高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范

1、高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范吉林省疾病預(yù)防控制中心 慢病所 2011.04.26 主要內(nèi)容主要內(nèi)容服務(wù)對象服務(wù)對象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)流程服務(wù)要求服務(wù)要求考核評估考核評估一、服務(wù)對象一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上歲及以上 高血壓患者高血壓患者. .原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓n是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是多種心腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器（心、腦、腎）的結(jié)構(gòu)與功能，最終導(dǎo)致這些器官功能衰竭。高血壓高血壓繼發(fā)性高血壓（高血壓），5%原發(fā)性高血壓（高血壓病），95% 分類：分類： 常見的繼發(fā)性高血壓常見的繼發(fā)性高血壓腎臟病原發(fā)

2、性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤藥物引起的高血壓大動(dòng)脈疾病腎動(dòng)脈狹窄妊娠高血壓二、服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容高血壓篩查與確診高血壓篩查與確診高血壓患者隨訪高血壓患者隨訪高血壓患者年度健康檢查高血壓患者年度健康檢查 1、高血壓篩查與確診、高血壓篩查與確診1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，首診病人測量血壓。2.第一次收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg,非同日3次必要時(shí)，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓2周內(nèi)主動(dòng)隨訪周內(nèi)主動(dòng)隨訪收縮壓收縮壓130-139mmHg130-139mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓

3、85-89mmHg85-89mmHgBMI24kg/BMI24kg/，/ /或腰圍男或腰圍男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）；高血壓家族史（一、二級親屬）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒長期過量飲酒每日飲白酒每日飲白酒100ml100ml（2 2兩）兩）男性男性5555歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。長期膳食高鹽。高危人群建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員生活方式的指導(dǎo)。BMI24kg/BMI24kg/，和，和/ /或腰圍男或腰圍男90cm90cm，女，女85cm85cm）；）； 高血壓家族史（一、二級親屬）；高血壓家族史（一、二

4、級親屬）；長期過量飲酒每日飲白酒長期過量飲酒每日飲白酒100ml100ml（2 2兩）兩）男性男性5555歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。長期膳食高鹽。n鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。2、高血壓患者隨訪高血壓患者隨訪 高血壓的轉(zhuǎn)診高血壓的轉(zhuǎn)診 測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處須在處理后緊急轉(zhuǎn)診理后緊急轉(zhuǎn)診。2周內(nèi)主

5、動(dòng)隨訪周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診對初診的高血壓對初診的高血壓患者患者 1.1.合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 2.2.患者年輕且血壓水平在患者年輕且血壓水平在3 3級級 3.3.妊娠或哺乳期婦女妊娠或哺乳期婦女 4.4.發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況發(fā)作性血壓升高伴有心率快、多汗怕熱等情況 5.5.檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱檢查頸部及腹部有血管雜音，有外周血管如雙側(cè)肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的波動(dòng)不對稱或消動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的波動(dòng)不對稱或消失等異常情況失等異常情況 6.6.雙臂血壓不對稱，血壓相差雙臂血壓不對稱，血壓相差20

6、mmHg20mmHg以上者以上者 7.7.血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者血鉀偏低，補(bǔ)鉀后效果不明顯者 8.8.可能有可能有“白大衣高血壓白大衣高血壓”存在，需明確診斷者存在，需明確診斷者 9.9.因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查 10.10.其他難以處理的情況其他難以處理的情況轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診 在社區(qū)管理的高血壓在社區(qū)管理的高血壓患者患者 1.1.規(guī)律服用藥物規(guī)律服用藥物2 23 3個(gè)月個(gè)月效果不滿意效果不滿意 2.2.血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難血壓控制平穩(wěn)的患者再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制以控制 3.3.血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者血壓波動(dòng)很大，臨床處理困難者 4

7、.4.出現(xiàn)出現(xiàn)急性急性并發(fā)癥并發(fā)癥 5.5.新的嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害新的嚴(yán)重的臨床情況或靶器官損害 6.6.重度重度高血壓的患者高血壓的患者 7.7.服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)服藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng) 8.8.高血壓危象高血壓危象，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診，應(yīng)就近緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診 9.9.妊娠或哺乳期有高血壓的婦女妊娠或哺乳期有高血壓的婦女 10.10.其他難以處理的情況其他難以處理的情況轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診質(zhì) 高血壓患者的健康檢查高血壓患者的健康檢查n高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。n內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的

8、一般檢查。n有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、超等檢查，n老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。 四、服務(wù)要求（四、服務(wù)要求（1 1） （一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同完成，與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。n（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。 四、服務(wù)要求（四、服務(wù)要求（2 2）（三）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓

9、值為130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國高血壓防治指南對高血壓患者進(jìn)行健康管理。 四、服務(wù)要求（四、服務(wù)要求（3 3）n（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。n（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。n（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)五、考核指標(biāo) （1 1）n高血壓患者健康管理率高血壓患者健康管理率年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)100%。n轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)*成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁?/p>

10、學(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖?近期高血壓患病率指標(biāo)）（我省2002年高血壓患病率22%，09年全國高血壓患病率2425%）五、考核指標(biāo)五、考核指標(biāo) （2 2）n高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)*100%。n管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)*100%。高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表六六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（填寫說明）、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（填寫說明）n1本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。n2體征：體質(zhì)指數(shù)=體重

