原發(fā)性高血壓

1、原發(fā)性高血壓【概述】原發(fā)性高血壓（簡(jiǎn)稱高血壓）占所有高血壓病人的90%95%是遺傳和環(huán)境兩者相互作用的多因素疾。升高的血壓對(duì)心、腦、腎、大血管等重要臟器都會(huì)造成損害，甚至成為導(dǎo)致死亡的直接原因。成人患病率10%20%我國(guó)曾進(jìn)行過三次大規(guī)模的人群高血壓普查。據(jù)1991年抽樣調(diào)查的結(jié)果估算，全國(guó)患病人數(shù)過億，患病人群對(duì)高血壓的知曉率、治療率及控制率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，被調(diào)查者有1/3不知道直接患有高血壓。在我國(guó)人口死亡原因的調(diào)查中，心、腦血管病構(gòu)成的百分比已高居榜首，因此積極防治高血壓極有意義。高血壓的定義是認(rèn)為的，實(shí)際上血壓水平與心血管病危險(xiǎn)呈連續(xù)性相關(guān)。所以高于140/90mmHg的病人需要治療，

2、而血壓在139/89mmHg以下者也要不斷檢測(cè)并同時(shí)處理其他危險(xiǎn)因素。我國(guó)及歐美或國(guó)際高血壓聯(lián)盟都有各自的防治指南，它們都與該國(guó)家或地區(qū)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)及健康管理目標(biāo)相適應(yīng)。我們應(yīng)遵循中國(guó)自己的指南開展防治工作。血壓水平的定義和分類（mmHg）類別收縮壓舒張壓<120和<80正常局值120139和（或）80-89高血壓>140和（或）>90I級(jí)高血壓（輕度）140159和（或）9099II級(jí)高血壓（中度）160179和（或）100109III級(jí)局血壓（重度）>180和（或）>110單純收縮期高血壓140<90約有5%勺高血壓為繼發(fā)性的，即有明確導(dǎo)致血壓升高

3、的疾病或病理改變?cè)虮M早去除這些原因不但可使血壓恢復(fù)正常，還可使心、腦、腎、血管等免受損害，防止因病變到晚期無法根除而使血壓持續(xù)增高甚至危及生命?！驹\療要點(diǎn)】1、診療目標(biāo)(1)明確血壓水平，高血壓病程、治療情況及家族史；(2)鑒別有無繼發(fā)性高血壓的可能；(3)明確相關(guān)臟器損傷程度；(4)全面評(píng)價(jià)病人有無并存疾病及其他心血管病危險(xiǎn)因素，制定綜合治療方案。2、準(zhǔn)確測(cè)量血壓不同生理和心理狀態(tài)下血壓可有較大變異，通常以安靜5min以上、坐位、右上臂血壓為準(zhǔn)，測(cè)其他部位血壓者需注明。目前以三種方法評(píng)價(jià)血壓水平：診所偶測(cè)血壓、自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，血壓測(cè)量方法參照中國(guó)高血壓防治指南。診所偶測(cè)血壓：為診斷

4、和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。自測(cè)血壓：可以避免“白大衣高血壓”，但也不應(yīng)籠統(tǒng)將“白大衣高血壓”歸為正常血壓人群，需要對(duì)其監(jiān)測(cè)和隨訪。動(dòng)態(tài)血壓：使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)(BHS和AAMI的監(jiān)護(hù)儀，國(guó)人正常參考標(biāo)準(zhǔn)：24h平均值135/80mmHg夜間平均值125/75mmHg在正常情況下，夜間比白晝血壓均值低10%20%晝夜的血壓變化稱為血壓的晝夜節(jié)律。3、鑒別原發(fā)性盒繼發(fā)性高血壓(1)原發(fā)性高血壓1)發(fā)病年齡2555歲之間居多；2)家族中常有遺傳趨勢(shì)及食鹽偏多習(xí)慣；3)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性偏高；4)可能有腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增高，排鈉缺陷，細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣異常增高等;5)飲酒、吸煙、多血癥、低氧血癥及非爸體類消炎藥可加重

