醫(yī)院醫(yī)療安全不良事件報告表

1、醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報告表報告日期：年月日時分事件發(fā)生日期：年月日時分A.患者姓名：性別：年齡：職業(yè)：住址：科別：床號：住院號：診療時間：年月日時分臨床診斷：B.不良事件情況事件發(fā)生場所：急診門診住院部醫(yī)技部門行政后勤部門其它不良后果：無有（請寫出）事件經(jīng)過（可另加附頁）:C.不良事件類別信息傳遞錯誤事件：醫(yī)師、護理、醫(yī)技判定意見錯誤、醫(yī)囑錯誤（口頭及書面）、其他傳遞方式錯誤治療錯誤事件：患者、部位、器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件方法（技術(shù)）錯誤事件：遺忘、未治療、延期、時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌（消毒）錯誤、體位錯誤等藥物調(diào)劑分發(fā)錯誤事件：醫(yī)囑、處方、給藥、調(diào)劑等不良事件輸

2、血事件：醫(yī)囑、備血、傳送及輸血不當(dāng)引起的不良事件設(shè)備器械使用事件：設(shè)備故障，一次性耗材出現(xiàn)問題或者設(shè)備使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件導(dǎo)管操作事件：靜點滴漏（滲）、導(dǎo)管脫落（斷裂、堵塞）、連接錯誤等醫(yī)療技術(shù)檢查事件：檢查人員無資質(zhì)、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫(yī)療信息溝通錯誤；遲報、漏報、錯報結(jié)果等知情冋意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意等物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品種規(guī)格錯誤等患者及其家屬依從性事件：患者及家屬不按照醫(yī)囑，醫(yī)院規(guī)定，依從性差造成的事件公共設(shè)施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、有害物質(zhì)外泄、放射線泄漏等相關(guān)事件醫(yī)患雙方

3、沖突事件：醫(yī)患雙方發(fā)生的不滿、言語、肢體沖突等事件治安事件：非醫(yī)患雙方之間的治安事件：如盜竊，患方與第二方的治安事件醫(yī)護安全事件：包括銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導(dǎo)致?lián)p害的不良事件非預(yù)期事件：非預(yù)期診療措施、重返ICU、花費大幅超出預(yù)期，住院時間延長等不作為事件：醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處現(xiàn)導(dǎo)致的不良事件基礎(chǔ)護理事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、無約束固疋、燙傷事件等診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內(nèi)容失實或涂改、無資質(zhì)人員書寫記錄等其他事件：非上列之異常事件D.事件處理情況（提供補救措施或改善建議）：E.不良事件評價（主管部門督導(dǎo)相應(yīng)科室負責(zé)人填寫）：不良事件的

4、等級：I級事件n級事件川級事件w級事件導(dǎo)致事件的可能原因：主管部門意見陳述：F.持續(xù)改進措施（主管部門督導(dǎo)相應(yīng)科室負責(zé)人填寫）G.選擇性填寫項目報告人：醫(yī)師技師護理人員其他當(dāng)事人的類別：本院進修生研究生學(xué)生不詳職稱：高級中級初級報告人簽名：科室：聯(lián)系電話：備注：1、本表A、B、C、D項和G項最后一欄由報告人填寫，其余項目由相關(guān)職能科室填寫。2、不良事件定義（medicaladverseevent）是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。3、報告范圍：凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運病人時發(fā)生的不良事件均屬主動報告的范圍。4、I級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。5、n級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。6、川級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生的錯誤事實