急性心功能不全

1、急性心功能不全又叫急性心力衰竭，最常見的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫。心功能不全被定義為由不同病因引起的心臟舒縮功能障礙，發(fā)展到使心排血量在循環(huán)血量與血管舒縮功能正常時不能滿足全身代謝對血流的需要，從而導(dǎo)致具有血流動力異常和神經(jīng)激素系統(tǒng)激活兩方面特征的臨床綜合征。其中心瓣膜疾病、冠狀動脈硬化，高血壓、內(nèi)分泌疾患、細菌毒素，急性肺梗塞、肺氣腫或其他慢性肺臟疾患等均可引起心臟病而產(chǎn)生心力衰竭的表現(xiàn)。妊娠，勞累、靜脈內(nèi)迅速大量補液等均可加重有病心臟的負擔，而誘發(fā)心肌衰竭。1癥狀體征2治療方法3飲食保健4預(yù)防護理5病理病因6疾病診斷7檢查方法8并發(fā)癥癥狀體征根據(jù)心臟排血功能減退的程度，速度和持續(xù)時

2、間的不同，以及代償功能的差別有下列四種不同表現(xiàn)。(一)昏厥心臟本身排血功能減退，心排血量減少引起腦部缺血，發(fā)生短暫的意識喪失，稱為心源性昏厥(cardiogenicsyncope),昏厥發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘時可有四肢抽搐，呼吸暫停，紫綃等表現(xiàn)，稱為阿-斯綜合征(Adams-Stokessyndrome),發(fā)作大多短暫，發(fā)作后意識常立即恢復(fù)，主要見于急性心臟排血受阻或嚴重心律失常。(二)休克由于心臟排血功能低下導(dǎo)致心排血量不足而引起的休克，稱為心原性休克(cardiogenicshock),心排血量減少突然且顯著時，機體來不及通過增加循環(huán)血量進行代償，但通過神經(jīng)反射可使周圍及內(nèi)臟血管顯著收縮，以維持血

3、壓并保證心和腦的血供，臨床上除一般休克的表現(xiàn)外，多伴有心功能不全，體循環(huán)靜脈瘀血，如靜脈壓升高，頸靜脈怒張等表現(xiàn)。(三)急性肺水腫為急性左心功能不全或急性左心衰竭的主要表現(xiàn)，多因突發(fā)嚴重的左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺靜脈及肺毛細血管壓力急劇升高所致，當肺毛細血管壓升高超過血漿膠體滲透壓時，液體即從毛細血管漏到肺間質(zhì)，肺泡甚至氣道內(nèi)，引起肺水腫，典型發(fā)作為突然，嚴重氣急；每分鐘呼吸可達3040次，端坐呼吸，陣陣咳嗽，面色灰白，口唇青紫，大汗，?？┏雠菽瓨犹担瑖乐卣呖蓮目谇缓捅乔粌?nèi)涌出大量粉紅色泡沫液，發(fā)作時心率，脈搏增快，血壓在起始時可升高，以后降至正?；虻陀谡?，兩肺內(nèi)可聞及廣泛的水泡

4、音和哮鳴音，心尖部可聽到奔馬律，但常被肺部水泡音掩蓋，X線片可見典型蝴蝶形大片陰影由肺門向周圍擴展，急性肺水腫(acutepulmonaryedema)早期肺間質(zhì)水腫階段可無上述典型的臨床和X線表現(xiàn)，而僅有氣促，陣陣咳嗽，心率增快，心尖奔馬律和肺部哮鳴音，X線示上肺靜脈充盈，肺門血管模糊不清，肺紋理增粗和肺小葉間隔增厚，如及時作出診斷并采取治療措施，可以避免發(fā)展成肺泡性肺水腫。(四)心臟驟停為嚴重心功能不全的表現(xiàn)，心臟驟?；蛐脑遭赖呐R床過程可分為4個時期：前驅(qū)期，發(fā)病期，心臟停搏和死亡期。前驅(qū)期：許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸如心絞痛，氣急或心悸的加重，易于疲

