最新神經(jīng)重癥患者肺部感染的非抗生素策略精品課件ppt教學(xué)教材

1、神經(jīng)重癥患者肺部感染的非抗生素策略背景 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道我國各神經(jīng)外科中心，肺部感染是神經(jīng)外科重癥最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，包括HAP和VAP。醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：機(jī)械通氣48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。 HAP和VAP導(dǎo)致患病時(shí)間延長和死亡率升高，ICU住院時(shí)間延長和費(fèi)用的增多。危險(xiǎn)因素神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素1.意識(shí)障礙及吞咽功能障礙u神經(jīng)疾重癥患者常常伴意識(shí)障礙和吞咽困難，易并發(fā)HAP；u反復(fù)發(fā)生或長期存在的HAP使耐藥菌增加，治療難度增大，預(yù)后變差；u是HAP的確切獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)成為防

2、止HAP的重點(diǎn)。神經(jīng)重癥疾病相關(guān)因素2、氣道保護(hù)功能下降3、合并肺部創(chuàng)傷4、嚴(yán)重多發(fā)傷5、麻醉手術(shù)時(shí)間長6、術(shù)后延遲復(fù)蘇7、急性應(yīng)激反應(yīng)基礎(chǔ)健康狀態(tài)和并發(fā)癥1、高齡u一些前瞻性研究及Meta分析顯示：年齡60歲是HAP的危險(xiǎn)因素。應(yīng)特別加強(qiáng)老年神經(jīng)疾病患者的防治措施2、糖尿病3、合并免疫系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病等慢性疾病4、合并呼吸系統(tǒng)疾病：哮喘、COPD、結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等。治療干預(yù)措施相關(guān)因素1、體位：u仰臥位是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素u與仰臥位相比，半臥位（床頭抬高45） 可降低VAP的發(fā)生。治療干預(yù)措施相關(guān)因素2、人工氣道的建立與機(jī)械通氣u是發(fā)生HAP非常重要的危險(xiǎn)因素u人工氣道的刺激可破壞氣道屏障

3、，產(chǎn)生炎癥和水腫，誘發(fā)支氣管痙攣，反復(fù)插管和困難插管可進(jìn)一步加重?fù)p傷。u機(jī)械正壓通氣可導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓消失，不恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣可造成肺損傷。治療干預(yù)措施相關(guān)因素3、營養(yǎng)支持u鼻飼管喂養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素；u患者入院腸內(nèi)喂養(yǎng)開始時(shí)間24h者病死率及肺炎發(fā)生率均低；u小殘留量喂養(yǎng)可使VAP患者胃管反流減少 吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)減少，病死率降低治療干預(yù)措施相關(guān)因素4、血糖管理5、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素的使用u健康人胃液PH 4時(shí)，病原微生物大量繁殖，成為 細(xì)菌侵入下呼吸道的潛在感染源。u質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP的危險(xiǎn)因 素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用；u但存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可預(yù)防性使用H2受

4、體拮抗劑。治療干預(yù)措施相關(guān)因素6、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、低溫治療。u持續(xù)鎮(zhèn)靜，尤其是深度鎮(zhèn)靜及肌松劑的使用是氣管切開后VAP的危險(xiǎn)因素；u應(yīng)避免長期、過度使用。宿主因素侵入性器械污染的呼吸道檢查、治療、麻醉設(shè)備手術(shù)抗生素和其他藥物交叉污染（手、手套）器械消毒或無菌不夠污染的水和溶液污染的微粒生成口咽定居胃內(nèi)定居誤吸吸入肺的防御機(jī)制破壞菌血癥移位內(nèi)源性吸入外源性細(xì)菌的接觸傳播血行播散接觸性治療措施時(shí)細(xì)菌的侵入防治的關(guān)鍵 經(jīng)典的話：任何抗生素都替代不了引流 抗感染不能唯抗生素，抗生素只是關(guān)鍵時(shí)刻的援軍。對(duì)策之一：上面的下不來1、口鼻咽分泌物的管理：u口咽部粘膜的細(xì)菌定植及牙菌斑上積聚的細(xì)菌進(jìn) 入下呼吸道，是獨(dú)

5、立危險(xiǎn)因素；u推薦口咽部消毒劑：0.2%氯已定（洗必泰）；u有研究表明采用以下口腔護(hù)理措施： 包括每日口腔情況的評(píng)估 每日刷牙兩次 口腔組織的清潔q4h或按需進(jìn)行 抽吸口咽部分泌物q6h。對(duì)策之一：上面的下不來u聲門下分泌物引流：采用負(fù)壓吸引裝置對(duì)氣管導(dǎo)管球囊上方物進(jìn)行引流，且引流充分。15 mm 接頭連接病人負(fù)壓吸引口聲門下區(qū)域?qū)Ч鼙硞?cè)腔開口氣囊充氣口對(duì)策之一：上面的下不來2.誤吸的誤區(qū)與防控：u誤區(qū)：p 將誤吸的肺部并發(fā)癥都?xì)w結(jié)為感染p 混淆吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎 p 誤解必須目睹誤吸才能建立診斷p 70%的意識(shí)障礙的患者和老人，在睡眠時(shí)發(fā)生 口咽分泌物的隱性誤吸p 45%的正

