闌尾炎住院病歷模板

1、遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院住院病歷姓名：職業(yè)：性別：工作單位：年齡：住址：婚姻：供史者（注明與患者關(guān)系）出生地：入院日期：民族：記錄日期：主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛*小時(shí)現(xiàn)病史：患者于*小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部及臍周疼痛，疼痛為持續(xù)性鈍痛，疼痛與體位無關(guān)，無其它部位放射性疼痛，休息后疼痛無緩解，排便后無緩解，約*小時(shí)前疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹并且固定，呈持續(xù)性刺痛，程度有所加重，無放射到其它部位，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉，無尿頻，尿急，尿痛，無血尿，當(dāng)時(shí)未行特殊治療，癥狀無緩解，為求進(jìn)一步診治，求診我院，門診擬“急性闌尾炎”，收入我科，患者自患病以來，胃納、食欲、精神好，小

2、便正常，大便稍干燥，近期體重?zé)o明顯改變既往史：患者否認(rèn)“心臟病、糖尿病、高血壓、腎病”等慢性病病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，無輸血史，否認(rèn)藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生及長于原籍，否認(rèn)有疫水、疫區(qū)接觸史，無吸煙、喝酒史，否認(rèn)冶游史及性病史?；橛罚阂鸦椋袃勺尤?，家庭成員體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)家族病史及遺傳病史。體格檢查T:36.5°CP:85次/分R:25次/分BP:107/76mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，查體合作，全身皮膚粘膜無黃染，未見出血點(diǎn)、蜘蛛痣、肝掌。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱外觀無畸形，雙側(cè)

3、瞳孔等圓等大，對光反射靈敏。瞼結(jié)膜無充血及蒼白，鞏膜無黃染。耳、鼻無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛，口唇粘膜無蒼白及發(fā)紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，未見頸靜脈怒張。氣管居中雙側(cè)度一致，雙側(cè)觸覺語顫相同。雙肺叩呈清音，呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音及胸膜磨擦音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率85次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部詳見?？茩z查。肛門外生殖器無異常。脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。外科情況腹平坦，全腹軟，未見胃型及腸蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹有壓痛，反跳痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為甚，墨菲氏征（），全腹觸診未捫及

4、包塊，肝脾肋下未觸及，肋脊點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無壓痛，輸尿管點(diǎn)無壓痛，肝區(qū)叩痛（），雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無亢進(jìn)，4次/分，未聞及氣過水聲和金屬音。輔助檢查血常規(guī)（本院20*-10-14）示：白細(xì)胞：13.49x109/l,中性粒細(xì)胞百分率82.5%尿常規(guī)（本院20*-10-14）示:基本正常。腹部立位平片（本院20*-10-14）：未見明顯異常。初步診斷：腹痛查因:急性闌尾炎醫(yī)師簽名：X年X月X最后診斷：首次病程記錄X年-X月-X日13:40患者*，男，*歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛*小時(shí)入院。一.病例特點(diǎn)：病歷特點(diǎn)：患者青年男性，急性起病患者于*小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部及臍周疼痛，疼痛

5、為持續(xù)性鈍痛，疼痛與體位無關(guān)，無其它部位放射性疼痛，休息后疼痛無緩解，排便后無緩解，約*小時(shí)前疼痛轉(zhuǎn)移到右下腹并且固定，呈持續(xù)性刺痛，程度有所加重，無放射到其它部位，伴惡心，無嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉，無尿頻，尿急，尿痛，無血尿，當(dāng)時(shí)未行特殊治療，癥狀無緩解，為求進(jìn)一步診治，求診我院，門診擬“急性闌尾炎”，收入我科，患者自患病以來，胃納、食欲、精神好，小便正常，大便稍干燥，近期體重?zé)o明顯改變。體格檢查：T:36.5°CR:20次/分P:85次/分BP:110/70mmHg腹平坦，全腹軟，未見胃型及腸蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，右下腹有壓痛，反跳痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為甚，墨菲氏征（

6、），全腹觸診未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，肋脊點(diǎn)及肋腰點(diǎn)無壓痛，輸尿管點(diǎn)無壓痛，肝區(qū)叩痛（），雙腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音無亢進(jìn)，4次/分，未聞及氣過水聲和金屬音。輔助檢查：血常規(guī)（本院20*-10-14）示：白細(xì)胞：13.49x109/l,中性粒細(xì)胞百分率82.5%尿常規(guī)（本院20*-10-14）示:基本正常。腹部立位平片（本院20*-10-14）：未見明顯異常。二診斷及鑒別診斷1. 診斷：急性闌尾炎2. 診斷依據(jù)：患者青年男性，急性起病，因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛*小時(shí)入院。查體：右下腹有壓痛，反跳痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為甚，白細(xì)胞：13.49x109/l,中性粒細(xì)胞百分率82.5%3. 鑒別診斷：右側(cè)輸尿管