5、勞，及其他非特異性的主訴，這些前驅(qū)癥狀并非心原性猝死所特有，而常見于任何心臟病發(fā)作之前，有資料顯示50%的心原性猝死者在猝死前一月內(nèi)曾求診過，但其主訴常不一定與心臟有關(guān)，在醫(yī)院外發(fā)生心臟驟停的存活者中，28%在心臟驟停前有心絞痛或氣急的加重，但前驅(qū)癥狀僅提示有發(fā)生心血管病的危險，而不能識別那些屬發(fā)生心原性猝死的亞群。發(fā)病期：亦即導(dǎo)致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時，典型表現(xiàn)包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過速，或頭暈?zāi)垦５?，若心臟驟停瞬間發(fā)生，事前無預(yù)兆警告，則95%為心原性，并有冠狀動脈病變，從心臟猝死者所獲得的連續(xù)心電圖記錄中可見在

6、猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動的改變，其中以心率增快和室性早搏的惡化升級為最常見，猝死于心室顫動者，常先有一陣持續(xù)的或非持續(xù)的室性心動過速，這些以心律失常發(fā)病的患者，在發(fā)病前大多清醒并在日常活動中，發(fā)病期（自發(fā)病到心臟驟停）短，心電圖異常大多為心室顫動，另有部分病人以循環(huán)衰竭發(fā)病，在心臟驟停前已處于不活動狀態(tài)，甚至已昏迷，其發(fā)病期長，在臨終心血管改變前常已有非心臟性疾病，心電圖異常以心室停搏較心室顫動多見。心臟驟停期：意識完全喪失為該期的特征，如不立即搶救，一般在數(shù)分鐘內(nèi)進入死亡期，罕有自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。心臟驟停是臨床死亡的標志，其癥狀和體征依次出現(xiàn)如下：心音消失。脈搏捫不到，血壓測不出。意識突

7、然喪失或伴有短陣抽搐，抽搐常為全身性，多發(fā)生于心臟停搏后10秒內(nèi)，有時伴眼球偏斜。呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后即停止，多發(fā)生在心臟停搏后2030秒內(nèi)?；杳?，多發(fā)生于心臟停搏30秒后。瞳孔散大，多在心臟停搏后3060秒出現(xiàn)，但此期尚未到生物學(xué)死亡，如予及時恰當?shù)膿尵?，有?fù)蘇的可能，其復(fù)蘇成功率取決于：復(fù)蘇開始的遲早。心臟驟停發(fā)生的場所。心電活動失常的類型（心室顫動，室性心動過速，心電機械分離抑心室停頓）。在心臟驟停前病人的臨床情況，如心臟驟停發(fā)生在可立即進行心肺復(fù)蘇的場所，則復(fù)蘇成功率較高，在醫(yī)院或加強監(jiān)護病房可立即進行搶救的條件下，復(fù)蘇的成功率主要取決于病人在心臟驟停前的臨床情況：若為急性心臟情況

8、或暫時性代謝紊亂，則預(yù)后較佳；若為慢性心臟病晚期或嚴重白非心臟情況（如腎功能衰竭，肺炎，敗血癥，糖尿病或癌腫），則復(fù)蘇的成功率并不比院外發(fā)生的心臟驟停的復(fù)蘇成功率高，后者的成功率主要取決于心臟驟停時心電活動的類型，其中以室性心動過速的預(yù)后最好（成功率達67%）,心室顫動其次（25%）,心室停頓和電機械分離的預(yù)后很差，高齡也是一個重要的影響復(fù)蘇成功的因素。生物學(xué)死亡期：從心臟驟停向生物學(xué)死亡的演進，主要取決于心臟驟停心電活動的類型和心臟復(fù)蘇的及時性，心室顫動或心室停搏，如在頭46分鐘內(nèi)未予心肺復(fù)蘇，則預(yù)后很差，如在頭8分鐘內(nèi)未予心肺復(fù)蘇，除非在低溫等特殊情況下，否則幾無存活，從統(tǒng)計資料來看，目擊

9、者的立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)和盡早除顫，是避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵，心臟復(fù)蘇后住院期死亡的最常見原因是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，缺氧性腦損傷和繼發(fā)于長期使用呼吸器的感染占死因的60%,低心排血量占死因的30%,而由于心律失常的復(fù)發(fā)致死者僅占10%,急性心肌梗塞時并發(fā)的心臟驟停，其預(yù)后取決于為原發(fā)性抑或繼發(fā)性：前者心臟驟停發(fā)生時血液動力學(xué)并無不穩(wěn)定；而后者系繼發(fā)于不穩(wěn)定的血液動力學(xué)狀態(tài)，因而，原發(fā)性心臟驟停如能立即予以復(fù)蘇，成功率應(yīng)可達100%；而繼發(fā)性心臟驟停的預(yù)后差，復(fù)蘇成功率僅約30%左右。治療方法一、鎮(zhèn)靜皮下或肌肉注射嗎啡5-10mg或杜冷丁50-100mg,使病人安靜，擴張外周血管，減少回心血量，減輕

