動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)課件

1、動(dòng)脈穿刺動(dòng)脈穿刺(chunc)(chunc)置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)第一頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是將穿刺管直接插入動(dòng)脈內(nèi)， 通過測(cè)壓管連接換能器直接測(cè)壓的監(jiān)測(cè)方法， 能連續(xù)、準(zhǔn)確地提供動(dòng)脈收縮壓、舒張壓以及平均動(dòng)脈壓的數(shù)據(jù)， 同時(shí)能繪制動(dòng)脈壓力曲線，可隨時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓力變化，還可取動(dòng)脈血做動(dòng)脈血?dú)夥治觥２皇苋斯ぜ訅簻p壓、袖帶寬度(kund)及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測(cè)的首選方法。第二頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)文本(wnbn)文本(wnbn)文本(wnbn)文本 套管針穿刺成功后,連接沖洗裝置,用肝素鹽水以2-4mL/h的速

2、度連續(xù)沖洗管道,以防血細(xì)胞凝集阻管.沖洗液中肝素的濃度成人為2-4U/mL,兒童為1-2U/mL為抵制動(dòng)脈血反流,應(yīng)向含肝素液的塑料輸液袋外加壓至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整個(gè)管道內(nèi)充滿肝素液,心動(dòng)周期血液反流的機(jī)會(huì)更少,雖然沖洗系統(tǒng)的壓力可高達(dá)300mmHg,由于注速甚慢,與動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的壓力相差不超過2%,故不會(huì)影響血壓的測(cè)量值。 醫(yī)用傳感器的測(cè)壓范圍為-50mmHg300mmHg，有資料表明其可耐受10000mmHg高壓而不損壞。沖洗裝置第三頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈(dngmi)穿刺置管術(shù)第四頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)

3、測(cè)【適應(yīng)(shyng)證】 各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù) 體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù) 需行低溫和控制性降壓的手術(shù) 嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù) 需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)夥治龅葴y(cè)量的病人 需要持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物(yow)者 呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人 不能行無創(chuàng)測(cè)壓者 第五頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)【禁忌證】 局部感染 凝血功能障礙 動(dòng)脈近端梗阻 雷諾現(xiàn)象 脈管炎 Allen試驗(yàn)(shyn)陽性第六頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)穿刺(chunc)途徑 常用橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈，其次是尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈。由于橈動(dòng)脈（最常用左側(cè)）部位表淺，側(cè)支循環(huán)豐富

4、，為首選，其次為足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈。股動(dòng)脈較粗大，成功率較高，但進(jìn)針點(diǎn)必須在腹股溝韌帶以下，以免誤傷髂動(dòng)脈引起腹膜后血腫，足背動(dòng)脈是股前動(dòng)脈的延續(xù)，比較表淺易(qiny)摸到，成功率也較高。肱動(dòng)脈在肘窩上方，肱二頭肌內(nèi)側(cè)可觸及，但位置深，穿刺時(shí)易滑動(dòng)，成功率低，并且側(cè)支循環(huán)少，一旦發(fā)生血栓、栓塞，可發(fā)生前臂缺血性損傷，一般不用。 第七頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈穿刺(chunc)插管術(shù) 1定位：腕部橈動(dòng)脈在橈側(cè)屈腕肌腱和橈骨下端之間縱溝中，橈骨莖突上下均可摸到搏動(dòng)。 2Allens試驗(yàn)：用本法(bn f)估計(jì)來自尺動(dòng)脈掌淺弓的側(cè)枝分流。觀察手掌轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常人57秒，平均3

5、秒，7秒表示循環(huán)良好，815秒屬可疑，15秒血供不足。7秒者屬Allens試驗(yàn)陽性，不宜選橈動(dòng)脈穿刺。 第八頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)穿刺(chunc)點(diǎn) 臨床最常用橈動(dòng)脈穿刺置管，橈動(dòng)脈又以左側(cè)最常用。 宜選擇在橈骨莖突近端1cm，即距腕橫紋12cm近端橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處，該處橈動(dòng)脈行走較直、位置表淺、分支少。 合適的穿刺點(diǎn)可因橈動(dòng)脈迂曲(yq)、變異等因素影響，選擇時(shí)需因人而異，總之應(yīng)選擇在橈動(dòng)脈走行直、搏動(dòng)明顯的部位。第九頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)穿刺方法(fngf)：有直接穿刺法、穿透法 1、直接穿刺法：摸準(zhǔn)動(dòng)脈的部位和走向，選好進(jìn)針點(diǎn)，在局麻下（或誘

