醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度

1、醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處理制度一、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告：1、由現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，所在科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理科，并上報分管院長和醫(yī)務(wù)、護(hù)理管理等部門，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于第一時間到達(dá)現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查處理（空間分布、人間分布、時間分布、暴發(fā)因素與分析），采取有效措施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)。2、發(fā)現(xiàn)以下情形時，應(yīng)當(dāng)于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告；縣級衛(wèi)生行政部門接到報告后，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。1）5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；2）3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。3、省級衛(wèi)生行政部門接到報告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)于24小時內(nèi)

2、上報至衛(wèi)生部。1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。4、發(fā)生以下情形時，應(yīng)當(dāng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）的要求，在2小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。所在地的縣級衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。省級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)發(fā)生以下情形的，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)上報至衛(wèi)生部。1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。5、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按

3、照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報告和處理。6、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時，除上述措施外，應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后再按照該病原體的傳播途徑實施相應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。二、發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或醫(yī)院感染暴發(fā)時，應(yīng)采取下列控制措施：1、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，并執(zhí)行控制措施。2、醫(yī)院感染管理科必須協(xié)同檢驗科微生物室人員及時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：1）證實流行或暴發(fā)：對懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院

4、感染一般發(fā)病水平，則證實有流行或暴發(fā)；2）查找感染源：對感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員進(jìn)行病原學(xué)檢查、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測及有關(guān)標(biāo)本的采集等；3）查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查；4）制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪耍?）分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果和采取措施的效果綜合作由判斷；6）寫由調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施。3、院長或主管院長接到報告后，應(yīng)及時組織相關(guān)部

5、門協(xié)助醫(yī)院感染管理科開展流行病學(xué)調(diào)查與控制工作，從人力、物力和財力方面給與保證。同時，采取得力措施，積極救治患者。醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案一、總則（一）、目的有效預(yù)防和及時控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件，規(guī)范和指導(dǎo)暴發(fā)時間應(yīng)急處理工作，最大限度地減少暴發(fā)事件造成的危害，保障患者身體健康和生命安全。（二）、適用范圍本預(yù)案適用于我院醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處理。（三）、應(yīng)急組織由院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥械科以及總務(wù)科等有關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人組成應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組；醫(yī)院感染暴發(fā)疫情發(fā)生后，根據(jù)疫情分級響應(yīng)程序，應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組醫(yī)院感染暴發(fā)疫情應(yīng)急處理工作的組織管理、指揮和協(xié)調(diào)，組織相關(guān)人員會診，提由

6、診治意見及整改措施；負(fù)責(zé)向上級衛(wèi)生行政部門的報告。領(lǐng)導(dǎo)小組名單：組長：劉青強(qiáng)副組長：高俊王冰鄭旭歌史文獻(xiàn)袁麗湘王向陽郭亞偉成員：（排名不分先后）：南院區(qū)席孟杰李曉歡岳紅軍張亞洲郭旭升程相震范建鎖龐孝奇邢曉娟郭鵬北院區(qū)邵彩霞趙曉萍劉菊劉興濤郭志強(qiáng)李建剛王好杰張利歌趙素省杜旭昶邱紅莉楊正偉宋振華焦貫虹趙勝斌黃東旭李冠博麻娟史誠智鄭志彬段國強(qiáng)張兵杰趙志紅楊紅霞焦玉霞趙武利張盤香魏占勛李曉燕郭敏杰韓浩峰薛嬌萍閆璐璐劉俊峰盧超峰張利濤衡旭民王鳳玲王杰司占立中向陽1、應(yīng)急辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科，李萍焦志恒邢志斌呂武全常俊杰韓殿冰張江敏王輝韓利杰陳敏其職責(zé)主要是及時準(zhǔn)確地完成醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測及調(diào)查工