10、呼吸困難。對老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。二、吸氧加壓高流量給氧每分鐘68升，可流經(jīng)2570%酒精后用鼻管吸入，加壓可減少肺泡內(nèi)液體滲出，酒精能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂，從而改善通氣，也可使用有機硅消泡劑消除泡沫。三、減少靜脈回流患者取坐位或臥位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，必要時，可加止血帶于四肢，輪流結(jié)扎三個肢體，每5分鐘換一肢體，平均每肢體扎15分鐘，放松5分鐘，以保證肢體循環(huán)不受影響。四、利尿靜脈給予作用快而強的利尿劑如速尿2040mg或利尿酸鈉2540mg加入葡萄糖內(nèi)靜脈注射，以減少血容量，減輕心臟負荷，應(yīng)注意防止或糾正大量利尿時所伴發(fā)的低血鉀癥和低血容

11、量。五、血管擴張劑靜脈滴注硝普鈉或酚妥拉明以降低肺循環(huán)壓力，但應(yīng)注意勿引起低血壓，也可舌下含化硝酸甘油或二硝酸異山梨醇降低肺循環(huán)靜脈壓。六、強心藥如近期未用過洋地黃類藥物者，可靜脈注射快速作用的洋地黃類制劑，如西地蘭、毒毛旋花子黃K等，對二尖瓣狹窄所引起的肺水腫，除伴有心室率快的心房顫動外，不用強心藥，以免因右心室輸出量增加而加重肺充血。七、氨茶堿對伴有支氣管痙攣者可選用，氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖液20ml稀釋后靜脈緩慢注入，可減輕支氣管痙攣，擴張冠狀動脈和加強利尿。副作用：室性早搏和/或室性心動過速。故應(yīng)慎用。八、皮質(zhì)激素氫化考的松100200mg或地塞米松10mg加入葡萄糖液中靜滴

12、亦有助肺水腫的控制。九、原有疾病和誘發(fā)因素治療如有發(fā)作快速性心律失常，應(yīng)迅速控制。飲食保健宜食的食物：1）糧食類大米、面粉、小米、玉米、高粱。2）豆類豆?jié){、豆腐等。3）禽、畜肉類雞肉、鴨肉、豬肉、牛肉。4）油脂類植物油為主，動物油少用。5）水產(chǎn)類淡水魚及部分含鈉低的海魚。6）奶、蛋類牛奶（250毫升），雞蛋或鴨蛋。7）蔬菜類含鈉量高者除外。8）水果各種新鮮水果。9）調(diào)味品酷、糖、胡椒、預(yù)防護理如何減少心衰的發(fā)生，首先要預(yù)防冠心病，要從改善生活方式著手，飲食方面不要吃過于油膩的東西，比如帶魚，蛋黃以及動物內(nèi)臟和肥肉等，天天大魚大肉絕不是好現(xiàn)象，高脂飲食是引起"三高"（高血糖，

13、高血壓，高血脂）癥的重要因素，要盡量避免；運動方面要加強鍛煉，每星期要進行兩三次，每次30分鐘的有氧運動，對于防止冠心病大有裨益；心情方面要愉快而不過分激動，動不動就要與他人爭執(zhí)，爭強好勝，容易生氣等都會導(dǎo)致心臟病的高發(fā)。冬季不能只要風度，不要溫度，要注意保暖，避免感冒，出現(xiàn)發(fā)燒，貧血，甲亢等疾病，一定要及時到醫(yī)院就診，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，不要呆在家里諱疾忌醫(yī)。心衰患者一定要控制飲水量，過量飲茶喝咖啡，對心衰是絕對不利的，心衰主要是心臟的泵血有問題，如果喝水過多就會增加心臟的負擔，發(fā)現(xiàn)水喝多了，要吃點利尿劑，把水排出去。心衰患者可以適當?shù)剡\動，循序漸進，重癥心衰患者，開始先在床邊坐一下