5、高血壓病。（2）繼發(fā)性高血壓1）常見原因有：腎臟疾病；腎血管性病變；內(nèi)分泌性性病和不適當(dāng)口服避孕藥（女性激素）等；主動(dòng)脈狹窄和其他大血管??；妊娠高血壓綜合征（妊娠中毒癥）；其他，如顱內(nèi)壓增高（腦瘤、腦炎、呼吸性酸中毒）、睡眠呼吸暫停綜合征、急性應(yīng)激狀態(tài)；血容量、心排血量增加（收縮壓增高）、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、心內(nèi)血液分流；主動(dòng)脈僵硬度增加（收縮壓增高）等。2）提示有繼發(fā)性高血壓可能的臨床線索：起病在20歲以前或50歲以后；血壓180/110mmHg;靶器官損傷明顯：眼底視網(wǎng)膜病變?cè)诙?jí)或以上；血清肌酉千1.5mg/dl;X線和（或）超聲心動(dòng)圖示左室擴(kuò)大和（或）肥厚；無誘因的低鉀血癥；上腹部正中和（

6、或）側(cè)部有血管雜音；血壓變化大且伴心動(dòng)過速、出汗、手顫；有腎病史或腎病家族史；常規(guī)抗高血壓治療反應(yīng)很差。4、高血壓相關(guān)臟器損害的診斷（1）高血壓心臟：左室肥厚，最終導(dǎo)致左心衰竭。如與冠心病同時(shí)存在，高血壓會(huì)加重心肌缺血、心律失常，甚至導(dǎo)致猝死。（2）腦血管?。撼鲅蛉毖阅X卒中，高血壓腦病、TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）等。（3）高血壓性腎?。耗I硬化；腎功能不全。合并糖尿病時(shí)可加速、加重之。（4）主動(dòng)脈夾層：劇烈胸痛或腹痛、血壓急劇升高、四肢血壓不對(duì)稱、血管雜音，MRI（核磁）或CTA（CT血管造影）可助診斷。5、惡性高血壓形成高血壓危象或高血壓緊急狀態(tài)，形成腦病、腎病、視網(wǎng)膜病變、心力衰竭或心肌

7、缺血。6、實(shí)驗(yàn)室檢查首診或隨診時(shí)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)要求病人去三級(jí)醫(yī)院行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，以便評(píng)估病人相關(guān)臟器情況并作出治療決策。7、治療目標(biāo)和策略(1)治療目標(biāo)：最大限度降低心血管病死亡和傷殘總危險(xiǎn)。心血管病危險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍內(nèi)并無最低閾值。收縮壓、舒張壓降至140/90mmHg以下，老年病人的收縮壓降至150mmHg以下，有糖尿病或腎病的高血壓病人，降至目標(biāo)是130/80mmHg以下。(2)治療策略1)所有病人：應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層、量化預(yù)后及非藥物治療。降壓同時(shí)兼顧相關(guān)臟器損害的防治，降低病死率。2)很高危與高危病人：無論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨

8、床情況進(jìn)行藥物治療。3)中危病人：病情允許者先觀察其血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療。4)低位病人：觀察病人數(shù)月，然后決定是否開始藥物治療。高血壓危象分層其他危險(xiǎn)因素和病史mmHgI級(jí)SBP140159或DBP9099II級(jí)SBP160179或DBP9099IIISBP>180或DBP>110I級(jí)無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危II級(jí)12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危III級(jí)3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV級(jí)并存臨床表現(xiàn)很高危很高危很高?！救漆t(yī)生處理】1 、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和生理健康的行為

9、和習(xí)慣。包括減重、合理膳食、增加體力活動(dòng)和減輕精神壓力等。特別重視代謝綜合征的防治。2 、抗高血壓藥物治療（1）原則1 ）從最小有效劑量開始并遞增，以獲得最佳療效且不良反應(yīng)最小。2 ）宜使用一天一次給藥，作用持續(xù)24h的藥物，使血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)并有效防治靶器官損害。3 ）兩種或以上降壓藥聯(lián)用使降壓效果增大而不增大不良反應(yīng)。4 ）藥物選用須病人個(gè)體特點(diǎn)和藥物性能及治療對(duì)象的支付能力。（2）目前常用降壓藥1 ）利尿藥：用于輕、中度高血壓，尤其老年或合并心力衰竭者。痛風(fēng)禁用。糖尿病和高血脂者慎用。小劑量應(yīng)用可避免低血鉀（但仍應(yīng)注意人體反應(yīng)的差異）、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。常用有氫氯曝嗪1