7、作；及時準(zhǔn)確地傳達(dá)領(lǐng)導(dǎo)小組的決定和督查；做好有關(guān)記錄；及時完成暴發(fā)事件的調(diào)查報告；負(fù)責(zé)上下級和院內(nèi)的聯(lián)絡(luò)及協(xié)調(diào)工作以及負(fù)責(zé)提供消毒隔離技術(shù)支持和監(jiān)督落實消毒隔離措施，做好疫情控制和調(diào)查評估等相關(guān)工作。醫(yī)院感染管理科成員：南院區(qū)李曉歡相杰斌北院區(qū)邵彩霞趙曉萍丁娜范晨露朱志航3、醫(yī)院感染暴發(fā)醫(yī)療救治小組組長：李冠博王好杰副組長：麻娟張利歌成員：（排名不分先后）：南院區(qū)席孟杰王好杰岳紅軍杜旭昶焦玉霞趙武利張盤香范建鎖宋振華北院區(qū)韓殿冰劉興濤李萍鄭志彬邢志斌呂武全張兵杰?？〗茼n利杰劉俊峰張江敏王輝王鳳玲姚志營張亞洲趙素省郭鵬郭旭升程相震楊正偉焦貫虹焦志恒劉菊史誠智郭志強(qiáng)李建剛段國強(qiáng)韓浩峰薛嬌萍閆璐璐張

8、利濤盧超峰衡旭民職責(zé)：負(fù)責(zé)對疑似病例進(jìn)行會診、討論，明確診斷并積極進(jìn)行救治；負(fù)責(zé)對本預(yù)案的啟動及終止提由建議。調(diào)度各科衛(wèi)生技術(shù)力量（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)醫(yī)師調(diào)度，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)士調(diào)度），保障救治感染患者工作的開展。負(fù)責(zé)病人分流轉(zhuǎn)運(yùn)及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生。根據(jù)事態(tài)發(fā)展及調(diào)查結(jié)果完善診療方案。4、消毒隔離及醫(yī)療護(hù)理小組組長：麻娟張利歌成員：（排名不分先后）：南院區(qū)王金改時素紅楊志敏郭彥娜李梅香馬會鮮北院區(qū)靳彩娜李萍張昊昊張利趙曉芳韓曉培陳培培田素俠柴果果鄧俊芳郭俊紅趙艷紅張峰利莊亞敏白鳳娟閆可可趙麗君李慧玲楊曉燕李延輝董杉杉段佳佳張曉改靳紅珍劉英英丁素軍丁佳佳馬歡歡裴建陽王丹丹張曉麗職責(zé)：根

9、據(jù)事件性質(zhì)，負(fù)責(zé)消毒、隔離、防護(hù)技術(shù)指導(dǎo)和具體消毒隔離措施的落實工作。協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)生原因，做好標(biāo)本采集。5、流調(diào)小組組長：邵彩霞趙曉萍李曉歡成員：檢驗科微生物室醫(yī)師，發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)科室監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。職責(zé)：進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測以及有關(guān)的標(biāo)本采集、病原學(xué)檢查等工作。負(fù)責(zé)對感染病例發(fā)生地點(diǎn)、時間、涉及人數(shù)、主要癥狀和體征、可能原因等信息進(jìn)行調(diào)查、收集、整理和報告。6、后勤保障組組長：王向陽鄭旭歌成員：（排名不分先后）：南院區(qū)趙勝斌宋帥兵張榮強(qiáng)北院區(qū)陳敏王杰司占立中向陽職責(zé)：負(fù)責(zé)消毒、隔離防護(hù)、救治藥品等物資的應(yīng)急供應(yīng)。在接到醫(yī)院感染暴發(fā)事件通報后，設(shè)備科、總務(wù)科、藥劑科應(yīng)在4小