6、導(dǎo)后）用20G留置針進(jìn)行動(dòng)脈穿刺。針尖指向與血流方向相反，針體與皮膚夾角根據(jù)病人胖瘦不同而異，一般為1530，對(duì)準(zhǔn)動(dòng)脈緩慢進(jìn)針。當(dāng)發(fā)現(xiàn)針芯有回血時(shí)，再向前推進(jìn)12mm，固定針芯而向前推送外套(wito)管，后撤出針芯，這時(shí)套管尾部應(yīng)向外噴血，說明穿刺成功。 2、穿透法：進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向和角度同上。當(dāng)見有回血時(shí)再向前推進(jìn)0.5cm左右,后撤針芯,將套管緩慢后退當(dāng)出現(xiàn)噴血時(shí)停止退針,并立即將套管向前推進(jìn),送入無阻力并且噴血說明穿刺成功。 第十頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)常見常見(chn jin)的問題及處理的問題及處理同一部位同一部位(bwi)反復(fù)穿刺不成功反復(fù)穿刺不成功穿刺針刺入

7、橈動(dòng)脈，穿刺針尾部血流不暢穿刺針刺入橈動(dòng)脈，穿刺針尾部血流不暢穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大穿刺針回血良好，但送入導(dǎo)絲時(shí)阻力較大置入鞘管時(shí)阻力較大置入鞘管時(shí)阻力較大第十一頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)同一部位同一部位(bwi)反復(fù)穿刺不成功反復(fù)穿刺不成功未能刺中橈動(dòng)脈：如果此時(shí)仍存在橈動(dòng)脈搏動(dòng)，不要急于重復(fù)穿刺操作，應(yīng)首先分析導(dǎo)致穿刺失敗的可能原因，再針對(duì)不同情況改變穿刺手法后進(jìn)針(例如對(duì)于較硬易于滾動(dòng)的橈動(dòng)脈，患者的動(dòng)脈搏動(dòng)很強(qiáng)，但難以刺中，穿刺時(shí)適當(dāng)加大進(jìn)針的角度和速度常有助于刺中橈動(dòng)脈；相反對(duì)于橈動(dòng)脈較細(xì)、搏動(dòng)較弱的患者，這種情況下應(yīng)小角度穿刺，同時(shí)緩慢進(jìn)針常有利于穿

8、刺成功)穿刺部位橈動(dòng)脈走行迂曲：需要更換穿刺點(diǎn)至橈動(dòng)脈走行較直部位后再行(zi xn)穿刺。橈動(dòng)脈發(fā)生痙攣：橈動(dòng)脈的搏動(dòng)減弱甚至消失，選擇盲目穿刺可能會(huì)進(jìn)一步加重橈動(dòng)脈痙攣的程度，等待橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)后再行穿刺或許是更為明智的選擇，也可皮下給予硝酸甘油有助于縮短橈動(dòng)脈痙攣后的恢復(fù)時(shí)間穿刺局部形成血腫：應(yīng)避開血腫部位后重新選擇穿刺點(diǎn)第十二頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)第十三頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)【并發(fā)癥】 最主要的并發(fā)癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體(zht)遠(yuǎn)端缺血壞死的報(bào)道，與置管時(shí)間，套管針的粗細(xì)及原有疾病等有關(guān) 局部血腫和神經(jīng)損傷 感染

