球蛋白 靜脈滴注。治療一個(gè)月以后比較其療效。 結(jié)果：治療組心肌酶的恢復(fù)較快，癥狀體

13、征的改善時(shí)間明顯較對(duì)照組短。加用靜脈滴注丙種球蛋白組的臨床總有效率91.7%顯著高于常規(guī)治療的對(duì)照組75%。兩組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。（f） 潘南金： 門冬氨酸鉀鎂 中門冬氨酸為離子轉(zhuǎn)運(yùn)體，與細(xì)胞有 良 好的親和力 ，其鹽較少解離 ，故能幫助金屬離子以絡(luò)合物的形式進(jìn)入細(xì)胞 ；鉀離子可促進(jìn)細(xì)胞除極化和細(xì)胞代謝 ；鎂離子是維持正常細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的重要 因素 ，同時(shí) 也 是 Na-K - A T P酶 的 輔 酶 ，可 維 持 心肌 Na-K - A T P酶活性 ，影響能量代謝 ，增強(qiáng)門冬氨酸鉀鹽的治療作用 。并且鎂 離子對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有直接抑制作用，可降低快速心律失常危險(xiǎn)。 臨

14、床實(shí)驗(yàn)：河南開(kāi)封兒童醫(yī)院 蓋勇醫(yī)師 將 其醫(yī)院收 治的病毒 性 心 肌 炎患 兒 4 6例 分 為 2組 ： 治 療 組 2 5例 ， 對(duì)照組 2 1 例 。兩組 一般 情 況 比較 無(wú)統(tǒng) 計(jì)學(xué) 意 義 ， 具 有可 比性 。 治療 方法 一般 治療 方 法如使 用抗 氧 化劑 ，抗病毒 ， 抗 心律失常 ， 休 息等 兩組 相 同 。治療 組加用潘南金 ， 用量 為 0 5 ml k g d ， 加入 5 的葡萄糖液中 ( 其 濃度 為 ： l m l 潘 南 金加 入 5 的葡 萄 糖 液1 0 ml 中 ) ， 連 續(xù) 應(yīng) 用 1 0 1 5天 。結(jié)果：治 療組 的 臨床 有 效 率 、

15、 心 電 圖和C KMB的恢 復(fù)均 優(yōu) 于對(duì) 照組 。 鈣通道阻滯劑： 有些 研 究 顯示維 拉帕 米對(duì) V MC有一 定的療 效 ，其 機(jī) 制 可能 與 緩 解微 小 血 管 痙 攣 、改善 心肌血 供有 關(guān) ，也有 認(rèn) 為病 毒 感 染 可使鈣 離子 內(nèi)流而 致 心肌 細(xì) 胞 內(nèi)鈣 超 載 ，從 而 引起 心律 失 常及 心肌細(xì) 胞壞 死，因此 維 拉帕 米 對(duì)心 肌 具有 保 護(hù) 作用。然而 ，“衛(wèi)生部病毒性心臟病重點(diǎn) 實(shí)驗(yàn) 室”黃磊醫(yī)師研 究結(jié) 果與 此相 反 。 在病毒 感染培 養(yǎng)心肌 細(xì)胞 或感 染小 鼠早 期，維 拉 帕米 均 可促進(jìn)病 毒 R N A 復(fù) 制 而 加重 心 肌

16、細(xì)胞 病 變 ， 而 對(duì) 感 染后期 的心肌 細(xì)胞 則無(wú) 影響 。（b） 也有文獻(xiàn)表明氨 氯 地平 可 延 長(zhǎng) V M 存 活期 ， 減 輕 心肌損 傷 ， 而對(duì) V M 小 鼠心臟 中的 病 毒 復(fù) 制 沒(méi) 有 明顯 作 用 ， 這些 作用 可 能是 通 過(guò) 抑 制 N O 的 產(chǎn) 生 而減 輕 局部炎 癥 反 應(yīng) 或 通 過(guò)免 疫 調(diào)節(jié)起 作 用。（a） 糾正心 力衰竭及 心律失 常 ： 按強(qiáng) 心 、利 尿 、擴(kuò)血管等 一般原 則 處理 心 衰 ， 但 急 性 VMC時(shí) ，心肌 因炎性及壞 死 等病 變 ，對(duì) 洋 地 黃 的 耐 受性 差 ，易 致洋 地黃 中毒 ，應(yīng)慎 用 。可選 用 某 些 非 洋 地 黃 類 強(qiáng)心 藥 如多 巴胺 及多 巴酚丁胺 等 。心 律失 常 電可按 常規(guī) 選用藥 物及 電除 顫或 人 工 心 臟 起 搏 器 （b） 參考文獻(xiàn) a病毒性 心肌炎 治療進(jìn)展（實(shí)用兒科雜志、第20卷第7期2o05年7月)(黃磊 ，馬 沛然 山東省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021) b病毒 性心肌炎治療現(xiàn)狀（中 國(guó)新藥與臨床雜志1998年9月：17(5)：307 309）（楊英珍，熊丁丁 衛(wèi)生部病毒性心臟病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院 、上海市心血管病研究所，上海200032) c病毒性心肌炎治療的藥物選擇 （中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥2009年第6期，江蘇省宿遷市