10、時內(nèi)立即對醫(yī)療設(shè)備、防護(hù)器材、藥品、消毒藥械等進(jìn)行庫存檢查、質(zhì)量檢修，根據(jù)庫存狀況領(lǐng)導(dǎo)小組的進(jìn)一步安排，進(jìn)行緊急采購。二、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的判定標(biāo)準(zhǔn)、終止條件以及分級（一）判定標(biāo)準(zhǔn)在短時間內(nèi)同一病區(qū)連續(xù)發(fā)生3例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)病例，即啟動應(yīng)急處理工作。（二）終止條件末例醫(yī)院感染病例發(fā)生后經(jīng)過最長潛伏期無新的病例由現(xiàn)，即可終止應(yīng)急處理工作。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)事件疫情分級I級1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染；n級1）5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人

11、以上人身損害后果；田級1） 5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；2） 3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；三、醫(yī)院感染暴發(fā)事件監(jiān)測報告醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件時，應(yīng)當(dāng)及時向病區(qū)主任報告，病區(qū)主任分析情況后必須及時向醫(yī)院感染管理科匯報。四、醫(yī)院感染暴發(fā)事件的緊急報告程序（一）、當(dāng)疑有或由現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢時，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)立即向本科室主任報告，并立即填表報告醫(yī)院感染管理科。3） ）、科室在短時間內(nèi)（一周）發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；科室應(yīng)以最短的時間內(nèi)向醫(yī)院感染管理科或者醫(yī)院總

12、值班報告（上班時間報醫(yī)院感染管理科，下班及節(jié)假日報醫(yī)院總值班）。（三）、醫(yī)院感染管理科接到科室報告后應(yīng)立即向醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組組長報告，并向醫(yī)務(wù)科等相關(guān)部門通報。（四）、醫(yī)院感染管理科立即組織人員到現(xiàn)場進(jìn)行感染調(diào)查及檢測工作。（五）、經(jīng)調(diào)查及醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置專家證實為醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，醫(yī)院應(yīng)在12小時內(nèi)報告市衛(wèi)生局及市疾控中心。（六）、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按中華人民共和國傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報告。五、應(yīng)急響應(yīng)醫(yī)院感染暴發(fā)事件疫情分級響應(yīng)程序I級：接到病區(qū)負(fù)責(zé)任人報告后，醫(yī)院感染管理科立即到現(xiàn)場應(yīng)急處理，同時向應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組到現(xiàn)場調(diào)查，各相關(guān)部門落實各項

13、應(yīng)急措施；由應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組組長負(fù)責(zé)宣布啟動I級應(yīng)急響應(yīng)，通過書面通知向有關(guān)部門發(fā)布信息；經(jīng)調(diào)查核實后，于2小時內(nèi)向市衛(wèi)生局和市疾控中心報告。n級：接到病區(qū)負(fù)責(zé)任報告后，醫(yī)院感染管理科盡快到現(xiàn)場應(yīng)急處理，同時向應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組到現(xiàn)場調(diào)查，各相關(guān)部門落實各項應(yīng)急措施；由應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組副組長負(fù)責(zé)宣布啟動n級應(yīng)急響應(yīng)，通過書面通知向有關(guān)部門發(fā)布信息；經(jīng)調(diào)查核實后，于12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局和市疾控中心報告。田級：接到病區(qū)負(fù)責(zé)人報告后，醫(yī)院感染管理科到現(xiàn)場調(diào)查，提由具體的消毒隔離措施和組織實施，同時向應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組匯報，由應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組副組長負(fù)責(zé)宣布啟動田級應(yīng)急響應(yīng)，通過書面通

14、知向有關(guān)部門發(fā)布信息；經(jīng)調(diào)查核實后，于12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局和市疾控中心報告。六、應(yīng)急處理程序?qū)︶t(yī)院感染暴發(fā)疫情堅持“邊搶救、邊調(diào)查、邊處理、邊核實”的原則，以最有效的措施控制事態(tài)的發(fā)展。具體做好以下工作：（一）、積極開展對醫(yī)院感染病人和疑似病人的診治工作，及時排除或確診疑似病人，對危重病例積極救治或根據(jù)病情及時轉(zhuǎn)診；（二）、對醫(yī)院感染病例實行分類隔離管理，隔離病房標(biāo)示清楚；（三）、根據(jù)感染病例的傳播途徑加強(qiáng)消毒工作；（四）、及時開展流行病學(xué)調(diào)查工作；（五）、根據(jù)初步掌握的資料，排查潛在的傳染源；（六）、病區(qū)暫停收治新病人，暫停病區(qū)外康復(fù)訓(xùn)練活動;（七）、必要時對易感病人和工作人員實施預(yù)防性用藥