6、常人在睡眠中可能發(fā)生誤吸 對(duì)策之一：上面的下不來u防控：pHOB：上身抬高大于30可減少胃內(nèi)容物進(jìn)入下 呼吸道，簡單、廉價(jià)、有效、值得推廣。p選擇正確的腸內(nèi)營養(yǎng)方式并注意其耐受性的監(jiān)測；-鼻胃管、鼻腸管（雙腔）、PEG、PEJ管飼定位系統(tǒng)指引下床邊鼻腸管置入對(duì)策之一：上面的下不來u防控：p機(jī)械通氣時(shí)人工氣道適當(dāng)?shù)臍饽覊毫θ斯獾罆r(shí)即使微誤吸也可導(dǎo)致HAP；維持適宜的氣囊內(nèi)壓簡單易行，對(duì)于防止微誤吸非常重要。合適的氣囊壓： 指既能有效地隔斷上下呼吸道以防止?jié)B漏； 又能避免壓力過高導(dǎo)致的粘膜潰瘍、氣管食管瘺等并發(fā)癥； 推薦壓力25cmH2O。對(duì)策之一：上面的下不來 患者的氣管解剖結(jié)構(gòu)與氣囊之間的關(guān)

7、系難以預(yù)料 有很多因素影響著防止分泌物滲漏所需的最小氣囊壓力 如氣管導(dǎo)管的位置、通氣最大壓力、粘膜水腫等 氣囊壓力的個(gè)體化也是比較困難的。 因此個(gè)體聽診是非常重要的。對(duì)策之一：上面的下不來p人工氣道的管理管路內(nèi)不能有積水管路內(nèi)不能有可視的污物每日評(píng)估必要性盡早撤除早期氣管切開非常規(guī)的呼吸機(jī)管路的更換對(duì)策之一：上面的下不來p環(huán)境衛(wèi)生和保護(hù)性隔離p手衛(wèi)生：手是院內(nèi)細(xì)菌傳播的重要媒介傳播方式各有特點(diǎn)，但醫(yī)務(wù)人員的手總是核心手衛(wèi)生難度不在于復(fù)雜，而是依從性。對(duì)策之二：下面的能上來1、盡量保留自主呼吸2、最佳的氣道濕化、溫化u將吸入氣體加溫濕化達(dá)生理要求，維持有效氣體交換u通過粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)來達(dá)到保護(hù)

8、肺的目的。對(duì)策之二：下面的能上來u常用氣道溫化濕化的方法溫濕交換器(HME,heat and moisture excharger 人工鼻)加熱濕化器（HH，heated humidifier）氣泡式濕化器氣道內(nèi)滴注加濕霧化吸入濕化噴霧加濕濕紗布覆蓋對(duì)策之二：下面的能上來u常用氣道濕化液滅菌注射用水0.9%鹽水0.45%鹽水碳酸氫鈉u溫化濕化目標(biāo)37，44mg/LAH，100%RH對(duì)策之二：下面的能上來3、體位治療對(duì)策之二：下面的能上來4、合理使用氣道內(nèi)用藥u 糖皮質(zhì)激素應(yīng)激調(diào)控意義，減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)，具有咽喉黏膜保護(hù)作用霧化吸入給藥方式，可使藥物直接作用于氣道黏膜，治療劑量小， 可避免或

9、減少全身給藥的毒副作用建議與支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用，與2 受體激動(dòng)劑有協(xié)同增效作用對(duì)于術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊撸扑]在術(shù)前37d和術(shù)后37d進(jìn)行霧化吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑治療，每日23次對(duì)策之二：下面的能上來u支氣管舒張劑能降低迷走神經(jīng)張力、緩解反應(yīng)性高張高阻狀態(tài)、預(yù)防支氣管痙攣，還可促進(jìn)排痰，有效降低并發(fā)癥；常用短效2受體激動(dòng)劑和膽堿能受體激動(dòng)劑，代表藥物有硫酸特布他林、沙丁胺醇和異丙托溴銨神經(jīng)重癥病人不建議常規(guī)使用。對(duì)策之二：下面的能上來u粘液溶解劑常用為鹽酸氨溴索，可減少手術(shù)時(shí)機(jī)械損傷造成的肺表面活性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥。常用粘液溶解劑鹽酸氨溴索為靜脈制劑，不建議霧化吸入

10、使用。對(duì)策之二：下面的能上來5、發(fā)揮纖支鏡的作用：u吸痰u痰痂的清除u肺灌洗u有顱內(nèi)壓增高時(shí)慎重選用對(duì)策之二：下面的能上來6、目標(biāo)導(dǎo)向的胸部物理治療。u有效咳嗽u(píng)叩擊法（拍背吸痰）u震動(dòng)排痰儀u肺復(fù)張對(duì)策之三：改善原發(fā)病的全身治療1.避免導(dǎo)致肺部感染的高危狀態(tài)：u內(nèi)環(huán)境和系統(tǒng)臟器功能的穩(wěn)定，控制應(yīng)激反應(yīng)；避免低蛋白血癥和營養(yǎng)不良u改善免疫功能的藥物，CRRT；u體液失衡：多，肺水腫、彌散功能障礙。少，氣道干燥，黏液纖毛清除功能減弱，痰液潴留；u控制應(yīng)激反應(yīng)。對(duì)策之三：改善原發(fā)病的全身治療 2.避免并發(fā)癥的出現(xiàn)u改善營養(yǎng)狀況，減少呼吸功，減少能量耗損 3.體溫的管理 4.長期意識(shí)障礙對(duì)策之四：細(xì)節(jié)決定成敗u醫(yī)務(wù)人員的態(tài)度和行為更為重要u懷大愛心做小事情u集束化能實(shí)施能管理能反饋能改進(jìn)小結(jié)u 肺部感染是神經(jīng)重癥患