9、出血 假性動(dòng)脈瘤 動(dòng)靜脈瘺第十四頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)【并發(fā)癥的預(yù)防(yfng)】 橈動(dòng)脈穿刺置管必須做Allen試驗(yàn) 嚴(yán)格無菌操作 避免反復(fù)穿刺，減少動(dòng)脈損傷 采用持續(xù)肝素液沖洗(chngx)，肝素為2-4u/ml，沖洗(chngx)速度為2-3ml/h 發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出，不可注入 套管針不宜太粗 如發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端血液循環(huán)不好時(shí)應(yīng)及時(shí)更換穿刺置管部位 導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)，一般不宜超過4天第十五頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)測(cè)量測(cè)量(cling)部位部位 在周圍動(dòng)脈不同部位測(cè)壓時(shí)，不同部位的動(dòng)脈壓差,測(cè)得的結(jié)果不但波形不同,而且壓力數(shù)值也有顯著不同,有

10、資料(zlio)表明股動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈10mmHg20mmHg,而舒張壓低15mmHg20mmHg,足背動(dòng)脈收縮壓較橈動(dòng)脈高約10mmHg,而舒張壓低10mmHg。 Willem同時(shí)比較了主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈以及股動(dòng)脈4個(gè)部位的動(dòng)脈內(nèi)血壓,發(fā)現(xiàn)收縮壓自主動(dòng)脈、肱動(dòng)脈至橈動(dòng)脈逐漸升高,舒張壓逐漸降低，而平均動(dòng)脈壓由于血壓壓力波的折返從主動(dòng)脈至周圍小動(dòng)脈逐漸降低。第十六頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)系統(tǒng)(xtng)校零校零 采用傳感器測(cè)壓時(shí),傳感器的高度應(yīng)與右心房在同一水平，Netea分別對(duì)傳感器位置(wi zhi)高于右心房水平5cm、10cm、15cm、20cm和低于右心

11、房水平5cm、10cm、15cm、20cm的血壓值進(jìn)行了研究,結(jié)果表明在傳感器高于右心房水平時(shí)血壓顯著下降,而在低于右心房水平時(shí)顯著升高,在數(shù)值上表現(xiàn)為傳感器的位置每改變5cm,血壓值就會(huì)改變3mmHg4mmHg。因此當(dāng)病人體位改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)整傳感器的高度,避免由此而造成的測(cè)量誤差。第十七頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥導(dǎo)管(dogun)脫落 血管(xugun)痙攣 感染(gnrn) 出血 穿刺部位用透明敷貼粘好后,再用膠布加固,標(biāo)明穿刺時(shí)間,并且用約束帶和紙板進(jìn)行固定,避免患者躁動(dòng)及為患者翻身、吸痰時(shí),套管針折疊、脫出。 末梢循環(huán)差時(shí),調(diào)整房室溫, 肢體保暖熱敷, 觀察穿刺

12、側(cè)手掌部有無疼痛及皮溫、顏色的變化, 通過同側(cè)手指套血氧飽和度動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)手部的血運(yùn)情況。在進(jìn)行肝素沖管時(shí),速度不可太快,以免血管收縮,引起缺血、疼痛。 在建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)后,應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)穿刺點(diǎn)皮膚的護(hù)理,每日用0.5%碘伏消毒穿刺點(diǎn),并更換透明敷貼。若有污染應(yīng)及時(shí)更換,保持局部清潔干燥。 用肝素稀釋液沖洗測(cè)壓管,可致患者凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)。應(yīng)加強(qiáng)觀察穿刺部位有無滲血!腫脹等現(xiàn)象,對(duì)于老年和肝腎功能不良者尤其應(yīng)注意有無出血情況。 第十八頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)臨床意義有創(chuàng)血壓是危重病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要手段之一,同時(shí)它能快速的采血做血?dú)夥治? 減少了反復(fù)穿刺的麻煩, 減輕了病人的痛苦,為搶救病人贏得了寶貴的時(shí)機(jī)(shj)。因此,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于了解病情、指導(dǎo)心血管病治療和保障危重病人安全有重要的意義，不但提高了危重病病人的救治水平和搶救成功率,還取得了良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益,但其創(chuàng)傷性,操作較復(fù)雜,且需特殊設(shè)備,限制了它的廣泛應(yīng)用，故值得在臨床推廣應(yīng)用。第十九頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)第二十頁，共二十一頁。動(dòng)脈穿刺置管術(shù)與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)