15、;（八）、做好醫(yī)療廢物處理工作，防止交叉感染和污染擴(kuò)大；（九）、加強(qiáng)工作人員個人防護(hù)，配備必要的防護(hù)用品，指導(dǎo)工作人員采取正確的防護(hù)措施；（十）、及時向職工通報醫(yī)院感染事件的防控情況，做到公開、透明、及時；（十一）、對未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的病區(qū)采取預(yù)防措施,防止疫情蔓延。七、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理措施（一）、醫(yī)院感染專職人員積極開展調(diào)查，根據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)，分析可能的感染源和感染途徑。（二）、科室應(yīng)根據(jù)確定或初步確定的感染源和感染途徑，及時采取有效的處理和控制措施，并對處理措施進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測。當(dāng)感染源和感染途徑不明確時可以針對可能的感染源和感染措施，在不停止調(diào)查的同時，采取比較廣泛的控制措施，并根據(jù)調(diào)查結(jié)

16、果不斷修正評價。（三）、積極救治患者，實行感染病人和普通病人分開管理，對疑似病人及時排除或確診。同時保護(hù)易感人群，防止感染進(jìn)一步擴(kuò)散。（四）、協(xié)助疾控人員開展標(biāo)本的采集、流行病學(xué)調(diào)查工作（五）、落實醫(yī)院感染控制措施，做好醫(yī)院內(nèi)醫(yī)院感染病原體污染場所消毒隔離、個人防護(hù)、醫(yī)療廢物和污水處理工作，防止進(jìn)一步交叉感染和污染。（六）、及時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾控中心報告事件進(jìn)展情況。（七）、做好病例分析與總結(jié)，積累診斷治療的經(jīng)驗。八、善后評估暴發(fā)事件結(jié)束后，醫(yī)院感染管理科組織有關(guān)人員對暴發(fā)事件的處理情況進(jìn)行評估。評估內(nèi)容主要包括事件概況、現(xiàn)場調(diào)查處理概況、病人救治情況、所采取的措施的效果評價、應(yīng)急處理過

17、程中存在的問題和取得的經(jīng)驗及改進(jìn)建議。評估報告根據(jù)時間分級報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和（或）上級部門。根據(jù)國家的相關(guān)法律法規(guī)、暴發(fā)事件的形勢變化和實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行更新、修訂和補(bǔ)充。本預(yù)案自發(fā)布之日起執(zhí)行。醫(yī)院感染暴發(fā)處置標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程醫(yī)院感染管理科接到發(fā)生醫(yī)院感染聚集性事件的報告時，應(yīng)積極進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，分析可能的傳播環(huán)節(jié)，并采取預(yù)防控制措施。基本步驟如下。一、初步定義和確定病例：確切定義感染病例，便于后期行流行病學(xué)調(diào)查。首先應(yīng)明確感染部門、人群和病原體，所有的病例均要確診，與最初制定的感染病例相核對。二、制定控制措施：在流行病學(xué)調(diào)查的同期制定和組織落實有效的控制措施，并通知相關(guān)部門予以落實。包括為