10、2.5mg,每日1-2次，每日量w50mg味塞米僅用于合并腎衰時(shí)。2 ）B-受體阻滯藥：輕、中度高血壓，尤其在靜息狀態(tài)下心率較快（80次/min）病人或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病或周圍血管病禁用。1型糖尿病別人慎用。常用美托洛爾25-50mg,每日1-2次；阿替洛爾12.5-25mg,每日1-2次；比索洛爾2.5-5mg,每日1次。3 ）鈣拮抗藥：可用于不同程度的高血壓，尤其是老年或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。二氫毗咤類主要作用于周圍血管；非二氫毗咤類主要作用于心臟。不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)禁用速效二氫毗咤類鈣拮抗藥，以免增加病死率?？梢赃x用長(zhǎng)效制劑二氫毗咤類藥物，如非洛地平

11、緩釋片5-10mg,每日1次；硝苯地平控釋片30mg每日1次；氨氯地平5-10mg,每日1次；拉西地平4-6mg,每日1次；或非二氫口比咤類鈣拮抗藥，如維拉帕米緩釋片120-240mg每日1次。如果病人對(duì)該藥反應(yīng)較好或經(jīng)濟(jì)原因也可用硝苯地平或尼群地平普通片10mg每日2-3次。禁用硝苯地平速效膠囊，以免血壓下降過快。4 ）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）:主要用于高血壓合并糖尿病、合并心功能不全、腎損害有蛋白尿者。妊娠、腎動(dòng)脈狹窄、腎衰竭者禁用。5 ）血管緊張素II受體拮抗藥（ARB：血管緊張素II受體（AT1）拮抗藥不經(jīng)過血管緊張素（ACE途徑直接作用于血管緊張素II受體（AT1）,其適用

12、和禁用對(duì)象同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）,但可避免咳嗽等副作用。可用氯沙坦50-100mg,每日1次；繳沙坦80-160mg,每日1次。6 ）%-受體阻滯藥：直接作用于周圍血管的-受體，可用于有前列腺肥大或糖耐量減低的病人，或與其他康高血壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。有直立性低血壓者慎用?？捎盟幬镉羞咛玎?-2mg,每日2-3次，或特拉嘎嗪。其副作用較前者少，而降壓效果亦頗佳。（3）聯(lián)合用藥比較合理的配伍利尿藥與（3-受體阻滯藥；利尿藥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACED或血管緊張素II受體拮抗藥（ARB;鈣拮抗藥（二氫毗咤）；鈣拮抗藥與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACED或血管緊張素II受體拮抗藥（ARB

13、;鈣拮抗藥與利尿藥；-受體阻滯藥與（3-受體阻滯藥。（4）聯(lián)合用藥有兩種方式1）采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量。2）采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的依從性。3、針對(duì)合并癥和并發(fā)癥的其他要去治療如糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦血管病或腎臟疾病等，以減少總的心血管病的危險(xiǎn)。抗血小板治療也已被證明有減少心腦血管病事件和死亡的危險(xiǎn)。在無出血危險(xiǎn)的情況下，可推薦小劑量阿司匹林治療（以不小于75mg/d為宜）。4、老年及單純收縮期高血壓應(yīng)注意合并癥及并發(fā)病多，對(duì)血壓調(diào)節(jié)能力差，心腎功能差，對(duì)藥物代謝率低等特點(diǎn)。由?？漆t(yī)生首先做出治療方案，社區(qū)全科醫(yī)生隨診為好。5、轉(zhuǎn)診指征急、重癥高血壓，如高血壓危象或腦??；急進(jìn)型高血壓，頑固型高血壓；高血壓出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)病或并發(fā)癥者；高血壓原因不明，如不能除外繼發(fā)性高血壓存在者。高血壓急癥（高血壓危象或腦?。┎粦?yīng)在社區(qū)治療。而應(yīng)在鎮(zhèn)靜、初步控制血壓等對(duì)癥治療同時(shí)迅速轉(zhuǎn)送至上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行處理。6、預(yù)防及健康指導(dǎo)暢通“社區(qū)醫(yī)生對(duì)高血壓病人初診-醫(yī)療中心全面評(píng)估并確定防治計(jì)劃-社區(qū)治療防