14、，然后扶著床沿走幾步，再走到屋子門口，直至慢慢走上大街，走向公園，去參加運動。病理病因1,急性彌漫性心肌損害引起心肌收縮無力，如急性心肌炎，廣泛性心肌梗塞等，2,急起的機械性阻塞引起心臟阻力負荷加重，排血受阻，如嚴重的瓣膜狹窄，心室流出道梗阻，心房內(nèi)球瓣樣血栓或粘液瘤嵌頓，動脈總干或大分支栓塞等，3,急起的心臟容量負荷加重如外傷，急性心肌梗塞或感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜損害，腱索斷裂，心室乳頭肌功能不全，間隔穿孔，主動脈竇動脈瘤破裂入心腔，以及靜脈輸血或輸入含鈉液體過快或過多，4,急起的心室舒張受限制如急性大量心包積液或積血，快速的異位心律等，5,嚴重的心律失常如心室顫動（簡稱室顫）和其他嚴重的

15、室性心律失常，心室暫停，顯著的心動過緩等，使心臟暫停排血或排血量顯著減少。疾病診斷根據(jù)典型癥狀和體征，診斷急性心功能不全并不困難，主要應(yīng)與其它原因（特別是血管功能不全）引起的昏厥，休克和肺水腫相鑒別，昏厥當時，心律，心率無明顯過緩，過速，不齊或暫停，又無引起急性心功能不全的心臟病基礎(chǔ)的，可以排除心原性昏厥，心原性休克時靜脈壓和心室舒張末期壓升高，與其它原因引起的休克不同，肺水腫伴肺部哮鳴音時應(yīng)與支氣管哮喘鑒別，此時心尖部奔馬律有利于肺水腫的診斷，其他原因引起的肺水腫，如化學(xué)或物理因素引起的肺血管通透性改變（感染，低蛋白血癥，過敏，有毒氣體吸入和放射性肺炎等），肺間質(zhì)淋巴引流不暢（肺淋巴組織癌性

16、浸潤等）或胸腔負壓增高（胸腔穿刺放液過快或過多），支氣管引流不暢（液體吸入支氣管或咳嗽反射消失等）等，根據(jù)相應(yīng)的病史和體征不難與急性心功能不全引起的肺水腫鑒別，但心臟病患者可由非心原性原因引起肺水腫，而其他原因引起的肺水腫合并心原性肺水腫的也并不罕見，應(yīng)全面考慮，作出判斷。檢查方法根據(jù)典型的癥狀和體征，一般不難作出診斷，其它的輔助檢查方法有：1,體格檢查：呼吸頻率常達每分鐘3040次，聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3心音而構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進，血壓測定可發(fā)現(xiàn)病人可有一過性的高血壓，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直至休克。2,心電圖檢查：心

17、電圖可顯示出病人有心律失常的表現(xiàn)。3,心電圖檢查：可顯示出心影的大小及外形，根據(jù)心臟擴大的程度和動態(tài)變化可間接反映心臟的功能，也可以診斷有無肺淤血，由于肺動脈壓力增高可見右下肺動脈增寬，進一步出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫可使肺野模糊，KerleyB線是在肺野外側(cè)清晰可見的水平線狀影，是肺小葉間隔內(nèi)積液的表現(xiàn)，是慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)。4,超聲心動圖檢查：可比X線檢查提供更準確的各心腔大小的變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況，還可以用于估計心臟的收縮和舒張功能。并發(fā)癥本病常見的并發(fā)癥主要有以下幾種：1,急性心原性肺水腫急性肺水腫是肺毛細血管壓進一步升高，肺毛細血管滲出血漿成份，使肺組織間隙，肺泡和細支氣管內(nèi)充滿液體成份而形成的一種危象，臨床上多見于急起的彌漫性心肌損害，如廣泛性心肌梗死，急性心肌炎；急性機械性阻塞，如嚴重瓣膜狹窄，心房粘液瘤；急起的心臟容量負荷過重，如瓣膜穿孔損傷，腱索斷裂，室間隔穿孔，主動脈竇破裂，靜脈輸血，輸液過多，過快；急性心室舒張受限，如急性大量心包積血積液；嚴重心律失常等。2,心房顫動心房顫動是一種常見的心律失常，60歲以上的人有1%的發(fā)生率，心房顫動患者死亡率較無房顫者高1.51.9倍，心房顫動的發(fā)生與年齡和所患的心