18、患者做適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時隔離患者甚至?xí)和＝邮招禄颊呋蜿P(guān)閉手術(shù)室；并隨時調(diào)查監(jiān)測新發(fā)病例。三、標(biāo)本收集：對感染患者、接觸者、可疑感染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等行病原學(xué)檢查，如環(huán)境中檢測到病原體，必要時行脈沖場凝膠電泳以檢測其同源性。四、流行病學(xué)調(diào)查：對感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查，包括患者的基礎(chǔ)情況、癥狀、體征、醫(yī)院感染相關(guān)危險因素。五、繪制流行曲線：分析調(diào)查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進(jìn)行描述；繪制出以時間為橫坐標(biāo)（時間界限視疾病潛伏期而定）、發(fā)病人數(shù)為縱坐標(biāo)的流程圖；繪出醫(yī)院感染暴發(fā)病例在病區(qū)內(nèi)的分布圖。六、完成初步的調(diào)查：找到合適的流行病

19、學(xué)方法，常規(guī)以病例對照研究為宜。分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，選擇合適的對照組并同樣調(diào)查其相關(guān)因素，進(jìn)行統(tǒng)計分析,查找可能的危險因素。七、控制措施的執(zhí)行和效果評估：采取措施后，應(yīng)監(jiān)測感染發(fā)生情況，觀察有無新發(fā)病例出現(xiàn)。如果還有新發(fā)病例出現(xiàn)，應(yīng)該檢查所采取的措施是否得到及時嚴(yán)格執(zhí)行，或者重新評估調(diào)查結(jié)果是否正確。八、書寫調(diào)查報告，總結(jié)經(jīng)驗，制定防范措施，報告內(nèi)容如下。(1)流行或暴發(fā)感染病例的概括及現(xiàn)場工作情況描述；(2)主要假設(shè)；(3)臨床、流行病學(xué)及實驗室資料分析的結(jié)論；(4)流行或暴發(fā)的起源與范圍；(5)感染控制和預(yù)防措施及其效果；(6)經(jīng)驗教訓(xùn)。醫(yī)院感染暴發(fā)

20、報告處理流程圖短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例及時報告醫(yī)院感染管理科I組織院感管理小組流行病學(xué)調(diào)查I確認(rèn)醫(yī)院感染爆發(fā)隔離病人加強(qiáng)消毒并查找感染原因匯報分管院長II制定控制措施并實施按醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范I要求進(jìn)行上報寫出調(diào)查報告、制定防范措施里感染突發(fā)事件應(yīng)急處理流程戰(zhàn)歌戲事件腌處理螭體系工僦程1一施導(dǎo)礴棚工懦I醺頻解珊皮耨爵Ml崎躥I|_%矍I盤&SU工作油拶更需星右望處£依浦啾昨蜀山£也JJTI|rfirKF區(qū)區(qū):IMM一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度一、各科所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自行購入或試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只

21、能一次性使用。二、醫(yī)院感染管理科認(rèn)真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。三、醫(yī)院購入的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證和生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格的產(chǎn)品。四、各科使用的一次性使用（進(jìn)口）無菌醫(yī)療用品，應(yīng)具有國家藥監(jiān)局頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。五、醫(yī)院在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，采購部門必須對以下四個環(huán)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行驗收：訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證；產(chǎn)品的內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損；包裝標(biāo)識應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn)（

22、GB）15979-1995GB15980-1995GB8939-1999YY/T0313-1998;進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。六、設(shè)備科要建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記制度，記錄產(chǎn)品名稱、型號、規(guī)格、數(shù)量、單價、產(chǎn)品批號、消毒滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號、每次訂貨與到貨的時間、供需雙方經(jīng)辦人簽名等。七、供應(yīng)室除上述第6條要求外，應(yīng)設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，負(fù)責(zé)向全院發(fā)放。建立一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房管理制度和出入庫登記制度，有利于跟蹤追查。八、一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面n2025cm;距天花板n50cm;距墻壁n5cm;按失效期的先后