11、（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。n3生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。n日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。n日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。n運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，

12、分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。n攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“克天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。n心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對應(yīng)的選項(xiàng)。n遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。 六六、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（填寫說明）、高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表（填寫說明）n4輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。n5服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。n6藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯

13、的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。n7此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。n8用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。n9轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診

14、原因。n10隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。 n控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)健；控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)健；n科學(xué)的管理既可實(shí)現(xiàn)治療高血壓的目標(biāo)；科學(xué)的管理既可實(shí)現(xiàn)治療高血壓的目標(biāo)；n高血壓是可以控制的高血壓是可以控制的! !分層分級管理分層分級管理u一級管理一級管理：針對1級高血壓血壓無其它危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素者，至少3個(gè)月隨訪1次u二級管理：二級管理：針對1級高血壓血壓伴有1-2個(gè)危險(xiǎn)因危險(xiǎn)因素素和2級高血壓伴有2個(gè)及以下危險(xiǎn)因素者，至少2個(gè)月隨訪一次u三級管理三級管理：除納入一、二級管理以外的患者，至少1個(gè)月隨訪1次表表1 血壓水平的定義和分級血壓水平的定義和分

15、級 n級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg）n正常血壓120 和80n正常高值120139和/或8089n高血壓140和/或90n1級高血壓（輕度）140159和/或9099n2級高血壓（中度）160179和/或100109n3級高血壓（重度）180和/或110n單純收縮期高血壓140和90n注：、本表摘自中國高血壓防治指南2009年基層版；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時(shí)，則以較高的級別為準(zhǔn)；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。按患者的心血管危險(xiǎn)絕對水平分層按患者的心血管危險(xiǎn)絕對水平分層 （2009年指南基層版）年指南基層版）其它危險(xiǎn)因素其它危險(xiǎn)因素和

16、病史和病史血壓（血壓（mmHgmmHg）1 1級高血壓級高血壓SBP140SBP140159159或或DBP90DBP9099992 2級高血壓級高血壓SBP160SBP160179179或或BP100BP1001091093 3級高血壓級高血壓SBP180SBP180或或DBP110DBP110無其它危險(xiǎn)因素?zé)o其它危險(xiǎn)因素低危低危中危中危高危高危112 2個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危中危中危高危高危 3 3個(gè)危險(xiǎn)因素個(gè)危險(xiǎn)因素 靶器官損害或靶器官損害或糖尿病糖尿病 并存臨床情況并存臨床情況高危高危高危高危高危高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。 1低 3中 5高 2009年基層指南年基層

17、指南 簡化簡化危險(xiǎn)危險(xiǎn)分層分層分層分層 低危低危中危中危高危高危 高高血壓血壓1級級 RF=0分層分層 項(xiàng)目項(xiàng)目要點(diǎn)要點(diǎn) 高高血壓2 級 或 高血壓高血壓 1 級級 伴伴 RF 1-2個(gè)個(gè) 高血壓血壓 3 級級 或或 高高血壓1 級或 2級 伴伴RF3個(gè)個(gè) 或或 （3）靶器官損害靶器官損害 或或 （4）臨床疾患）臨床疾患 簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層分層 高血壓分級高血壓分級 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素項(xiàng)目項(xiàng)目 （SBP/DBP） （RF） 靶器官損害靶器官損害 臨床疾患臨床疾患 1級：級：140-159 / 年齡年齡55歲歲分層分層 90-99 吸煙吸煙 項(xiàng)目項(xiàng)目 2級：級：1

18、60-179 / 血脂異常血脂異常內(nèi)容內(nèi)容 100-109 早發(fā)心血管家族史早發(fā)心血管家族史 3級：級： 180/ 肥胖肥胖 110 缺乏體力活動(dòng)缺乏體力活動(dòng) 左室肥厚左室肥厚 腦血管病腦血管病 頸動(dòng)脈增厚頸動(dòng)脈增厚 心臟病心臟病 腎功能受損腎功能受損 腎臟病腎臟病 周圍血管病周圍血管病 視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 糖尿病糖尿病高血壓分層分級管理內(nèi)容高血壓分層分級管理內(nèi)容 項(xiàng)目項(xiàng)目 一級管理一級管理二級管理二級管理三級管理三級管理管理對象管理對象低?；颊叩臀；颊咧形；颊咧形；颊吒呶；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案建立健康檔案立即立即立即立即立即立即非藥物治療非藥物治療立即開始立即開始立即開始立即開始立即開始

19、立即開始藥物治療（初診藥物治療（初診者）者）可隨訪可隨訪3-6個(gè)月后仍個(gè)月后仍140/90 即開始即開始可隨訪可隨訪1-3個(gè)月后仍個(gè)月后仍140/90 即開始即開始立即開始藥物治療立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3 周周 一次一次2 周周 一次一次1 周周 一次一次常規(guī)隨訪測常規(guī)隨訪測血壓血壓3個(gè)月一次個(gè)月一次2個(gè)月一次個(gè)月一次至少至少1個(gè)月一次個(gè)月一次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)70分類干預(yù)分類干預(yù)n（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。間。n（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140和（或）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，增加不同類的降壓藥物，2周時(shí)隨訪周時(shí)隨訪。n（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)