23、順序碼放，禁止與其他物品混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使用。九、臨床使用一次性使用無菌醫(yī)療用品前，應(yīng)認(rèn)真檢查包裝標(biāo)識是否符合標(biāo)準(zhǔn)。十、配合上級管理部門和有關(guān)職能部門對消毒藥械（一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理）檢查和督導(dǎo)。十一、使用后的一次性醫(yī)療用品必須按照國務(wù)院、衛(wèi)生部醫(yī)療廢物管理規(guī)定收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)和最終處置，禁止與生活垃圾混放避免回流市場。（詳見醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案）消毒藥械的管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)消毒、滅菌藥械的購進(jìn)、使用、監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理科按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、滅菌藥械的資質(zhì)進(jìn)行審核，并具體負(fù)責(zé)對醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、存儲

24、和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。三、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果和有效期進(jìn)行抽查，對存在的問題及時向醫(yī)院感染管理委員會報告并提出改進(jìn)措施。四、設(shè)備科應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的審核意見進(jìn)行采購，按國家規(guī)定查驗（保管）所需證件，監(jiān)督進(jìn)貨質(zhì)量。五、設(shè)備科必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負(fù)責(zé)。六、科室建立使用消毒器械的登記冊，登記消毒對象、消毒時間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。七、使用部門應(yīng)嚴(yán)格掌握消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時向醫(yī)院感染管理辦公室報告。人

25、、應(yīng)急預(yù)案：1 .醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時（小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有內(nèi)外包裝不相符合）等產(chǎn)品質(zhì)量和安全性方面的問題，應(yīng)立即停止使用。發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時向醫(yī)院感染管理科和采購部門報告，不得自行做退換貨處理。2 .臨床使用中如發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其他異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場情況，并報告醫(yī)院感染管理辦公室、藥劑科和采購部門。3 .藥劑科按照發(fā)放時登記批號，追蹤至科室。護(hù)理部通過網(wǎng)絡(luò)（電話）在線向臨床科室發(fā)出緊急收回通知。醫(yī)院感染病例報告制度一、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，主管醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填寫醫(yī)院感染病例報告卡，上報醫(yī)院感染管理

26、科。二、醫(yī)院感染管理科發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行時，應(yīng)及時報告主管院長和醫(yī)院感染管理委員會，并通報相關(guān)部門。三、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行上報，并做好預(yù)預(yù)防與控制制工作。四、臨床科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)人應(yīng)配合醫(yī)院感染管理科工作，發(fā)現(xiàn)潛在感染因素時，應(yīng)及時采取有效措施。五、醫(yī)院感染管理科接到報告后及時與檢驗科聯(lián)系，了解臨床標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，掌握細(xì)菌耐藥情況，指導(dǎo)臨床及時采取措施。附件：醫(yī)院感染病例報告流程醫(yī)院感染病例報告流程發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例主管醫(yī)師報告科室醫(yī)院感染管理小組組長填寫醫(yī)院感染病例上報卡醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)查找原因采取有效控制措施多重耐藥菌管理制度一、制定多重、泛

27、耐藥細(xì)菌醫(yī)院感染管理控制制度和針對常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施。定期對上述控制措施的執(zhí)行進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、反饋、分析和改進(jìn)。二、對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊哌M(jìn)行監(jiān)測，檢驗科微生物室將細(xì)菌耐藥性結(jié)果及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并每季度向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況。三、制定多重耐藥菌管理的多部門協(xié)作機(jī)制，由醫(yī)教科牽頭，定期召開有醫(yī)院感染管理科、檢驗科、藥械科、臨床科室參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會，對管理方面存在的問題定期分析、反饋、持續(xù)改進(jìn)。四、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行多重耐藥菌感染危險因素、流行病學(xué)以及預(yù)防與控制措施等知識培訓(xùn)。多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施一、多重耐藥菌感染的預(yù)防控制措

28、施醫(yī)院感染管理科制定感染或定植多重耐藥菌病人的消毒隔離措施，并督促落實，預(yù)防和控制多重耐藥菌傳播的具體措施如下：（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理活動過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（WS/T313-2009）。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作和侵入性操作前，接觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑進(jìn)行手消毒。（二）嚴(yán)格實施隔離措施臨床科室根據(jù)檢驗報告單結(jié)果，發(fā)現(xiàn)感染或定植患者，在隔離房間門上或MDRO患者的病床欄粘貼接觸隔離標(biāo)識，由科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的接觸隔離措施的落實情況，感控醫(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）和護(hù)士（質(zhì)控護(hù)土

29、）應(yīng)積極配合。1、應(yīng)對多重耐藥菌感染患者和定植患者實施隔離措施，首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時才考慮進(jìn)行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。2、設(shè)置隔離病房時，應(yīng)在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識，防止無關(guān)人員進(jìn)入。3、進(jìn)行床邊隔離時，在床欄上粘貼接觸隔離標(biāo)識，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬。當(dāng)實施床旁隔離時，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。4、應(yīng)盡量減少與感染者或定植者相接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。最好限制每班診療病人者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由他們完成

30、，包括標(biāo)本的采集。5、在實施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時，需要加穿隔離衣。離開病人床旁或房間時，須把防護(hù)用品脫下，并洗手或用快速手消毒劑擦手。6、對于一般醫(yī)療器械（如血壓計、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須消毒。7、進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進(jìn)行擦拭。8、如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他們作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時，必須由一名工作人員陪

31、同，并向接收方說明對該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的器械設(shè)備在病人使用或污染后同樣應(yīng)該依據(jù)以上方法進(jìn)行清潔消毒。9、凡有多重耐藥菌感染的病人進(jìn)行手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)生必須在手術(shù)通知單上注明，手術(shù)結(jié)束后按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格的終未處理。10、如果采取以上控制措施，但傳播仍然繼續(xù)時，該病區(qū)應(yīng)暫停止收治病人，對環(huán)境進(jìn)行徹底清潔消毒與評估。（三）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。（四）加強(qiáng)清潔和消毒工作。加強(qiáng)對多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU、

32、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房等重點(diǎn)部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進(jìn)行清潔和消毒。對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等），采用適宜的消毒劑進(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒。出現(xiàn)多重耐藥菌感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。（五）注意抗生素的合理使用，認(rèn)真落實抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)

33、果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。（六）感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個標(biāo)本（每次間隔24小時）培養(yǎng)均陰性，方可解除隔離。二、監(jiān)督、處罰醫(yī)院感染管理科每天按照檢驗科填報的汝州市第二人民醫(yī)院多重耐藥菌監(jiān)測報告、處置表到科室監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，根據(jù)科室的實際情況填寫該表上相應(yīng)的欄目，對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、指導(dǎo)，并請科室負(fù)責(zé)人簽名。對MDRO的患者進(jìn)行追蹤，每周應(yīng)到相應(yīng)的科室不少于2次監(jiān)督MDRO控制措施的落實情況，直至解除隔離?？剖也粓?zhí)行MDRO控制措施的，由醫(yī)院感染管理科按照醫(yī)院感染管理辦法的細(xì)則進(jìn)行處罰，沒有認(rèn)真落實MDRO控制措施造成醫(yī)院感染暴發(fā)的，由科室承擔(dān)相應(yīng)

34、的責(zé)任。導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施留置血管內(nèi)導(dǎo)管是救治危重患者、實施特殊用藥和治療的醫(yī)療操作技術(shù)。置管后的患者存在發(fā)生感染的危險。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者撥除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。為有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生，特制定以下預(yù)防控制措施：一、置管時的預(yù)防控制措施1、置管時應(yīng)該遵守最大無限度的無菌屏障要求，置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單。2、置管操作人應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套、穿無菌手術(shù)衣。3、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。置管過程中手套污染或

35、破損應(yīng)當(dāng)立即更換。4、置管過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。5、直接使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。6、選擇合適的靜脈導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。7、采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑，消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合直觀要求。消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸。皮膚消毒待干后再進(jìn)行置管操作。8、患將腫、濕疹等皮膚病或感冒、流感等呼吸道疾病以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。二、置管后的預(yù)防控制措施1、使用無菌透明，透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、

36、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋。2、定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為12次/周，但紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換。3、接觸置管穿刺點(diǎn)或更換敷料時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。4、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換。5、告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中。6、在輸血、輸入血液制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行

37、常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。7、嚴(yán)格保證輸注液體的無菌。8、緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)行置管，并作相應(yīng)處理。9、懷疑患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時進(jìn)行導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)。10、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。11、導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度一、每季度進(jìn)行重點(diǎn)部門空氣消毒效果的監(jiān)測。(1)潔凈手術(shù)部及其他潔凈場所的空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)要求應(yīng)遵循GB50333醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑

38、技術(shù)規(guī)范。(2)產(chǎn)房、介入手術(shù)室、燒傷病房等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)W4cfu/(15min直徑9cm平皿)。(3)兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液凈化中心、急診科、檢驗科、各類普通病室、感染性疾病科門診及其病房等空氣中的細(xì)菌菌落總數(shù)w4cfu/(5min直徑9cm平皿)。潔凈手術(shù)部及其他潔凈場所應(yīng)保證每個潔凈房間能每年至少監(jiān)測1次。二、每季度進(jìn)行重點(diǎn)部門物體表面消毒效果監(jiān)測。(1)潔凈手術(shù)部、其他潔凈場所，產(chǎn)房、介入手術(shù)室、燒傷病房等物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)w5cfu/cm2。(2)兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液凈

39、化中心、急診科、檢驗科、各類普通病室、感染性疾病科門診及其病房等物體表面細(xì)菌菌落總數(shù)w10cfu/cm2。三、每季度進(jìn)行重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員手的消毒效果進(jìn)行監(jiān)測，衛(wèi)生手消毒應(yīng)w10cfu/cm2,外科手消毒應(yīng)w5cfu/cm2。四、每次使用前應(yīng)進(jìn)行使用中的消毒液有效成分含量的監(jiān)測，每季度應(yīng)進(jìn)行使用中的消毒液染菌量的監(jiān)測。使用中滅菌用消毒液應(yīng)不得檢出任何微生物；使用中皮膚粘膜消毒液染菌量W10cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量w100cfu/ml。五、使用中紫外線燈管，應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測(紫外線照射強(qiáng)度監(jiān)測應(yīng)每半年進(jìn)行1次)，使用中紫外線燈照射強(qiáng)度A70訓(xùn)/cm2為合格。六、消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)

40、測，細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)<20cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌后的內(nèi)鏡應(yīng)每月進(jìn)行監(jiān)測，合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌監(jiān)測合格。七、各種醫(yī)療器械應(yīng)根據(jù)不同的消毒滅菌方法進(jìn)行監(jiān)測。(1)高度危險性醫(yī)療器材(進(jìn)入正常無菌組織、脈管系統(tǒng)或有無菌體液(如血液)流過，一旦被微生物污染將導(dǎo)致極高感染危險的器材)應(yīng)無菌。(2)中度危險性醫(yī)療器材(直接或間接接觸黏膜的器材)的菌落總數(shù)應(yīng)W20cfu/件，不得檢出致病性微生物。(3)低度危險性醫(yī)療器材(僅與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材)的菌落總數(shù)應(yīng)w200cfu/件，不得檢出致病性微生物。八、定期對血液凈化系統(tǒng)透析液、透析用水進(jìn)行監(jiān)測。(1)每月監(jiān)測透析用水、透析液，細(xì)菌菌落總數(shù)必須<100cfu/ml,不得檢出致病微生物；(2)每季度進(jìn)行內(nèi)毒素監(jiān)測。在水處理裝置的輸出端的內(nèi)毒素應(yīng)不得超過0.25EU/ml。（3）每半年進(jìn)行1次透析用水化學(xué)污染物監(jiān)測，結(jié)果必須符合國家醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)血液透析和相關(guān)治療用水的要求。九、有壓力蒸汽滅菌器的科室都必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。物理監(jiān)測應(yīng)每鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄；化學(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn)行；預(yù)真空壓力蒸